《中醫診斷學》46講 P9-江西中醫藥大學(精品課) P9 9_3-4問診第1講

按照我們講的課程的順序,四診的內容依次分別是望診、聞診、問診和竊診。 在我們學習完聞診的知識之後,緊接着我們學習的是問診的內容。 問診雖然在四診當中順序排名在第三,其實大家都知道,我們前面曾經學過, 四診的目的主要是收集臨牀有用的資料,也就是咱們講的症狀提升,幫助咱們來進行辯證的。 而通常情況下,收集臨牀資料最豐富的途徑其實就是問診。 所以整個診法當中,問診是我們需要花很多時間來重點學習的內容。 今天開始就給大家介紹問診的內容。 問診,我們關鍵性的問題主要有兩個。 第一個,要熟悉問診的意義、內容、方法及注意事項。 這個待會我們會給大家簡單地介紹一下,很容易掌握的。 第二條,是要掌握常見現在症的表現及臨牀意義。 這句話看起來很簡單,只是一句話,但涉及到的內容卻是非常複雜的,特別的多,需要我們後面一一來給大家詳細介紹。 好,首先我們來看一下,問診的內容體例有哪些。 我們教材當中把問診分爲三節。 首先第一節,就是我們講簡單介紹一下問診的意義和方法。 第二節,也是大致介紹一下問診的一些常見內容。 第三節,也就是咱們剛剛講的,需要重點詳細掌握的問現在症。 我把整個問診的內容給大家也做了一個目錄書的結構。 大家通過這個版面可以看出來,我們學習的內容還是挺多的。 其實我們重點花的時間主要是介紹第三節,問現在症狀。 也就是我們當時在學序論當中給大家曾經提及的十問歌的內容。 下面我們介紹一下第一節,問診的意義和方法。 顧名思義,分爲兩部分內容。 首先第一,問診的意義。 問診的臨牀意義,大家都非常明白的。 誠如我剛纔所說,問診的主要目的是收集臨牀有用的資料。 所以我們臨牀上通過與患者或者和患者家屬的交談詢問, 主要目的是爲了瞭解患者具體的疾病。 所以我們講它的意義的第一條是通過詢問來了解病情。 除此之外,請大家以後在臨牀上進行問診的同時, 要注意到我們在和患者和家屬交流的同時, 還應該注意要進行必要的心理治療。 所以明代的張景嶽在他的《景嶽全書》當中曾經提及, 問診是診病之要領,臨診之首務。 這也是現在某一些教材和課程, 有時候我們會把問診放在第一章的原因所在, 因爲問診十分重要。 第二部分,問診的注意事項。 問診的注意事項主要有以下四條。 這四條看似比較空洞八位, 但將來在臨牀上同學們會有深刻的體會, 確實要做到它挺不容易的。 首先第一,我們應該在問診過程當中要抓住重點了解一般。 所謂抓住重點就是說, 我們在和患者進行交談的時候應該有所目的。 我們所謂的重點主要是指患者的主述, 這裏就涉及到一個概念了,主述。 何爲主述呢? 主述是指患者就診時最感痛苦的症狀體徵及其持續時間。 所以請大家注意,這裏有三個定義。 第一,最感痛苦。 第二,主述是症狀和體徵。 第三,除了它的這種症狀體徵之外, 儘量我們要分析明確它的持續時間到底有多長, 也就是咱們講的病程有多長。 我們在臨牀上進行問診的時候, 只有抓住了這個重點,也就是患者的主述, 危老的主述,才能進行深入的詢問, 收集到真正有用的這些臨牀資料。 這是第一點,要抓住重點了解一般。 第二點,雖然我們在詢問時應該有所目的, 應該針對主述來展開詢問, 但是詢問時不要過於生硬, 我們應該態度和藹,語言通俗。 第二點,問診時我們需要做到態度和藹,語言通俗。 所謂態度和藹,就是說我們在詢問時應該儘量親切和藹, 因爲只有在這種情況下才能取得患者的信任。 取得了患者的信任,大家知道, 這種醫療過程只有醫患之間相互信任的話, 它的療效相對來說也會好一些。 而且一旦取得了患者的信任, 他纔會一五一十地讓他真實地感受, 也就是咱們講的臨牀有意義的症狀體徵, 真真切切地告訴醫生。 所以需要我們做到態度和藹, 切記我們講的態度生硬, 乃至於有些人是審問式的交談。 所謂語言通俗,就是說我們在和患者進行交流時, 儘量我們的言語要通俗化,口語化, 切記過於專業。 中醫當中,大家現在是醫學生, 我們自己在學習很多中醫術語時, 如果不是認真聽講, 自己去認真閱讀教材的話, 有些詞彙你都未必明白什麼意思。 如果你在詢問時, 你直接冒着這些專業詞彙來對患者進行詢問的話, 患者肯定會不知所云。 例如說,我們曾經學過很多詞彙, 在學中醫技術理論時, 你們也曾經聽到過, 比如說我們講的尋衣摸牀, 例如說削骨散肌, 例如說納呆納差, 這些詞彙,我想大家在接觸中醫技術理論和中醫診斷學之前, 也完全不明白什麼意思。 所以,若是在臨牀上進行問診時, 你和患者之間交談, 你詢問患者,你有尋衣摸牀的表現嗎? 你是否曾經有納呆納差的表現? 那患者肯定聽不明白。 所以,我們在交談時,語言要通俗。 但是我們在病例書寫時, 儘量避免這種口語化, 就應該學專業術語了。 這是我們講的第二點, 要態度和語言通俗。 第三點,要問辯結合,避免暗示。 何爲問辯結合,避免暗示呢? 因爲患者作爲一個病人, 他並沒有醫療知識, 他不具備有這種專業素養, 所以在你詢問病人某些症狀時, 比如我們舉一個最簡單的例子, 當患者出現着涼,受寒,出現感冒, 然後主要表現除了發燒, 還伴隨着頭痛。 頭痛這個詞大家都明白, 頭部的不舒適感, 但頭痛在我們中醫臨牀上劃分, 按照它的性質部位特點的不同, 對於頭痛的劃分比較多。 若是你問患者,有頭痛嗎? 患者有這種真實感受, 他當然會點點頭, 醫生,我確實頭痛。 但是光頭痛夠嗎? 肯定還不夠, 我們需要頭痛知道, 到底哪兒痛? 怎麼個痛法? 痛了多久了? 比如我說,怎麼個痛法? 咱們中醫的專業術語當中, 就有所謂的髒痛,刺痛,空痛, 隱痛,痠痛,重痛,等等, 側痛,內容比較多。 所以如果你問病人, 你頭痛怎麼個痛法? 病人可能真的不知道 該如何來表達自己的真實感受。 你如果接着問他,你有髒痛嗎? 病人覺得,哎呀,好像是髒痛, 其實他不一定明白什麼叫髒痛。 你有側痛嗎? 病人可能壓根不明白。 所以在這種情況下, 我們有必要給病人詳細解釋一下, 比如說髒痛, 由內向外的擠壓髒藍蓋, 比如說側痛, 裏面有抽扯、牽拉的感覺。 你把不同種的疼痛的特徵 向病人詳細地說明以後, 再由病人自己來決定, 我更適合、更像哪一種頭痛的特徵, 這樣我們未來的症狀體徵 纔是真實、纔是可靠的。 所以要注意問辯結合, 避免暗示。 第四條, 危重病人要注意主次。 這個毫無疑問, 我想臨牀上只要不是醫生都不會這麼幹。 也就是說, 我們在搶救病人的時候, 一些危重患者, 我們當然應該是急着治其標, 我們應該儘量維持病人的生命體徵, 然後讓病人儘快穩定, 當病人逐漸甦醒之後, 你纔可以進行詳細的詢問。 如果說我們講病人急救送過來的, 這個時候神志不清, 你還企圖來詢問內容, 進行問診的話, 那是不可思議的。 所以我們講, 爲搶救病人詢問時, 當患者神志不清時, 可能需要詢問, 伴隨他和護送病人前往醫院的家屬或者朋友, 然後對病情進行簡明硬要的詢問, 不可因苛求完整病理而耽誤我們講的搶救的最佳時機。 這是我們講的問診的注意事項, 主要有以上四條。 所以這個內容看似很簡單, 但希望大家將來在臨牀上, 在當醫生的時候, 確確實實能夠做到以上四點。 這就是我們剛剛講的第一節, 問診的意義和注意事項。 下面我們介紹第二節內容, 這個也是可以相對來說比較簡單地給大家過一遍的。 第二節我們主要是介紹問診的內容, 問診的內容特別多, 首先第一條就是一般情況, 一般情況涉及到大家可能感覺是個人隱私, 例如說我們講的姓名啊, 性別啊,年齡啊,婚否啊, 民族啊,職業啊等等。 其實我們講這些繁瑣的提問呢, 在臨牀上進行詢問時, 它是有一定的目的和意義的, 主要在於第一, 上述內容大多數情況下, 有可能會和疾病本身相關, 例如我們講的性別年齡, 就是男女老幼, 男女老幼大家知道, 在我們中醫的體制學說當中, 不同的體制發生疾病的可能性, 疾病的轉變, 傳變也是存在不同特徵的, 而婚否是指有些疾病呢, 可能跟這個是否已婚有一定關係, 民族,職業, 籍貫,工作單位, 縣住址等等, 就是工作環境和生活環境的不同, 也跟疾病有一定關係, 就是我們講的本身, 這些內容和疾病也相關。 第二條, 我們進行這些詢問呢, 瞭解一般情況呢, 還能夠便於我們隨訪, 隨訪是爲了大家在臨牀工作當中, 也是不可或缺的一個重要部分, 就臨牀上當我們遇到一些複雜病症的時候呢, 或說確實病人疾病比較嚴重, 在病人由於某些特殊原因出院以後呢, 我們有必要定期地對病人進行隨訪, 以瞭解這一類患者他疾病的進展情況, 就在這種我們講的隨訪當中, 我們才能夠總結提高這一類疾病的治療經驗, 對於你們自身的醫術也是有所幫助的, 醫術的進步也是有所幫助的, 這是我們講的一般情況。 問診它的主要重點我們剛剛講過, 叫主述, 主述剛剛已經給大家介紹過了, 患者就診時, 罪感痛苦的症狀體徵及其持續時間, 剛剛我講了, 這裏有三個定語很重要的, 一是罪, 二是它就是症狀體徵, 三還包括持續時間, 當然在這之外, 我再補充第四個內容, 既然我們用了罪這個字, 罪就不能太多了, 所以一般臨牀上, 我們講的主述通常就是一到兩條, 所謂的主述, 說白了, 就是未來你們在臨牀上, 我們在書寫門診病例或者住院病例時的第一句話, 某某患者多少歲, 男還是女, 因爲什麼原因收治住院, 或者前來醫院門診探病, 那因爲什麼什麼原因, 這個就是我們講的主述, 所以內容應該經驗, 這是我們講的主述第二條。 第三條, 腺病死, 腺病死主要包括以下四部分內容, 一,發病情況, 發病情況包括有發病的時間, 發病的緩急, 原因與誘因, 最初的症狀, 曾做何處理等等, 這些大家都曾經生過病, 有可能去醫院看過病, 大家都非常熟悉的, 我們醫生經常會問, 這個病有多久了呀, 怎麼發起來的呀, 然後你有沒有做過處理呀, 怎樣能夠稍微好受一些呀, 等等內容, 這都是我們講的發病情況。 第二條, 病變過程, 也就是了解疾病的傳變, 邪症的消長, 估計病情發展的趨勢, 這個大家知道, 我們前面在給大家介紹病、症, 症的區別的時候給大家強調過, 病是一個動態的發展過程, 疾病是在不斷地傳變着的, 所以此時此刻, 當病人來尋求你的幫助時, 我們有必要知道, 在此之前, 病人的整個疾病的發生發展情況, 對於我們目前的診斷和治療, 肯定是有所幫助的。 第三條, 診治經過, 詢問一下患者曾經做過哪些檢查, 經過哪些治療, 服用過哪些藥物, 效果如何, 這個呢, 大家都知道的。 如果說, 原來在基層醫院, 或者在別的大夫手上, 曾經治過, 效果好的話, 這一次只是復發的話, 當然, 我們不能完全按照前人的方法來治療, 至少有一定的參考意義。 或者說, 曾經在基層醫院看過, 他們把它初步診斷爲什麼疾病, 用過哪些治療方案, 服用過哪些藥物, 若是效果特別糟糕, 那很有可能就把我們排除了一種初步診斷, 所以呢, 我們需要詢問診治經過, 作爲當前診治的參考。 第四點, 也就是問現在症狀, 大家都知道, 問診當中, 最重要的內容就是現在症狀, 因爲我們剛剛講過, 疾病是一個動態發展的過程, 中醫辯證論治的那個證, 沿着旁的證, 指的是就診時, 此時此刻, 患者的症狀體徵, 我們來分析歸納, 病因, 病性, 病位, 以及邪症關係, 概括爲某一性質的症, 再來採取相應的治療原則和方藥來治療。 所以呢, 我們只有根據患者目前所表現出來的現在症狀, 纔是我們最終做出辯證診斷的依據。 這是我們講的問現病史。 第四條, 雖然着重在現病史方面, 既往史也是有一定的價值和意義的, 既往史主要包括既往的健康狀況和患病情況, 這個大家都知道, 體制的強弱與否對於疾病的發生發展有一定的影響, 既往曾經患過何種疾病, 有無食物藥物過敏史, 對於現在的診斷也是非常有所幫助的, 這是我們講的既往史。 第五條, 個人生活史, 以及第六條, 家族史, 大家都知道的, 我們講的無論是個人的生活環境, 還是精神情質因素, 還是我們講的婚姻生育情況, 隱私起居等等, 家族當中的這些遺傳病和傳染病等等, 都是我們在診斷當中有必要去熟悉和了解的, 因爲這些情況有可能, 我們不能說一定是, 但是很有可能和現在的某些疾病的發生發展有一定關係。 舉個例子來說, 初中生, 他出現突然倒地不省人事, 手足抽搐, 口吐白沫, 當然, 按照我這種形容, 大家以後學過, 或者曾經經歷過, 看過的話, 你會明白, 突然倒地不省人事, 口吐白沫, 手足抽搐, 而且過一段時間很快會甦醒, 你們學過以後你會發現, 這個挺容易診斷的, 就是癲癇。 但是癲癇是如何發生的呢? 很多癲癇通常情況下, 常見於兩類情況, 一就是我們講的既往史當中, 曾經有過腦部病死, 像有過腦外傷, 腦部精神重病, 曾經得過腦膜炎, 而且這類腦部病死, 既往史可能不是最近發生的, 可能是他幼年時期, 三歲, 五歲, 七歲, 曾經有過, 而後恢復得挺好, 沒任何異常, 但是到了十多歲的時候, 會導致他出現癲癇的發生, 我們講既往史當中。 家族史當中是更爲普遍的, 像癲癇這類疾病, 大多數患者都是我們講的遺傳病, 當他的家族當中, 他的長輩, 有血緣關係的, 曾經有人有過癲癇的話, 那這類孩子發生癲癇的概率就比較高了, 那診斷時, 大家都知道, 我們即使沒有做腦電圖檢查, 我們大概都心裏有數了, 十之八九就是癲癇了, 所以我們說, 這些既往史也罷, 個人生活史也罷, 家族史也罷, 對於我們診斷疾病都是非常有幫助的。 好, 前兩節我們剛纔花了短暫的時間, 給大家簡要地過了一遍, 大家做一個大概的熟悉就行了, 下面我們詳細地要學習的是第三節, 問現代症狀。 問現代症, 它的概念很簡單, 就是指針對患者就診時, 他所感覺到的痛苦和不適, 以及與疾病相關的全身情況進行詢問, 然後這個叫問現代史。 問現代史, 這是我們現在的大白話了, 古代的時候, 在明代的張景嶽、 田嶽全書當中就把它歸納總結了, 叫十問歌。 十問歌將來同學們在課後, 就要像我們小時候朗誦那些唐詩誦詞一樣, 把它背下來。 在你熟讀了十問歌, 完全徹底地記憶下來以後, 不光是爲了這個知識點的掌握, 其實將來到了臨牀上, 我們在對病人進行詢問時, 你就能夠有所針對性。 除了我們開口問的那兩句話, 哪兒不舒服, 怎麼個不舒服法, 這以外, 後面應該怎麼問呢? 就是圍繞着十問歌, 我們展開來詳細詢問。 所以十問歌的內容, 大家教材上有, 以後大家自己去熟悉。 按照十問歌的體力, 我們問現在的症狀, 主要分爲以下這麼些內容。 有些內容, 我們會詳細地重點地給大家介紹。 有一部分內容, 大家可以自己利用課後時間, 去詳細閱讀教材。 有什麼不理解的, 可以再來詢問老師。 我們就按照這個順序, 十問歌的第一條, 叫一問寒熱, 二問旱。 所以我們首先給大家介紹一下, 問寒熱的內容。 問寒熱呢, 它的概念, 所謂問寒熱, 說白了, 就是說, 有些患者在發生疾病時, 可能會出現, 全身出現, 冷啊或者熱的一些異常改變。 所以我們有必要去詢詢詢問, 患者到底是怕冷呢? 還是發熱呢? 還是兼而有之呢? 這就是所謂的問寒熱。 寒和熱呢, 通俗地講, 叫怕冷與發熱。 但在中醫的專業術語當中, 還是有所差別的。 這個細微的差別呢, 十分重要。 不僅是概念的不同, 因爲它反映了患者的病跡, 也就是我們講的那個症, 症後, 延長症, 是截然不同的。 比如說, 怕冷。 怕冷呢, 在中醫當中, 它的臨牀表現呢, 分三種情況, 分別叫做, 物風, 那個字念物, 第四, 第四聲, 物風, 物寒, 未寒。 雖然我們通俗地講, 都叫怕冷, 但臨牀表現呢, 卻是截然不同的。 所謂物風, 簡單來說, 就是討厭風吹。 什麼叫討厭風吹呢? 就是說, 這一類患者, 他怕冷。 但這個怕冷, 主要跟風吹有關。 我要是避開了風, 他就不覺得冷了。 所以我們叫, 遇風絕冷, 避之可緩。 第二個詞彙, 叫物寒。 物寒是指, 無緣無故的, 跟風吹沒啥關係, 他就特別怕冷。 而且這個怕冷呢, 有個非常匪夷所思的伴隨症狀。 雖然怕冷, 但是呢, 你要給他穿棉襖啊, 加衣服啊, 蓋被子啊, 或者喝熱水啊, 哪怕開一次熱空調啊, 他仍然覺得冷。 這個呢, 叫物寒。 第三個詞, 叫未寒。 如果說, 物風, 物寒, 未寒, 都叫怕冷的話, 其實相對而言, 怕冷的程度最重, 最明顯的, 其實是未寒。 但未寒雖然很怕冷, 而且經常怕冷, 這個怕冷倒比較好解決, 就像我們剛剛說的, 條件反射性的, 我們一旦忍了, 會幹嘛呢? 會去穿衣服, 加衣服, 會去喝熱水, 會去烤火, 會去開空調。 所以呢, 這種未寒呢, 我們只要做上述那些舉動, 都很容易緩解。 所以所謂未寒呢, 是指經常怕冷, 得溫呢, 可解。 好了, 剛纔呢, 我詳細給大家介紹一下, 同爲怕冷, 它的臨牀表現各有不同, 我們分別界定爲三個詞彙, 叫物風, 物寒, 未寒。 其特徵的不同, 決定了它的臨牀病跡, 也是截然不同的。 所謂物風, 既然是風吹了覺得冷, 必之可緩, 所以它的主要原因, 就是因爲胃氣虛衰。 體表的胃氣不能固固積表, 導致臭裏開瀉。 所以就像我們形容的, 人的全身體表, 門戶大開, 風一吹, 風灌進來, 你肯定覺得冷了。 所以你要躲在室內, 關上門, 風不吹, 你就不覺得冷。 所以我們講物風, 就是因爲胃氣虛衰, 不能固固積表導致的, 屬於表虛陣的範疇。 第二條, 物寒。 物寒是指, 患者莫名其妙覺得冷, 而且得溫都得不到緩解, 沒法改善的。 這個呢, 待會我們會詳細給大家介紹。 怎麼會出現如此特殊的表現呢? 那麼怕冷, 竟然喝熱水, 開空調都沒用。 這是基於一個特殊的, 也是非常常見的病症, 一般的表症。 第三條, 胃寒。 這種怕冷雖然嚴重, 但是我們只要穿衣, 喝熱水, 都能改善的。 那倒比較簡單了, 就是一般的氧氣虛衰導致的。 所以那主要屬於我們講的虛寒症。 這是怕冷這個, 給大家介紹完了, 寒字。 第二個字, 叫熱。 熱是指發熱。 發熱呢, 我們平常生活當中, 通俗稱之爲發燒。 發燒呢, 大家知道, 就是我們講體溫的升高。 但中醫講發熱呢, 其實有兩個概念。 一, 和西醫一樣, 所謂的發熱是指, 體溫絕對值的升高, 也就是超過了正常的體溫37.0, 或者37.2攝氏度以上, 我們都稱其爲發熱。 但中醫的發熱, 還有第二層認識。 這類患者, 也許你拿體溫計測量體溫, 完全正常。 甚至於體溫, 反倒有可能會比正常值, 我們感覺的那個範疇, 要稍微屬於下限, 偏低一點。 但患者自身卻覺得, 可能面部啊, 或者說手心、足心啊, 或者心胸部啊, 出現發熱症狀, 體溫值並沒有升高。 這個呢, 中醫也把它認爲是發熱的範疇。 所以發熱既包括絕對值的升高, 也包括患者自我感覺, 但體溫值並沒有升高, 都屬於發熱的範疇。 那病人爲什麼會出現這種, 我們講的怕冷啊, 發熱啊, 這些異常表現呢, 它的激勵何在呢? 這就是我們中醫當中, 最爲基本的一個理論基礎, 我們講的中醫古代的哲學觀念當中, 大家學過的陰陽學說。 你們在學中醫基礎理論時, 陰陽學說呢, 可以用來說明各種疾病, 病理變化它的特徵, 也就是我們講的, 疾病病理變化發展總綱, 我們曾經學過16個字, 大家應該是耳熟能詳的, 陰陽的失調, 導致我們人體發生疾病。 或者話而言之, 應該說是, 機體原本在正常的 陰陽平衡狀態下, 由於受到邪氣, 也就是病因的侵襲, 打破了這種平衡, 使得陰陽失調了, 失衡了, 人就發生了疾病。 那麼陰陽失調的 臨牀表現最典型的, 不外乎陰陽或者偏順, 或者偏衰, 這麼兩大類, 最常見的。 所以呢, 陰陽偏順偏衰, 我們把它拆分開來, 就引申出了這16個字, 分別是, 陰順則寒, 陽順則熱, 陰虛則熱, 陽虛則寒。 所以呢, 正是因爲有陰陽的失調 這種表現, 因而會產生 寒和熱的異常。 這是我們講的 寒熱的產生機理。 臨牀上呢, 我們把患者 寒熱的異常表現啊, 進行分類, 你發現, 不外乎四種情況。 第一種, 某一些患者, 他在出現怕冷的同時, 又有半水又發熱的症狀, 我們叫發熱, 誤寒, 也可以叫寒熱病現。 第二種, 患者單有發熱的症狀, 而沒有怕冷的症狀, 我們叫淡熱, 不寒。 與此相反, 第三種叫淡寒, 不熱。 還有一類比較特殊的, 患者呢, 既有發熱與誤寒, 但不是同時出現, 而是交替出現。 換而言之, 這種患者, 一會兒是發熱特明顯, 熱度很高, 甚至於大汗淋漓, 但是呢, 過一會兒呢, 又怕冷特明顯, 就渾身會冷得打寒顫, 打抖。 所以像這種情況呢, 我們叫寒熱往來。 臨牀上問寒熱呢, 就主要分爲這麼四大類。 我們給大家再來詳細介紹一下, 這四類情況, 它主要建於哪些病症呢? 第一個, 寒熱病現, 也叫做誤寒發熱。 這一類患者剛給大家介紹過了, 既有發熱, 又有怕冷的表現。 其實前面給大家講過, 這個呢, 就是比較特別的一個症狀, 誤寒。 通常臨牀上發生誤寒的患者, 就必定兼有發熱這種特徵。 這是爲什麼呢? 主要呢, 就是我們講的, 這一類病症, 我們叫表症, 表實症。 何爲表實症呢? 顧名思義, 表者是指並未在體表, 邪氣侵犯肌表, 咱們中醫叫皮毛, 臭裏之間。 所謂實症, 是指邪氣抗生, 侵襲人體病症, 邪氣勝則實。 所以臨牀上, 若是有邪氣, 通常就是咱們講的, 外感六隱, 或者毅力之氣。 若是侵襲人體肌表的話, 導致肌表的皮毛臭裏之間, 出現異常。 皮毛臭裏之間, 有一個什麼東西呢? 大家學中醫, 曾經學過, 胃氣這個概念。 胃氣所尋釁的部位, 主要就在皮毛臭裏之間。 大家複習一下, 胃氣究竟有哪些作用呢? 不外乎以下幾條。 首先, 顧名思義, 既來叫做胃氣, 具有保衛保護作用。 我們講, 它是顧顧肌表, 抵禦外邪的入侵。 第二, 胃氣相對於淫氣而言, 淫氣屬陰, 胃氣屬陽。 我們講, 胃氣形於脈外梯表, 除了具有保護作用之外, 陽, 它有溫蓄加熱的作用, 所以能夠溫養皮毛, 產生體溫。 第三條, 胃氣產生體溫之外, 爲什麼人是一個恆溫動物呢? 我們能夠維持體溫一直是37度左右呢? 就在於我們講的中醫論爲, 胃氣在體表, 它具有除了溫皮毛之外, 它還能幹嘛呢? 還能夠調節臭裏的開合。 若是體內產生的熱量的話, 比如說我們運動過量, 或者說我們過食辛辣之體, 體內熱量產生過多, 那麼胃陽就能夠使得臭裏打開, 臭裏打開, 體內的精液自臭裏而出, 也就是咱們倆的出汗, 出汗的同時就能夠帶走熱量, 所以維持體溫的相對恆定。 反之, 要是氣候特別寒冷的話, 那麼胃氣就能夠使得臭裏密閉, 緊閉臭裏就能夠我們倆的保暖, 維持體溫。 所以回到我們這個支點上來, 如果說胃氣的功能失常了, 你看邪氣既然趁虛氣, 既然我們倆的物寒發熱是鑑於表實症的話, 是指邪氣侵襲體表, 邪氣侵襲體表, 若是胃氣充足正常的話, 它能夠完全打敗邪氣, 那麼症能勝邪, 人就不會發病了。 正是因爲雖然胃氣它的量沒有減少, 但是由於邪氣過於強大, 症不勝邪, 因而人發生疾病。 大家都知道的, 物寒發熱主要鑑於外感表實症, 表實症就是指我們要邪氣侵襲機表, 那麼當然, 胃氣的保護功能就失常了。 胃氣要是能保護機表的話, 人就不會發病, 所以胃氣的功能就失常了。 不能辜負機表是第一個功能失常。 第二個功能, 它本來應該溫養皮毛的, 溫養皮毛就能夠給我們產生熱量, 人就會覺得暖和, 至少不會冷。 現在由於胃氣的功能失常了, 它不能夠正常地溫養皮毛, 所以人的體表皮肉之間就會覺得特別地冷。 這個冷我們講就叫做物寒。 當然, 這個物寒冷, 如果說我們講的胃氣的功能失常, 是不是胃氣少了呢? 不是。 若是胃氣少了, 胃氣空, 胃氣不足的話, 那我們就可以溫補陽氣來改善它。 溫補陽氣的藥物之外, 當然也可以通過生活當中, 我們剛剛講的喝熱水, 穿衣服來改善。 其實此時此刻, 我們叫表實症, 胃氣並沒有虛衰, 只是功能失常, 不能夠再體表正常的溫養皮毛, 所以人會覺得特別冷。 但這個人不是陽氣少了, 你再怎麼補陽都改善不了。 所以我們講的得溫不解, 就叫物寒。 第三條, 剛剛講了, 既然胃氣不能夠再體表發揮它正常的固固基表和溫養皮毛的功能, 那跑哪去了呢? 正是因爲血氣過於強大, 侵襲人體, 導致胃氣打不過血氣而生病。 胃氣既然敵不過血氣, 我們可以形象地打個比方, 它會收縮防線, 跑到皮肉之下來。 那麼皮肉之下, 相對而言, 胃氣原來沒這麼多, 這會兒全部聚集到皮肉之下來了。 那麼在皮肉之下的胃陽過多了, 胃陽是偏熱的, 那麼人就會產生髮熱的症狀。 這就非常能夠解釋, 爲什麼咱們講的中醫當中, 對於感冒、表時症的這種臨牀特徵表現, 既有物寒, 又必定伴隨有發熱。 那就是因爲, 胃氣沒有居於本胃, 發揮它本該有的溫養皮毛, 調節、處理、開合的功能。 當然, 它固固基表的功能就完全不存在, 否則病人就不會發生病症了。 所以我們講的物寒發熱的病基, 爲什麼會出現? 就是因爲血氣侵襲基表, 導致胃氣的功能失常, 出現這個情況。 臨牀症根據它的表現, 又外感寒邪、熱邪、風邪的不同, 分別又存在着所謂的, 表寒症者物寒重、發熱輕, 表熱症者發熱重、物寒輕, 表虛症者, 就是風邪侵襲基表, 導致臭理、開泄、胃氣虛衰的, 那就是我們叫, 物風自旱出、發熱輕, 這三種情況。 但總的而言, 它們的共同規律, 就是患者既有怕冷又有發熱的症狀, 我們都稱其爲物寒發熱, 都鑑於表症。 第二條, 患者單有怕冷的表現, 而沒有發熱的感覺, 這個叫淡寒不熱。 淡寒不熱就比較簡單了, 主要就鑑於理寒症。 同學可能會問, 老師, 爲什麼要加個理症呢? 講寒症不行嗎? 寒症不都怕冷嗎? 之所以要講理寒症, 就是爲了突出強調, 咱們剛剛強調的, 寒症既有並未在理的不同, 還有表的不同。 若是表寒症, 病人也怕冷, 但就不是未寒了。 表寒症, 咱們剛剛已經學過了, 叫做物寒發熱並現, 而且是物寒重發熱輕寒。 所以, 淡寒不熱主要鑑於理寒症患者。 那麼理寒症爲什麼會出現淡寒不熱呢? 這個就比較簡單了, 就那四個字。 一, 陰邪抗腎, 實寒症。 二, 陽氣虧虛, 虛寒症。 無論是虛還是實, 並未都在理, 所以會出現寒症的表現。 那麼如何鑑別患者究竟這種淡寒不熱 是屬於所謂的虛症還是實症呢? 這個大家應該到現在 自己也能夠總結歸納的。 我們講虛症和實症的鑑別要點, 主要在於哪呢? 一個是病程, 一個是起病的急和緩, 還有一個是這一個症狀體徵的 亢奮有餘還是虛弱不足。 所以若是心病, 起病急, 特別覺得忍, 那當然是什麼? 實寒症, 對吧? 陰邪抗腎導致的。 反之, 若是久病, 起病緩慢, 然後這種忍是隱隱的人, 那當然就是虛症了, 虛寒症了。 所以我們講的淡寒不熱 是相對來說比較簡單的。 下面講第三節, 淡熱不寒。 與剛剛講過的淡寒不熱正好相反, 淡寒不熱我們講是理寒症, 那麼淡熱不寒就是理熱症, 它的臨牀病跡也是一樣的, 淡寒不熱是我們講的陰腎或陽虛, 淡熱不寒就是陽腎或者陰虛, 但是我們在後面中醫藥的學習過程當中, 你發現我們不但講了 這個所謂的陽腎的實熱症和陰虛的虛熱症, 我們見到的更多的術語 是教材上現在所講的壯熱、潮熱、微熱這些概念, 所以咱們在這有必要給大家來詳細介紹一下, 何爲壯熱、何爲潮熱、何爲微熱。 所謂壯熱呢,壯這個字, 古人講的壯就是亢奮有餘的, 亢奮有餘的大家很快應該想到那個字, 實,對吧,壯熱肯定屬於實症了, 所以它就是實熱症。 那究竟我們如何來界定壯熱呢? 古人講叫高熱持續不退, 不入寒反物熱, 那咱們現在講的高熱呢, 不像古人那樣一個模糊概念, 現在這個呢完全可以定量了, 因爲我們可以藉助西醫的一個小儀器, 也就是我們講的體溫計, 體溫計呢, 當我們出現發熱的時候呢, 我們一般都會測量一下體溫, 無論是頭表還是夜表, 在進行體溫測定時呢, 大家都知道, 人的正常體溫值, 我們通常人作爲一個恆溫動物是36到37攝氏度之間, 這個上下可以波動一點, 但是若是體溫明顯超過了37攝氏度, 同時伴隨有各種不舒適的症狀, 我們就稱其爲西醫叫發燒了, 發熱了, 中醫呢對於壯熱的理解就是指, 在體溫測量時非常高, 超過了39攝氏度, 這種情況我們稱之爲壯熱, 剛剛給大家介紹過, 那肯定是屬於時熱症, 我們叫裏熱時症或者裏時熱症, 如果說結合咱們講的胃氣盈血變症, 因爲我們在學中醫基礎的時候, 我們講的溫熱病的, 溫熱病血派的時候呢, 我們曾經講過, 它有種變症方法, 叫胃氣盈血變症, 這種裏熱時症呢, 通常說就是氣氛的熱症, 我們叫氣氛時熱症, 就是壯熱, 第二條, 潮熱, 潮熱呢, 大家理解叫做潮這個字, 潮呢是指像潮水一樣, 潮水的漲落是有其規律的, 所以我們講潮熱呢是指, 患者在出現發熱時, 這種發熱呢, 按照像潮水的漲落一樣, 是有規律, 可以定時發熱, 或者定時熱度更高, 我們稱之爲潮熱, 潮熱呢, 臨牀上呢, 根據表現的不同, 比如說, 何時發燒明顯啊, 還有伴隨症狀的不同, 我們又把它分爲三類, 分別叫日補潮熱, 陰虛潮熱, 以及我們講的室溫潮熱, 所謂日補潮熱呢, 這個命名呢, 我們主要是抓住這個時間點, 日補這個時刻, 我們現在是24小時的計時, 古代時分呢, 那時候分時辰, 所以呢, 那時候日補這個時刻呢, 主要是指下午三到五點鐘, 就叫日補潮熱, 當然, 我們還有一個別名, 日補潮熱又叫陽明潮熱, 這兩個命名的依據不同, 一個是強調時間點, 一個是強調病位, 所謂陽明潮熱呢, 主要是指病位在陽明經, 也就是咱們所學的 獨陽明胃經和守陽明大腸經, 也就是胃腸道的病變, 所以呢, 日補潮熱也罷, 或者也叫陽明潮熱也罷, 它的特徵, 一, 下午三到五點發熱更加明顯, 二, 往往伴隨有腹髒痛, 聚氨, 便祕, 口渴, 舌苔焦黃, 等等的一種表現, 因爲我們剛剛講過, 這個病位主要在胃腸道, 胃腸道邪惡赤腎, 髒經耗液呢, 所以可以導致我們講的便祕呀, 口渴啊, 等等特徵, 這叫第一條日補潮熱, 第二條, 溼溫潮熱, 溼溫潮熱呢, 這個命名呢, 主要是強調病疾, 病因病疾, 主要是指溼邪和溫熱之邪親近人體, 發生疾病叫溼溫潮熱, 它還有一個別名, 又叫生熱不陽, 生熱不陽呢, 這四個字請大家注意, 前兩個字, 生熱, 患者有發熱的更主要特徵, 第二, 不陽, 不髒陽, 不明顯, 那究竟是什麼樣的發熱, 叫不髒陽不明顯呢, 首先, 既然我們講的溼溫潮熱是潮熱的範疇, 所以呢, 它也是在某個特定時刻容易發熱明顯, 通常在什麼時候呢, 其實大家應該知道的, 無論哪種發熱, 前面的壯熱也罷, 現在的潮熱也罷, 將來要講的微熱也罷, 人體的發熱, 如果說是疾病也罷, 或者正常的健康人, 我們體溫值在何時溫度最高呢, 一天當中, 肯定是午後, 因爲我們中醫當中介紹的陰陽學說, 我們都知道, 人體體內的陰陽二氣交替, 與自然界中的陰陽二氣呢, 是同時進行的, 對吧, 天人相應, 所以呢, 每當午後的時候呢, 是人體體內也罷, 自然界也罷, 陽氣最盛的時候, 所以呢, 體溫偏高, 發熱患者也是如此, 所以這個溼溫潮熱, 這個潮熱, 究竟是何時更明顯呢, 當然就是午後, 午後發熱更明顯, 但光這個, 我們給它定義爲溼溫潮熱, 還是不夠的, 只能說它潮熱而已, 那它爲什麼叫溼溫潮熱呢, 因爲這種發熱呢, 除了午後熱身之外, 它有個特徵, 就是說, 這類患者, 他自己其實挺痛苦, 覺得渾身在發熱, 然後呢, 向我們醫生來尋求幫助, 來向我們傾訴, 哎呀, 我很不舒服啊, 我覺得渾身燥熱, 但是呢, 我們給他測量體溫, 可能覺得也就是37度多吧, 38度左右, 然後呢, 我們醫生呢, 在用手背去觸摸患者的額頭, 和肢體的時候, 已經發現, 摸上去, 不覺得很燙啊, 但是呢, 停留時間稍長, 你會覺得, 哎呀, 真的挺燙手, 所以古人形容, 叫做出悶之不絕樂, 悶之燒酒既敢着手, 因而我們稱其爲生熱不陽, 就是說全身有發熱, 但卻不那麼張揚, 不那麼明顯, 所以呢, 溼溫潮熱呢, 就我們講的生熱不陽, 就這麼來的, 那之所以我們講閉閉地是溼溫二字, 這就是我們講的, 這兩個字決定了生熱不陽的特徵, 體內有溫熱之邪, 並能本該有發熱的, 但是多了一個溼邪, 我們曾經學過溼邪的性質和特徵特點, 有一條這個溼邪容易扼殺陽氣, 所以熱本身往外是想發熱的, 但是由於體內還有溼, 溼邪扼住了邪樂, 就會導致這種熱呢, 不那麼張揚明顯, 所以生熱不陽, 就等於溼溫潮熱, 這是第二條, 第三條我們叫陰虛潮熱, 也叫古增潮熱, 陰虛很顯然了, 顧名思義, 這種發熱呢, 是因爲陰夜窺虛導致的, 咱們講的發熱程度不那麼重, 可能是低熱, 主要時間點呢, 當然什麼時候陰夜最虛呢, 當然也是午後, 因爲午後陰最虛陽最盛, 對吧, 還有一個在晚上的時候呢, 也容易出現這類情況, 所以它的典型特徵, 就是午後或入夜出現發熱明顯, 這個發熱倒真的不高, 一般就是比正常體溫值稍高而已, 陰虛潮熱呢, 是絕對不會燒到38度以上的, 一般很少會這樣發熱, 當然, 陰虛潮熱呢, 還有一個別名, 叫古增潮熱, 爲什麼叫古增潮熱呢, 這個就是特別強調這種發熱的特點, 這種發熱呢, 我剛剛講了, 雖然熱度不高, 時間點是在午後或者入夜, 但它有一個突出的表現, 患者這種發熱呢, 自我感覺像是這種熱呢, 從骨頭裏面, 骨骼內向外慢慢蒸發, 透散的感覺, 當然, 這種痛苦發熱的同時, 往往伴隨着全身大量的汗出, 當然我們馬上就要學, 這個叫泡汗, 睡着的時候呢, 發熱呢, 比較明顯, 比較痛苦, 而且渾身都溼透了, 這個呢, 我們叫陰虛潮熱, 也叫古增潮熱, 這潮熱有三個分型, 潮熱給大家介紹一下, 最後一個, 微熱, 微熱呢, 其實大家一看就知道了, 發熱程度最輕微的, 比剛剛上面講的幾種熱當中的, 那個陰虛潮熱呢, 溫度還要低, 甚至於可以說, 微熱的患者, 你要給他測量體溫值, 完全在正常值, 甚至只有36.23左右, 體溫值壓根就談不上高, 但患者自我感覺, 確實有發熱, 有痛苦的表現, 因爲我們剛剛講過, 中醫的發熱, 不僅有體溫值的絕對升高, 還有相對來說, 自己覺得痛苦, 並沒有升高, 微熱就純屬這種範疇, 那怎麼會出現微熱呢? 大家看到教材上, 或者老師在課件上所寫的, 某些內傷病, 或者瘟病的後期, 可以出現微熱, 其實大家都知道, 無論是內傷雜病, 還是瘟病到了後期, 患者的體質, 久病必虛, 這是以來是虛損之症的, 虛損之症呢, 其實是氣血陰陽聚虛了, 你說氣血陰陽聚虛, 爲什麼會出現微熱呢? 爲什麼不是怕冷呢? 其實大家都知道的, 虛症的患者, 雖然看似症狀虛弱不足, 治療起來確實麻煩, 因爲我們中醫認爲, 虛者雖然要補滋, 補益的藥是要幹緩, 漸補, 逐漸來慢慢補益, 慢慢好轉的, 所以呢, 虛症怎麼會導致微熱呢? 有很多原因, 比如說, 臨牀上最常見的微熱是什麼情況呢? 大家可能都想象不到, 就是我們講的, 陽氣虧虛會導致發熱, 按照我們經典理論所學, 傳統的學習, 陽氣虛衰, 陽虛則寒, 你也是虛寒症, 對不對, 你也是胃寒, 怎麼會發熱呢? 其實確確實實, 有不少陽氣虧虛的病人會出現發熱, 最常見的莫過於, 腫瘤晚期的患者, 以及術後的患者, 術後患者和腫瘤晚期患者, 體質非常虛弱, 你會發現, 病人人不但骨瘦如柴, 而且一直兩圈會稍稍有一點淡淡的紅, 而且額頭肚子會有微微的汗珠, 自己覺得也非常痛苦, 的確有微熱的感覺和表現, 那如何會產生微熱這種特徵呢? 其實解釋這種, 用中醫理論來解釋, 氣虛導致微熱, 有很多種方式和方法, 最爲典型的, 比較簡單的, 大家容易理解的, 例如我跟大家曾經講過, 在學氣的內容的時候, 我們曾經說過的, 氣的功能活動, 氣有很多功能活動, 其中有一條比較重要的, 是什麼功能呢? 最基本的, 氣有什麼推動啊, 防禦啊, 固色啊, 溫序啊, 氣化啊, 乃至營養等作用, 這五大作用, 獲得有的教材叫六大功能, 其中最基本的是哪一條? 推動作用, 氣的最基本功能是推動功能, 大家知道, 人體內一切生命活動, 我們體內新陳代謝, 中醫認爲它的原動力, 基因來源於氣, 若是氣虛了, 無力推動, 你可以想象, 體內正常的精、血、精液, 無法運行, 體內代謝後的糟粕, 也無法運行, 那麼這些物質, 若是在體內, 沒有氣的推動, 蓄積停留下來, 就會形成病理產物, 它也是T8性的新的致病因素, 大家都知道的, 這種血氣堆積, 就容易蓄而化熱, 容易出現發熱症狀, 當然這只是肌理之一, 其實氣虛導致發熱, 有很多種肌理化, 所以我們講的, 微熱臨牀上確實是有, 所以在中醫內科學和方氣學當中, 也就有一種特殊的治療方法, 叫做所謂的肝溫除熱法, 就是用胃肝性溫的藥物, 來溫補陽氣, 來達到改善團結和治癒, 這種輕微發熱的疾病的例子, 就是我們講的, 淡熱不寒, 這三條, 壯熱, 潮熱和微熱, 最後一個, 寒熱往來, 我剛給大家簡單的介紹過了一下, 主要就是指, 快樂出現, 發熱, 怕冷, 消氣出現, 我們民間俗稱打擺子, 打擺子, 大家最熟悉的一個疾病, 莫過於瘧疾了, 雖然咱們作爲中部城市, 遠離這種瘧疾發生的可能性, 大家知道, 瘧疾主要是蚊蟲叮咬, 橄欖虐原蟲以後, 出現的一種傳染病, 我們在江西南昌這邊, 蚊子是挺多, 但這個蚊子一般不會讓我們得瘧疾, 但如果是我們生活在廣西, 廣東, 雲南那一帶, 我們講的熱帶雨林氣候當中, 那種蚊蟲叮咬就可能會出現瘧疾, 中醫當中對於我們講的寒熱往來, 主要鑑於病西有瘧疾這個病, 中醫也不會瘧疾, 如果按照我們講病症劃分, 還有一些所謂的半表半理症, 少陽症等等概念, 這個都屬於寒熱往來的人雙表現態。