【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P34 - 34. [3.5.3]--風溼性心臟瓣膜病（三）

我們接著講上節課剩下的內容,最後一節課了。 接下來我們看一下主動脈絆狹窄它的診斷。 我們說主動脈絆狹窄,它的診斷主要是通過一個臨牀的典型心臟雜音, 加上超聲心動圖的改變,結合它的病因診斷。 最終來做這個診斷。 如果是它的病因,一般來說主動脈絆狹窄,合併有關閉不全, 或者是二間半的一個病變,一般來說病因考慮是分心病。 那麼如果是單純的主動脈絆狹窄,患者年齡小於65歲的話, 我們考慮先天性的一個二頁半為主。 如果是單純的主動脈絆狹窄,年齡大於65歲, 考慮它的病因還是以退行性老年鈣化性的一個病變為主。 那麼主動脈絆狹窄需要與哪些疾病相間別呢? 主要是有三種,第一是肥厚梗阻型心肌病, 第二是先天性主動脈絆上狹窄, 最後一個是先天性主動脈絆下狹窄。 具體的鑑別情況大家參考我們那科教學書上, 由於時間關係就不具體展開。 那麼主動脈絆狹窄它的一個併發症, 首先比較常見的也是心律失常,心房顫動, 還有就是傳導阻滯,防止的一個傳導阻滯, 還有死性的心律失常,這些都比較常見。 還有就是心臟性的一個猝死,比較少見了。 另外一個併發症就是感染性的心內膜炎, 也是不是很常見。 體循環的雙篩也比二間半關閉不全, 比二間半狹窄,那些都要少見。 還有就是心律衰竭。 最後一個併發症就是胃腸道的一個出血, 大約有15%到25%的患者會出現。 那麼主動脈絆狹窄它的治療,我們看一下, 它的治療的目的主要還是以緩解症狀, 觀察它的一個病情的一個進展, 為值期的手術做一個鋪墊。 那麼措施主要有以下幾種, 首先是預防感染性的一個心內膜炎, 控制它的一個風濕日。 還有就是無症狀的患者定期要複查, 心房顫動的患者以預防為主, 如果有可能有條件的話盡可能進行伏地。 心絞痛,如果發生心絞痛的話, 可以使用小劑量的一個硝酸酯類。 那麼最後就是心律衰竭, 心律衰竭的治療也同樣是要限嚴, 可以使用一些陽力黃類。 主動脈絆狹窄的患者, 甚用利尿劑, 一般來說是禁用小動脈的擴張劑, 以免血壓下降的更低。 那麼外科治療是它的一個根本的措施。 人工磅膜置換術是治療主動脈絆狹窄的主要方法。 人工磅膜置換術的一個指針, 主要的指針是指重度的狹窄, 患有心絞痛、暈厥, 或者是心律衰竭症狀的患者, 這些是做換磅術的一個主要的指針。 我們磅膜上面有兩幅圖片, 左邊是生物磅, 右邊是機械磅。 一般來說生物磅價格比較貴, 但是它就不用長期要口服華法磷, 如果是機械磅的話價格便宜一點, 但是要長期口服華法磷進行抗磷的治療, 並且要定期複查INR的情況。 還有另外一種就是介入手術。 介入手術以前的話, 有一種跟二間磅狹窄一樣的精疲求燃, 主動脈磅求燃成形術, 但是那種效果不是很好, 現在逐漸都已經被淘汰了。 現在目前來說一個新的方法, 也是新的進展, 我們叫做精導管主動脈磅植入術。 通過微創的方法, 把整個主動脈磅植入到主動脈磅狹窄的部位, 把原來的主動脈磅完全擠開, 就用我們人工放進去的主動脈磅, 叫TABI。 現在目前來說在國外, 還有在北京, 北京的像府外醫院, 或者上海的瑞金醫院, 這些都有開展, 但是開展的也是算是起步的一個階段。 它由於一個費用也是比較貴, 還有就是病例的選擇, 要求也是比較嚴格。 所以相信以後在隨著技術的發展, 肯定會成為一個趨勢。 一般來說, 像這裡是一個簡單的示意圖, 就是TABI植入的方法。 它是通過導管, 把人工的主動脈磅收縮的, 像我們支架一樣, 然後就放到主動脈磅的位置, 然後通過這個球欄把它打開,撐開, 撐開之後就釋放固定在主動脈磅的原先位置, 把原先的主動脈磅完全的撐開, 就用這個人工的主動脈磅代替它了。 這是一種全新的方法。 那麼這節課最後的一個內容, 就是主動脈磅關閉部群, 叫Aortic Incompetence,簡稱AI。 那麼主動脈磅關閉部群, 它的病因還有病理, 它跟二階磅關閉部群一樣, 也分急性和慢性兩種。 急性的話, 鑑於感染性心內膜炎, 主動脈夾層, 創傷, 還有人工磅的撕裂。 慢性的患者, 大約有三分之二是風心病的患者, 還有就是像一些主動脈根部擴張的一些疾病, 像馬房氏綜合徵等等, 梅毒這些都有可能。 那麼它的一個病理生理, 我們看一下, 急性的主動脈磅關閉部群, 它的血流返流入左心室, 由於關閉部群, 血流返流到左心室裡面, 左心室的容量負二急劇的上升, 左室的舒張壓急劇的升高, 導致到左房的壓力也跟著增高, 從而會引起肺淤血、肺水腫的改變。 那麼如果是慢性的話, 由於它是慢性的容量負荷增加, 會引起心肌的重塑。 那麼在待長期的話, 左心室能夠較長時間的維持正常的心排量, 如果是發展到中末期, 時代長了, 才會引起左心的衰竭。 主動脈磅關閉部群, 它的臨牀症狀, 輕度的患者沒有症狀, 如果是重度的患者, 可以有急性左心衰, 還有低血壓的改變。 慢性的主動脈磅關閉部群的話, 可以有心肌, 還有頭部強烈的搏動感, 這是在心搏量增多的時候比較多見。 還有心絞痛, 還有體味性的頭暈, 主要是由於舒展壓的下降引起的。 還有慢性的心衰。 慢性的主動脈磅關閉部群, 它有一個重要的臨牀體徵, 我們叫周圍血管徵。 周圍血管徵, 相信大家在學診斷學的時候也學過, 怎麼去做周圍血管徵。 主要鑑於主動脈磅關閉部群的周圍血管徵, 主要有點頭徵, 水沖脈, 骨動脈腔基因, 都市雙重雜音, 還有毛細血管搏動徵等等, 這些都是主動脈磅關閉部群的周圍血管徵。 還有就是心間的搏動, 一般呈抬舉性的心間搏動, 心界是向左下移位。 心陰的話, 第一心陰減弱, 第二心陰減弱或缺乳, 呈單一性, 心間區可以聞到第三心陰。 心臟的雜音, 我們在主動脈聽診區, 可以聽到一個高調嘆氣樣, 呈D減型, 舒展早期的一個雜音。 心底部呢, 可以聞及到收縮期噴濕樣的一個雜音。 那麼還有就是一個叫Austin Flynn的雜音, 這個在講二減磅狹窄的時候, 是講過要跟二減磅狹窄相間別的。 那麼我們看一下這個Austin Flynn這個雜音, 它是怎麼樣? 它主要是由於嚴重的主動脈磅關閉部群的時候呢, 我們就是在心間部所聞及到的 舒展中晚期的弄樣雜音, 這就是Austin Flynn雜音。 那麼它產生的機制呢, 主要是由於重度的主動脈磅返流, 著實舒展壓快速的上升, 二減磅舒展中晚期處於半關閉的一個狀態, 引起功能性的一個二減磅狹窄產生的這個雜音, 這是功能性的, 二減磅狹窄那裡是氣質性的。 那麼主動脈磅關閉部群的輔助檢查的手段, 首先是S線檢查, 胸片提示急性的主動脈磅關閉部群的話, 可以有肺瘀血、肺水腫的徵象, 可以見到原主動脈根部擴大或者是主動脈夾層, 心臟大小正常。 如果是慢性的患者, 由於長期的心肌的重塑, 可以有著實左膀的增大, 還有主動脈弓的擴張。 心電圖的改變, 一般可以看到鬥性的一個心動過速, 或者是非特異性的STET的改變。 那麼超聲心動圖了, 最後一個也是比較主要的檢查手段。 M型超聲, 提示在舒張期二肩膀前夜或者是時間隔有纖細的撲動, 是主動脈磅關閉部群的一個可靠的診斷徵象, 但是敏感性只有43%, 它就不像彩超。 那麼如果是彩色多普熱, 它可以看到有主動脈磅的反流, 就基本上可以確診。 還有就是放射性的核素心死噪音, 可以用來判斷著死的一個功能。 另外一個檢查就是MR, 持共振顯像, 可以確診像主動脈的一些疾病, 主動脈夾層這些, 還有就是主動脈噪音, 通過噪音我們可以半定量的來判斷這個反流的程度。 那麼主動脈磅關閉部群, 它的診斷主要是通過典型的舒張期雜音和周圍血管徵, 作為診斷的一個依據, 還有加上超聲心動圖的改變來進行確診。 鑑別的診斷主要要與, 如果是主動脈磅舒張早期的雜音, 於胸骨左緣比較明顯的時候, 要與Branham Steel雜音相鑑別。 那麼Austin Flynn剛剛也說了, 要與氣質性的一個二肌炎磅狹窄的舒張期, Long Long Young雜音相鑑別。 主動脈磅關閉部群, 它的治療, 內科的治療也是為手術做一個過渡, 做一個鋪墊。 一般可以採用小普那, 利尿劑, 還有抗感染, ACEI振興激勵藥, 這些藥物來輔助治療。 那麼外科治療呢, 治療這個主動脈磅關閉部群呢, 是一個根本的一個措施。 一般來說我們採用人工磅膜置換術的話呢, 應在患者發生這個不可逆的著實功能損害之前進行。 不然置換之後呢, 患者的新功能已經不可逆了, 不能恢復了。 他的生活質量也沒法保證, 而且風險也是比較高。 那麼我們這節課呢, 主要就跟大家介紹了二肩磅疾病, 還有主動脈磅疾病的一個情況。 教學大綱也要求我們掌握這兩個磅膜的一個病變。 那麼還有像剛剛我們開始學解剖的時候呢, 就也有看到了有三肩磅, 有肺動脈磅, 那麼這些屬於其他磅膜病的一個範疇了。 就大家回去自學。 自學的要點呢, 我在這裡也就簡單的說一下。 主要是他們聽診呢, 一般也是跟二肩磅跟主動脈磅一樣, 都有相應的雜音。 一般也是需要通過超聲性動圖去確定, 來明確這個診斷。 那麼還有呢, 這個就是一個多磅膜病的一個我們叫聯合磅膜病變的。 這個就是要可能不同磅膜病的組合, 臨牀表現有所不同, 就是更複雜了, 比單純的, 比如單純的二肩磅狹窄, 單純的二肩磅關閉不全, 要複雜得多了。 有些病的話, 可能合併有幾個磅膜都有問題的, 就要看它表現出來是以哪個磅膜為主。 這也是需要大家以後在臨牀上去進行積累, 慢慢去學習。 那麼再留幾道複習的思考題, 我們從這節課的內容中, 我們需要回去思考幾個問題, 像二肩磅狹窄的臨牀表現, 慢性心房顫動的治療原則, 還有二肩磅關閉不全的診斷要點, 主動脈磅狹窄症狀三連徵到底是什麼, 還有就是主動脈磅關閉不全的周圍血管徵有哪些, 這些都需要回去再複習鞏固的。 那麼再推薦幾本書, 像陳浩珠的《使用內科學》, 鄺和林主編的《內科疾病診斷學》, 還有就是一個指南, 我們跟心臟磅模有關的, 2012年歐洲的一個心臟磅模病的管理指南, 這個大家可以上網搜索一下都有了, 就對這個磅模的一個治療的一個進展, 還有一個行政醫學的一些證據, 都有明確的一些提示。 那麼最後是一個病例分析, 大家就先看一下這個病例, 然後待會分成四個小組討論一下, 然後最後每個小組派一個同學回答以下這四個問題, 作為這節課的一個複習。 那我們就按照分組, 這邊第一組,還有二組,三組,四組, 待會就每組各派一個同學上來回答問題, 現在可以自由討論。 好,謝謝。 第二組的話是著力性的燻悶技術的話, 我們的話,再根據我們選的著力性的燻悶技術的話, 就可以判定他目前的一些表現, 還有再根據他的一些體質的檢查, 至於如果他有一些血壓有點出急, 在這個二點半的面臨當前, 就可以說明這些的話, 就可以提示有二點半想改的一個選項。 再一個就是我們現在面臨的情況, 然後就, 你們看, 看那個, 這位小生是, 二點半, 他出生的時候, 然後, 二點半的時候, 然後, 感染了, 然後, 那他就被感染了。 然後, 所以說那個病史, 他是五年前就有那個卡鉗血, 之後就長到著力性燻悶體質, 就長到, 卡鉗血, 就符合一個二點半, 他改了一個選項, 因為卡爪後是有一個保護作用,但是這個作用有在導致一個右心的衰竭 還有一個小技術,就是不能捕獲 可能要考慮一下右心衰竭 這個病歷是36歲女性,她有胸悶氣出五年了,現在又出汗了 一週前又受療,出現了十週血糖增加,我們非常擔憂 在她的病史有出現脈搏短促的,還有二前半面有 所以我們決定第一步首先要腸胃酸變成腫脹,這是必須要做的 然後因為考慮她有二前半病變,所以我們第二個應該要做一個超腸行動組 做一個超腸行動組,確診一下是否有二前半加載這個病變 然後再看她有那個,還有就是有出現那個雙肺土紋急修螺胤之前 我們可以照個胸片,然後觀察她肺溢血情況,還有就是心臟有沒有變大 或者有離心性,或者是之類的 然後根據這個36歲,才36歲女性出現那個胸悶氣出 所以我們決定覺得她應該是沒有那個患心病的病變 所以我覺得不用進行做那個CT,還有做那個販賣效應等 所以我覺得應該就做三個,一個是腸胃心電筒,第二個是心動腸腸 第三個應該就是S腺,就是胸腺,你們覺得怎麼樣? 她這個女性,首先她是36歲,是小於40歲的 而且她是女性,符合我們那個心臟斑膜病主要發生的目標人群 其次我們討論了她有五個診斷 然後第一個是二前半加載 因為她有一個勞力性的呼吸困難,已經有五年的病史 而且有卡血,咳嗽,雙全肝紅,這五個體徵 證明她已經符合了我們二前半下載那個診斷依據 其次她有一個呼吸道的感染 因為她有那個受涼的外陰,而且她有咳濃痰 所以證明她已經有一個感染的病史 第三個是心房顫動,她有那個脈率小於心率 證明她有那個脈搏短促,而且她有那個心率比較快 率不齊,而且SE強弱不一 第四個是她有那個右心衰,因為她那個頸靜脈充盈 而且雙下肢凹陷性水腫,證明她有那個右心衰竭的那個症狀 第五個是她有那個肺水腫 因為患者她有那個勞力性松悶氣處五年的病史 然後出現現在有一個外陰後出現一個呼吸困難且不能平臥 雙肺可聞及失落陰 而且她有一個咳水是因為她那個肺靜脈已經是非常充盈 壓力增高導致肺內膜淤血破裂而引發她那個咳水 所以我們就我們主討論的五個那個疾病 心死率太快的話可能會聽不到那些雜音 如果是心死率控制之後就能發現這個二節半狹窄 她的特徵性的雜音就是心間區那裡有隆隆樣的舒展區雜音 根據患者的就是病史還有體徵的話 我們得到那個初步診斷是風險性心臟病 心臟半膜病變還有肺部感染 為了確診專科檢查我覺得第一個應該是常規心電圖 第二個應該是心動採抄 第三個應該是胸片 常規心電圖的話是確診她是房產 還有就是有沒有是心室症候之類 然後第二個是超生心動圖為了確診那個有沒有二節半狹窄 第三個是胸片是看她的胸部有沒有肺移血 還有再看心臟的就是大小關係有沒有出現異常 然後除了我覺得我們主討論除了那個專科檢查之後 我覺得還有要進行三大常規檢查 然後還有就是急診八項還有就是凝血試驗等 這是我們討論的結果 對於心臟半膜病我們最重要的一個檢查 也就是超生心動圖 這個可以作為診斷的一個主要依據 所以最主要的還是這個檢查超生心 那麼其他的這位同學也講得很詳細 那麼字節課我相信大家從這個病例分析之後 會把這個字節課的內容更加好的進行消化 然後希望大家以後在臨牀中 就更好的把這個一些逐漸的形成自己的一個臨牀的一個思維 那麼以後對更好的為病人進行服務 那麼我們字節課就上到這裡 謝謝大家