【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P19 - 19. [14.1]--眼科檢查法見習

對比法 對比法簡便一行 檢查者與病人對面而坐 眼位等高,相距一米 檢查右眼時,令病人右眼與檢查者左眼對視 分別遮蓋另一眼 檢查者將手指置於與兩人等距離處 在各方向由外周向中央緩慢移動 以醫生所見之視野與病人作對照 這種方法可粗略地檢查明顯的周邊視野縮小 檢查在自然光線下進行 檢查距離爲0.5米 病人應在5秒鐘內讀出圖中的圖形和數字 按側內規定判斷患者爲正常或異常 如爲異常時,可進一步分辨 其爲全色盲、綠色盲、紅色盲、紅綠色盲或色弱 前沿 眼部檢查爲客觀檢查法 是以醫生髮現患者疾病的體徵爲依據 檢查時應在良好的照明下 按照從前到後,由外到內的順序 斜照法 檢查眼球前段組織 常用的簡單方法是斜照法 即一手持一帶有聚光燈泡的手電筒 從眼的側方 距眼約2釐米處 聚焦照明檢查部位 從前向後順序 檢查眼附屬器及眼前節 淚道沖洗方法 沖洗時 病人取座位 頭部固定 解膜囊內滴迪卡因1-2滴 或用佔有迪卡因的棉籤 加在上下淚點之間1-2分鐘 術者用拇指將下點傾向外翻 暴露下淚小點 如淚點較小 可先用淚點擴張器擴大 垂直插進淚點1-2毫米 再轉向水平方向 連轉進入一段距離 用5毫升注射器加沖洗針頭 垂直插入淚小點1-2毫米後 向內轉 針頭呈水平位 沿淚小管走行方向 將針頭推進淚小管 注入生理鹽水 此時應詢問病人 有無水進入咽部 並注意注水時有無阻力 及淚點有無水反流 根據沖洗液流動的情況 判斷淚道是否通暢 沖洗完畢 再該眼滴抗生素眼藥水 檢查遠視力時 應有充分的照明 檢查已記錄時 均按先右後左的順序 帶鏡患者需分別檢查 裸眼及帶鏡視力 檢查一眼時 另一眼應嚴格遮蓋 檢查距離爲5米 視力表上1.0行 與患者被檢眼等高 由上向下逐行檢查 每行應至少辨認 四個不同方向的試標 直到找出被檢者 能完全正確認識的 最小一行試標 該行標誌的數字 即爲被檢眼的視力 以小數記錄 如視力低於0.1者 主患者向視力表走近 直到辨認出最大試標 用0.1乘以此距離 除以5米 即爲該眼的實際視力 例如 患者在3米處 可辨認出0.1行試標 視力爲0.06 病人在1米處 仍看不到最大試標 應查熟指 被檢者背光而立 檢查者伸出手指 記下患者 能正確辨認手指數的距離 如熟指30釐米 若不能熟指 則查手動 記錄下能正確辨認 是否有手動的距離 如手動20釐米 眼前不能見到手動 並記錄能看到的距離 如光感20釐米 小孔視力 通過針孔 可使視網膜成像的景深增加 而提高視力 視力不良的病人 如小孔視力明顯提高 則可初步認爲 是由於趨光不正引起 眼與視力表距離30釐米 必要時可縮短或延長 並記錄實際檢查距離 記錄如1.1或1.0 20釐米 同時檢查遠近視力 可大致瞭解患者的趨光狀態 檢查光感時 病人坐於暗室中 雙眼向前平視 遮蓋一眼 用燭光從5米距離處開始檢查 記錄病人能看到燭光的最遠距離 檢查光定位 在1米距離檢查病人 9個方位的光定位功能和紅綠色覺 檢查時 病人的頭、眼均不應轉動 記錄檢查結果 用視功能檢查儀檢查光感和光定位時 檢查時距離爲0.75米 燈光亮度從弱至強 分爲6個檔次 分別相當於6米至1米光感 並可檢查6個方位的定位功能和紅綠色覺 對有或懷疑有眼球破裂傷的病人 應避免對眼球加壓 必要時使用表面麻醉劑 減輕疼痛刺激症狀 以免使已有角膜潰瘍的眼球發生穿孔 或已有外傷者發生眼內容脫出 對不合作的小兒 應固定頭部進行檢查 必要時使用眼檢拉鉤 避免引起不必要的損傷 正常眼檢 檢列長約28毫米 高約8至12毫米 雙側對稱 正常時 上檢員應在角膜沿下1至2毫米 檢查眼檢時 應注意雙眼檢列的高度和長度是否正常和對稱 眼檢有無充血 水腫 出血 氣腫 斑痕 腫物 缺損 上檢上舉和眼檢閉合的功能是否正常 礦源處診 檢查有無礦骨缺損 壓痛或腫物 以及腫物的大小 性狀 活動度 有無礦壓增高 熒光塑納染色檢查 如懷疑有角膜上皮缺損或潰瘍 可用1%熒光塑納 滴於下瓊籠結膜 染色後觀察 角膜上黃綠色着染 可顯示上皮缺損的部位和範圍 角膜知覺檢查 檢查角膜知覺時 用消毒棉籤 擰出一條纖維 以及尖端 自被檢者的側面移進並觸及角膜 如不引起順目反射 或雙眼順目的速度 有明顯差別 說明角膜知覺減退 檢查前防深度時 將手電光在外資處照向內資 觀察虹膜被照亮的部分 用撤照法檢查虹膜 檢查虹膜時 觀察虹膜色澤 虹膜紋理是否正常 一般檢查 觀察雙側瞳孔是否等大 圓形 邊緣是否整齊 對光反應是否正常 一般檢查 檢查時應注意 精狀體位置是否正常 透明 有無渾濁 必要時應三通檢查 檢查病人的準備 檢查時儘量使病人頭部 舒適地固定於盒架上 檢查前先調整儀器 避免長時間用強光照射幻眼 醫生右手調節 顯微鏡的手柄 裂隙的寬度 和隔板的孔洞 左手可撐開病人的眼瞼 使光線來自幻眼的滅側 光線角度 與顯微鏡約成40度角 也可隨檢查的需要 調整角度 先助病人避簡 在上簡皮膚上 調節照明光線的焦點 至清晰 再讓病人睜眼進行檢查 由裂隙燈發出的光線 被集中後 通過眼的趨光間置時 被照亮的組織 顯出淡灰色半透明的形態 經過顯微鏡的放大 可以詳細地觀察 這些組織的變化 用狹窄的裂隙光線 顯示透明組織的光學切面 可以準確地定位病變的層次 眼壓指測法 是估計眼壓最簡單的方法 測量時 讓病人兩眼儘量向下注視 檢查者將兩手中指 無名指 置於病人前額做支撐 食指間 放在上簡版上緣的皮膚面 兩指交替 向眼球中心方向 輕壓眼球 借指間感覺眼球波動的抵抗力 估計眼球的軟硬度 注射沖洗液無阻力 淚點無水反流 病人訴 有水流入鼻咽部或口中 表示淚道通暢 淚道狹窄 沖洗時有阻力 沖洗液部分進入咽部 部分由上淚點反流 在上淚點加壓後通暢 爲淚道狹窄 測量時 檢查者與病人相對平視而坐 將兩個測量器的彎曲主板 卡在兩側礦外緣 觀察測量器的反光鏡 使平面鏡與反光鏡中的紅線重合 此時 角膜頂點所在的位置的毫米數 及眼球突出度 標尺上刻度爲礦矩 測量時 檢查者與病人相對平視而坐 將兩個測量器的彎曲主板 卡在兩側礦外緣 觀察測量器的反光鏡 使平面鏡與反光鏡中的紅線重合 此時 角膜頂點所在的位置的毫米數 及眼球突出度 標尺上刻度爲礦矩 如因檢查距離受限 可在2.5米處置以反光鏡 檢查方法同前 如採用自然光照明 要注意視力表平面與窗戶平面 互成直角 光線由側方進入 檢查時 讓病人一眼顧視中心 遮蓋另眼 用不同大小顏色的視標 沿視野機的弧板 自周邊向中心移動 記錄病人能看到視標的位置 及視標消失和重新出現的位置 依次檢查12個鏡線 將各鏡線開始看見視標的點 連接畫線 即爲被檢演的視野範圍 常用視標爲3毫米白色視標 平面視野機 用於檢查距離注視點 30度以內的中心視野 檢查距離爲1米 適於發現較小的視野缺損 對於診斷有中心視野缺損的疾病 更有價值 淚點的檢查 檢查淚道時 應注意淚點位置是否正常 有無紅腫、閉色 淚囊區的檢查 注意淚囊區有無紅腫、壓痛或漏管 淚囊擠壓實驗 擠壓淚囊區 觀察有無分泌物自淚點溢出 有分泌物溢出者 爲淚囊擠壓實驗陽性 此時應做淚道沖洗實驗 下檢翻轉法 檢查下檢時 以拇指向下 牽拉下檢中部 令病人向上看 充分暴露下檢結膜和下穹隆部結膜 上穹隆部暴露法 用拇指將已翻轉的上檢 向上、向後固定於礦上緣 同時讓病人向下看 上穹隆結膜即可暴露 球結膜暴露法 用拇指和食指分開上下檢 讓病人向各個方向注視 可暴露球結膜各部分 眼球運動的檢查 讓病人向左右、左上、左下、右上、右下 六個方向注視 觀察眼球向各方向運動有無障礙 及雙眼運動是否對稱 並注意在不同注視方向 斜視角有無變化 直接對光反射 在暗光照明環境中 用手電直接照射左眼或右眼瞳孔 該瞳孔迅速縮小 爲直接對光反射靈敏 間接對光反射 在暗光照明環境中 用手半遮蓋右眼 使之不受手電光照射 用手電直接照射左眼瞳孔時 右眼瞳孔縮小 爲間接光反射存在 用同樣方法檢查左眼 幅湊反射 在自然光線下 先讓被檢者注視遠方 然後主機注視15釐米處一目標 此時其瞳孔隨幅湊運動而縮小 爲幅湊反射陽性 紅膜振顫及精狀體脫位 如眼球轉動時 發現有紅膜振顫 應注意是否有精狀體脫位 散瞳後可以發現精狀體脫位 列西燈檢查 是檢查精狀體的主要方法 將顯微鏡焦點對準精狀體前囊 用窄列西光帶照射 精狀體也出現在光學切面 將焦點逐漸從前向後移動 可以清晰地觀察到精狀體各層的情況 如精狀體有渾濁 可以準確地定位渾濁的部位及程度 檢查在暗室內進行 病人取座位 必要時散大瞳孔 檢查右眼時 檢查者站在被檢者的右側 用右手持檢眼鏡 右眼觀察 檢查左眼時相反 先將鏡片撥到正八到正十地 距被檢眼十至二十釐米 將檢眼鏡燈光射入瞳孔 主病人上下左右轉動眼球 檢查趨光間距有無渾濁 然後將鏡片轉盤撥到零處 讓病人雙眼平視前方 將檢眼鏡移近到被檢眼前 約兩釐米處 檢查者自滅側用檢眼鏡燈光 射進病人的瞳孔區 看到眼底的紅光反射 撥動轉盤 直到能清晰地看到視網膜的結構 檢查時 醫生戴頭燈 目鏡爲正二地 瞳孔距離可以調節 在目鏡前加上視覺鏡 可進行視覺 目鏡置於被檢眼前方 約四至五釐米 用間接檢眼鏡檢查時 所見物像爲倒向 檢查者應注意所見圖像 與實際眼底的方向關係 配合拱膜壓迫器檢查 所見範圍可達巨尺圓 使用前 在眼壓劑試板上測試指針是否指向0 並用75%酒精棉球或乙醚消毒足板代幹 測量時 病人仰臥低枕 低0.5%迪卡因2至3次 主病人舉起左手食指作爲注視點 使角膜正好位於水平正中位 檢查者右手持眼壓劑 左手拇指和食指 分開病人上下眼瞼 並固定於上下眶緣 不可使眼球受壓 將眼壓劑足板垂直放在角膜中央 迅速讀出眼壓劑指針刻度數 此時 唯用5.5克砝碼所測得的眼壓 測避結膜囊內低抗生素眼藥水 如毒數小於3 則需更換更重的砝碼重測 壓線式眼壓劑所測得的眼壓 會受到眼球壁硬度的影響 用兩個不同重量的砝碼測量 所得的毒數查表可以校正 用Goldman壓平眼壓劑測量眼壓時 使側壓頭與燃油熒光素的角膜剛相接觸 調整側壓螺旋至三能鏡中 角膜的兩個半圓形的內界剛好相貼 此時所用的壓力極爲碾壓 肋小管阻塞 在下肋點沖洗時有阻力 沖洗針頭不能觸到骨壁 沖洗液自原路返回 病人咽不無水 爲肋小管阻塞 此時用沖洗上肋點 看其是否通暢 如沖洗上肋小管時遠返 說明上肋小管也有阻塞 肋總管阻塞 在下肋點沖洗時有阻力 病人咽不無水 沖洗液自上肋點返流 爲肋總管阻塞 鼻肋管阻塞 在下肋點沖洗時有阻力 沖洗液在上肋點返流 並帶有大量粘液濃性分泌物 爲鼻肋管下端阻塞 合併慢性肋囊炎 單手法 用拇指和食指 輕輕捏住上繭皮膚 食指向下輕推壓繭板上緣 拇指向上輕捏皮膚 使上繭向外翻轉 暴露上繭結膜 雙手法 左手捏住上繭皮膚時 右手食指或用棉棍 輕輕向下推壓繭板上緣 使上繭翻轉 遮蓋去遮蓋法 正位式 令病人注視前方目標 遮蓋其一眼 另一眼不動 爲遮蓋眼爲注視眼 如移去遮蓋時 被遮蓋眼不動 可從角膜印光點 觀察此眼爲正位或斜視 如角膜印光點 在瞳孔中央爲正位視 斜視 遮蓋病人一眼時 另一眼不動 移去遮蓋時 被遮蓋眼不動 角膜印光點不在中央 此眼爲斜視 顯斜 遮蓋病人一眼時 另眼由偏斜位向中心移動 移去遮蓋時 被遮蓋眼由偏斜位向中心移動 而注視眼移向偏斜位 則爲顯斜 雙眼可交替注視 檢查時應比較雙眼分別注視時的斜視角 隱斜 遮蓋隱斜病人一眼時 另一眼不動 如移去遮蓋時 被遮蓋眼由偏斜位向中心移動 而注視眼不動 則爲隱斜 將裂隙充分開大 用迷散光低背鏡進行觀察 用於眼瞼、睫膜、拱膜的一般檢查 直接焦點照射法爲最常用的檢查方法 照射光線的焦點與顯微鏡的焦點完全一致 直接焦點照射法所見角膜光學六面體 裂隙光照射在透明的角膜和晶狀體上 可見以境界清楚的魯白色 透明的光學六面體 可以觀察到角膜、晶狀體各層和前方中的並變 根據檢查的需要 又可分爲寬光帶照射、窄光帶照射和圓錐光照射 將光線聚焦在目標的後方 借後方反射的光線檢查組織的並變 將光線從角膜內側照射 在角膜光帶的內側有一反光區 將角膜光帶的內平面與此區重合 即可出現鏡面反光 利用光線通過角膜組織的全反射 將光線從側面照射角膜圓 使對側角膜圓出現明亮的光韻 將光線聚焦目標旁側 借光線的折射觀察目標的並變 檢查近距離斜視角時 檢查者與病人對面而坐 讓病人注視33釐米處的手電燈光 檢查遠距離斜視角時 手電光置於病人前方33釐米處 讓病人注視5米遠處 觀察病人角膜上反光點的位置