P21 - 傷寒論實操合集 P21 21.太陽病變證（5）

本來計劃我們這次課和下次課講陽明病的內容 但是太陽病天的內容太多了 我們上次就把太陽變症中的結胸症和心蝦皮症沒有講 所以我們這一節課前半段 把太陽病變症中的結胸和心蝦皮和大家概要地介紹一下 結胸,這個名字怎麼來的呢 它的意思是說 血氣和碳水結於胸隔完腹的病症 你看這句話 血氣和碳水結,由來結了 胸隔完腹,這個胸呢 代表着整個我們的胸腹部 這就是結胸的這個名詞的由來 它與胸隔完腹的疼痛聚氨爲主要特徵 這個它的成因從山河路原文來看 是太陽病或者紹陽病誤響 導致血氣陷於胸隔和碳水相結 那這個血氣是寒邪呢還是熱邪呢 是和碳相結呢還是水相結呢 這就要看看它的分類了 它的分類有兩類 一類是熱時結胸 一類是寒時結胸 熱時結胸又分大結胸和小結胸 而大結胸呢 並未偏上並未偏中並未偏下 又有三種不同情況 這個大結胸是熱血和水 結於胸隔完腹的病症 小結胸呢是熱血和碳 結於胃腕的病症 結於心下的病症 而寒時結胸呢是寒血和碳水 結於胸隔完腹的病症 那我們接着我們下面就具體談談 大結胸症 我們先看看它的原文 135條 傷寒六七日 這是講的這個病人的自然病程 六七天了 病情發生了新的變化 結胸是變病 熱時是變症 它告訴你這是結胸病的熱時症 那麼憑什麼變爲結胸病的熱時症呢 憑脈沉而緊 心下痛按之時應 這叫大結胸三症 脈沉主病在裏 脈緊主疼痛 因爲有也主邪氣時 那麼疼痛的部位在哪裏呢 在心下在胃腕部在上部 而且不僅有疼痛的自覺症狀 按之時應 醫生按上去像石頭一樣硬 大家要特別注意 這個按之時應並不是腹腔的腫瘤 而是什麼呢 而是腹肌的居卵硬痛 有壓痛 有反跳痛 有肌緊張 當我講到這的時候 大家會想到 這不就是一個腹膜刺激症的體徵嗎 對 這個心下痛按之時應 實際上就是腹膜刺激症的體徵 可以是上腹部的 特發性的侷限性腹膜炎 也可以是內臟的炎症 波及到腹膜 而導致的腹膜炎症 所以這個按之時應不是內臟的腫瘤 我們看下一條 傷寒適於日熱結在裏 不往來寒熱者於大柴火湯 但結胸無大熱者 此爲水結在胸斜也 但透微汗出者大陷於湯底 熱結在裏 又有往來寒熱 那麼這是怎麼回事呢 這是邵陽的蠶蜉的熱勢症 這個往來寒熱是寒邪在邵陽經脈 邵陽經脈正邪紛爭 互有進退 寒邪佔優勢的時候就無寒 熱邪佔優勢的時候就發熱 正氣佔陽氣佔優勢的時候就發熱 這是往來寒熱的機理 那麼這個熱結在裏 一般來說是熱結在陽明 所以就把這一條說成是 邵陽不和先有陽明理事 而大柴火湯呢 是小柴火湯去掉人蔘甘草兩個補藥 又加了帶黃止食和少藥 帶黃止食這不是半個小程序湯嗎 所以一般說它治療的是 邵陽不和先有陽明理事 那麼我也可以認爲 這個熱結在裏 可以是熱結在邵陽膽腐 像我們今天看到的膽食症 急性膽難炎的病人 那麼它都有什麼呢 有上腹部的疼痛 有單角痛 而我們剛纔講的 大結胸症 有心下痛按之時應 所以這就要寫 熱欲外越表現爲出汗 那麼但是他受到了水邪的制約 他身上出不了汗 可是頭畏豬羊之諱 羊熱上蒸 這個水邪制約不了他 所以他只是出現了頭部危害 所以這個彈頭危害處呢 是水熱互結 熱邪不得外越 水身上出不了汗 羊熱上蒸 頭部出汗的一種表現 那麼講到這呢 在山河論中 陽明病的溼熱發黃症 也有彈頭犯毒 這就提示大結胸症 還有溼熱發黃症相間 那麼溼熱發黃症 就是我們常常 就是我們今天看到的 急性肝膽性肝炎 那麼這種病人呢 常常有肝軀疼 血痛 而大結胸症呢 他有心下痛 胺質失應 你看看這是不是需要間諜 這兩條原文講的是什麼 大結胸症並未偏中部的 在上腹部偏中部的 有心下痛 胺質失應 還可以有彈頭危害處 要注意和大柴火湯症相間諜 要注意和陽明腐蝕症 也就是大城氣湯症相間諜 我們接着看137 太陽病 重發汗而腹下止 這個重發汗就是多次發汗 你也可以讀成重發汗 就是發汗太厲害 而腹下止 又用了下汗 結果出現了什麼情況呢 毒大變 五六日 舌上髒而渴 日補鎖 下游潮流 這是典型的陽明腐蝕症的特徵 這個日補鎖 日補是深時的別稱 深時就是下午三到五點 鎖是不定時代詞 它的意思是前後左右 也就是說這個病人 從三到五點前後左右 開始發熱 就像江河湖海的上潮退潮一樣 發有定時 所以把它叫做發潮熱 那麼這是陽明腐蝕症的特徵 我們接着看 從心下至上腹 硬麻耳痛不可禁止 大腺性湯毒症 從心下到上腹部 整個腹部硬麻疼痛 連碰都不敢碰 那麼用我剛纔的話來說 這就是一個黎曼性的 腹膜炎的體徵 從心下至上腹 整個腹部壓痛 反跳痛 肌緊張都存在 所以這一條呢 就是大脊胸症 病例偏下的臨牀表現 從心下至上腹 硬麻耳痛不可禁止 這個表現 要特別注意和陽明腐蝕症相間 因爲日補鎖 消幼潮熱 是典型的陽明腐蝕症的臨牀特徵 那麼這兩個病症同時存在 既有大脊胸症 又有陽明腐蝕症 那我們是用大腺性湯呢 還是用大腸大城氣湯呢 張中景說的清清楚楚 要用大腺性湯 那麼爲什麼不能用大城氣湯呢 我舉一個病例 大家就清楚 這個病人呢 他本身是醫生 他姓王 他叫王繼雲 他是離現在有100年了 他當時是個醫生 他上病人家出診 吃東西呢 吃的有點涼 有點硬 在回家的路上 突然出現了胃劇烈的疼痛 這個王大夫 平時就有慢性的胃痛 這次突然出現了 胃劇烈的疼痛 按他的話來說 痛如刀割呀 回到家裏 整個肚子從心下至上 簡直疼得痛都不敢碰 他的鄰居的一個好朋友 是鍼灸醫生 就給他扎針 留針兩個小時 這個腹痛沒有緩解 這個鍼灸醫生給他說 王大夫啊 您的這個肚子堅硬如石 恐怕這個針呢 達不到破肩攻擊的療效 您是中醫大夫 您給自己開點藥吧 這小朋友今天沒有大便 昨天也沒接 前天好像也沒接 大前天也沒接 記不清了 哦 那我這就是陽病腐蝕症嗎 他就自己做了一副大橙脊湯 帶黃糖香止溼後 吃下去之後 很快拉出去 幾日 這個王大夫說 卸下橙脊樹莓 就是陳舊的 積聚了很長時間的糞球 可是呢 腹痛根本就沒有緩解 過了一段時間 他心裏想 上海論友說 一下不急 可以再下 這個我拉完了 下完了還是不行 那我就再吃一次吧 沒想到吃完第二次大橙脊湯 這大便一排啊 他就心慌心跳 冷汗淋漓啊 手腳冰涼 就要虛脫 他給家裏的人說快快快 快給我拿杯毒腎湯 過去的這個私人診所 他沒有現在的這些西藥的急救 要虛脫了 平時就預備着毒腎湯 快快快給我拿杯毒腎湯 這杯毒腎湯喝完了 正氣使安 正氣恢復了 可是肚子疼 仍然受不了 所以這個王大夫心想 哎呀 我這個病功又不可 你看又大成一檔 功就要虛脫 補又不成 補完了腹痛如故 無命至此 難道修醫不就完了嗎 他突然想到 哎呦 上海論中有一句話是 從心下之少苦 應滿爾通 不可盡者 難道我得的就是大結胸症嗎 一碰自己的肚子 真的是從心下之少苦 應滿爾通不可盡 大仙用湯 不就是帶患盲笑 肝隨末嗎 我帶患盲笑 剛纔喝過了 把只是後破去掉 換成肝隨末 就能治我的病嗎 難道於是 決計司馬當政 活馬醫 反正當時也沒有別的大夫 給他拿主意 給他開會 於是先煮蛋黃 後下盲笑 然後衝敷肝隨末 因爲肝隨末 它的有效成分 不溶於水 所以只能衝敷肝隨末 哎呀 他覺得吃完這個藥以後 和吃大乘雞湯完全不同 吃完大乘雞湯 很快藥力支提少苦 而吃完大仙用湯以後 他就覺得 藥力盤旋於胸隔之間 久久難下 半日許 六個多小時之後 卸下肉 綿油 汁狀 完許 我們在座的朋友 不知道吃過棉花籽 有沒有 那個棉花籽 又是黑紅黑紅的 你看 卸下綿油 汁狀 完許 這不是消化道出血嗎 胸隔間 鈍結寬敞 哎呀 他高興了 原來這就是大獻胸湯症啊 這就是大結胸症啊 真相路有所說 紙上得來終結犬 絕知此事要攻心了 王大夫上話論笨得不錯 還能記得從心下至少古 應門而通不可及 但他沒有遇到這個病 他自己得了這個病了 開始他都不知道 這是大結胸症 第二天 第三天 他還吃大仙用湯 肚子有點軟了 能吃點流食了 第四天又吃 第五天 肚子基本不怎麼疼了 可是他覺得還有點不舒服 那是啊 你想這能舒服嗎 他想我一定要 不能讓病留根 所以第五天他又吃了一副大仙用湯 沒想到這次大仙用湯 剛剛進入肚子 就心如仙肺如刀 骨髒釘廢 骨髒像開了鍋一樣難受 大汗淋漓 手腳冰涼 又要虛脫 趕緊給家裏人說 快快快 快過來 還備毒蔘湯 擠進毒蔘湯一杯 正氣使暗 那這王大夫 第五天又喝了這次大仙用湯 爲什麼出現了這種狀況呢 哎呀 要我說 他忘了皇帝內經中的一段話 大毒致病 時去其六 小毒致病 時去其七 長毒致病 時去其八 無毒致病 時去其九 剩下的怎麼辦呢 不入果菜 施養禁止 勿使過之 傷其正 他忘了這句話 大仙用湯 真是功成仙陣 藥虛盡了 所以重病急治 不能過服 他本來肚子已經軟了 不能再吃了 赦養得不舒服 就用飲食調養就可以了 他要除惡物盡 要追尋惡物 結果最後吃下去 就要虛脫 那麼這一條就告訴我們 楊明府是正 伴有大仙用湯症的時候 一定要用大仙用湯 而不能用大乘積湯 因爲用大乘積湯 它可以增加腸道的壓力 甚至把消化道的內容物壓入腹腔 那就會加重腹腔的感染 加重腹膜炎 而大仙用湯不是這樣 它刺激腸壁 分泌大量的液體 然後把體內的毒熱毒素 通過腸壁的分泌 滲入腸道排出體外 所以我們剛纔講了 大截胸症並未偏中的 並未偏下的 類似於我們今天所說的 所以他要和溼熱發黃症 急性肝炎相間別 急性肝炎有肝軀疼 要和楊明府日症相間別 楊明府日症有繞氣痛 要和大柴火湯症相間別 大柴火湯症有什麼呢 如果他將楊明府日症的話 有繞氣痛 如果他是膽道結石 膽囊炎的話 那他有肝腳疼 另外我們三條原文還沒有提到 要和髒結症相間別 什麼叫髒結症呢 原文說 並斜下素油脾 這個脾是指的腫塊 斜下又打腫塊 連在臍旁 這個腫塊連到臍旁 那麼我們今天一看 這是什麼呀 這是腫大的脾臟 腫大的肝臟 這個東西疼 牽引到腹部肌肉也疼 而且整個腹部肌肉筋卵 使陰筋就是外生之氣 卵塑 此名髒結 所以這個不叫結胸 這個叫髒結 什麼叫髒結呢 內臟陽虛 陰寒內凝 所以這個並不是死症 講到這兒 我就想起來 有一天我在門診 一個小夥子匆匆跑來 黃老師 我聽你講傷寒論 心下痛按之適應 大線用湯讀出 這個我姑父呢 就是心下痛按之適應 所以我就給他吃了 大線用湯 我說醫院的診斷是什麼呢 醫院的診斷是肝癌 我摸着他的心下 特別特別的硬 我說糟了 你給他吃了這個藥 吃了多長時間了 他說一看錶 說現在恐怕有三個小時了 我說你趕快給你 是姨父是姑父 我記不得了 我說你趕快給你姨父打電話 這個結果打電話 沒有人接 我說那你給姨媽打電話 姨媽接了 說你姑父一個小時之前 人走了 這個小夥子當時就哭 我說小夥子 你這個姨父這個病啊 要我診斷的話 那是髒結 人極度消瘦 正氣虛衰 陰寒內凝 所以鞋下有腫塊 你像他有肝癌 有的時候他有脾腫 連在一起吧 他有沒有痛 上呼入陰筋 我不知道 所以這絕對不能用 大獻胸湯來治療 所以我給大家講 大結胸症 並未偏中偏下 正在心下 按之則痛 這個心下痛 按之實應 和從心下至上呼 應滿而痛 不可進 我告訴大家 這是大結胸症 用大獻胸湯來治療 大獻胸湯是什麼藥呢 帶放芒霄和甘髓末 甘髓末一錢比是多少呢 大約是0.8克到1.2克 先煮帶黃 因爲芒霄 後放 放進去煮一兩回 就溶解掉了 甘髓末呢 它的成分不溶於水 所以最後衝浮甘髓末 那麼現在怎麼應用呢 用消化道穿孔 所導致的黎曼性腹膜炎 或者治療特發性腹膜炎 有一個醫院搞科研 他有321膠囊 對於這種消化道穿孔 引起的腹膜炎 並且比較輕一些的 甘髓末0.9克 帶方肥0.6克 芒霄粉0.3克 你看這比例是3比2比1 它裝膠囊裏頭 這是一天的量 這是一次的量 一天吃兩次 湯劑呢帶黃9克 芒霄9克 甘髓末3克 水煎日一劑分兩次 所以這個甘髓末呢 一次是衝1.5克 他們所報道的 首次觀察的隨機 從臨牀上選擇的 病例是40個 這40個用膠囊也罷 用湯劑也罷 當然他們也要用西醫的支持療法 比方說水電 脫水了 電極之紊亂要給支持療 那麼沒有手術 這40個病例 穿孔全部避孔 其中有兩例來自於 這個外地基層 在這個病之前 人已經非常消瘦了 也沒有做過體檢 結果他們覺得 這兩個病人呢 全身狀況很差 人極度消瘦 又貧血 這是很多年前的事了 那個時候的檢查 這個水平 也不如今天 所以懷疑他有腫瘤 結果剖腹探查 這兩個人呢 是胃癌 穿孔非常巨大 即使如此 大網膜也把穿孔包裹了 穿孔也閉合了 父母體徵也消失了 另外當然還有人 用大腺胸湯治療膽囊炎 膽道結石的急性發作 也治療單純性腸羹族 但是我的感覺是 膽囊炎也罷 膽道結石的急性發作也罷 單純性腸羹族也罷 那麼還是用 大柴胡湯 加減治療爲好 這個問題呢 我會到邵陽病的時候再和大家談 大結胸症 中和偏下的用大腺胸湯 那麼大結胸症 並未偏上的是什麼呢 131條說 結胸者向眼腔入無痙狀 下肢則合併大腺胸 這像個什麼病呢 這像個急性胸膜炎 是水熱護結於胸隔 因爲水熱護結 經脈氣血不暢 所以脖子有時拘謹不如合 就像柔症一樣 症病是金鬼藥略裏頭 所談到 什麼叫柔症呢 就是向背部的肌肉拘謹經軟 帶有有汗的叫柔症 沒有汗的叫肛症 那麼現在 水熱護結於胸隔 我的感覺是 這也是我們今天所說的 急性胸膜炎 可以帶有胸痛啊 短氣啊 這樣的平常表現 用大腺胸丸治療 那大腺胸丸是什麼藥物組成呢 蛋黃 瓶粒子 糖消 杏仁 這個熬黑 還有瓶粒子半生熬 我以前給大家講過 就是炒的意思 瓶粒子要炒一炒 杏仁要炒黑了 上四位 倒篩二位 哪兩位呢 蛋黃和瓶粒子 那糖消 杏仁 閤眼如指 合散 取出蛋丸一枚 別倒幹碎末一鉛筆 另外倒幹碎末一鉛筆 相當於0.8克到1.2克 你看這個藥夠厲害吧 蛋黃 瓶粒子 糖消 杏仁 還有幹碎末 那線下力量很強 可是現在讓它治療 什麼地方的水熱互結呢 治療胸隔中的水熱互結 你想想 這些藥要直下腸胃的 胸隔中的水熱邪氣 要想通過 消化道排出體外的話 它需要通過胸膜吸收 需要通過血液循環 需要通過腸壁的滲出 可以說 路漫漫其修遠其 而這些尊敬的藥