《中醫診斷學》胡志希 P5 - 胡志希 P5 6 第二單元 （第一章） 問診02

上節課我們學過了一般情況,還有主素,還有腺病史。 接着我們來學習繼王史。 繼王史指的是什麼? 指的是患者頻速的身體的健康狀態,以及繼王所患的一些疾病。 這個我們稱之爲繼王史。 首先我們來看一下繼王的一些健康的狀態。 你比如說這個患者繼王體健,體質壯實。 那麼如果說體質壯實了,得病之後偏於什麼? 時症。 如果說是體質虛弱者,那麼得病之後偏於什麼? 虛弱。 就這樣一個。 如果說繼王素體陰虛,那麼得病之後容易從化熱。 就是這樣一種。 如果說是素體陽虛者,得病之後容易轉變爲寒食症。 這就是我們所說的繼王的健康狀態。 下面還有一個就是繼王的患病情況,主要詢問的。 比如說繼王有哪些患病呢? 第一,疾病史,曾經得過什麼病? 第二個,他的傳染病史,還有藥劑、食物過敏史、手術外傷史、輸血史,等等這樣一些。 那麼這就是我們所說的繼王的一些患病的情況。 這裏面大家要注意的,比如說繼王的一些疾病情況也是比較重要的。 像有一個病叫蠶鬥黃。 那麼它屬於什麼呢? 就是葡萄糖、硫磷酸、核氣酶缺失所導致的一個疾病。 它一個特點是什麼? 就是進食新鮮的蠶鬥之後,容易導致溶血現象的發生。 那麼如果說是這個疾病的話,它有些藥物不能用,像黃胺類的藥物等等,這樣一些藥物不能用,所以這就是我們所說到的一個疾病史。 還有其他的一些,像藥物、食物、過敏史,這是一個很重要的,大家要注意到。 下面就是個人生活史。 個人生活史包含了這樣一些內容,生活的經歷地、精神情治、飲食、嗜好、生活、起居、婚姻、生育、生長、發育等等這樣一些。 那麼在這裏面,首先我們來看一下生活經歷,那麼包含了什麼? 出生地、居住地、經歷地,那麼它涉及到的是什麼? 它涉及到的一些地方性質的疾病,主要是一些地方性質的疾病,或者說當地有哪些疾病偏於流行? 比如我們所知道的湖區,鐵西城病,然後像東北一個客山縣,那麼它在很早的時候,它流行那個什麼客山病,這是當地的一個疾病。 在這裏面大家要注意到一個,就是說,其實我講了這麼多之後,從一般情況開始,從住縣病史,講到繼王史,講到各種史,大家可能有一種概念是什麼樣的? 咱們要問這麼多,你注意到了沒有?大頭還沒開始呢,縣病史裏面不是有一個縣政見嗎?大頭頭還沒開始呢,前面就要問這麼多。 你看一個患者,一個重病的患者,來了之後,躺在牀上,停車退路,往那一躺,面帶微笑,哪裏有手冊呀? 我說現在哪裏呀?你到過哪裏呀?你幹過什麼事情呀?可曾有也有史呀?一步一步就往下了。所以在這裏面就有一個,這不是問的時候,我們就不太願意問了,問到後來看到患者那痛苦的表情,就不忍心往下問了。 記住,你現在的人死代表着對將來的坎坷,一定要問,一定要問,楚國極爲重症,你進行簡單的詢問之後,要進行急診處理之後,一般的不管他怎麼不舒服,你也要問。 我舉一例子,那是1991年的夏秋之交,在湖南省中醫院急診,那是在中午12點的時候,在湖南省中醫院急診科急匆匆的進來了一個姑娘。 那人一進急診科的門之後,就立馬撲倒在桌子上,就一進來往桌子上一趴,然後當時值班的人是誰呢?當時值班的是我的碩士老闆劉老師,當時他接診的這個病人。 然後這個進來之後,往那一趴,然後他就問,咋了?然後這個說是他渾身沒力氣,這就是我們所說的嚴重的氣化,然後他一看這個姑娘,這個姑娘發着高燒,他量了一下體溫,日後他在回憶的時候,他記得當時的體溫是39度,反正是39度這樣一個體溫。 然後呢,這是在中午,因爲當時那個可能因爲一些其他的情況吧,然後到了兩點的時候,就做了一個肺部的胸片。拍完肺部的胸片之後,當時胸片回報的結果是急性塑料樣肺結核,這樣一個結果。 因爲在胸片成毛玻璃樣改變,發現了大片的致命的陰影,懷疑是出血,然後當時那個胸片的症狀就是一個急性塑料樣肺結核。 急性塑料樣肺結核,然後這個姑娘就收進來了,收進來之後,他們就在那裏看着那個姑娘,這個姑娘也二十來歲了,看着這個姑娘,大家覺得有一種莫名的恐慌,這是作爲一個職業者來說,對未知不可確定因素的一種先天的預測吧,大家覺得不對。 這個姑娘不太像一個急性塑料樣肺結核,爲什麼?她年齡不小,其他的也說不上什麼,胸片之癡,但是大家似乎覺得不對。 然後就在那裏詢問病情,說你到底是一個什麼情況,前因後果,就按我們前面都在問了,什麼獻病史,死亡史,個人生活史,家族史,一系列就往下問,她是一個來廠打工的,問了半天之後什麼也沒問出來,就說在廠廠這邊打工,也沒什麼其他的,反正就突然發燒,然後就沒力氣,就這樣一個情況。 然後到了下午的四五點鐘的時候,他爹來,他爹來幹什麼呢?他爹來給一個打豆腐的機器換零件,當時來廠廠換零件,來之後想看一下他的姑娘,然後有人就給他說,趕快去醫院吧,姑娘去醫院了。 然後他爹就來醫院了,然後這幫醫生就圍着他說,姑娘到底是怎麼起的,爲什麼會出現這樣一些呢?就其實問一個前因後果,說你姑娘平時可能大約就是接受了什麼等等這樣一些,問了半天之後還是問不出來一個什麼所以然。 因爲在這個時候,大家覺得這個並不是一個極其數量的廢介號,但到底是什麼病毒呢?科室裏面的空氣很緊張,好用一句臺詞來說,空氣在戰鬥,天空彷彿在燃燒。 突然之間他爹想起來一句話,就是他姑娘在暑假的時候回了一趟老家,去攤家雙橋,去割稻子。 莫非是他染病,勾肝勒腺,勾肝勒腺,勾肝勒腺,勾肝勒腺,勾肝勒腺,勾肝勒腺,勾肝勒腺。 他都有可能對一個疾病的診斷做出最終的確診,所以說在問的時候要詳細處分。 還有一個就是精神情致,第二方面就包含了精神情致,如果說這個患者平時屬於急躁易怒,容易發脾氣,容易發飆的這樣一些,容易得肝炎上炕,這樣一些。 還有一些飲食嗜好,比如說適時醃酒,適時醃,適時酒,適時酒的話就是每天喜歡喝點,每天大概喝150克,連着喝10年以上,你要考慮到一個什麼?考慮到酒精性的群體變化。 那麼這就是我們所說的飲食的煙,酒,還有煙,那麼長期吸菸的容易損傷的肺功能,那麼現在來說就是與腎腺肺病有密切的關係,與中醫所說的肺症這個病有密切的關係,那麼這就是我們所談的一些既往的飲食。 還有一些嗜好,還包含了飲食,像適時生辣,適時生冷,還要問到他的生活起居,那麼他的居住環境,居住環境的話,如果居住環境比較差的,容易得一些傳染性的患者。 然後這兩口子到我那打工,好像是跟小孩讀大學吧,小孩就跟你們差不多,讀大學,想想吧,你們的父母在家裏,你們任勞任怨。 來來打工之後,他就租了一間房子,租了一個小院子,那小院子一個月60塊錢,你可想而知那什麼環境,幹什麼呢?收垃圾,收垃圾幹這個。 那個男的平時日常的飲食是什麼?日常的飲食就三個大餅,早上一個,中午一個,晚上一個,然後大家一看之後,好啊,這是多麼好的減肥餐啊。 要注意到一個問題,當你油脂類的東西吃多的時候,它是屬於減肥的,當你什麼東西都吃不到的時候,這個只能是熱量,碳水化合物,缺乏蛋白質,然後這個人在半年之後發現了肺結核,所以這就是我們所說的一個生活起居。 還有婚姻生育,婚姻生育,早婚多育者容易導致腎經慮蟲。最後一個就是生長發育的情況,如果說小孩的話,你還要詢問到他的一個生長發育的情況,那麼這就是我們所談到的一個個人生活。 最後一個就是家族史,那麼家族史指的是什麼呢?指的是直系親屬的一個健康狀況,那麼包含了父母,兄弟,姊妹等等這樣一些,因爲我們知道有一些疾病的話,就有遺傳傾向,比如說像這種冠心病啊,癲癇啊等等這樣一些,就有遺傳傾向。 然後前一段時間,我博社的老闆袁老師,他有個特輯說,做的是冠心病心血瘀血癥,最後研究發現冠心病心血瘀血癥兼具有家庭遺傳傾向,所以大家要注意,有些疾病的話有遺傳傾向,所以在詢問的時候還要注意到這樣一些情況。 這就是我們所說到的問題的一些涉及到的一些內容,那麼包含了什麼?包含了一般情況,祖宗,先病史,帝王史,個人生活史,家族史等等這樣一些,那麼在這裏面大家尤其注意的,如果以期末考試來說,你要注意到的是問題是什麼?祖宗,大家一定要注意到,祖宗指的是什麼?患者就診時最痛苦的症狀體徵以及持續時間。 其次還包含了什麼內容?當然對這個內容大家還要進一步的進行理解,如果說一個祖宗出現病名的時候,你要考慮他是一個正確的還是不正確的,明白了嗎?還有一個什麼問題呢?就是先病史,大家一定要注意,先病史的定義以及它所包含的一些內容,那麼在先病史裏面我們引出了一個問題,就是先病史的第四條,大家還記得嗎? 先病史包含了一個什麼?起病的情況,病變的過程,診治的經過,現診鑑。那麼接下來我們就開始學習現診鑑的內容,那麼這就是我們今天上課的第三部分內容,現診鑑。 那麼現在正指的是什麼呢?患者就診的時候,注意,就診的時候所感到的痛苦以及不適。那麼在這裏面我們要注意到就是前面已經說了,問診的內容非常的繁雜,那麼在張景嶽的時候已經對他進行了系統化,是不是?但是作爲初學者來說,你到底面對一個患者的時候你要進行怎麼問? 比如說一個患者坐在你面前的時候,你有可能就問了,你腦袋裏面一片空白,你到底怎麼來問他?可能大家就是第一句話,你哪裏不舒服啊?好了,輸出就不用管了,輸出完之後就這樣忘記。然後就是你忘了他,他忘了你,然後時間就在流逝。 那麼接下來我們到底要怎麼問?作爲一個有經驗的病牀醫生來說,可能就要圍繞着主症進行,是不是?主要的症狀,它的伴隨的症狀,持續的時間,部位性質等等,一步一步往前了。那麼對於一個初學者來說,在這裏面就是清代有一名醫成修園編寫了一首詩問歌,他將一些問診的內容進行了歌訣化,就是方便大家記憶,背誦下來之後,那麼你初學者的話就依據詩問歌,我們就開始感受。 那麼在這裏面看一下,詩問歌,一問寒熱,二問汗,三問頭疼,四問便,五問胸骨,六飲食,七龍八可,七當便,九問舊病,十問陰,再間非要三句便。這個婦女尤必問今妻,十處必聞皆可見。那麼這就是我們所說的,在天天與高爾科,天花馬枕前贊豔,這就是我們所說到的詩問歌。 在這裏面背誦詩問歌的時候,大家要注意,詩問歌是必須要求背誦的內容,同時你要注意到一個問題,原先的詩問歌的話,它沒有涉及到什麼像疼痛啊等等這樣一些內容,所以說它相對於談不是很全面,所以我就是我跟你說的,適用於什麼,適用於初學者,當大家學習系統之後,那麼就可以進行有機的展開評論。 好,我們來首先進行第一問,第一問寒熱。寒熱,什麼叫做寒熱呢?大家要注意,詢問患者有怕冷或者說發熱的感覺,把感覺兩個都摻出來,詢問患者有怕冷或者說發熱的感覺,因爲在這裏面要注意到的是什麼? 這些詢問的時候,尤其以怕冷來說,尤其以寒來說,主要涉及到的是患者自我的感覺,而來看一下什麼叫做寒,寒就指的是怕冷,那麼依據其怕冷的不同的表現,我們進行了以下的分類,也就是說怕冷分爲哪些情況呢?分爲這樣一些情況。 第一個,霧寒,什麼叫做霧寒?霧寒指的是無風自冷,得溫不解,無風自冷,得溫不解。 現在來了一個患者,你問,你哪裏不舒服呀?我無風自冷,得溫不解。記住啊,當來這樣一個患者的時候,石油滑雪他是來替你爬的,他是一個爬的。 就是這個患者無緣無故的怕冷,穿衣服之後這種怕冷的症狀依然不能夠緩解,我們就稱之爲無風自冷,得溫不解。 所以不是說一個患者來之後,哪裏不舒服,我無風自冷,得溫不解,同志,終於見到你了。 那麼什麼呢?就是這個患者無緣無故的怕冷,但是這種怕冷的症狀通過穿衣服蓋被子不能緩解,我們就稱之爲霧寒。 那麼爲什麼會產生霧寒?也就是說他的機理是什麼?他多見於外寒喜表,未陽悖惡。爲什麼外邪喜表未陽悖惡會出現霧寒? 我在這裏畫一人體,這就是人體,圓的,球形,圓嘛,就中間這一塊。總體來說,這就是一人體,圓的,看上去像一球形,就把它看作地球也行。 好了,在人體的外面雄形着一層什麼?對,胃氣。胃氣從哪裏出來?從裏邊。從裏邊經過什麼出來?對,經汗孔懸浮,透裏而出,雄心於體表。 這玩意兒不就跟地球上那層大氣層一樣,外面有一層氣體,當然這層氣體你是看不到的,但是你能感覺到,注意啊,從問人起,我重點給你們強調的是兩個字,感覺。 在這玩意兒,外面圍繞着一層氣體,人體就是我們所說的胃氣,現在來了一陣邪氣。 風邪,寒邪,熱邪,風寒,暑溼,暴火,枸杞,在這裏面舉一例子,舉一寒邪來,來了一陣寒邪,一陣寒邪傾瀉而來,嗚,風來了,北風來了,西伯利亞的寒流來了,把這層胃陽之氣吹走了,然後我們就覺得了,就覺得了,風很熱。 這個解釋怎麼樣?我覺得這個解釋很完美,在這個完美之下,掩藏了另外一種,把這個胃陽之氣嗚嗚地吹走了,胃氣是哪裏來的?從體內,經過汗口而出,懸口而出,是不是? 那麼,你把胃氣吹走了之後,它難道再不出來了嗎?它絕對會出來呀,它跟那個韭菜一樣呀,割了一茬含有一茬呀,吹走了胃氣,胃氣又出來了,吹走了胃氣,胃氣又出來了。 那你到底,你講了半天,你到底怎麼來解釋無分子呢?好,現在寒邪來了,把胃氣吹走了,好了,這寒邪走了,然後這人胃氣又捅斷了,胃氣,胃陽之氣嘛,有防禦作用,溫序作用,是不是?這個人又熱起來了,那麼接下來,一是把這層雄心在體表的胃陽之氣吹走了,二,寒邪。 寒邪具有什麼特點?寒邪具有收引的特點,寒性明智收引,它可以避塞人體的動力,把胃氣出來的這個孔捅斷了,捅斷之後,這胃氣不能出於體表。 所以說,寒邪來之後,一種情況是,我們所說的,不僅僅來說,直接把這層胃陽之氣吹跑了,關鍵的是什麼?阻斷了人體的動力,現在胃氣不能出於體表,不能出於體表的時候,體表還能溫序嗎?胃氣還能溫序人體嗎?可以,不能溫序人體。 在這裏面就出現了什麼?無風自冷。德風不減,因爲沒有胃陽之氣的溫序,所以就出現了這個臨牀表現。 所以說,咱的術語就偏於專業化,你肯定不能對一個患者說,你的怕冷是持續性的嗎?不能採用這個。 那麼說呢,很奇怪,我吹不了電風扇,我吹不了空調,我站在那門口風一吹,我就覺得冷,然後這風不吹,我倒覺得我沒什麼感受。 那麼它是什麼導致的?它是外感分泄所導致的一種表現。 你看啊,分泄的特點是什麼?分性開泄,凍泄,是不是? 所以說在這裏可以導致什麼?皺裏疏鬆,那麼所以說什麼?預風之後,現在他可以覺得冷。 如果說風不吹的話,他自己覺得沒有什麼表現,也就是我們經常看到的那種情況。 你覺得開着空調,他進來之後把空調啪啪啪關了,把窗戶打開了,哎呦,我覺得衝着窗戶外面的風特別舒服。 我風扇吹不了,風調吹不了,我就適合吹那38度的風。 有啊,這就是什麼?看到這種的時候你就知道,啊,你是皺裏疏鬆。 那麼這就是第二個誤分。 下面一個是什麼呢?下面一個是畏寒。 什麼叫做畏寒?畏寒指的是自覺怕冷,得溫可解。 這個人啊,也是自己覺得冷,但是這個冷在什麼情況之下可以緩解?得溫可解。 那就通俗點來說什麼,把衣服穿上,這個人就覺得不冷了。 那麼這就是我們所說到的無風自冷,得溫可解,把它稱之爲畏寒。 那麼它建於什麼?它建於陽虛,它建於陽虛。 那麼陽虛爲什麼會出現得溫可解?爲什麼會出現無風自冷,得溫不解? 首先你看啊,人體的總體來說,人體的能量,熱量來自於哪裏? 陽氣嘛,是不是? 就是有那樣一句話,叫什麼,天之大寶,只此一碗紅日。 人之大寶,只此一息增陽,是吧? 那麼人體的熱量,人體的溫序啊,生化啊,那種推動啊,都來自於陽氣,是不是? 好了,現在是陽氣不足,像我這裏有一個鍋爐,現在這陽氣不足,鍋爐產熱減少,但是它的散失依然是正常的。 因爲這個未陽之氣,你要雄心於體表嘛,是不是? 有一部分肯定就散失掉了嘛,所以現在是什麼,產熱減少,散失依然是正常的。 那麼它這個什麼,被體表的溫序能力會逐漸下降。 那麼在這裏面就會導致什麼,自覺怕冷,得溫可久。 所以穿衣服或者說蓋被子,這不就是減少了散射嘛,所以這個患者可以出現什麼,可以出現得溫可久。 那麼這就是我們所說到的未寒。 對於未寒大家要注意啊,有些人他不是這樣,爲什麼不是這樣呢? 你問不出來,對於一個未寒的人你有可能問不出來。 你看他的表現是什麼,自覺怕冷,得溫可久,是不是? 他自己覺得冷,但是穿衣服能夠緩解,對於他來說他可以反映什麼方法? 我覺得冷,我覺得冷我就穿衣服,是不是? 我穿了衣服之後你再問我冷不冷?你問他冷不冷? 就是我們經常見到的那種人。 哪種人呢? 長沙的時候,在你的病房或者說科室,來了一個患者。 這個患者面色紅露,氣血昂,一定是老頭啊,年輕人沒有羊群的,不老頭,老頭才羊群,老年人,老年人才羊群,有可能會羊群。 然後來了這樣一個患者,來給我量個血壓,我對自己身體比較關心,來量個血壓。 身着一件泥子的夾克,你說這個量不了血壓,把夾克給我脫了,緩緩地脫去了外套,裏面是一件自己手織的毛衣,你說這量不了,把毛衣給我脫了,裏面是一件羊毛衫,你說這個我還是不能量,把羊毛衫給我脫了。 脫了羊毛衫之後,裏面有一件保暖露衣,那種黃金夾克,你好不容易把血壓量了,他把衣服穿上,邊穿邊問,你覺得冷不冷? 所以你要注意到,有些羊群的患者,他通過衣服夾衣團結了這種判斷,那麼你就通過哪些來觀察呢?通過他的衣着來判斷。 那麼我們把物含、物分、物異含三個進行判斷一下,首先進行個體,首先我們進行的是每一條的講解,講解完之後回顧一下,這三個怎麼區別?首先物含和物分進行區別,物含和物分,這倆怎麼區別?首先我們來找一下它的共同點,共同之處是什麼?共同之處是都有怕冷,對不對? 好,不同之處是什麼?物分的特點是欲分覺冷必知困難,就這個人的冷是什麼?吹風導致的,而物含的冷是什麼?沒有無緣無故就冷,所以這就是我們所說到的物含和物分的區別。 好,接下來一個就是未含和物含之間的區別,未含和物含大家要注意到,兩者都屬於冷,但是未含德溫可解,穿衣服可以緩解,而未含德溫不減。 最後一個就是怕冷的一種特殊的形式,稱之爲寒戰,什麼叫做寒戰呢?嚴重的物含伴有戰力的狀態,注意啊,兩個,他其實指的兩個,他這個解釋有兩個,一個是嚴重的物含,就這兩個人特別冷,然後冷的時候伴有什麼?就是打哆嗦,冷的時候就在那裏,就是嚴重的物含伴有戰力的狀態,那麼這種多見於什麼?邪正懼真的一種表現。 好,這就是我們所談到的寒,怕冷,接下來是熱,熱指的是什麼?熱指的是發熱,那發熱有兩種情況大家要注意到,一種是客觀性的,一種是主觀性的,此話怎講?客觀性的,就指的是體溫計,讓人說他覺得他有點冷,用體溫計一量,體溫是高的,38度,40度,41度。 這就是我們所說到的客觀性的溫度增高。還有一種是這個,他說他熱,你用體溫計量,你量不出來,僅僅是一種自我感覺,所以在這裏面要注意到,熱的話分爲兩種,一種是體溫計可量的,我們稱之爲客觀性的,還有一種是量的時候體溫不高,僅自覺發熱,那麼就把它稱之爲主觀性的。 多謝您收睇時局新聞,再會!