《中醫診斷學》46講 P8-江西中醫藥大學(精品課) P8 8_2-4診法之聞診

各位同學,前面我們已經給大家介紹了視診的望診部分內容。 今天開始我們介紹第二章,聞診的內容。 在聞診當中我們着重介紹的關鍵問題主要有以上兩點。 大家可以看一下板面。 聞診內容當中我們需要介紹的內容主要包括聲音的異常以及氣味的異常。 聲音的異常是咱們的重點,需要大家掌握的。 氣味的異常只要熟悉就可以了。 具體內容我們往後面看。 第一節,聽聲音。 聲音的異常主要我們要介紹正常聲音的特徵以及臨牀上能夠見到的病變聲音的特徵。 然後我們把整個內容做了一個目錄數的節奏給大家介紹。 病變聲音包括有上面那些聲音的異常、語言的異常、呼吸的異常等等。 具體細分爲下。 其中我們會着重介紹聲音異常當中的語聲重拙、音雅與失音。 語言異常當中的摘語、正聲、錯語、謊言以及呼吸異常當中的笑症和喘症等等相關內容。 首先,我們在學習病變聲音之前,我們要明白正常的健康人他的聲音特徵是什麼樣的。 我們講正常聲音的特徵應該是發聲自然、聲調和諧、柔和圓潤、語言流暢、應答自如、言語易服。 這六個詞,前五個詞大家都非常熟悉,請大家注意,第六個詞也特別重要。 我們講語聲正常不但要聲音本身,聲調的正常,還必須明白聲音是我們進行思想交流的工具,所以語言必須與意相符。 我們臨牀上也見到過不少患者,其實聲調挺高的,也挺正常的,但是他卻是胡言亂語,所以那屬於病變聲音的範疇。 我們講一個人的聲音能夠正常,說明他是健康的,那這個健康在我們中醫學當中認爲主要跟哪些因素有關呢? 就是我們上面所講的,如果說一個人正常聲音的話,往往提示這個人他的中氣是充沛的,氣機是調暢的。 因爲我們知道,人要發出聲音來,主要是通過中氣的功能,所謂的走吸道、吸呼吸,通過氣流撞擊聲帶產生共鳴,因而能發出正常的音調來。 當然,同樣是健康人,我們的年齡、性別的不同,他的聲音特徵也是不太一樣的。 大家都知道,臨牀上我們講男生和女生,他的聲調特點是不一樣的,老人家和孩子也不一樣。 下面我們介紹一下病變的聲音。 正如我前面所言,病變聲音的內容特別多,但是我們總結它的普遍規律,以方便大家來掌握它。 總體而言,具備有以下特徵。 我們講,若是患者出現他的雨聲高亢、洪量有力,而且聲音多是連續的,往往其次,這種病症多屬於陽症、熱症、溼症。 反之,若是雨聲是低微、細弱、纜綿的,而且是斷斷續續的,臨牀上則往往鑑於我們講的陰症、寒症、虛症。 這個其實跟我們前面所學的知識都是一脈相承的,大家很好理解的。 具體內容。 病變聲音,首先最常見的就是普通聲音的異常。 我們講聲音的異常,臨牀表現有多種多樣的。 在這兒我們介紹臨牀上最爲典型、常見的兩種。 第一個是雨聲重濁,也就是我們講的聲重。 聲重的生活當中,我們經常看到,就像我們遇到某一位同學,或者說一位部交,我們跟他在交流的時候,發現他的聲調跟原來不太一樣。 即使沒學過中醫,咱們也會問他一句,關心一下,你最近是不是感冒了呀? 因爲我們知道,臨牀上往往感冒的患者,他的聲音比例比較重。 這就是咱們中醫上所謂的聲重。 所以臨牀醫,我們中醫認爲,這種所謂的感冒,也就是常見的表症, 多是外感風寒之邪,約束了肺氣,導致肺溼喧譁而出現的特徵,這是聲重。 第二個最爲常見的,就是我們講的聲音異常,是音啞與溼音。 這兩個詞,臨牀上,它的表現特徵是不太一樣的,有細微差別,但總歸來說還都屬於同一類。 音啞是指聲音的撕啞不太清晰,而溼音呢,是幾乎語而無聲, 就是我們所謂的,看到這個患者在說話,嘴提着在動,卻聽不太到他的聲音,這個叫溼音。 像我剛剛講的,雖然特徵上有細微差別,但是呢,它都屬於同一類,是我們講的聲音的異常。 這個呢,臨牀上主要鑑於兩種病症,不外乎是虛症和實症的差別。 古人呢,用金帝的八個字來總結,前者所謂的虛症,叫做金破不明,後者的實症呢,叫金實不明。 其實這八個字呢,是非常符合咱們中醫的特徵的。 我們在中醫當中學過,五行裏面的金,指的是肺臟,不明嘛,就指的咱們現在講的音壓與溼音這個特徵,聲音就清晰。 而所謂金破不明,破就是指虛症,金實不明,那毫無疑問實,當然也就是實症了。 所以呢,金破不明和金實不明,就是咱們講的,由於虛症和實症不同,導致聲音出現呲啞,或者語而無聲。 當然,臨牀上表現,我們如何鑑別是虛症還是實症呢?並不難。 大家知道,我們可以根據他的病程,起病的短期,臨牀表現的特徵來進行歸類。 一般來說,若是心病或者起病比較急,然後呢,多爲實症,也就是金實不明。 反之,若是久病或者起病緩慢,則爲虛症,也就是咱們講的金破不明。 這是我們講的聲音的異常,常見的分類。 下面呢,我們講聲音異常呢,就是第二大類,語言的異常。 其實,臨牀上患者在發生疾病以後,語言異常的表現有多種多樣的,教材上也介紹了七到八種。 我們在這呢,着重介紹臨牀上最爲常見的四種,也就是我們版面上所寫的, 瞻語、振聲、讀語和狂言。 這四個詞呢,其實在原本的生活當中,大家沒有學習中醫之前,可能沒太聽說過。 其實,這四種臨牀表現呢,我們在生活當中可能見着,大家應該是比較熟悉的。 我要給大家詳細介紹一下,第一種叫瞻語。 所謂瞻語的臨牀表現呢,是指患者在發生疾病以後,出現了神識不清,也就是我們講的意識不太清醒,語無倫次。 正如我前面所說,正常的健康人應該是言語易服的,而這類患者,他是語無倫次,通俗地講,也就是胡說八道了。 然後呢,還有非常重要的第三個特徵,他往往患者發生的身高而有力。 這個特徵提示我們什麼呢?前面給大家講過,說究於什麼?實證。 所以瞻語呢,往往是屬於實證的臨牀表現。 臨牀上呢,常見於邪熱赤腎老及心神而出現語言的異常,就是瞻語。 第二個語言的異常呢,叫正聲。 正聲的臨牀表現,跟前面所說的瞻語,其實很像,但又截然不同。 老師說這句話呢,看似挺矛盾,什麼叫其實很像,又截然不同呢? 說的很像,因爲他們有個共同的特徵,這類患者呢,都會出現意識的不清醒。 這個意識不清醒呢,但是並不是相當的嚴重,只是由於本身疾病的原因,導致體內出現我們講的神明的失常, 而出現意識不清,這是他們的共同點。 而所謂截然不同的是指,同樣是聲勢不清,瞻語呢往往是聲高有力的,而正聲呢恰恰相反, 它的語聲呢是低落、模糊而無力的。 所以通過這一點大家也發現,正聲和瞻語同屬於我們前面所說的神亂或者失神的表現, 但是呢,一則屬於實證,一則屬於虛證。 那當然,我們講的聲高有力的瞻語多見於實證,而低落模糊的正聲則爲虛證, 也就是我們後面所說的往往是心氣大傷,心神散亂而表現出來的,這是正聲。 第三個語言的異常,也就是獨語。 獨語呢,其實大家見過,有這麼一類患者,他往往呢會坐在那兒,自言自語,喋喋不休,不跟人交往, 而且當我們試圖和他進行交往時,他往往會非常的害怕,會比較緊張。 這個呢,也就是獨語的臨牀表現。 當然,臨牀上我們往往見一些精神疾病的患者,就是我們講的精神病的患者, 那些比較偏內向的,這個是我們講的獨語。 狂言呢,同樣,它和我們講的獨語呢,既像又不像。 所謂的像,它也見於精神病患者的臨牀表現。 但是呢,獨語是偏內向的那種,喃喃自語,見仁與止,不和人交往的。 狂言恰恰相反,它的特徵,精神錯亂之外呢,往往是我們講的語無倫次,狂躁,妄言。 古人往往形容這種人,叫做身高而歌,戲藝而走,是屬於我們講的躁狂型的精神病患者。 所以呢,狂言跟獨語呢,又是一對詞彙,臨牀表現,同樣見於我們講的重症的神亂患者。 前者,大家知道,偏內向的,偏靜的患者,按照我們前面所學的普遍規律,大多數情況下,屬於什麼,陰症,對吧。 獨語呢,它的臨牀表現呢,由於是我們講的精神錯亂,出現喃喃自語,見仁與止的這種偏靜的表現。 所以呢,按照前面所說的普遍規律呢,往往屬於陰症,所以正如後面病紀所言,往往見於心氣不足,神失所養,大家知道,心氣不足,屬於虛症,陰症一類。 狂言呢,由於臨牀表現是狂躁型的,天動的這一類患者,所以呢,往往見於什麼,陽症,熱症,溼症。 所以正如後面病紀所述,見於彈活老心的這一類患者,這是我們講的語言異常,最常見的此類臨牀表現。 再後面,聲音的異常呢,還包括呼吸的異常。呼吸系統急患呢,對於中醫而言也是一個特色。 大家知道,臨牀上很多呼吸系統的疾病呢,在西藥治療無效果,或者說改善不太明顯的情況下,我們往往求詢於中醫。 中醫在呼吸異常方面的這個疾病的劃分,跟西醫有些許的差異。 比如說,大家常聽說過的一個病名,叫做哮喘。哮喘這個病呢,在西醫當中就屬於一個病症,就屬於呼吸管的病變。 由於某些原因導致呼吸管平滑肌痙攣而出現呼吸不暢,因而表現出呼吸困難,我們講的甚至於鼻翼彈動啊,張口抬肩啊等等的臨牀表現,就是呼吸管哮喘這個病。 在中醫當中,我們把呼吸的異常和臨牀表現劃分有很多種,就哮喘而言,中醫這兩個字是分開來的,一個叫哮,一個叫喘。 哮和喘是有差別的,我們首先給大家介紹一下,什麼叫喘症。 喘的臨牀表現呢,其實我們撇開病而言,生活當中我們自己呢經常出現喘的表現,什麼時候會出現呢? 比如說我們在上體育課的時候,在我們進行了比較大的運動量的這個體力活動以後呢,大家都會出現氣喘吁吁的表現,氣喘吁吁的時候呢,我們會出現一個什麼樣的特徵呢? 大家都知道,就像我們版面上所說的,會出現呼吸困難,短處急迫,甚至於張口抬肩,容易顫抖。 當然,我們上體育課是由於消耗了過多的氧導致呼吸困難,而我們講臨牀上,某些病人也容易出現這種喘的特徵。 那我們講喘呢,藏進於哪些疾病呢?這種呼吸困難。 我們在中西醫當中給大家介紹過,我們講的呼吸之氣,中醫的認識,在五臟當中主要跟兩個臟器有關。 一個是跟西醫一樣的,肺。肺呢能夠主氣,私呼吸。 所以當肺主氣私呼吸的功能出現異常,宣發速降功能失常的時候,它呼和吸的規律就會發生紊亂,因而有可能出現喘症。 當然,中醫有別於西醫一個特色,我們認爲人能夠進行平穩的、均勻的、規律的呼吸,除了和肺相關之外,還和一個重要臟器有關,也就是對同性婚手術的腎。 古人用一句精闢的話來總結了這個特徵,叫做肺爲氣之主,腎爲氣之根。 所謂腎爲氣之根,也就是咱們在中醫當中所學的腎能夠納氣的功能。 什麼叫腎能納氣呢?大家應該還記得,是指腎臟具有射納牽引肺所吸入的自然界的氫氣以防止呼吸表情的作用。 因爲肺的位置居於下膠,所以我們分析爲氣之根,這叫形象。 所以可想而知,一旦出現腎的功能異常,它不能夠將這個氫量的氣向下射納牽引的話,就容易導致氣向上過多,也就是咱們講的氣的宣術功能失常,宣多向少,應該出現喘症。 所以中醫講喘,臨牀辯證,通常通過這兩個髒,肺和腎來辯證。 那我們如何辯別病人出現喘症,到底是肺還是腎呢? 當然,通過他的伴隨症狀,比如說若是肺出現病變的話,往往會出現胸悶,包括可能會出現卡痰等等特徵。 若是腎的病變,他的伴隨症狀往往會出現腰痠,或耐疲勞,小病的異常等等特徵,這是一種辯別。 還有,本身我們根據喘的特徵,因爲我們知道,臨牀上出現某個症狀,症狀雖然同爲喘,同樣是呼吸困難,傷口抬肩,但也有虛實的不同。 就像我們剛剛所說,若是其病比較急,心病,症狀比較亢奮有餘的,那個病症就屬於實症,反之則爲虛症。 如果我們能夠鑑別喘是虛還是實的話,那麼我們在內心深處就應該能夠鑑別出,應該有可能是肺的可能性大一些呢,還是腎的可能性大一些呢,還是肺腎皆有可能。 因爲中基老師告訴過我們,如果說是虛症的話,那麼病竈可能在肺,疫有可能在腎。若是實症的話呢,那當然和腎就沒有什麼關係了,那通常情況下,這種實症的喘多跟肺有關,就是我們講的喘這個疾病。 和喘比較接近的也就是笑那個字,前面我給大家介紹了,笑和喘在西醫當中我們是混爲一談,屬於一個病叫笑喘,西醫沒有錯,因爲它通過解剖來認識,那是屬於肌管的疾患,但中醫對它認識是不太一樣的,中醫認爲笑呢比喘要嚴重,我們通常這樣講,叫笑並肩喘,喘呢卻未必有笑。 這句話說白了就告訴大家,其實笑症就是在喘症比較嚴重的基礎上多了一個特別典型的,它特有的一個特徵,就是說在出現呼吸困難,傷口抬肩,鼻翼散動的同時,往往病人在發病時,喉間還會產生一種笑鳴音,所特有的氣息聲音。 其實從這個意義上來講,中醫的笑症就相當於西醫的磁器管笑喘這個病。 爲什麼會出現這種笑鳴音呢?按照我們中醫病因病跡的認識,會產生異常的聲響,這種來源主要就在於我們講的呼吸道內有一種病因殘影,或者說一種病因,也就是咱們講的痰影。 正是因爲呼吸道內有痰,在我們發生喘症的時候,氣流急速的撞擊痰影產生共鳴,應該會形成笑這種臨牀表現。 所以笑的臨牀病跡,大家一定要切記,病因當中一定跟痰影有關。 當然,這類疾病,笑喘,通常好發的患者是小孩和老年人,這是咱們講的呼吸的異常。 在下面,病變聲音的分類還包括我們常見的咳嗽。 咳嗽這個病,幾乎每一位同學,包括老師自己,都可能出現過這種我們講的臨牀表現。 咳嗽其實從聲音的異常方面來鑑別,大家知道的。 我們在教材當中給大家介紹過,根據咳嗽的聲音的異常,可以包括有緊悶、不陽、重灼等等特徵來鑑別它的臨牀病因病跡。 其實大家都知道,咳嗽它的基本病跡就是四個字,叫廢氣喪義。 這些廢氣它不能夠正常地宣訴,導致我們講的宣發太多,所以氣機喪義,自口鼻而出,就會產生咳嗽這個症狀。 但事實上我們講的咳嗽聲音,我們臨牀上通過鑑別,咱們中醫跟西醫不太一樣。 我們知道,幾千年來,除了近百年由於西醫的引進,我們開始逐漸借鑑了西醫的一些診斷工具,例如像聽診器。 臨牀中醫現在也需要用聽診器,也需要聽呼吸音。 大家將來在考職業中醫師資格證的時候,實踐操作也要考這個內容的。 但事實上,在一百年以前面的幾千年當中,中醫在懸壺濟世的時候,我們並沒有聽診器這個設備。 那個時候,我們單純地憑耳朵這個器官來聽患者咳嗽的聲音,主要通過哪些特徵來鑑別呢? 相對來說,最常用的不外乎這麼幾條。 第一,生活中我們自己也會出現,咳嗽的聲音是高亢有力,還是相對來說斯雅無力? 這個有什麼臨牀意義呢?大家應該知道。 但凡高亢有力的是什麼?時症,斯雅無力就作爲虛症。 第二類,我們往往根據咳嗽的聲音是清脆、清亮,還是我們講的會出現重灼來鑑別? 大家應該也能知道。 咳聲若是清亮的話,那說明痰的量也就不太多了。 若是重灼的話,那恰恰其實呼吸道里面痰量也就比較多了。 這對於我們講的臨牀辯證和治療,都具有非常好的指導意義。 因爲若是前者,我就直接用止咳平喘藥,就能夠緩解這類症狀。 若是後者,大家應該知道,若是咳聲重灼的話,痰量比較多,就不能單純地止咳平喘了。 我們必須着以化痰的藥。 因爲痰,你要不把它清除掉的話,你止咳平喘的效果肯定好不到哪裏去。 其實我們鑑別這種咳嗽虛和實,痰量多還是少,剛剛給大家已經講過了,大家應該明白。 但是鑑別病症是屬寒,還是屬熱,還是屬燥,通過咳嗽的聲音細微差別也許聽得出來。 更多的,咱們主要是根據咳嗽的同時有沒有痰。 若是有痰的話,痰的顏色、質地、量的多少來鑑別的。 這個大家知道的,如果說痰黃、稠多屬熱症,痰要是清晰色白多屬於寒症。 痰量要是特別少,很粘膩難以咳出,或者乾脆就是乾咳無痰,那這種極大可能性就是由於陰虛所導致的。 無論是我們講的內造症還是外造症,傷及肺部的經驗會出現的痰量少。 當然還有一些特徵性的咳嗽,比如說我們講的小朋友出現白日咳。 白日咳,孩子一旦出現咳嗽,大家知道由於小朋友的臟腑功能比較嬌嫩,一旦發生疾病,疾病的變化會比較迅速, 而且相對來說比較複雜,康復起來也比較難。 所以孩子發生咳嗽往往病程較長,纏綿難愈,所以古人用白日咳三個字來加以稱謂是非常得當的。 白日咳的同時,孩子由於咳嗽劇烈,往往由於肺氣上膩也容易引動胃氣上膩而出現噁心嘔吐的表現。 這種咳嗽的聲音往往我們講的也會出現喉中出現異響,古人形容叫露絲的叫聲,其實和前面咱們講的那個笑症有些許相似。 當然笑症主要就是指我們講的聲音的異常,出現我們講的喉間笑鳴音,而白日咳它的主要症狀是咳嗽再伴隨露絲叫聲。 還有另外一種現在臨牀上已經不太多見的古時候的一個烈性兒科傳染病,叫白喉。 白喉它的病名本身主要是指望枕當中出現咽喉深部在肺炎軟骨那個部位出現白色的萎膜,我們叫白喉。 但白喉在發症的同時,除了肉眼能見着咽喉深部的白膜之外,患者往往會高熱、渾渾,如果出現咳嗽,往往會出現犬吠聲,也就是狗的叫聲,這是非常一個典型的特異性的一個咳嗽的聲音特點。 所以我們臨牀上典型的常見咳嗽它的聲音異常就是這些內容。 下面給大家介紹嘔吐這個臨牀表現。 嘔吐它的基本病基我們是四個字,叫胃氣喪命。 大家知道所謂嘔吐就是由於胃不能夠正常地將胃的內容物受納腐熟並向下輸送至小腸, 而導致它爲了內容物自散而出,出現嘔吐。 嘔吐呢,我們主要書面語把它介紹爲嘔吐,包括嘔吐兩種不同,或者嘔吐兼而有之,其實就是根本都是胃氣喪命。 那同理,我們現在講蚊疹,既然講到蚊疹,蚊疹當中我們聽嘔吐的聲音能夠有臨牀診斷意義嗎?當然有,這個其實也就是我們前面所講的普遍規律。 若是嘔吐的聲音比較猛,比較高,而且嘔吐的症狀比較劇烈,那麼它的臨牀表現,大家都知道的,這類表現往往提示我們病症屬於時症。 反之,要是嘔吐呢,它的吐勢比較虛緩,聲音比較微弱,這則屬於什麼?虛症,就是我們講的嘔吐,通過蚊疹來鑑別虛實。 再下面介紹另外兩個臨牀表現,原來大家可能不太熟悉的,其實究其根本跟嘔吐比較接近,比較相似的,分別是惡意和愛氣。 這兩個聲音的異常,大家會發現在課件當中,我給同學們放在一個版面來介紹,因爲這一對臨牀表現非常接近,它只是有細微的差別,大家看一下。 同樣,正如我剛剛所說,無論是惡意還是愛氣,它跟嘔吐同屬一類,臨牀辯證,基本病跡都是胃氣喪意。 只不過,嘔吐呢,主要是我們講的,嘔之外呢,往往容易出現吐出東西來,大家知道,我們所謂的嘔吐物呢,就是胃的內容物,也就是食泥,沒有消化完全的。 惡意和愛氣只是聽到聲音,而沒有看到吐出來而已,而且它發聲部位往往在咽喉部產生特殊聲響,所以惡意和愛氣是一組詞彙,你會發現,同屬於胃氣喪意,從咽喉部發出的一種衝擊聲,但它的臨牀表現又正好是相對的,完全相反的。 所謂惡意呢,是生短而平,這裏主要強調兩個字,短,平,大家知道,惡意就是這種特徵,這個呢,臨牀表現就非常像在生活當中,我們在進食的時候,可能沒注意,在胃部受到刺激以後,可能會出現那種惡意現象,就是短而平的,當然生活當中,我們也稱其爲打嗝,請注意,這個打嗝,我待會來介紹它。 然後呢,所謂的愛氣呢,跟它一樣,同樣是胃氣喪意,喪衝咽喉發出的特殊聲響,但它的特徵跟惡意完全相反,它是生長而緩,這個臨牀表現呢,大家自己也親身經歷過,我用另外三個字來形容,叫打飽嗝。 打飽嗝,大家明白的,在我們吃得特別飽的時候呢,如果說,胃的內容物當中呢,比如說食物啊,水液啊,氣體啊,比較多,往往會打一個深深的飽嗝,這個叫長而緩者,所以呢,同樣是打嗝,短而平者叫惡意,長而緩者叫愛氣。 臨牀上呢,惡意和愛氣,我剛剛講了,主要鑑於胃氣喪意,但是是什麼原因導致胃氣喪意呢?同樣也有虛、實、寒、熱的不同,那這個鑑別點,我就不再贅言了,正如前面所說,如果說心病,起病劇烈,亢奮有餘,多數於時症,久病,起病緩慢,症狀呢,大多輸弱不足的,則爲虛症。 有一點給大家介紹一下,惡意和愛氣,臨牀上呢,除了我們鑑於胃的病變之外呢,一定要注意,現在呢,腫瘤的疾病非常多,往往腫瘤到了晚期,尤其是腹部的腫瘤,消化道的腫瘤,無論是腸道的腫瘤,還是胃,還是肝。 如果說腹部的腫瘤到了晚期,由於腫瘤呢,它的體積不斷增大,它往往會把閣向上頂,所以閣積受到擠壓以後呢,病人極容易出現惡氣。而如果是出現了惡意的話呢,大家就應該知道,這個腫瘤呢,往往說明它的體積比較大了,這是我們講的惡意和愛氣,這兩個臨牀表現。 下面呢,我們給大家介紹另外一種病變聲音,叫嘆息。嘆息其實是文言文,大家似乎不熟悉,但若是把嘆這個字換一個字眼,叫嘆,嘆息,大家就非常熟悉了。這個呢,大家都知道的,往往呢,生活當中在出現情之抑鬱,胸悶不暢時,我們往往會發出長虛短嘆聲,這個呢,就叫古人講的嘆息,也就是現如今咱們講的嘆息。 這個臨牀意義呢,不言而喻了,既然是我們講的情之抑鬱,胸悶不暢,毫無疑問,它的疾病的病位,着眼於一個字,肝。 大家前面學中醫技術理論曾經學過,肝鼠蘇蟹是能夠調暢情字的,由於肝鼠母體調達舒暢而物抑鬱,所以一旦出現抑鬱寡歡,並未首當其衝,或者肝氣適於蘇蟹,或者叫肝氣鬱結,這類病變,就叫嘆息。 再下面呢,我們講的最常見的病變聲音呢,會出現一個噴涕。噴涕呢,大家非常熟悉的,對不對,在我們前面所講的,像那個雨聲中着啊,雨聲中着我們前面給大家介紹過,雨聲中着呢,臨牀上往往是由於外感風寒,約束了肺氣,然後出現聲音中着。 約束肺氣呢,不但會導致肺氣適於宣發,往往也容易導致,因爲宣發功能失常,也會導致速降功能的異常,所以導致呢,肺氣的上溢會出現噴涕。 噴涕呢,其實它的臨牀意義呢,大家可能原本認爲,哎,主要就是鑑於我們講的風寒表症吧,其實不然,噴涕呢,常見於兩種情況,一種呢,是我們最常見的,突然出現打噴涕,我們叫心病噴涕,大家知道,這種起病急的,往往是鑑於時症,這個時症呢,就是外感風寒之邪。 其實噴涕呢,還鑑於另外一類情況,也就是課件上所說明的,若是久病陽虛之人出現打噴涕,這有什麼意義呢?往往提示我們,患者的體質呢,在逐漸好轉,陽氣回覆。 爲什麼這麼說呢?大家可能覺得不可思議,哎,打噴涕,往往也可能是提示疾病者好轉吧,是這樣的。大家如果說,呃,關心這些生活百科知識的話,大家應該明白,打噴涕呢,它的速度呢,是每小時166公里,每小時166公里,換算一下,相當於每秒鐘50米。 愛好體育的人知道,現在的世界飛人是亞買加的博爾特,博爾特呢,打破世界紀錄也是,百米是在什麼,十秒範圍內,九點七幾秒吧,如果我沒記錯的話,所以飛人呢,一百米跑步,一百米呢,需要花將近十秒鐘,我們打個噴涕,一秒鐘竟然是五十米,遠遠超過了飛人。 所以,若是一個人久病,體質虛弱的話,即使出現肺氣上溢,他也不太可能出現打噴涕這個症狀。一旦出現了打噴涕,反倒提示我們,病人的體質在逐漸好轉,涼氣恢復,才足以製造如此快速的氣流。所以呢,噴涕呢,有兩個臨牀意義,請大家務必記住。 病變聲音呢,後面呢,我們再給大家介紹一個,叫磕嵌。磕嵌指的是什麼呢?其實就是在大家熬夜的時候呢,第二天,都容易出現精神不振,會伸懶腰,會張開嘴巴,對吧?打磕嵌的時候呢,大家學解剖的時候,老師應該也教過大家。 我們在臨牀上打磕嵌時,無論是病人,還是由於熬夜勞累過度,打磕嵌的時候呢,人呢,往往會精神不振,嗜睡,而且下頜骨的關節活動的限度是最大的,打磕嵌的時候。 所以呢,磕嵌的臨牀意義,上面所寫的,叫磕嵌頻頻不止,古人稱其爲碩嵌,所謂碩嵌就是屢次打磕嵌,大家知道,這個臨牀意義不言而喻,書面語叫陰盛陽衰,說白了,想打磕嵌了,精神不振。 所以呢,在一聖張仲景的《荊軻要略》當中有一句話,叫縱含家喜竊,你一聽就明白了,原來看字面可能不懂,在學經典的時候,現在就明白了,縱含家就是指,我們講的含邪之縱丈夫,彰其陽氣,含邪之縱丈夫本身外幹,含邪是屬於陰邪抗盛,彰其丈夫陽氣更加導致陽氣不足,所以陰盛陽衰,就成全了打磕嵌這個臨牀症狀。 最後一個內容,病變聲音的異常,就是藏鳴音。藏鳴音,我們學過解剖,因爲我們中醫學院的同學在學習中醫基礎理論知識和中醫診斷知識的同時,我們還需要學習西醫的一些基礎醫學知識,解剖是大家上個學期已經學過的。 藏鳴音,大家知道,胃腸道會不斷地蠕動,也就是咱們中醫講的所謂胃腸道的通降,受納腐熟功能,將食物殘渣一點一點地向下移送,在移送過程當中不斷地消化吸收其中有用的輕微物質,而將剩下的糟粕向下排送。 在移動過程當中,由於有食物糟粕的存在,還有水,也就是我們講的胃液、腸液以及食物當中本身加大的水分,還有氣體,所以在胃腸蠕動過程當中,氣過水深而產生入入作響,也就是咱們講的藏鳴音。正常的健康人,步步就應該有藏鳴音,正常地進行消化吸收。 若是藏鳴音出現異常,無外乎分爲兩類情況。第一種,我們講的藏鳴音會減少。藏鳴音減少,換而言之,也就提示我們胃腸蠕動在減緩。胃腸蠕動功能減緩,往往提示什麼?胃腸道消化功能比較差,消化功能差,不能夠正常地消化吸收,食物糟粕不能向下正常地移送。 結果,可想而知,也就是排便的困難,俗稱便祕,是我們講的藏鳴音減少。 所謂藏鳴音抗淨,就是我們講的胃腸蠕動會增強,會亢奮,所以它所導致的臨牀表現,不但有穩整當中我們聽到的藏鳴音抗淨,聲音會加快,會增強,結果也會導致我們講的食物糟粕運送的過快。過快的結果,一方面容易出現我們講的大便次數增加和復現,另外一方面,也就是咱們講的消化吸收功能同樣會受到影響。 因爲我們人的胃腸道之所以會迂曲迴環疊積在腹部,之所以我們講的正常的進食是一日三餐,排便習慣是一日或者隔日一次,這是有其生理意義的,因爲食物需要在胃腸道慢慢移動,逐漸地吸收利用。 如果是藏鳴音抗淨移動過快的話,對於營養物的吸收就會有所不足,所以同樣也是消化功能的異常。所以我們講藏鳴音無論是所謂的減緩還是加快,都提示胃腸道氣機升降功能失常,所以都屬於消化系統疾病。這是我們講的聲音的異常所有內容,就是上述那些。 文者除了有聽聲音之外,中國漢字文還有第二層含義,也就是用鼻子去嗅,所以第二節是嗅氣味。嗅氣味的內容原本是應該包括有病史,也就是病人所處的房間,還有病體,也就是患者身上,以及病人出現的分泌物、排出物的異常。 比如後面所說的口氣啊、汗液啊、痰啊、涕啊、大小便啊、女性的月經啊、白帶啊等等這些氣味異常,我們都屬於嗅氣味的範圍。 但事實上,這四個方面,所謂病史、病體、分泌物、排出物,歸根到底,還是落腳於最後兩方面,就是我們講的分泌物、排出物的異常。由於發生疾病以後,上浮功能會失調,因而會導致人體的分泌物和排出物,無論在我們講的量啊、顏色啊、質地啊,尤其是氣味等方面,都會出現異常。 若是這個氣味比較濃郁的話,那麼患者的身上就會充斥這個氣味,因而導致病體的異常氣味。當然,病體氣味比較濃郁,那麼整個空間、房間當中就會充斥着這種異常氣味。所以,我們講嗅氣味,主要都是指分泌物和排出物的異常。 內容也比較多,大家可以去教材上詳細去閱讀。我們給大家總結一下它的總的規律。氣味異常同樣有一個普遍規律。一般情況下,如果說氣味異常特別刺激,我們講氣味出現酸浮、臭會味的話,往往臨牀上多見於陽症、熱症、溼症。 反之,相對來說,若是氣味偏淡的話,我們講有微微的腥臭味,偏淡不那麼刺激的話,一般情況下多屬於陰症、寒症、虛症。這是我們講的嗅氣味的最重要的一個規律、一個知識點。 剛纔我們給大家介紹了文整的主要內容,然後在課程結束以前,我們給大家回顧一下這一章節的內容的重點是哪些。 我們已經學習了,文整在中醫當中主要包括兩部分內容,一個是我們講的聽,也就是聽聲音第一節,以及第二節嗅氣味。聽聲音當中我們給大家介紹了正常聲音的特徵,這給大家瞭解就行了。 我們重點介紹了病變聲音的臨牀表現和意義。 其中我們在聲音的異常當中,我們詳細給大家介紹了與生重拙、陰陽與失音的臨牀特徵,尤其是陰陽與失音是臨牀上非常重要的一個內容。 語言的異常當中,我們介紹了沾語、震聲、讀語和狂言四個臨牀表現,這四種臨牀表現大家在掌握的時候可以把它劃分爲兩類,一類是我們講的相對而言意思不清程度較輕的,那是沾語和震聲,另一類是精神疾病比較嚴重的,也就是讀語與狂言。 後面的呼吸異常,大家務必要記住,笑與喘的區別與聯繫,其中大家記得我們說過那句話,叫笑必兼喘,喘未必有笑。 咳嗽當中,我們主要根據咳嗽的聲音特點以及我們前面講過的結核妄整的伴隨有痰的顏色、性狀、量的多少來幫助我們鑑別。 嘔吐主要就是這四個字,畏氣喪膩,其中我們講的跟嘔吐比較接近的也是聲音的異常,包括有惡膩與愛氣,大家要着重掌握下它們的區別。 後面的嘆息、噴嚏和喝歉大家只要熟悉就行了,以及長鳴音。 第二節我們講的還有嗅氣味這個內容,嗅氣味我們主要就是掌握它的規律性的特徵,就是我們講的臨牀上根據氣味的刺激性與否程度的輕重來進行劃分,這就是我們這堂課文整的主要內容。 上完這堂課以後,大家已經認真聽講了,在你們消化了這些知識以後,我想隨機地問同學們幾個簡單的問題,那就問兩道選擇題吧,同學們自己看一下。 第一道題目有關於喘症的臨牀表現,題目是我們講的下列出哪一項選項以外均屬於喘症的臨牀表現,ABCD四個選項。 我們來看一下,第一個選項是呼吸困難,第二個選項是張口抬肩,第三個選項是猴肩彈鳴,第四個選項是不得平臥。 換而言之,哪一項不是喘症的臨牀表現,四個當中有三條是屬於喘症的典型表現,有一條不是的。 同學們仔細考慮一下,看看哪位同學能夠回答,基本上大多數同學都知道,答案應該是C,第三個,猴肩彈鳴。 我再進一步地問一下,有誰能告訴我,如果說ABCD的臨牀表現堅而有之,再加上有C,猴肩彈鳴這種臨牀表現,同學們掌握得非常好,這就是笑和喘的區別所在,就是說是否有猴肩彈鳴。 第二道題目,同學們看一下,如果說患者出現了神識昏糊,胡言亂語,身高有力,注意這三個詞,首先,意思的不清醒,然後會出現我們這樣的言語表達,不由自己思想所控制,以及說話的聲音比較高亢有力,選哪個比較合適呢? A是振聲,B是沾語,C是讀語,D是狂語,也就是狂言。確定都是B嗎?大家異口同聲都說是B,沾語。對,很好,答案就是B,這是我們剛纔講的,沾語和振聲的區別。 首先你看到意識昏糊就知道,肯定是AD選項中的一個,CD是精神錯亂,比較嚴重的精神奇幻,然後再看到身高有力,大家知道,這應該是我們講的實證者,應該屬於B,沾語。好,同學們學習的非常好,題目都是對的。