【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P11 - 11. [8.1]--眼外傷

同學們大家好 首先歡迎大家進入到我們眼科的學習階段 今天下午我們給大家來介紹一下眼外傷的一些相關的內容 那麼大家作爲醫學生 我們將來要學習很多的血科 內科 外科 婦科 兒科 包括我們眼科 那麼眼科 我們今天講眼外傷 實際上外傷並不僅僅是僅限於我們眼科 大家學習外科 學習其他科 可能都會或多或少接觸到外傷的內容 那麼這裏我想先問大家一個問題 什麼是外傷 有同學想過不想過這個問題 那麼我們首先從字面意識上來看 我們先不說眼外傷 我們先說外傷 什麼是外傷呢 首先我們從這個字面來看看中文這個字面 外 顧名思義是我們機體之外的一切的一些因素 那麼我們在外傷裏 我們可以把它理解爲外部的各類的損傷因素 不管是從機械力 還是從其他的一些非機械的力量 那是言下之意 就這一種損害是來源於外邊 不是我們機體內部自身的 所謂傷 裏邊我想給大家整理出兩個概念 其外傷外傷 爲什麼外傷會對有人造成損害 這種傷害是什麼呢 首先我想是組織結構上的一種破壞 那麼同時在組織結構破壞的同時 發生了什麼 發生了與之相對應的組織結構 它的生理功能的一些障礙 所以我想這個就是外傷的一個最基本的 最原始的一個定義 就是由於外界的各種損傷的因素 造成了我們人體組織結構的破壞 並且導致了相應的生理功能的障礙 這就是所謂的外傷 那麼既然外傷是這麼樣一個概念 那我想外傷的治療非常簡單 什麼呢 就是說第一修復和重建組織結構 同時恢復或者改善相應的功能 我想外傷我們就講完了 但是我們今天講的是眼科 我們講的是眼外傷 所以我們回到我們的正題 那麼眼外傷是什麼 就是因爲外界的各種損傷的因素 造成了我們眼部或者眼球組織的組織結構的破壞 進而損害了我們的視功能 這就是我們所謂的眼外傷 眼外傷對於人的損害 往往是來講會造成非常嚴重的損害 我們講眼科 我們就提到眼外傷 我們不妨來回顧一句最經典 大家說我們人眼是我們心靈的窗戶 那麼眼睛呢 反過來就說 那麼這句話提示我們什麼 我們說眼睛在人一生當中 在人的生活當中得到重要性 我們知道我們人每天身處在這個世界當中 我們天天會接受到各種各樣的感官的信息 包括痛覺 知覺 冷熱覺等等 當然也包括我們視覺 而這裏邊人類的感官當中 90%實際上都是一些視覺的信息 而我們眼球呢 由於它承擔了這麼重要的一個視覺功能 也就是說90%的人的信息都是一種視覺信息 那麼因此 在隨着人這種生物體的進化 那麼眼球它的進化結果 是眼球的結構極其的精細 但同時也是極其的脆弱 一個眼外傷 如果一旦對眼睛造成損害 同時損害人的視功能 往往對人的一生 對人的工作 生活 乃至對人的一生 都會造成非常大的危害和影響 我想在我們介紹具體的眼外傷之前 有必要給大家 乃至給我們的普通老百姓 灌輸一個基本的一些知識和概念 就是說眼外傷它不同於其他別的病 那麼外傷 與其他的機體內各種自身的一些其他疾病來比呢 它是可以防的 那麼你預防了 不發生了 這個事情就可以是絕對避免的 所以我們在講外傷的治療 它的臨牀表現之前呢 我們首先要給大家強調一個概念 就是說外傷重在預防 因此我們加強公衆的一種宣傳 外傷尤其眼外傷的防護的知識 我認爲是非常非常重要的 我們知道外傷 它有顯著的特點就是什麼呢 就是說這種智商的人群 有它顯著的性別職業和年齡的特點 那麼往往我們外傷都是什麼呢 對於男性 青壯年 同時這裏邊還有很特點的 臨牀特點就是說我們兒童的眼外傷 也是個非常重要的組成部分 所以我們應該加強 這種眼外傷防護的知識的宣傳 那麼尤其對於兒童的眼外傷 我們應該引起足夠的注意 因爲我們知道 外傷一旦發生在孩子的眼睛上 那麼有可能對孩子的一生 就造成非常嚴重的干擾 可能會毀了孩子的一生 所以我們對兒童眼外傷 應該引起足夠的重視 同時我們可以看到這麼幾張圖 那麼這個工人在勞作 其實眼外傷很大一部分 40%以上的 都是發生在勞動生產的這種場合 所以勞動生產的防護 也應該是重點被加強 重點被宣傳的一個領域 那麼加強勞保的防護 那麼可以有效的 極大的降低眼外傷的發生 同時這裏邊我們還用了一張照片 我們中國有一個非常有特點的 這種文化符號就是春節 我們知道春節尤其在除夕 往往會有很多的老百姓 我們去燃放煙花爆竹來歡慶佳節 但是煙花爆竹它屬於一個爆炸物 在每年我們同志院的 這種眼科急診當中 在春節期間我們都會接觸大量的 因爲燃放煙花爆竹致傷的人員 所以這個我想也是應該 引起我們公衆注意的一件事情 好 我們回到我們的主題 我們今天在講眼外傷 我們首先要了解一下 哪些原因 哪些問題有可能造成我們的眼外傷 那麼就是說首先從智商的原因上來講 我們分爲兩大類 目前因爲眼外傷在國際上 有它通行的分類標準 但實際上目前針對眼外傷分類 還缺乏一個十分理想 十分合理 十分完整的有效 但是目前我們普遍的 大家比較容易接受的 把它分爲兩大類 根據智商的原因 一類是我們最常見的 實際上我們在臨牀工作當中 接診最多的是機械性的眼外傷 那麼還有一類是非機械性的眼外傷 比如我們機械性的眼外傷 可以有頓挫傷 還有利器的智傷 穿透傷 還有一些比如說非健的義務 打到我們眼睛裏邊 叫義務傷 那麼第二類 雖然沒有機械性的眼外傷那麼普遍 但是實際上在我們臨牀上 也經常接觸到 也是有發生的 叫非機械性的眼外傷 也就是說由於非機械力 造成的一些損傷 比如說我們熱燒傷 化學傷 還有一些電離的輻射傷 這個我想是我們根據智商的原因 來劃分出來兩大類 那麼在我們具體地講 某一個具體的眼外傷之前 我想就以眼外傷的一個基本的 診治和急救的原則 先給大家進行交代 那麼一般來講 我們知道外傷外傷 是外界造成我們組織的一些損傷 所以它處理的原則 那我們針對這個外傷的特點 一個基本的原則 就是要減少 儘可能地減少組織的破壞 最大程度地挽救我們的視功能 對於開放性眼外傷 我們知道眼球 它是個密閉的 閉合的這樣一個組織器官 那麼當它一旦開放了以後 它的組織結構的完整性就遭到破壞 所以對於這種外傷的救治 要避免對眼球有過多的擠壓 我們知道我們的眼睛 大家回去可以試着拿一個葡萄或者西紅柿 把它割破以後 試着進行擠壓會發生什麼問題呢 其實我們眼球也是有類似的問題 當我們眼內容 在一個破裂的眼睛上受到擠壓的時候 可能會造成眼內容物的 從破裂傷口的脫出 那麼實際上是進一步加重組織損害的這樣一個行爲 所以避免擠壓 同時我們可以通過現代的 顯微眼外科的技術 給它進行一個非常縝密的 細緻的縫合 同時我們知道要開放了以後 外界的一些病原體 細菌啊 真菌啊 就有可能進入眼內 同時還要加強抗感染的治療 而非機械性的外傷 那麼它可能對眼球造成的是一種 另外一種層次上的一種損傷 它可能眼球結構是完整的 但是 它這種損害呢 往往比如說我們說化學傷 在我們工作當中 是比較常見的一類 非機械性的一種智商 那它處理的原則 這裏面還要給大家重點交代一下 就是說 不要我們碰到一個化學眼外傷以後 第一反應就是病人趕快去醫院 去醫院對不對 對 也需要到醫院去救治 但是現場的 就地的一種急救的處置 對於我們來講 尤其顯得更爲重要 那麼就是說我們需要找一些 儘可能乾淨的清水 對發生化學燒傷的這樣一個眼睛 進行一個充分徹底的 大量的清水的一個徹底的清洗 而這個 對於我們後期的 臨牀化學傷的這種救治呢 是非常非常至關重要 後邊我們還會再詳細的介紹 那對於一個眼外傷的患者 來到醫院以後 我們作爲醫生 作爲專業的眼科醫生 我們首先對病人要進行一個 眼部的一個全面的一個評估 我們首先要詢問的病人病史 這個智商的原因 智商的部位 發生了多長的時間 同時我們還要注意一個問題 就是說往往現在有些嚴重的眼外傷 病人來的時候可能把手診 是以你眼科來進行手診的 但是實際上這個病人 他可能發生了非常嚴重的 一個複合性的外傷 而這種複合性外傷 有的時候可能往往是危及病人生命的 所以這時候你作爲眼科醫生 不要忘記了 有一個全身的這樣一個概念 所以我們首先還要評估一下病人 尤其對於這種 嚴重的複合性的眼外傷 我們要評價一下病人 首先他的生命體徵是不是平穩 那麼對於重要的 生命體徵相關的一些器官 要進行一個大致的一個評估 來確定是不是應該首先進行眼科的治療 對於眼科我們首先 第一件事要幹什麼 要查視力 首先要檢查眼外傷 我們剛纔講到外界的損傷 造成了我們眼部組織破壞 進而損害的視力 所以我們首先第一件事 要檢查病人的視力 那麼病人可能 因爲外傷了以後 不可能那麼仔細地做 去做一行一行查視力 那麼首先要檢查病人光感 確定不確定他有沒有亮光 或者做這個大致的光定位 和視功能的評估 那麼外眼有的時候 可能你要進行一個標註 甚至要做一個簡單的繪圖 來標註一下損傷的部位 當然現在我們可能有比較好的 檢查設備裏邊的照相功能 我們可以進行一個照相 進行一個醫學記錄 對於眼球 我們主張要做一個全面的檢查 有的時候病人可能來 他是個表面的損傷 但這種損傷 它可能並不僅僅侷限於眼球的表面 有時候可能就會通過力的傳導 傳到眼球后部乃至更深的組織 所以我們應該進行一個全面的檢查 當然輔助檢查 比如我們的影像學檢查 電聲的檢查 視野等等 很多輔助的影像學檢查 對於我們評估一個眼外傷的患者 有助於我們全面的瞭解病人的傷情 好 那麼我們先來了解一下 我們臨牀碰見的 接觸的最多的機械性的眼外傷 我剛纔講了 機械性眼外傷 在我們臨牀的眼外傷的致傷當中 它佔據了大多數的比例 而機械性眼外傷者 最多見的 我們叫頓作傷 比如說拳頭或者足球 或者一些外力的致傷 那麼頓作傷 往往它造成不是有一些力氣 我們說力氣傷可能有刀子剪子玻璃扎傷 但是頓作傷 往往是由一些非銳氣來頓誤直接打擊 而它致傷的直接的原因 就是因爲一個機械力作用於眼球造成的 那麼我們知道我們的眼睛 我們不妨循着這樣一個思路 那麼這個眼睛 當它受到一個外力打傷以後 我往往經常跟我們的病人講 說眼外傷或者說外傷 實際上是最不靠譜的一個疾病 什麼意思 因爲外傷它不同於其他別的疾病 就是它沒有一定的確定性 而其他疾病可能在臨牀 它規律性比較強 而外傷往往缺乏比較強的規律 那麼一個拳頭打上去 一個石頭砸上 或者一個刀剪扎傷以後 它致傷的角度 致傷的力量 致傷的深度 你往往很難掌控 所以外傷具有很強的不確定性 但是我們不妨循着這樣一個 我們來了解一下頓挫傷 就是機械性外傷裏邊的頓挫傷 在我們眼睛上有可能造成哪些問題 我們知道眼球從表 從表脊裏 從前到後 我們來看看 外傷都會給我們眼球的組織 造成哪些問題 我們先看最前面的 角膜的挫傷 我們知道我們眼球最前方是什麼 是角膜 角膜在我們人眼當中 具有非常重要作用 它首先是保護我們眼睛的 最前面的第一道屏障 我們眼球 同時它有很強的去光作用 當角膜損傷以後 我們看一個病人 他損傷來到我們這裏 他有可能出現什麼問題 我們看這張照片 我們這張照片當中 這個病人角膜中央出現了一個損傷 出現了一個斑痕水腫 那麼這時候就像一個透明玻璃上 出現了一塊遮擋 那麼這時候病人會出現明顯的視力下降 而且我們知道角膜組織 它上面有非常多的什麼神經的分佈 因爲它需要行使一個保護的這樣一個技能 所以它的感知是非常敏銳的 那麼這時候當發生損傷後 病人會出現非常明確的 非常強烈的疼痛 流淚這些刺激症狀 同時當損傷到一定程度 它會有一個反射性的血管的反射 出現結狀充血 同時上皮我們檢查用熒光素染色 會出現一個明顯的這種擦傷脫溼 而再深一點角膜的機制會變得水腫渾濁 甚至嚴重的還會有破裂的情況發生 這時候對於角膜就會造成很嚴重的損傷 病人視力會出現一個明顯的下降 我想這是我們的防護的第一道屏障 角膜有可能造成的損傷 這時候對病人視力損害往往是比較嚴重的 那麼我想治療 治療上向來來講很簡單 首先它角膜上皮擦傷了 完整以後接觸外界它就有可能發生感染 我們重要的是預防這種激發感染的發生 往往我們會給病人局部用一些抗生素的眼藥水 那麼比較深層次的反應性的這種水腫 可能會配合使用一些糖皮素激素 再向裏是哪兒呢 是什麼地方呢 再向裏我們角膜後邊是什麼 是我們的前防 而前防構成前防 和角膜共同構成前防的是什麼呢 是虹膜組織 而虹膜組織也是個非常脆弱的一組肌肉組織 那麼它當一個嚴重的外力打擊以後 我們虹膜會出現一切的改變 比如我們看到這裏面 它出現一個虹膜根部的一個離斷 虹膜從股膜的根部附着點上斷裂下來了 這兒你看這也是個斷裂 然後這個地方還合併了一些白內障 這也是一個大的斷裂 這時候我們可以看到 除了這個斷裂的區域我們可以看到 還可以看到什麼呢 可以看到瞳孔發生了變形 可以出現一個地形的 地字 字母地字形的一個瞳孔 那麼如果病人視力還好 這時候病人當他看東西的時候 不僅僅我們的光線光路走瞳孔了 同時在這個破裂的旁路還會進光線 病人會抱怨什麼呢 會抱怨單眼出現單眼複視 也就是說病人看到有兩個影像 旁邊有光線 對病人會非常干擾 甚至嚴重的有的病人 最後打完了整個紅膜脫失 沒有紅膜了 我們知道紅膜是什麼 紅膜是構成我們瞳孔的一個重要的 這些組織結構 那麼也就是說我們 大家可能都玩過相機 那麼相機裏邊的光圈是什麼呢 實際上就是我們的瞳孔 那麼我們瞳孔實際上對我們人 實際上起了保護和調節的作用 當這個瞳孔的保護作用消失了以後 那麼紅膜打完了以後 紅膜全部脫失了 那麼光線就長期持續 沒有任何保護作用進到我們眼球裏面 會對我們眼球造成嚴重的傷害 所以這種情況往往需要我們 通過手術進行一個縫合和修復 再往後與紅膜相連的是結狀體 我們可以看到這樣一個 OCT這樣一個照片 那麼這是角膜 這是骨膜 然後紅膜 那麼當結狀體 這個部位正常是連接在一起的 當這個部位 被一個外力強力的一個打擊 把它撕開以後 那麼我們的前防和脈絨膜上腔 就發生了一個不正常的異常的交通 我們眼內的液體會大量的 源源不斷的通過破裂的間隙 進入到脈絨膜上腔 從而造成過度引流 最後病人出現一個頑固性的點壓 那麼造成病人的視網膜的一些損害 同時造成一些曲光的改變 這時候 同樣我們需要通過守護的方式 來進行一個縫合 前防積血 那麼我們知道紅膜上有豐富的 大量的血管組織 那麼當紅膜被撕脫以後 同時會附帶的會發生血管的損傷 血管損傷會造成前防內 會有大量的積血 影響病人視力 影響病人眼壓 當然如果出血的量比較少 我們可以給病人對症處理 用些少量的止血藥 同時阻止病人半臥位或者頭高位 讓血逐漸地向下沉 那麼過幾天或者幾周 也許這個血病自己就可以吸收了 但是如果是像我們下方看到 這麼大量的出血 它不僅僅會造成病人這種短時的 視力的一種障礙和喪失 更重要的是它還會影響病人的眼壓 大量的血堵在這裏面 造成防角阻塞 防水流出的障礙 會造成病人明顯的眼壓升高 進一步加重病人視力 或者視野的這些損害 所以像這樣的一個嚴重的前方積血 可能我們需要通過手術的辦法 把這血清除出去 進行一個手術的修復 防角後退 我們知道這防角是一個重要的 防水流出的一個門戶 一個重要的組織結構 那麼這個防角發生了一個損傷以後 我們叫防角的那種後退 當然它會影響病人的防水的一個循環途徑 會造成一個激發性的眼壓升高 我們叫激發性的精光眼 同樣像這樣的一個激發性的損傷 可能最後病人造成眼壓升高以後 往往我們在配合藥物治療同時 可能還需要來進行手術 進行干預 精狀體 我們知道精體實際上是我們人眼這架照相機的鏡頭 當這架照相機的鏡頭被打壞 鏡頭歪到一邊去了以後 這個眼睛這架照相機的成像自然就成了問題 那麼我們看到這張照片 這是一個正常的精體受了外傷以後 它被打到哪裏 打的拖入到前方里去了 這時候不僅僅是說這個鏡頭歪到一邊 影響病人的視力 更重要的這個精狀體進入到前方還會造成一些角膜的損傷 造成一些激發性青光眼 這時候我們要積極地進行手術的干預 把這個脫位的精狀體把它取出來 同時我們現在也有現代的這種外科技術 我們有人工晶體的技術 我們可以通過安裝一個新的人工晶體來替代損傷的晶體 來達到一個去光角質的作用 這是一個晶體脫位 我們可以看到這個是一個半脫位 然後這個是它的一個列西燈的一個切面圖 晶體脫位我們這有全脫位還有半脫位 一般來講多數情況下 尤其在附帶着病人眼壓的改變的過往 往往是需要手術進行治療的 好 再向後 我們從前向後講了角膜 瞳膜 前防結狀體 再向後是哪裏了 是我們的玻璃體 我們逐漸從眼前接向眼後 一步步來看都有哪些損傷 在玻璃體裏可以出現出血 我們眼睛受到損傷以後 大量的血進入到玻璃 我們知道我們玻璃體它不屬於組織 它屬於一類物質結構 它本身沒有血管 它的血從哪裏來呢 它的血是從附近的眼球 其他的有血管的組織破裂以後 它的血進到玻璃漿 玻璃漿正常情況應該是透明的 我們顧名思義玻璃體 像玻璃一樣的透明的這樣一個物質和物體 那麼它被血染了以後 病人會抱怨什麼呢 會感覺在眼前有明顯的那種漂浮 當這個血厚到一定程度 濃密到一定程度 完全遮擋了病人的玻璃體以後 遮擋了視網膜以後 病人會發生明顯的視力減退 而你在眼科檢查的時候 你可以通過儀器 通過練習燈看到玻璃體是呈一種暗紅色的這樣一個渾濁 一般來講少量的玻璃體出血 我們可以用一些止血藥 可以讓病人靜臥 靜養 或者投膏胃 讓血逐漸沉到下巴 病人可能視力會逐漸改善或者恢復 但實際上重要的並不是玻璃體出血本身的一種治療 而是相關聯的 就是這種玻璃體出血 它相關聯的其他組織的損傷 我們是要進行一個認真的仔細的檢查 並進行一個處理和修復的 同時我們可能經常會配合一些影像學的檢查 當然如果這種玻璃體出血很厚很密 不能夠自行吸收 同時它會造成視網膜的一些牽拉的時候 我們可能需要通過玻璃體手術來解決這個問題 通過玻璃手把渾濁玻璃把它切除掉 來改善病人的視力 再向後 玻璃體向後是什麼 是視網膜和脈絡膜 也就是我們眼球后臂的這些組織結構 脈絡膜我們知道是視網膜後邊提供營養和支撐 同時提供避光的這麼樣一層組織結構 它受到損傷後 脈絡我們知道有很豐富的血管 當這個脈絡膜組織受到外力衝擊發生破裂的時候 可以伴隨有比較明顯的脈絡膜的出血 這個是當出血吸收以後 我們可以看到透見的這樣一個弧形的破裂罩 實際上這個弧形破裂罩透見的是什麼 是透見了後邊的眼球壁的組織 它的顏色看到了 而往往對病人損害最大就是這種脈絡膜的破裂罩 由於我們眼球是這樣一個球形的結構 而力的傳導恰恰是往往傳導到球體的後脊 往往損傷的部位都在黃斑或者後脊附近 很可能會給病人造成比較嚴重的視力的喪失和破壞 但是對於這種破壞 我們能做的恐怕也僅僅是改善一下出血的情況 而破裂的這種病竈將來形成斑白化 有可能會對病人的視力造成一個永久性的損害 視網膜 我們逐漸地向後 視網膜的損傷如果是個頓挫傷 而力不足以達到視網膜破裂的時候 往往它表現爲一個什麼呢 視網膜的一個挫傷或者視網膜的一個震盪 而這種視網膜挫傷和震盪表現爲什麼 一種神經血管性的反應 比如說我們看這張眼底圖 是一個視網膜震盪的眼底圖 當它發生對着外傷和視網膜受到一個劇烈的外傷的打擊以後 視網膜組織它會發生一系列的反應 比如說血管會出現一個劇烈的收縮 進而造成一個反射性的擴張 造成大量組織液的滲出 造成視網膜組織的滲出 甚至血管收縮的時間比較長比較劇烈 會造成病人一過性的一個先是缺血 然後進而有出血 甚至嚴重的視網膜可能破裂 會造成視網的裂孔 還有進一步病人在發展 有可能發生視網膜脫離 那麼這個都是需要一個手術干預的一個範疇了 當然一個比較初期的 一個輕微的視網膜挫傷 我們可以用一些皮質肋骨醇 糖皮質激素 還有些其他的藥物來對症進行處理 往往輕微的病人是可以恢復 但是嚴重的這種視網膜挫裂傷 會對病人的黃斑部以及後脊部造成一個永久性的損傷 可能會給病人造成一個不可逆的視力損害 剛纔我們講的是一個頓挫傷 所謂頓挫傷就是一個頓性的一個力 對眼球造成一個致傷以後 發生了這麼一系列的一種改變 那麼臨牀上還有很重要的一類 就是一種銳力器 造成了眼球的破裂傷 我們剛纔講的這個頓挫傷 實際上眼球它還是處在一個相對完整密閉的環境 而它的損傷是發生在一個完整眼球的內部的一個組織損傷 而如果這個眼球受到一個銳氣的損傷 往往我們的眼球會發生一個破裂傷 比如說我們會有一系列的這種眼球損傷的改變 比如說最前面這種角膜的傳統傷 我們往往外傷很多時候 角膜是首當其衝的受損傷的這樣一個組織 雖然我們的角膜非常重要 但是它由於處在眼球的最前界 它前邊除了一個嚴謹的保護之外 再沒有其他的保護措施了 所以往往角膜是一個首當其衝容易受傷的一個組織 角膜的一個傳統傷 角拱膜的裂傷 比如說我們看到這幾張圖 那麼這是角膜的一個大的裂傷 角拱膜原有裂傷 甚至有些眼內組織脫出拱膜眼球壁 拱膜破裂這個傳統傷 或者是一個整個眼球的一個大面積的一個破裂傷 這都是我們臨牀上常見的一些破裂傷表現的一些類型 那麼我們先來看看眼球破裂傷的一個處理原則 我剛纔講了 外傷由於它致傷的因素本身具有很大的不確定 所以在我們臨牀接診這個病人的時候 往往我們對眼球的這種傷情它也有很大的不確定 你來了以後可能病人是角膜損傷 可能是角拱膜損傷 可能是拱膜損傷 甚至是一個複合的 合併有骨折的這樣一個 有礦壁骨折的損傷 所以這時候對於眼球傳統傷 我想我們首先應該瞭解處理的原則 具體怎麼處置可能具有很大的不確定性 那麼首先我們對於初期應該進行一個及時的傷口的一個探查 並進行一個傷口的清瘡修復 首先你得了解這個破裂傷發生的部位和範圍 那麼對它進行一個嚴密的 我們主張大家儘可能將來在什麼手術顯微鏡下 來進行一個更精確的 我們現在眼科已經進入到一個顯微微創的外科時代了 所以我們主張大家在顯微鏡下 進行一個顯微外科的一種清瘡縫合 但同時我們跟你講了 這個眼球它是開放的 頓挫傷它眼球還是處於一個閉合狀態 而開放性的這種眼外傷由於它開放 那麼病人後期感染可能是一個很嚴重的併發症 所以我們要注意創傷初期修復以後它的抗感染的問題 當然往往很多的這種開放性外傷 後期有個很重要的 就是它將來還有一個二期修復的手法 因爲我們一期可能進行一個簡單的清瘡縫合 那麼相對於這種初期的清瘡縫合 很多嚴重的眼內組織的損害 可能還需要我們將來進行一個二期的手術治療 對於傳統眼外傷的併發症 我這裏想提醒大家 有兩類可能是對臨牀上處理上非常棘手的問題 一個就是說剛纔我講了 我們眼球是開放的 那麼開放以後外界的感染的問題 外傷造成的眼內炎是我們臨牀很重要的一類眼外傷的治療的一個範疇 所以外傷性眼內炎是一點 另外外傷性增生性的玻璃體視網病變 什麼意思 我們知道外傷以後 就像你手割了一個口子 它要修復 它要揭疤 而眼部也是一樣 當眼部的一些斑痕 當這個眼部的組織進行一個修復的時候 很多組織它是以斑痕組織來代替 而這種斑痕組織呢 又會造成眼內一些增值 牽拉性的改變 往往會給病人 尤其我們的視網膜組織造成很大的損害 也就是說PVR 外傷的增生性的一種玻璃視網病變 這個往往是需要我們用一個比較高端的 現代的玻璃手機手來解決這些問題的 那麼它對於嚴重的眼外傷來講 這些都是比較經常容易發生的一些問題 感染性眼內炎 我們看這個眼睛啊 這個這張圖呢 就是一個發生了外傷以後啊 細菌進入到眼內而造成這麼一個嚴重的眼內炎 我們可以看到前方啊 這樣有很嚴重的炎症反應 而且下方的防角呢 可以看到有這樣一個肌膿這樣的改變 臨牀改變 首先病人他會有疼 我們講感染感染吧 發炎了病人眼睛會有比較明顯的疼痛和刺激症狀 那你作爲醫生 你用列氣燈用眼底鏡檢查的時候 病人會從前到後出現一系列的眼內感染的這些臨牀表現 那治療上我想兩大原則 第一呢 首先我們要確定病原體的這種類型 它是哪一類的細菌 是細菌還是真菌 還是其他的一些病原體的感染 我們要針對這個病原血啊 來進行一個有針對性的抗生素的治療 同時對於一些嚴重的眼內炎的感染 我們要進行手術的治療 義務上啊 我們又要說到角膜了啊 義務義務就是外來的不該有的東西進入到眼球或者眼球內 那麼我先來看角膜 角膜義務 角膜由於剛纔我講了 它處在人眼的最前方 它首當其衝的 它是最容易受到傷害的這麼一個組織 而義務也是一樣 往往首當其衝會崩到我們的角膜上 我們可以看這張圖啊 就是角膜上這裏邊有一個鐵銷打到角膜上了 這時候病人來的時候呢 會明顯地告訴你 我在工作當中 或者我在家裏在敲打什麼東西的時候呢 發現有個東西飛濺起來 崩到我眼睛上 然後病人會告訴你 我眼睛很疼 流淚 怕光 很不舒服 這時候我們一檢查可以發現 病人角膜上會嵌進去這麼一個外來的義務 它可以是鐵銷 可以是碎石 可以是植物 那麼診斷上來講 應該來講並不很困難 我們用專業的裂錫燈來進行一個檢查 很容易就發現這種角膜的異物 那麼如果一個比較淺的異物 我們可以在門診進行一個簡單的剔除 然後局部給它進行一個抗感染預防治療就行了 但如果比較深的異物 那麼往往我們不推薦在門診做這種簡單的剔除治療 而應該在顯微鏡下 手術顯微鏡下進行一個深層角膜的一個剔除和修復 那麼當這個異物如果打的力量比較小的時候 可能只是打在我們眼睛的表面 比如說角膜上或者拱膜上 但是往往這個智商 我剛纔又要說 外傷它的不確定就在於此 那它外傷發生的角度 智商的力量 你沒有辦法確定 當這個異物如果飛行的速度足夠快 而激發的力量足夠大的時候 異物有可能直接會擊穿進入到眼球內部 那就發生叫什麼 Intraocular foreign body 眼球內異物 眼球內異物會對我們眼球造成非常嚴重的損害 比如說一個鐵鍬打在眼睛裏邊 那麼首先它會把外界的細菌 會把這些髒東西帶入到眼球裏邊 那麼眼球完整性破壞了 會造成嚴重感染 同時這些鐵鍬 銅或者其他的物質 會出現什麼 鐵鍬會出現鐵鏽症 那麼這種鐵鏽症會對眼內的組織 會造成一個比較明顯的毒性的損傷 所以對於一個眼球內的異物 往往我們在明確了這種診斷之後 需要通過各種手術的手段或者方法 來進行一個異物的取除 來減少它進一步的二次的傷害或者損傷 而眼內異物的診斷 首先我們覺得還是要進行很好的病史的詢問 往往病人會有一個比較明確的擊打物體 或者從外界來有這樣一個場所 非鑑的這樣一個病史 但是有時候我們要提醒大家注意的是 臨牀上很多時候病人他是否認有這樣一個病史的 但是通過醫生一個仔細檢查 我們還是能夠發現有眼內異物的這樣一個事情存在 而臨牀表現往往可以看到進入到這個異物 進入眼球的這樣一個傷口 也可以推測出它的傷道 同時能夠發現這樣的異物 但是往往我們除了自己臨牀的肉眼的檢查之外 可能還需要藉助很多的這種影像學檢查 比如X光的檢查 CT的檢查 超聲波的檢查等等 當然處理原則我剛纔講了 這樣一個異物從外向裏 它會把外界髒弄進去 而且這異物本身會產生很多反應 損害眼睛的一些組織 所以原則上我們是要把這個異物進行一個去除 通過手術的辦法 好 最後我們想給大家介紹一下 另外一類 剛纔我們花了大量的時間 給大家同學們介紹了機械性眼外傷 爲什麼 因爲在我們臨牀的眼外傷的實踐當中 絕大多數的病人在我們生活和生產當中 發生的都是什麼 機械性的眼外傷 所以我們濃墨重彩地 花了大部分的時間給大家介紹了一些機械性的眼外傷 使大家對於機械性眼外傷有一個大致的臨牀的概念 那麼將來等大家進入到我們科室學習的時候 大家還會接觸到各種各樣具體的眼外傷 那時候我們再跟大家進行更深入的學習 那麼剩下這點時間 我想給大家再簡單地介紹一下 另外一類 同時也是非常重要的一類眼外傷 也就是說非機械性的眼外傷 而這裏邊是以化學性的燒傷爲代表的 化學燒傷 我們大家都學過化 從中學我們就開始學化學 化學燒傷裏邊我們有兩大類很重要的化學燒傷 第一類是酸性燒傷 比如說我們在家庭或者在生產的各種環境當中存在大量比如硫酸 或者其他各類酸性的物質 它的飛濺造成了我們眼部的一種灼傷或者燒傷 化學性的一種灼傷 還有一類是鹼性燒傷 比如說我們施工的工地上 我們用的是石灰鹼 它的飛濺進入到眼內也會造成另外一類叫鹼性燒傷 這兩類鹼性 酸性和鹼性燒傷 它的致傷的原理和致傷的特點在臨牀上是截然不同的 我們首先看酸性燒傷 酸性燒傷它造成的一個是什麼呢 因爲強酸接觸眼球組織以後 它在表面會造成一個迅速的蛋白的凝固 而這種蛋白內凝固客觀上阻止了進一步這種酸性物質向眼球組織的滲透 所以酸性燒傷從長遠來講可能進一步的眼球損傷它被弱化了 而鹼燒傷就不同了 鹼燒傷這種鹼性的離子它可以溶解蛋白質和脂肪 它會源源不斷地向眼球內部進行滲透 所以鹼性燒傷往往對於病人的後期的這種損傷是一個沒完沒了的 更進一步深層次的一種損害 當然這個是臨牀表現上我們講是有表集體的逐漸的這樣一個過程 首先從眼球表面我們可以看到各種各樣的這種上皮的損傷 甚至眼瞼皮膚結膜這種損傷 你看這個角膜就完全變混了 就像一個透明的玻璃 這種病人視力當然是會受到嚴重的損害 而怎麼處理化學性燒傷 我想我們作爲醫學生 我們學習的眼科學 甚至說作爲我們一個普通的老百姓 我們應該建立起一個基本的概念 或者說普及這樣一個知識 對於我們這樣的一個化學性的損傷 重要的是什麼 一個現場的急救 當發生的化學 不管它是酸性損傷還是鹼性損傷 我們第一反應不應該是說趕緊送醫院 要送醫院 因爲病人後期的處理還有很多的事情要做 但是重要的是第一個現場的一種救治 你可以先找一些儘可能乾淨的清水 進行一個大量的 我們看這是現場急救 大量反覆持久的這樣一個衝擊 因爲你在轉移到醫院的過程當中 這種致傷的化學物質 酸也罷鹼也罷 還在進行一個持續的損害 所以我們需要第一時間儘可能去除這種化學物質的損傷 然後再轉移到醫院進行一個進一步的治療和處置 熱燒傷 這個就簡單的同學們瞭解一下 熱燒傷 比如說我們一個熱的一些物質物物體燒傷了我們眼睛 那麼可以出現一個局部的 這我想大家在外科都學過燒傷的這些內容 所以我們這裏邊就不做一個重點介紹 大家就知道熱灼傷對於我們眼睛 不管從眼表的皮膚組織 還有眼表的一些組織 都會造成一些組織的損害 包括組織充血 角膜的損害 它處置我想跟我們所有的燒傷或者熱灼傷處理原則對象 主要是清潔窗面 防止感染 促進傷面的癒合 還有一類電離輻射傷 電離輻射傷 那往往我們在臨牀 比如說我們走過一個工地 看電焊的時候 這種情況比較常見 或者紫外線照射 會病人造成一個非常難受 這種疼痛感非常強烈 刺激感非常強烈 這樣叫電光性眼炎 往往病人會來的 眼睛睜不開 流淚 非常痛苦 它的治療原則 首先我們要給大家有一個知識 就是說當你經過這樣一個區域的時候 有強烈的紫外線或者強烈這種電光的時候 我們首先應該採取防護措施 避免去直接地去觀看它 那發生電光性眼炎 往往我們採取的是什麼 對症的處理 減輕病人疼痛 同時局部採取一個抗生素的包紮 就可以緩解病人這樣一個症狀 那麼這節課我想給大家做一個小節 這節課我們花了一節課的時間 給大家簡單地介紹了一下眼外傷 它一些基本的常識原理和臨牀常見的眼外傷 這裏面重點介紹了一些機械性的眼外傷的臨牀的特點 我想我們希望通過這堂課 希望同學們能夠充分地瞭解眼外傷的複雜性 而掌握一些眼外傷臨牀常見的處置的原則 同時我們也給大家一點展望 就是說我們現代的眼科技術 對於我們眼外傷治療我們能做哪些事情 最後這一張圖很有意思 這是一個卡通漫畫 那麼看見這是一個眼球 我們有這麼多的工程師在做這麼多的工作是什麼呢 比如說我們眼前截 就是有人工晶體 那麼針對於白內障 我們有這麼多工作可以去做 針對我們眼球玻璃體 各種各種組織損傷 我們有大量工作 這個圖我覺得挺有意思 很好地概括了我們當今眼科技術的大多數領域 也就是說通過現代的眼外科手術技術 對一個複雜的眼球的病變 尤其對一個複雜的眼球的外傷 我們可以做的事情還有很多 那麼對於眼外傷的治療 現代的眼科學技術 對於眼外傷手術治療 應該說有一個極大的促進作用 那麼這堂課我們講到這裏 謝謝大家