【國學經典】郝萬山教授 講解《傷寒論》 P16 - 16. 16 《傷寒論》傷寒兼證（1）

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古序博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方要於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎, 被後世譽爲方書之祖。張仲敬也被尊稱爲醫聖。唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金坤要略》兩部書。 所謂麻黃九經,是《傷寒論》中關於禁用新聞發汗的九條原文。 我們把這九條原文,每一條用一個字來概括,這就是我們寫在這裏的煙、靈、瘡、流、血、汗、寒。 剩下那兩條,我們分別用三個字來概括,就是齒脈直和齒脈微。 這裏所說的煙,就是煙喉乾燥者不可發汗。 這裏所說的靈,是靈家不可發汗。 這裏說的瘡,是瘡家。 這裏說的流,是流家。 這裏說的血,是王血家。 這裏所說的汗,是漢家自漢或者道漢的人。 那麼這裏所說的寒,是胃中寒,中陽不足。 那麼這裏所說的齒脈直,提示了陰血不足,而齒脈微呢,提示了陽氣不足。 這九條原文,提示一個什麼樣的精神呢? 我們在這歸納了這麼兩句話。 從正氣的角度來講,凡是陰陽氣血諸不足,或者陰或者陽,或者氣或者血,胥衰不足的。 從邪氣的角度來講,或者是溼熱,或者是毒熱,或者是陰虛而熱勝虛熱,內勝的。 都應當慎用,嚴格的說是禁用麻方湯。 我們這裏把它推而廣之,慎用或者禁用心溫發汗。 爲什麼呢?因爲心,心味的藥,它耗散人體的精液。 心味的藥都比較乾燥,性燥,所以它容易傷人體的陰影。 那麼,溫性的藥都容易助理熱。 另外,心溫發汗以後,汗出傷陰血液,容易尋傷人體的正氣。 所以,有這麼兩種,兩大類情況的,那麼都應當禁用或者慎用心溫發汗。 那麼上次課,我們除了講到了麻黃酒浸之外, 我們也談到了麻黃湯的第二個適應症。 第一個適應症是典型的太陽傷寒表示症,我們是上上次課談到的。 我們上次課的開頭呢,談到了麻黃湯的適應症, 還有太陽與陽明合併,穿耳胸悶者麻黃湯組織。 我們談到了那個太陽與陽明合併的陽明病, 是指的陽明經脈被風寒邪氣所傷,我們把它叫做陽明經表的症候。 這個症候在《山寒論》裏頭,沒有一條原文把它從頭到尾講得很清楚, 所以後世一家呢,就不怎麼重視它。 一尊金劍,那麼把在《山寒論》中散見於許多條文中的陽明經表的症狀, 給它歸納成一個歌訣,上次課我寫在這裏, 就是各根浮腸表陽明,圓圓面赤額頭痛,發熱勿寒身勿旱,目痛鼻肝臥不寧。 這是陽明經脈受邪,陽明經脈被寒邪所傷,陽明經的陽氣被御的這種症候。 這個症候在臨牀上持續的時間非常非常短暫, 因爲陽明是多氣多血之經, 那麼邪入陽明經表之後,很容易尋經入理化熱,而出現陽明熱症,出現陽明溼症。 所以我們在臨牀上對陽明經表的症候呢, 因爲它醫生能夠見到的非常少,它持續的時間非常短, 所以就不被後世一家所重視,但是在《山寒論》的陽明病篇有描述, 以後我們會提到的。 當然治療陽明經表的症候,有汗的可以用桂枝湯,無汗的可以用麻黃湯, 主要是在經氣不利的可以用葛根湯,那是後面我們講陽明病的時候會提到的。 現在我們講的太陽與陽明合併傳爾兄悶者不可下意麻黃湯,是指着二陽經表受邪。 因爲有傳爾兄悶這樣肺氣不利的症候,它提示了太陽經的邪氣天生, 因爲太陽主表肺主脾毛,肺和太陽的關係最密切,特別是在外感熱病的病程中它是這樣的。 更何況麻黃湯本身還有宣肺貧喘的作用, 所以二陽經表受邪,二陽合併見到傳爾兄悶的用麻黃湯,這是麻黃湯的第二個適應者。 那麼上次課的隨後我們談到了山寒和謬解,謬就是比謬,解就是邪氣解除。 那麼通過比謬來達到解除邪氣的這種效果,這叫謬解。 在山寒論中提供了三種情況,一種情況就是山寒日久正氣屈斜外出, 沒有通過汗,沒有自汗作解,而自己鼻子出血,隨着鼻子出血的症狀緩解, 這叫山寒日久自謬作解。 第二種情況是山寒日久沒有經過發汗,邪氣避鬱不解,用了麻黃湯以後, 正氣在麻黃湯的藥物的鼓動下奮力屈斜外出,有時候來不及變成汗, 那麼就直接通過淫憤,通過鼻子出血的方式,然後達到了謬解的這種效果。 那麼在這種情況下,用了麻黃湯它就不再出汗了,而鼻子出血,把邪氣排出體外。 所以我們又把這種情況叫做洪汗,叫做以謬代汗。 那麼因此在臨牀上,在過去有的醫生就用鼻子放血的方法, 鼻棉膜內陰箱放血的方法,來治療感冒發燒,治療頭疼身痛,這是有效的。 當然我們前次,前幾次課我們也提到了,那麼真藥病用法, 在用桂枝湯的時候,如果吃了桂枝湯,邪氣沒有解除,先次豐吃豐服,卻與桂枝湯則愈。 我們也提出來了可以針刺大錐穴,因爲豐服這個穴我們今天不常用。 那麼這個針刺大錐穴呢,我那次課也提到,就是大錐局部消毒以後用放血的方式, 它有很好的解熱,也有很好的退熱的作用。 所以鼻棉膜的放血,大錐的放血,都可以治療感冒發熱。 關於傷寒和瘧疾,我們上次課還提到一種情況,就是傷寒日久,出現鼻瘤, 但是這個瘤穴點滴不暢,半天滴一滴,四遊四無。 雖然出現了瘤穴,但是頭疼身熱,這些表證沒有緩解。 這就像汗出不透,汗出不撤,不足以解除邪氣一樣,這個時候怎麼辦呢? 用麻黃湯來發汗,因爲血這條路子走不通,那就從汗這條路子走。 用麻黃湯發汗以後,鼻瘤也止了,發燒也退了,這叫以汗代瘤。 這就是傷寒論中提到的傷寒和瘧疾之間的關係。 當然我也補充了一條,如果一個高熱的病人,你發現他鼻瘤不解,高熱不退的話, 這恐怕不是瘧疾的問題,這恐怕是表寒入理化熱,熱破盈穴,熱破穴忘形所造成的。 這個時候就不要把他當作傷寒瘧疾來對待,而應當把他看成是病情已經發生了新的變化, 是熱破盈穴應當用涼穴止血的藥來治療。 那麼我們上次課的主要內容我們就複習完了。 那麼這樣的話我們講了麻黃湯的適應症,也講了麻黃湯的使用禁忌症, 下面我們就看麻黃湯的加減應用。 當然我說這句話也有點絕對,因爲下面我們要講的一些方子有的不是麻黃湯的加減。 所以我們在這裏說是傷寒兼正更合適一些,所以我們就看傷寒兼正的治療。 傷寒兼正的第一個方症是我們講義32頁的第31條, 太陽病向背向緊緊,無汗無風各根湯組織。 這個條文讀起來層次相識。 我們前面曾經談到太陽病向背向緊緊,反汗出無風者會是加各根湯組織。 那麼和這個條文差什麼呢? 一個是汗出,一個是無汗。 那麼有汗出的,當時我們怎麼講它的病跡呢? 那是風邪在經,太陽經氣不利。 現在是無汗無風寒。 我前面說過,無風和無寒,那麼病人的自我感覺都是怕冷。 那麼怕冷輕的,當風則悟,無風則緩的, 我們今天寫病例寫無風。 那麼怕冷重的,重到身居密室,夾衣覆被而怕冷不減的, 我們今天寫病例就寫無寒。 但是在商汗論中,無風和無寒它常常用起來不是那麼嚴格的。 而在這條第31條,應當寫無寒,它卻寫了無風。 所以我們就可以把這條的無風當作是無寒的護詞。 就是重景,無風,無寒這兩個詞分的不太嚴格。 重風的時候它有時候寫無寒,商汗的時候它有時候寫無風。 對於第31條來說,是寒邪在經,太陽經氣不利。 寒邪在經,太陽經氣不利。 所以和桂枝迦可跟湯的適應症正好相對應。 這個對歐統一,在方際上,在症候上, 對歐統一的思維規律是商汗論的一個特色之一。 就表證來說,有偏於風寒的重風傷寒, 也有偏於風熱的溫定風溫,那是對歐的對歐統一。 就風寒表證來說,有寒的桂枝湯症,太陽重風症, 無寒的麻黃湯症,太陽商汗症,也是對歐統一。 都是表證一個偏於風陽邪氣,一個偏於陰寒邪氣,是對歐統一的。 就是桂枝湯和麻黃湯是對歐統一的方子。 那麼同樣桂枝湯和桂枝迦可跟湯和葛根湯也是對歐統一的方子。 那麼一個治療風邪在經太陽精氣不利, 另一個就治療寒邪在經太陽精氣不利。 我們現在提這麼一個問題, 風邪在經太陽精氣不利的張仲景用桂枝湯加葛根來治療, 那麼現在寒邪在經太陽精氣不利, 按照我們一般的思維規律, 是不是要用麻黃湯加葛根來治療啊? 按照我的水平,肯定會這樣做呀。 咱用麻黃湯發汗散汗, 加一味葛根疏通經脈, 祛除經脈中的邪氣, 肯定會這樣做。 那麼張仲景用的葛根湯, 是不是麻黃湯加葛根所組成的呢? 我們現在看看葛根湯的藥物組成, 它有葛根,它有麻黃,它有桂枝, 接着往下看怎麼沒有杏仁啊? 麻黃湯都有杏仁啊, 它卻有生薑甘草, 更有意思的是它有芍藥, 還有大棗。 這不是桂枝湯爲底方嗎? 又加了一味葛根, 是桂枝加葛根湯。 但是畢竟是寒邪在表, 所以必須用麻黃。 它是桂枝加葛根湯, 再加麻黃所組成的, 而不是麻黃湯加葛根。 這樣就是我們深入思考, 這樣的一個病症, 祛仲景爲什麼不用麻黃湯加葛根, 而用桂枝湯加葛根再加麻黃呢? 這就是因爲, 凡是經脈經卵的症候, 都有經液不能夠滋潤的因素, 因此在治療這類的病症的時候, 在用藥上一定要防止它傷經液, 而麻黃湯是個純心溫的, 容易耗散陰液的一張方子, 所以祛仲景不用它做底方, 而用了養症力大,發寒力弱, 又有養血護盈功能的桂枝湯做底方。 攜載經,當然要用葛根, 但是畢竟是含血, 所以也必須用麻黃, 這就是葛根湯的方益, 這就是葛根湯的方益。 那麼可見, 祛仲景在治療攜載經脈, 經脈經卵不合的症候的時候, 用藥是多麼謹慎小心。 看葛根湯方後這段話, 上氣味一水一斗, 先煮麻黃葛根減二生, 爲什麼要先煮呢? 那麼也是因爲減少它心溫燥烈, 容易傷陰耗陽的副作用。 減二生去白沫, 拿豬藥, 煮取三生, 去滋溫服一生。 因此上述的這個方藥的劑量, 是三次治療量。 復取微絲汗, 仍然要蓋被子保溫發汗。 予如桂枝法江西級禁忌, 豬湯皆方慈。 你看這他就說了, 以後我這些方子的後面, 就不那麼多說了。 所以其他的方子都按照桂枝湯方後的那種調養方法, 那種飲食禁忌方法來處理。 所以可見桂枝湯方後的那一段護理和飲食禁忌, 是具有普遍指導意義的。 這是葛根湯的第一個實驗證。 葛根這個藥, 是一個疏通經脈很好的藥。 好些年前, 有一位領導同志, 有高血壓, 有動脈硬化, 尤其表現了鏡像部肌肉拘謹不柔和, 後頭部脖子總是那麼難受。 他找一個老中醫來看病, 這個老中醫給他用的就是葛根湯, 葛根用的量很多。 領導同志拿到這個方子之後, 他的看病都要通過他的保健衣, 就給他保健衣看, 這個保健衣是個西醫學醫中醫的大夫。 這個保健衣看完了之後, 說首長, 葛根這個藥有生陽發表的作用, 你還有高血壓, 你不適合吃這種方子。 那麼首長一看, 我找了一個很著名的老中醫開的這個方子, 那麼我的保健衣說不適合, 不適合就不吃吧, 就放在一邊了。 過了兩天, 這個首長實在就是這個破骨梗的難受。 後來這個老中醫說, 我給你看這個方子, 你吃了沒有? 首長又不好意思說, 保健衣不同意吃, 說我吃了。 說你吃了, 你的脖子就那麼軟, 你怎麼還是這樣梗梗的呀? 好, 首長回來想了想, 既然他是很有名氣的老中醫, 我還是吃這種方子吧, 吃了試試看。 結果吃了一天, 吃了兩天, 吃了三天, 脖子逐漸逐漸變軟了, 後頭部逐漸逐漸不疼了, 一兩血壓不僅沒有升高, 而比原來的反而降的正常了。 好, 他又吃了大概七副藥, 症狀緩解了很多, 他又找他的這個保健醫生, 二話不說, 你再給我量量血壓怎麼樣, 這一兩血壓, 哎, 首長的血壓怎麼正常了呀? 他說我告訴你吧, 我吃的就是你不讓我吃的那張方子。 他說不對呀, 首長, 那這個方子裏頭有生羊發表的藥, 怎麼能夠使你的血壓降下來呢? 他心中的思路就是一生羊, 一發表就認爲就能夠升高血壓, 把這兩個概念給混淆起來了。 那麼後來這個保健醫, 他是非常虛心的, 然後就找這個老中醫討教, 說葛根這個藥呢, 有很好的疏通經脈的作用, 特別是通陽明經的經脈, 通太陽經的經脈, 都有很好的療效。 那麼這個人就進一步研究, 然後研究葛根的成分, 發現它有什麼擴張血管呀, 改善微循環呀, 那麼再後來呢, 就有人把葛根的提取物做成了騙劑, 這就是今天我們市場上的預風鈴芯片。 預風鈴芯片作爲一個藥的話, 它廣泛應用於動脈硬化, 用於心腦血管病, 用於血管病引起的耳鳴耳聾, 用得很廣泛。 可是一旦它做成一個單位藥, 用於臨牀的時候, 許多人卻沒有明顯的療效。 什麼樣的人有療效呢? 只有後脖梗子特別拘謹疼痛的這種人, 你看有高血壓, 有動脈硬化, 有耳鳴耳聾, 又伴有後相部拘謹不柔和的這種人, 用上預風鈴芯片有效。 如果後脖梗子沒有症狀, 你用預風鈴芯片治高血壓, 動脈硬化, 治冠心病, 治耳鳴耳聾是沒有效的, 可見還是需要編證。 我們國家兩年一次科學院院士的會, 我們也有些院士是國外的, 像李正道, 他就在美國工作, 開院士會的時候, 他每次都來。 那麼三年前一次院士會, 那麼我們美國的, 中國科學院院士是美國國籍的, 有一個叫黎念芝的先生, 他是化學, 就是世界化學界的一個學科領頭人, 那麼他對這個化學的提取啊, 那麼是非常領先的, 他就想用他這種方法, 那麼來中國尋找和這個中藥研究相結合的, 這麼一個結合點, 那麼來到中國以後, 在開院士會期間, 那麼中國一個人找到了我, 就和我談了一天的話, 說我用這種最先進的, 最現代化的這種提取方法, 那麼來研究中藥有沒有發展前途, 我說中藥它是一個多種成分的複合體, 一味中藥就是這樣, 那麼更何況一個方劑, 它的成分就非常非常複雜, 1968年中國大陸立即流行, 流行的相當厲害, 那麼中藥治療立即, 黃連是一個很有效的藥物, 可是黃連這個藥, 它的生產週期需要6年, 一時全國黃連脫銷, 國務院就提出來, 要從其他植物中提取黃連的這種有效成分, 很快就有人研究出了, 從三顆針這種植物中提取出小鉢鹼, 就是我們今天所說的黃連素, 黃連素當時用於臨牀, 58年年末, 59年這一年, 60年這一年, 那療效極好, 對於治療這種立即療效很好, 因此有關部門受到了國務院的表彰, 可是從61年以後, 再用黃連素治療立即沒有效了, 這些立即趕盡產生了耐藥, 那麼對不送耐藥的這些菌株, 再用黃連去治療仍然有效, 我們國家好些單位聯合公關, 用了好多年, 從氫耗中提取出了氫耗素, 進一步研究它的分子結構, 然後用人工合成的方法, 做成了氫耗素, 這是一個單品, 也是一個新藥, 只有一項科研成果, 是氫耗素抗孽原蟲的研究, 獲得了國家的科技獎, 大概是三年還是四年以後, 我記不清楚, 又有人有一項科技獎, 有一項科技成果, 獲得了國家的獎, 那麼後面那個成果的名字是什麼呢? 抗氫耗素孽原蟲的研究, 也就是說, 第一項成果是氫耗素抗孽原蟲的研究, 幾年以後又一項成果, 抗氫耗素孽原蟲的研究, 我們把話說顛倒吧, 也就是說, 氫耗素用到臨牀以後, 沒有幾年的功夫, 這個孽菌就產生了耐藥, 而且耐氫耗素的這些孽原蟲, 對已知的抗孽藥都耐藥, 但是再用氫耗煮水又有效, 我講了這兩個例子以後, 我接着又說了一個例子, 有一年我到一個農藥廠去採訪, 那麼那個農藥廠生產的這個藥, 殺蒼蠅殺蚊子的, 結果我在這個廠區的招待所裏, 被一個蚊子叮了之後, 那腫的那個大, 後來留下的這個痕跡, 三年四年現在還看得到, 十幾年了還看得到, 當時我就給他們的廠長說, 我說廠長啊, 你們是生產農藥廠, 專門生產殺蚊子殺蒼蠅的, 這種農藥的廠, 居然在廠區我讓蚊子給叮了, 而且這個包還這麼大, 而且這麼癢這麼疼, 我是沒有經歷過的事情, 所以黃老師不瞞您說, 我們這個廠剛投產, 五年之內, 方圓二十里路, 沒有蒼蠅沒有蚊子, 夠厲害的吧, 可是五年之後, 我們廠區居然有了蚊子, 居然有了蒼蠅, 而這個蚊子個兒特別大, 蒼蠅個兒也特別大, 這種蚊子叮人一口, 那麼這個包啊, 你就別想一年下去, 果然我這留了好幾年啊, 痕跡現在還有啊, 爲什麼蚊子對這種農藥耐藥了, 耐藥以後那就是毒蚊子, 不是有人報道嗎, 有一個人被毒蛇叮了一口, 他非常緊張, 哎呀, 毒蛇咬人要命的, 結果發現他什麼事都沒有, 回頭一看, 找那條蛇, 那條蛇一翻肚已經死了, 怎麼回事呢, 這個人本身長期的在青青酸這種工廠裏工作, 他就慢性的這種呼吸啊, 這種各方面接觸, 他的血液的毒比毒蛇的毒還要厲害, 我講完這幾件事情之後, 黎念芝教授, 黎念芝院士明白了, 他說我明白了, 中藥之所以幾千年以來不被淘汰, 就是它是複合成分, 你把它提純了, 當時效果可能很好, 但很快就會被淘汰, 這就像打拳一樣, 這黎念芝教授舉的這個例子非常深度, 就像打拳一樣, 你總是這一招, 那三下之後人家對方就防住你了, 你如果是無招無勢, 迷宗拳, 無招無勢, 對方很難防, 單位中藥就是一個複合的成分, 多位中藥組成的複方, 那更是複合的成分, 這種複雜性我們現在科技還研究不了, 就連我們世界上化學的學科帶頭人黎念芝教授, 他的一個複方的成分, 在研究上他都感到非常頭疼, 所以他聽完我這一天的解說之後, 回去完全放棄了用他的最先進的提純手段, 研究中藥的計劃, 新年春天他又來了, 又是一次科學院院士的會, 那麼他這次來主要是找我看病, 他不再提用他那種方法來研究中藥的事情了, 這個跟這個藥, 如果你在辯證去用的話, 那有很好的療效, 如果你把它當作一個單獨的擴張血管藥去使用, 那有許多人他就沒有療效, 所以我們說用中藥做成的這種新藥, 我們在應用上也仍然需要結合上辯證論治, 以辯證論治作爲前提, 下面我們看葛根湯的第二個適應症, 32條, 太陽與陽明合併, 必自下力葛根湯組織, 我們講麻黃湯適應症的時候, 提到太陽與陽明合併, 傳染胸悶者不可下意麻黃湯, 已經把太陽與陽明合併是怎麼回事講清楚了, 所以這一條我們一看就知道, 太陽與陽明合併, 太陽病是太陽風寒表症, 陽明病是陽明經外被寒血所傷的陽明經表症, 二陽的經表同時受寒, 那麼現在出現了必自下力, 大家琢磨琢磨這個自下力是怎麼回事, 是寒血支入胃腸嗎? 如果寒血入胃腸的話, 那麼我們就應當用李中湯這類的溫中散寒止瀉的藥來治療了, 實際上這不是寒血支入胃腸, 而是正氣抗血益表, 不能固糊於李氣升降失常的表現, 對於這種李氣升降失常, 我們遇到的已經是多次了, 前面我們遇到的桂枝湯適應症的肝歐, 麻黃湯適應症的歐膩, 還有那條小便清者, 頭疼有熱者, 那麼不大便頭疼有熱, 如果小便清的支不在裏扔在表也, 那麼有不大便, 所以李氣升降失常的表現, 可以有肝歐, 可以有歐膩, 可以有不大便, 可以有下力, 所以這個必自下力, 顯然這個陽明病絕對不是陽明理時, 那麼這個時候怎麼辦, 自下力是陽明李氣升降失調的表現, 它提示了什麼問題呢, 提示了陽明的陽氣, 抗西域表佔據了優勢, 陽明的陽氣, 抗西域表佔據了優勢, 那麼因此也就提示呢, 陽明表正, 陽明經表正, 天重, 那這段話大家再琢磨琢磨, 太陽與陽明合併, 兼有川兒兄們的, 是肺氣不力, 提示了太陽表現偏重, 太陽與陽明合併, 合併有自下力的, 那提示了胃腸李氣升降失調, 那就提示陽明經表現偏重, 所以這個時候不再用麻黃湯了, 而用葛根湯來治療, 葛根這個藥本身就是走陽明經的一個藥, 用葛根湯來治療, 接着往下看33條, 太陽與陽明合併, 太陽與陽明不下力淡歐者, 這個淡歐呢, 李氣升降失調, 李氣上力的就是歐, 李氣下限的就是力, 或者力或者歐, 病期都是一樣的, 都是正氣抗血液表, 不能顧胃力, 李氣升降失調, 這個時候用葛根湯解二陽經表之邪, 加半夏, 兼以合胃降逆止歐, 那麼爲什麼下力的不加藥, 有嘔吐的要加一個半夏, 當然方子裏本身原有生薑, 這是因爲葛根本身它也有生陽止瀉的作用, 所以二陽經表受邪, 李氣升降紊亂, 出現自下力的, 直接用葛根湯不用加藥, 不下力淡歐的, 那是胃氣上逆, 比較明顯, 方子裏原有生薑, 再加半夏, 這就是葛根加半夏湯, 我們學完這段之後, 要注意幾個方症之間的雷同, 首先是葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方, 都有向背降筋筋, 都有霧風寒, 只不過一個是有汗的, 我們用桂枝加葛根湯, 一個是無汗的, 我們用葛根湯來治療, 這是注意這兩個方子的間別, 那麼第二個要注意, 葛根湯治療二氧合併, 和麻黃湯治療合併之間的區別, 太陽與陽明合併, 川兒兄們的用麻黃湯, 太陽與陽明合併, 自下力的用葛根湯, 所以我們說葛根湯, 不能把它說成是麻黃湯的加減方, 我們只能說是傷寒兼正, 傷寒兼正的第一個方正,葛根湯正, 和葛根加半夏湯正, 我們就談完了, 下面我們看第二個方正, 大青龍湯正, 大青龍湯的適應症, 在傷寒論中建立38條和39條, 先看38條, 太陽中風,脈浮緊, 發熱霧寒, 身疼痛, 不汗出而煩躁者, 大青龍湯煮之, 若脈微弱,汗出風者, 不可服之, 服之則絕膩, 筋涕肉順, 此爲密也。 這裏的絕膩, 就是指手足絕冷, 傷寒論中的絕膩, 作爲一個症狀, 就是指手腳發涼, 手足絕冷, 這裏的筋涕肉順, 筋涕肉順, 涕是動的意思, 順也是動的意思, 順的本來的意思, 是眼瞼跳動, 目動也, 眼瞼跳動, 那麼在這裏, 筋涕肉順, 這個順字, 引申爲全身肌肉的, 不自主的跳動, 因此筋涕肉順, 它的意思就是, 全身筋肉的跳動, 此爲密也, 密者錯也, 誤也, 你看這條裏頭有兩個密字, 前面那個絕膩的密, 是指的手腳發涼, 最後這個此爲密也, 這個密是錯的意思, 植物的意思, 這是三十八條, 三十九條呢, 傷寒, 聯合起來看了, 就是這兩條的開頭, 太陽中風,脈腹緊, 中風應當脈腹緩嗎, 他卻說是脈腹緊, 三十九條原文的開頭, 傷寒脈腹緩, 傷寒應當脈腹緊, 結果他卻說脈腹緩, 怎麼解釋這個問題, 歷來是傷寒學者的爭論的一個焦點, 明代的方有植, 他根據傷寒力中的話, 他根據孫思邈所說的話, 那麼提出了一個觀點, 傷寒力說過這樣的話, 說風則傷畏寒則傷盈, 孫思邈呢, 對這個話呢, 又進一步加以引申發揮, 到了方有植呢, 說風則傷畏是桂枝湯正, 寒則傷盈是麻黃湯正, 風寒同傷盈畏是大青龍湯正, 也就是說, 風傷畏寒傷盈, 風寒同病大青龍, 這是後世一家把這個話說的都習慣了, 風傷畏寒傷盈, 風寒同病大青龍, 成了順口溜了, 這個意思是說, 風畏陽邪,畏畏陽氣, 同氣相求, 風邪容易傷畏陽, 那麼寒畏陰邪, 盈畏陰氣,同氣相求, 寒邪容易傷盈陰, 如果既有風傷畏表現, 又有寒傷盈的表現, 這就是風寒同傷盈畏, 這就是大青龍湯的使用者, 如果用這個觀點來解釋 38條和39條開頭的這段話, 太陽中風是風傷畏, 脈呼僅是寒傷盈, 39條, 傷寒是寒傷盈, 脈呼緩是風傷畏, 似乎是天衣無縫, 恰如其分, 而且方友直打亂了 《傷寒論》原書 太陽定篇 上中下三篇的原文的次序, 他把所有的 風傷畏和桂枝湯 桂枝湯的加減方 有關的這些方證 叫做太陽上篇 把和麻黃湯 麻黃湯的加減 用用和傷寒有關的 這些方證 歸納爲一篇叫太陽中篇 把和大青龍 相關的這些方證 歸納爲一篇叫太陽下篇 所以方友直 不僅把風傷畏寒傷盈 風傷同病大青龍 這種學術觀點明確地提出來 而且按照這種觀點 重新整理 劃分太陽病的 三篇的原文 這就是在山漢學術史上 有名的三綱頂立學說 方友直 倡導以前於家炎 複合以後 然後有一大群的學者 跟着支持這種學派 可是我們今天來看 這種說法和林創實際 是不是符合 我們在講 太陽中風症的時候 我們說風陽傷畏陽 畏外失思 然後風逐書屑 是迎應外越 而畏旱 旱處傷盈 怎麼能說風陽之邪 只傷畏而不傷盈 說他是畏強盈弱 盈怎麼弱的呀 風邪傷盈因造成的呀 旱處傷盈造成的呀 所以太陽中風症 不僅僅是風傷畏 風邪也不單純是傷畏 它也傷盈 對太陽傷寒來說 我們說寒畏陰邪最容易傷陽氣 它怎麼能不傷畏陽呢 所以寒畏陰邪 寒邪必表 內閉盈鬱外閉畏陽 內鬱盈雪 外閉畏陽導致了無旱 導致了發熱 內鬱盈雪寒主凝滯 寒主收盈 是氣血色滯 筋脈鞠卵 出現了全身的疼痛 寒既傷畏陽也傷盈因 所以我們今天就不再提倡 風傷畏寒傷盈的這個學說了 那我們怎麼解釋 38條39條的傷寒脈呼緩 這個中風脈呼緊的 我們劉老師 是這麼說的 說第38條 太陽中風 你把這個中風就看成是傷寒的護詞 我們也不能說張忠謹寫錯了 或者是別人抄錯了 它就是這個樣子 你就不要去糾纏它是中風是傷寒了 你就把這個中風看成是傷寒的護詞就可以了 護詞 中風就是傷寒 傷寒就是中風 這就叫護詞 你就把它看成是傷寒就行了 重點是看它的症狀表現 萬夫緊發熱物寒身疼痛不寒出 這是典型的太陽傷寒表示症的臨牀特徵 所以它就是傷寒 下面一個最關鍵的症狀 不寒出而煩躁 不寒出是寒邪必表的特徵 那麼這個煩躁呢 是寒邪必表陽欲化熱欲熱擾心 寒邪必表陽欲化熱欲熱擾心 所以不寒出而煩躁的這個而 就是表因果的 和那個蠻黃湯適應症的那個 無寒而喘的而的意思是一樣 因為有不寒出才導致了陽氣內欲 陽欲的結果欲而化熱欲熱擾心 纔出現了煩躁 所以大青龍湯適應症 最主要的症狀就是不寒出而煩躁 那麼這個熱在什麼地方 如果熱在胃的話 它會出現口渴 現在他沒提口渴的事情 熱不在胃 如果熱在肺的話 它會有喘 現在沒有出現咳喘 所以熱不在肺 應當說這個熱迷散在體內 還沒有固定到一個臟氣 如果說影響到臟氣的話 主要是欲熱擾心 欲熱擾心 所以這個熱是迷散在體內的 這正像一個房間 把門窗緊閉著 房間又有許多人 甚至還開著暖氣 那麼溫度會逐漸逐漸升高 你說這個熱在什麼地方 整個房間都是熱的 那這種情況怎麼降溫呢 開窗戶通風 所以不寒出而煩躁 陽氣欲在體內而化熱 熱血迷散周身 外面汗孔開著 所以治療這種熱 只能是發汗 用大青龍湯來治療 大青龍湯這張方子 是傷寒症中發汗力量最強的 它的麻黃用了六兩 是麻黃湯中麻黃劑量的一倍 因為這個症候 寒血病比較嚴重 不重用麻黃 就不足以開表發汗 所以要重用麻黃 可是在裡已經有了理熱 所以要加濕膏 我在這裡順便說一下 漢代的一兩等於多少克 等於15.625克 漢代的一兩等於今天的15.625克 漢代的一斤等於今天的250克 怎麼知道的 看文物啊 我們北京歷史博物館 就藏著一個漢代的銅拳 那是張作景在世的時候 當時的漢代的國家的農業部 叫做思農銅拳 按照當時的這個拳的這個系列 他應該是十二斤 重十二斤 我們今天拿來一一一 一除以十二 250克 所以漢代的一斤等於250克 漢代的斤和兩之間的進位呢 是十六斤至十六兩等於一斤 所以它的一兩等於15.625克 所以我們為了換算方便 就是漢代的一兩是15克 那麼對麻黃湯來說 對這個大青龍湯來說 它是開這個劑量 它是幾次治療量呢 我們看這個夫法 煮取三生去自溫府一生 取微思汗 它是三次治療量 吃了一次以後出了汗了 後面的藥就不再吃了 那麼這樣的話 麻黃它用了六兩 一次量是多少 三十克 麻黃的一次量是三十克 桂枝它用了二兩 一次量是多少 十克 甘草二兩 一次量是十克 杏仁四十枚 我上午說了 十枚杏仁大約是四克 現在四十枚 四十一十六克 十六克除以三 五克吧 三十五克 五克的杏仁 生薑三兩是十五克 一次治療量是十五克 大棗它用了十枚 這是三次量 一次量大概是三枚吧 石膏如雞子蛋 我們今天的雜交的雞的雞蛋很大 有的大的雞蛋據說有四十克左右 那麼漢代沒有雜交雞 這些雞蛋都是那個小小的笨蛋 就笨雞的蛋 土雞的蛋 在臺灣叫土雞 在我們大陸叫笨雞 所以笨雞下的蛋就叫笨蛋 那麼這個笨蛋很小 一個也就是二十克左右 所以這裡的石膏用的量並不大 那麼大一塊石膏也就是三四十克吧 三四十克又分作三次來吃 那就是十克左右 石膏用的量不多 麻黃的量遠遠大於石膏的量 所以它是以寒鞋避雨機表為主 寒大於熱 所以加一點石膏來清理熱 這個方子的特點就是重用麻黃 起避發旱 輕用石膏 堅清理熱 這是它的特點 治療不旱處而繁躁 我們看《大青龍湯》方後這段話 上七味 一水九生 先煮麻黃 減二生 祛傷末 納豬藥 豬取三生 祛滋 溫服一生 祛危死旱 即使這樣大劑量的麻黃 也還是要求祛危死旱 所以祛危死旱是發旱的一個基本的要求 旱處多著溫粉鋪枝 如果出的旱太多的話 用溫粉來鋪在身上止旱 溫粉是什麼東西 首先我們談粉是什麼東西 西漢劉熙有一本書叫《實名》 那麼他怎麼解釋這個粉字呢 粉分也 鹽米使分散也 這個粉字本身 就是米字過來個分字 就是把米鹽開了鹽碎了 使它分散了 這就叫粉 這就是粉字的本意 所以到了明朝的文英祚 他有個字彙 他說粉米系末 但是我研究沙發論的文字的時候 我從來不引進朝以後的字書 你不能研究沙發論漢代的一個著作 你引以後人的這個字書工具書 那是不行的 你不能說沙發論的字怎麼講 那麼我去查新華字典 那絕對是不準確的 所以我們研究 你看我過去引過碩文 碩文是解字是東漢許慎的 我引過方言 方言是西漢楊雄的 我這裡引實名是西漢劉熙的 都是引漢代以前的字書 來解釋張仲景的東西 不能引後世的 所以明代文英祚的字彙 雖然解釋的很好 粉米系末 這是明代文英祚的字彙 但是我不以他為依據 我以西漢劉熙的實名為依據 所以這個粉字最初就是米系末 那麼我們再看看碩文解字怎麼說的 碩文解字是東漢許慎的 他說粉所以覆面者也 他寫完這句話之後 我們確實我們感到莫名其妙 這個腐呢 就是和這個腐是一個意思 就是我們外腹的腹 這個粉用它覆面往臉上抹 很容易我們讀完這個話了 是這麼理解 是清代的段語纔有一塊 有一段柱說段柱 說鼓覆面也用米粉 這就清楚了 用的是米粉 和古代沒有什麼化妝品 為了漂亮拿米麪往臉上抹 我們看完許慎的這段話 很容易這麼理解 然後接著也許慎引了小徐 這個也是後世 小徐就是宋朝初年的那個徐玄 教碩文徐凱作傳 徐凱叫小徐 他這個段語才註意 那是小徐的話 說鼓覆面也用米粉 這是小徐的話 段語才接著說 許所云面者 許慎所說的面 泛外雲面 這我們就明白了 許慎所說的覆面 不是指的覆臉 對面是指的皮表 那麼也就是說 古代有這樣的習慣 出汗太多 用米粉抹在皮表 其爽身止汗的作用 有這樣的習慣 那麼還有沒有書證呢 有啊 後漢書和三國志都有畫頭傳 畫頭傳都有這樣的話 說體有不適 身體有不舒服的時候 豈作一情之戲 畫頭不是唱到五情戲嗎 身體不舒服起來先做一節 豈作一情之戲 一而汗出 心情非常輕鬆的 非常愉快的就出了汗 因已著粉 然後再給他往身上抹一點米麪 其爽身止汗的作用 所以這個粉 沒有別的 就是米粉 後面我們還會提到這個問題 為什麼叫溫粉呢 就是炒熱的米粉 你想想 這是個寒邪必表 洋溢化熱的症候 用了新溫發汗藥以後 出了大量的汗 你這個時候怕出汗太多 古代又沒有輸液的技術 出汗太多或傷陽耗液 或傷陽或耗液 或亡陰失水 那麼那個時候怎麼辦呢 這個止汗汗出不止 所以古人就想到了 用炒熱的米粉浮在體表 把這汗孔給它一堵 起到爽身止汗的作用 這是沒有辦法的一種辦法 為什麼不用涼米粉 涼涼的米粉 它本來是寒邪必表 剛出了一身熱汗 冰涼的米粉一抹 就把那餘寒又給避住了 所以他用炒熱的米粉 所以想得非常周到 接著往下看 一服汗者 停後服 你只要吃了一次藥 出了汗了 後面一定不要再吃了 若復服 如果你要再吃的話 汗多亡陽 出汗太多就會傷陽 《山河論》中的許多亡字 就是傷 和我們今天的 在中醫基礎的所說 那個亡陽的危重症的意思不一樣 《山河論》中的亡 亡就是失的意思 亡陽補牢就是把陽給丟了 這個亡陽 這個陽氣的陽 就是陽氣的丟失 陽氣的損傷 所以陽氣損傷以後 歲虛 那麼正氣不足 陽氣虛 悟風 這個悟風呢 是表陽不足 溫馴失思的表現 這個煩躁不得眠 不是熱到心神所造成的 而是真陽虛衰 若陽和陰寒 若陽和聖陰 勉強相爭 爭而不勝的一種表現 嚴格的說 這個煩躁 它是指的 肢體 躁動不寧 那麼這種躁動不寧 是由於若陽 勉強 和陰寒相爭 因為人體的陽氣虛弱之後 它陰寒自然就勝 若陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝 它戰勝不了陰寒邪氣 爭而不勝之 那麼人體 就會出現躁動不寧 像我們見到的那個 休克前期的那種躁動 我想我們在座的 有的臨牀幹了好多年 你看休克前期血壓下降 你看人那種躁動不安 像剛昏迷早期的那個躁動 像肺經腦病昏迷的那個躁動 像糖尿病酮中毒的那個 昏迷前期的那種躁動 那都屬於這種 陰勝則躁的範疇 都屬於陰勝則躁的範疇 甚至發展到 錯空旅線 行雲摸牀 你問他你在找什麼 他不自知 他不能回答你的問話 大西洋湯適應症的本症 是陽欲化熱 欲熱而擾心 因煩而躁 因為他心煩才肢體躁動 那個因為他心裡頭煩 他躁動不寧 他知道 而這種情況是 真陽衰微 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 人體出現這種躁動不寧呢 他不自知 你問他 你為什麼這麼躁動 他不知道 他也不知道心煩 就是一種躁動 所以後人說 陰勝則躁 陽勝則煩 這裡所說的陰和陽 都是指的邪氣 陽勝是陽熱勝氣會煩 大西洋湯症就是這樣 陽熱內勝 欲熱而擾心 因煩而躁 陰勝則躁是陽氣衰亡了 陰煩邪氣勝了 正邪相爭 正孤勝邪的時候 出現這種肢體躁動不寧而不自知 這兩種情況在臨牀上 必須鑑別清楚 所以你看大西洋湯症這條 就在提示了鑑別 大西洋湯是傷寒論中 發寒力量 最強的一張方子 在臨牀上使用的時候 一定要得汗後止後伏 如果說出了一次汗 發現傷脆了一點 過了一段時間以後呢 又出現了發熱 又出現了煩躁 即使這樣 你也不要再用 如果再用 就會有不良的後果 不良後果是什麼 我們休息一會兒以後 接著講