【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P7 - 7. [5.2]--斜視與弱視（下）

同學們大家好 我們來接着上一講來繼續講共同性的內邪式 我們上一講講完了調節性的內邪式 那我們今天先從非調節性內邪式來開始 非調節性內邪式可以分爲第一是基本型的內邪式 何謂基本型內邪式呢 這種內邪式它是多在兩歲以後出現 它沒有明顯的遠視性的曲光不正 單眼的邪視者它可以合併弱視 對於這種邪視的治療是有弱視的人 我們先治療弱視 當雙眼視力平衡之後 它的邪視度是通過手術來矯正的 第二大類是急性共同性內邪視 這種邪視它是在爲數不多的共同性邪視中 會出現腐蝕的邪視 它的原因可能是和融合機制的突然破壞 引起眼外肌的不平衡有關 一般來說發病是比較急的 突然出現了一個腐蝕 一般在五歲之後多見 這種患者如果說是他在度數穩定以後 內邪度數小的話 我們是用三棱鏡可以進行矯正 如果內邪度數大的話是手術來進行矯正的 第三類是週期性的內邪視 這個內邪視它主要特點就是 內邪視呈週期性的出現 一般是三到四歲發病 時間長了之後可能就會變成恆定性的內邪視 對於這種邪視 首先我們要矯正趨光不正 有些患者在矯正趨光不正之後 內邪視就有可能會消失的 對於內邪視 我們帶進不能矯正的 那就需要手術矯正了 第四大類是感覺剝奪性內邪視 這類內邪視 一般是鑑於兒童期的各種眼病 而導致單眼視力的喪失 或明顯下降之後出現的內邪視 叫做感覺剝奪性內邪視 那麼兒童期各種眼病 只要影響視力的 包括白內障 角膜白斑 視頻萎縮 眼外生等等都算是在內的 對於這種內邪視 首先要治療病因 就是把這些眼病能夠治療的進行治療 然後來矯正趨光不正 治療它的弱勢 當我們病因排除之後 弱勢治療好了 那麼我們就可以考慮 對於仍然存在的內邪視 進行手術的矯正 內邪視我們介紹完了 我們來介紹一下 共同性的外邪視 剛纔說過 共同性的外邪視 我們可以分爲間歇性的 和恆定性的 首先我們看一下 間歇性的外邪視 間歇性外邪視 我們可以看這張圖 上面這個呢 我們左眼是正位 右眼是外邪了 下面呢 它雙眼都正了 那這就是間歇性外邪視一個特點 也就是它有時候眼位是正的 有的時候眼位是偏斜的 這種外邪視呢 它有一個明顯的症狀 就是陽光下喜歡眯起一隻眼睛 並且它的眼邪的頻率 會隨年齡的增大而逐漸增加 因爲受融合控制 邪視度變化比較大 在疾病疲勞或破壞融合的時候 邪視暴露比較充分 間歇性外邪視 現在是一個在邪視 所有的邪視類型中是最常見的 就顯邪中它是最常見的 也是患病率最高的 這種邪視呢 它呢治療是以手術治療爲主 那麼手術的時機呢 主要是應該在 雙眼視覺功能受損之前 我們做集合的訓練 可能會暫時有效 但是呢 集合訓練不能矯正眼位 並且在手術前 如果決定手術了 手術前三個月 是應該停止這種集合訓練的 下面呢我們看一下恆定性的外邪 恆定性外邪相對於間歇外邪來說 就是它眼睛沒有正位的時候 要麼是右眼邪 要麼左眼邪 如果是單眼性的 它就是固定一隻眼睛 總是偏邪的 這種邪視可以出生後及有 或者是由間歇性外邪視進展而來 邪視呢多數是交替的 如果是單眼的 也可能合併弱視 對於這種邪視來說 有弱視先治療弱視 弱視治療好了之後 或者成年人弱視不能治療的 那麼就考慮手術治療邪視 講完共同性內邪視跟外邪視 我們來介紹一下AV型邪視 這種什麼叫AV型邪視呢 這種邪視的特點就是 水平邪視患者在垂直注視方向上 水平邪視的角度會有明顯的變化 也就是我們是一個水平邪視 但是向上看 向前看 向下看的時候 它的邪視角度會有變化 並不是一樣的 這個叫AV型邪視 我們一般AV型邪視 它是一個向形的 就是根據英文字母的A跟V 來判斷它是A型還是V型的邪視 V型邪視實際上就是說 我們向上注視的時候 兩個角膜是遠離的 向下是集中的 它就是像一個英文字母V A型就是向上是集中的 向下角膜是分開的 就是A型邪視 它們診斷是有一個量 V型邪視診斷是 上下分別注視時 邪視角相差大於等於15個棱鏡度 V型是大於等於10個棱鏡度 A型邪視 它可以眼球運動無明顯異常 或者有斜肌運動的異常 它的治療主要是手術矯正 對於沒有運動異常者 我們外直肌是可以向開口方向移位 V型就是說向上移位 A型就是向下移位 內直肌是向尖端方向移位 也就是A針是向上移位 V型邪視向下移位 對於有斜肌抗筋者 我們可以做減弱的手術 把抗筋的肌肉去減弱 一般AV型邪視矯正是 在合併矯正它水平邪視的時候 共同進行的 我們講完共同邪視 現在我們看一下非共同性的邪視 非共同邪視分爲兩種形式 就是麻痹性的和限制性的 麻痹性邪視 一般是由神經肌肉麻痹所引起 常見於組織的炎症 血管疾病 站位病變 火線天異常 外傷等等 限制性邪視 它是由限制性因素引起的 多見於組織的坎頓 粘連和肌肉變性等等 非共同邪視的特點 就是眼球運動有限制 邪視角隨注視方向而變化 第二特點就是 第二邪視角大於第一邪視角 什麼叫第二邪視角 就是受雷眼 有知識麻痹或限制眼注視的時候 另一隻健康的眼睛 它的邪視的角度 第一邪視角 就是用非受雷眼見眼注視時 那麼這隻受雷眼的邪視角度 一般第二邪視角大於第一邪視角 一般多數都有帶腸頭胃 還有就是後天急失帶腸的 先天性麻痹邪視 常常有腐蝕 這個就是非共同邪視的四大特點 我們首先來看一下 麻痹性邪視中的先天麻痹邪視 先天麻痹性邪視 最常見的是先天性的 上斜肌的不全麻痹 這種病它有單側或雙側受雷 受雷的眼是表現爲上斜視 可有典型的帶腸頭胃 眼部發育不對稱 比如右眼上肌膜不全的麻痹 一般它會向左側肩膀歪頭 對於這種邪視 我們主要治療方法是手術治療 並且要早期治療 特別是有帶腸頭胃和麪部不對稱者 應該早期治療 治療之後 它的面部不對稱的繼續發 就是不會繼續地去持續下去 如果不及早治療 它就會持續下去 還有第二項是先天性動眼神經麻痹 動眼神經大家知道支配什麼嗎 它支配T上剪肌 還有就是我們六條眼外肌中 除了上斜肌是受滑車神經支配 外直肌受外展神經支配 其餘四條都是動眼神經支配 另外動眼神經還支配我們瞳孔擴約肌 所以它的麻痹就會引起 相應的肌肉的受損 比如上剪下垂 還有就是外斜視 因爲眼球內直肌受損了 上下直肌受損了 下一肌也受損了 如果說眼內肌也受累 瞳孔就會散大 對光反射消失或遲鈍 對於這種它也就是手術治療 但是效果並不是非常的好 因爲我們治療最多是把眼睛儘量擺正 但是運動的障礙是不能改善的 還有這種患者 因爲它貝爾現象消失 所以說上剪下垂的矯正數 應該慎重考慮 對於後天性的麻痹斜視 主要是有外展神經麻痹 上斜肌麻痹 動眼神經麻痹等等 還有俯視是後天性麻痹斜視的一個主要的特徵 就是視物成雙 對於後天性的麻痹斜視 我們首先是要進行病因的檢查 進行神經內科 就像是顱腦站位 還有腦出血梗塞等等這種檢查 內科 糖尿病 還有糖尿病這樣的檢查 另外耳鼻喉科來檢查有沒有局部病竈 對於有明確病因者是對應治療的 神經麻痹者可以用一些神經營養的藥物 在病情穩定半年之後 如果還不能恢復的斜視是做手術矯正 我們再看一下還有一些特殊類型的斜視 主要是有垂直分離性偏斜 就是剛纔出現過的DVD 還有上斜肌肌翹綜合徵 甲狀腺相關眼病 這是一種限制性的斜視 它是跟甲狀腺功能是相關 但是跟甲狀腺功能的抗禁 它並不一定是平行的 就眼徵跟它們並並平行 另外還有些先天性腦神經發育的異常等等 還有激發固定性斜視 主要介於高度近視這樣的人群 這個我就不一一的介紹他們的症狀治療 大家可以看一下書 剛纔講完了斜視 我們下一部分進入到 斜視弱視的另一大類病就是弱視 弱視它也是一個較爲常見的兒童眼病 患病率約爲兒童的1%到5% 它的患病率是佔到兒童眼病的第二位 剛纔我說過斜視是第三位 大家會問第一位是什麼 大家都知道 對 是趨光不正 趨光不正中近視又是絕大多數 所以說斜視弱視在兒童眼病中還是非常重要的 弱視它僅發生在視覺尚未發育成熟的幼兒期 並且弱視的治療與年齡密切相關 年齡越小治癒率越高 弱視它不僅會影響視力 還會影響我們的立體視覺 那什麼是弱視呢 既然有一個弱字 那它是視力不好嗎 答案應該是肯定的 肯定有視力不好 那它就是近視嗎 就是遠視嗎 還是它不是病 它不是近視也不是遠視 近視遠視屬於趨光不正 但是弱視它的原因跟我們趨光不正有緊密的關係 而且弱視它是可治癒性的疾病 但它確實是一種疾病 首先我們看一下弱視的定義 我們先來看一下Wymanden的一個定義 這個定義主要是就弱視的形成原因進行定義 它說的是這樣的 由於行覺剝奪或者雙眼相互作用的異常 而導致單眼和雙眼視力的下降 眼科檢查沒有氣質性變變 經過恰當的治療後視力提高者 我們稱之爲弱視 就是說它的原因是行覺剝奪 雙眼相互作用異常 並且經治療是可以提高 眼部我們看不到氣質性變變 第二是美國眼科協會的一個定義 這個定義是這麼說的 它是由於視覺中樞異常 而導致最佳矯正視力下降 兒童期由於光學物理或眼的異常 引起視覺翻譯的異常 它說了這個弱視中樞是有改變的 並不是完全沒有改變 第一個定義說沒有氣質性變變 那我們再看一下 美國視光學會臨牀指南怎樣定義弱視的 這個弱視它定義了一個視力 就是說單眼和雙眼最佳矯正視力低於1.0 眼部沒有明顯氣質性變變 發病年齡的上限是6到8歲 因爲我們說過 弱視是發生在幼兒期的一個疾病 所以它的發病肯定是一個年齡的 如果發生在成人期的肯定不是弱視 第四我們看一下 美國眼科學會眼科基礎與臨牀教程 邪弱視和小兒眼科分測的一個定義 就是我們弱視是這麼定義 不能直接歸因於眼部或視路 任何結構異常所引起的 單眼或雙眼最佳矯正視力下降 沒有結構異常但有視力下降 是由生命早期異常的視覺經驗引起 常常發生於眼位偏斜 未矯正的趨光不正 和各種造成視覺圖像質量下降的疾病 最後我們看一下我國的定義 我們這個定義是在2010年 中華眼科學會邪弱視學組會議上來確定的 定義是如下的 就是在視覺發育期 由於單眼斜視未矯正的趨光 參差和高度趨光不正 以及行覺剝奪引起的 單眼或雙眼最佳矯正視力 低於相應年齡的視力 或雙眼視力相差兩行以上 我們稱之爲弱視 我們這個概念中提到了跟弱視所相關的眼病 單眼斜視 趨光參差 高度趨光不正 以及視覺剝奪 還有也提到了視力 但是沒給個具體的值 給的是一個叫低於相應年齡兒童的視力 並且這裏注重了一個雙眼視力的差別 我們介紹完弱視的定義之後 我們來看一下弱視的病因 弱視病因 剛纔在第一個One Modern的定義中 我就說了兩大病因 視覺剝奪跟雙眼相互作用的異常 首先我們來看一下視覺剝奪 視覺剝奪是由於先天性 或在視覺發育的關鍵期 進入眼內的光刺激不夠或不充分 剝奪了黃斑形成清晰物像的機會 這時候就會造成視覺發育的障礙 會造成一種弱視 第二是雙眼相互作用的異常 我們看一下 它是由於雙眼視覺輸入不等 引起清晰物像與模糊物像之間發生競爭 也就是雙眼相互作用異常 所造成單眼或雙眼視力減退 這也是弱視發生的第二大原因 我們不論什麼眼睛引起的弱視 都可以歸類爲這兩大原因 我們看完弱視病因 根據病因我們可以對弱視進行分類 有斜視性弱視 曲光參差性弱視 曲光不正性弱視 及形覺剝奪性弱視 下面我會逐一介紹這四大類型的弱視 首先是斜視性弱視 由於斜視會引起腐視跟視魂小剛 我們上節課在斜視總論中講過 那麼什麼是腐視 腐視就是我們一個物體對我們雙眼看成兩個 這就叫做腐視 腐視原因是什麼 我們大家可以從這個示意圖看到 雙眼的黃斑是一個視網膜對應點 但是當斜視發生的時候 這是注視眼 注視物落在黃斑上 但是在斜視眼 這個注視物是落在非黃斑處 這兩點是視網膜非對應點 所以它們的物象是不能被我們感知爲一個 就感知爲兩個 這就是腐視 那麼視魂小 我們也同樣可以通過這個示意圖看到 我們斜視眼也是有黃斑的 它黃斑上也有另外一個物體 也會呈現在黃斑上 這時候因爲雙眼黃斑是視網膜對應點 這時候我們就會感覺到在同一個位置上 有兩個不同的物體 就是這個注視物和這個物體 由於腐視跟視魂小的產生 我們會使病人感到不適 這時候大腦是皮質中樞 就會主動抑制由斜視眼傳入的視覺衝動 使黃斑功能長期被抑制 從而形成弱視 單影性的斜視纔會造成弱視 第二大類是曲光參差性弱視 曲光參差 首先我們看什麼樣的曲光參差 會造成曲光參差性弱視呢 就是兩眼遠視求近相差大於等於1.5個D 觸近相差大於等於1.0個D 或者近視相差大於6個D 這種情況下 會造成雙眼視網膜成像的大小不等 融合困難 那麼視皮質中樞 就會抑制曲光不正度數較高的抑制 那隻眼睛天長日久就會造成弱視 我們可以記住 就是這幾個遠視 還有注近和近視的一個界限 第三大類是曲光不正性的弱視 曲光不正性的弱視 多發生於未戴過曲光矯正眼鏡的 高度曲光不正的患者 主要鑑於雙眼的高度遠視和散光 雙眼最佳矯正視力相等或相近 一般我們認爲遠視大於等於5個D 散光大於等於2個D 或者近視小於等於10個D 會產生 就會增加產生弱視危險性 那爲什麼我說 他這裏說了 主要鑑於高度近視和遠視和散光 而沒有提近視呢 那是因爲 我們在遠視的人群和散光的人群 儘管經過我們眼睛的晶體的調節之後 有可能調節的這個範圍不夠 它還是不能在視網膜上形成清晰的物像 但是近視不一樣 近視我們的原點是在有限範圍之內的 所以我們肯定在某一個距離之內 是可以看清楚物體的 而且我們人 雖然最重視 大家都重視遠視力 但是其實在日常生活之中 我們的近距離工作與中距離工作 是佔絕大部分的 就像我們看手機看書等等 都是一個近距離的工作 所以對於絕大多數近視的人群 它是可以有一個有效的 事物清晰的這個時間跟範圍的 所以它不太容易造成弱視 對於這種高度的曲光不正 如果沒有配件調節 這時候呢 就是雖然經過我們人眼的精髓調節 仍然沒法獲得清晰的視網膜影像 可以引起雙側的弱視 這種弱視經過佩戴合適矯正眼鏡之後 視力可以逐漸地提高 第四是形覺剝奪性弱視 這種就是在嬰幼兒期 特別是在出生後頭三個月以內 由於角膜混拙 先天性白眉障或外生性白眉障 完全性上顛下垂 或者遮蓋一隻眼睛過久 這時候呢 就會妨礙外界的物體對視覺刺激 視功能發育受到抑制 形覺剝奪可引起嚴重的弱視 這種視力的運後 是要比其他類型的弱視更加差的 介紹完這個弱視的分類 我們來看一下它的臨牀特徵 弱視臨牀特徵 我會分以下幾個方面來介紹 像光覺、視力、對比敏感度、擁擠現象 注視性質和電生理研究等等 首先我們來看一下光覺 大家都知道 眼睛的視功能的基礎其實是光覺 如果一個感覺不到任何光線的眼睛 它在視功能上是一個死亡的眼睛 弱視眼雖然在視功能的許多方面都有異常 就像視力減退、擁擠現象 旁中心注視和對比敏感度下降等等 但是它對光的感知是完全正常的 無論是中心啊還是周邊部 第二是視力 視力我會着重地介紹 因爲弱視是發生在兒童期或幼兒期的一個眼病 那麼它的視力檢查就跟成人不一樣 因爲特別小的兒童 他受到他的智力發育的限制 他並不能主觀地配合我們說出視力 所以說對一個小齡兒童就有一個視力的評估方法 我們先看一下小於兩歲兒童的視力評價法 可以分爲定性檢查和定量檢查 定性檢查有對光反射、故事反射 水墨反射、追隨運動和適中性眼球振顫等等 那麼在定量檢查呢 有適中性的眼球振顫 還有眼電圖、視覺誘發電位、喬杉視力卡 以及選擇性觀看 這些檢查呢 實際上它都是一種評價 是要通過我們檢查時有充分的經驗 來對這種嬰兒進行判斷的 而且需要檢查的環境非常的安靜 我們可以看到視力的評價 我們新生兒童出生的時候 並不說視力就是1.0 或者是很好的視力 它的視力一般僅有0.03到0.05 用視覺誘發電位 也就是VEP這種客觀的檢查結果 6月的時候 它的波形就可以達到1.0視力的波形 然而我們用適中性眼球振顫 選擇性觀看 這些心理物理學的檢查 可以發現在半歲的時候 視力只有0.1到0.3 那我們再看 1.5歲的孩子 2到4歲的孩子呢 那檢查可以通過圖畫 義字形或環形的單個識標來進行檢查了 那麼對於5歲或更大的兒童 我們常規的視力調 就可以用來查視力了 我們在檢查這種小齡患者 或嬰幼兒的視力的時候 要特別注重雙眼視力差別的定性的檢查 因爲視力特別差的眼睛 就很有可能是弱視的眼睛 我們來看一下各個階段兒童的視力 因爲我們不斷地在講 就是弱視發生在幼兒期 發生在年齡的小的時間 又在不斷地講 視力的發育呢 不同年齡是不一樣的 所以我們要大致瞭解 大概每個不同年齡達到個什麼程度呢 我們可以看到 在2到3個月 視力也就0.01到0.02 到了4到5個月 0.02到0.05 1歲的時候 0.1到0.15 2歲0.2到0.25 2歲是0.5 1歲是0.2到0.25 3歲0.7 4歲0.8 5歲以上 基本上能達到1.0 這個指的都是矯正視力 並非裸眼視力 而且我們的正常值都是大多數人 醫學院正常值多數值95%以上 所以不是每一個人都能達到 由此我們可見 我們兒童視力的發育 不是一個由異常到正常的過程 而是一個由低常到正常的過程 第三呢 我們可以看一下對比敏感度 那麼什麼是對比敏感度呢 我們看一下這個定義 對比敏感度是指在明亮對比變化之下 人眼視覺系統對不同空間頻率 正前橋山示標的識別能力 是重要的行覺功能定量檢測指標 行覺功能 我們人眼的視覺功能有行覺功能 還有色覺功能 還有種種的功能 所以但是呢行覺功能非常重要 視力也是個行覺功能的檢測指標 那麼它跟對比敏感度有關係嗎 對比敏感度呢 是一個最全面的行覺功能檢測的指標 視力只是它的一部分 因爲我們視力表都是一般是對比度 會在百分之一百或接近百分之一百情況下 而我們對比敏感度是在明亮對比變化之下來檢測 對於弱視眼來說 對比敏感度 它也是有異常的 也是有缺損的 第四 我們再看一下擁擠現象 什麼是擁擠現象呢 擁擠現象就是對單個識別的識別能力 比對同樣大小 但排列成行的字體的識別能力要高得多 這個現象就叫做擁擠現象 其實我們對於弱視檢查來說 一個標準的視力表應該是這樣形態的 就是每行應該具備相同數量的識別 我們一般常見的視力表 最上面一排可能識別最少 只有一個 下面是兩個 然後三個 然後逐漸多起來 這種視力表實際上是不適合於排除擁擠現象 那我們來看一下擁擠現象爲什麼會出現 它主要是因爲側方意志發育不完全 那麼處於失意志的狀態 這時候會造成什麼呢 就是我們要注視一個物體的時候 周邊物體對它的影響 因爲側方意志的發育不完全 不能被抑制 所以說 它會對我們注視物體產生一個干擾 這樣就產生了擁擠現象 那麼擁擠現象表現什麼呢 就是這種患者 它是對單個字體識別能力就會遠遠超過對排列成行或成列字體的識別能力 它的臨牀意義是這樣 髮型弱勢患者應該我們做兩種視力表的檢查 單個字體和行列字體兩種視力比較檢查 弱勢治療的目的是使行字體的視力變爲正常 如果單個字體視力正常 而行字體視力仍然不正常者 育後不佳 並且二者的差別越大 育後就越差 第五個我們看一下注視性質的檢查 注視性質 這是一個示意圖 我們可以看到 這個其實注視性質檢查 我們就可以有常規的直接眼底鏡 它有些眼底鏡上面是有一個擋位的 這個擋位撥到之後 我們就可以看到三個圈 有個裏圈 中圈跟外圈 如果說我們讓患者來注視我們的光點 這是我們看到中心凹 落在最裏圈以內 就是一箇中心凹的注視 如果說落在一度到三度圈之間 就是一個旁中心凹的注視 如果說是落到三到五度之間 是黃斑注視 五度以外就是一個周邊注視了 我們在上節課講斜視總論的時候提到過 就是斜視因爲產生腐蝕式混淆 會造成抑制 會造成弱勢 會造成這種旁中心的注視 所以對於弱勢的患者 我們要進行注視性質的檢查 第六是電生理研究 對於弱視眼來說 在電生理的指標上會有改變 但是這種改變並不是特異性的 就是它會有電生理指標檢測異常 但是我們並不能說某種異常 它就是弱視 它可能跟其他一些疾病的表現是相近的 講完了弱視的臨牀表現 我們來看一下診斷 弱視的診斷 其實我們通過定義 通過定義 還有分類的方式 我們可以非常容易就診斷了 我們大家來看 通過主要視力檢查跟趨光檢查 是不是就能診斷趨光不正性弱視 和趨光村出性弱視了 它們主要是視力異常 驗了光之後 發現有相應的趨光方面的異常 那麼我們通過眼位檢查 就是可以檢查出斜視性弱視了 還有我們通過外影的趨光間距檢查 就可以查出形具剝奪性的弱視 就有沒有白內障 上面下垂 還有就角膜白斑等等 另外通過注視性的檢查 我們來區分一下 這個弱視是中心注視性弱視 還是旁中心注視性的弱視 在弱視診斷中 因爲我們前言中講過 弱視是發生在幼兒期的一種疾病 並且它治療越早 效果越好 因此我們在弱視的診斷中 要注重一個篩查 弱視的篩查的年齡是什麼呢 建議一般來說 開始年齡是一歲 一到三歲的兒童 採用眼底瞳孔反射照相房檢查 可以發現高度的趨光不正 趨光參差 斜視或趨光間距混拙等 弱視的危險因素 大於三歲的兒童 就可以開始視力篩查了 現在在我們一些大中城市 基本上在幼兒園中班 會對孩子進行一個視力的檢查 其實這就是來篩查 去儘量早期篩查視力的異常 來對他進行早期的治療 那我們看一下 這個弱視診斷的標準是什麼 我們上面這一行紅字 是需要大家記清楚的 那就是對於不同年齡的兒童 我們採取不同的視力參考值下限 三歲是0.5 四到五歲0.6 六到七歲0.7 這個指的都是遠距離的矯正視力 是矯正視力 如果幼兒的視力 低於同齡兒童正常值的下限 那麼雙眼視力相差不足兩行 我們在臨牀上 又沒有發現弱視相關的危險因素 危險因素就包括是高度虛光不正 虛光參差 斜視 虛光間距混濁等等 那麼我們先暫時不診斷他爲弱視 應該隨訪觀察 所以說對於那些 視力標準低於這個下限 但是又沒有發現相關的 眼部的這種疾病 跟弱視相關疾病這些因素的 我們先不急着診斷 還是要定期隨訪觀察 我們講完弱視的診斷 我們再看一下弱視的治療 其實臨牀實踐跟動物實驗都證明了 人類視覺系統敏感區 跟那個哺乳動物的貓啊狗啊是相比 開始是比較晚 但持續時間長 視力的發育一般在兩歲之內是關鍵期 兩到五歲是敏感期 六到十二歲是可促期 十二歲以上基本不再發育 但是就近些年來 有些文件報道 成人的弱視也不是完全不可治的 也是有希望能提高的 但是成人弱視 它的提高會受很多因素的限制 就是它可能不能夠配合很多的治療 在敏感期內 如果出現角膜混拙 先天性或外傷白內障 角長的遮蓋一隻眼 曲光寸刺 高度遠視和斜視 都可以引起不同程度的弱視 同時這個時期也是治療弱視的最佳的年齡 我們弱視治療中 第一大關鍵的治療 就是矯正曲光不正 我們在治療曲光不正之前 首先要治療先天性白內障 和完全性上顏下垂等等 這種視覺剝奪的因素 在去除這些因素之後 我們要正確的曲光檢查 及合理的佩戴眼鏡 何謂正確的曲光檢查呢 就是說對於它們 我們要採取適當的驗光方式 對於比較幼齡的兒童 我們一般要採取阿託平雷萊麻痹結狀劑 進行散瞳驗光 當然現在還有就是1%的黃梧衝 也就是塞菲結這種藥 也是可以來麻痹結狀劑的 一般12歲以下的兒童 我們建議來使用麻痹結狀劑的這種散瞳藥 進行散瞳驗光 那麼經過散瞳驗光之後 我們就有一個合理的佩戴眼鏡了 我們一般對於有弱視的孩子 或者有那種內邪似的 前面講過 我們處方都是基本上要用全角的曲光矯正眼鏡 跟一般的就是那種遠視的 或者說一般曲光不正的配定原則是不太一樣的 但是呢 這裏提到一句 對於先天或外傷性白內障的患者 他們呢 驗光是不需要結症劑麻痹劑進行散瞳的 因爲他的自身的精體已經被去除了 我們調節作用的把器官是精狀體 如果自身精體沒有了 那麼調節力也就沒有了 所以就調節的把器官不存在了 所以並不需要去麻痹他的結狀劑進行驗光 弱視治療的第二大治療方式就是遮蓋法 對於需要遮蓋的呢 我們呢 首先矯定曲光不正 第二點就是要進行遮蓋 遮蓋呢 它主要的原理就是改變視覺的環境 促進弱視眼的使用和發育 對於三眼弱視者要遮蓋見眼 對於雙眼弱視者 雙眼視力相差兩行以上可以交替遮蓋 視力好的多遮蓋一些 視力差的少遮蓋一些 那我們再看一下壓抑法 其實壓抑法就是不完全的遮蓋法 壓抑法主要的原理就是說 我們要使那隻視力好的眼睛 它呢處於競爭弱視的這個地位 那麼使視力差的弱視眼來提高視力 我們可以通過什麼過角的鏡片 還有阿託比尼的散瞳來實現這些目的 因此我們可以看到矯正曲彎不正和遮蓋 是弱視治療的兩大支柱 在這個基礎上可以輔助其他的方法 但是絕對不能僅僅進行輔助的治療 而忽視主要的治療方法 所以我們弱視的訓練是要在曲彎不正 矯正跟遮蓋兩大方法使用的前提下 再做輔助的治療 下面我們看一下有什麼輔助訓練呢 弱視的治療的療效 跟治療年齡和注視性質有關 年齡越小中心注視者療效越好 成年後基本上治癒就是希望不大 方法是有這些 像海丁格刷 它是用於旁中心注視 還有紅色綠光片法 旁中心注視 後向療法也是針對旁中心注視 另外呢 視覺刺激精細都是針對中心注視 當視力提高之後 再進行雙眼視覺的訓練 首先我們看一下海丁格刷 這個呢 是用來訓練黃斑注視能力的 因爲弱視眼 它有旁中心注視跟中心注視的 這種儀器呢 就是利用黃斑的黑龍TNA的這種原理 它可以呢 就是說使得我們把旁中心注視點抑制掉 轉爲中心注視 第二呢 是紅色綠光片 因爲呢 我們黃斑中心凹的視追細胞是對紅色敏感的 而視感細胞不敏感 所以說呢 戴上紅色綠光片以後呢 我們的視追細胞就不斷的功能就變得靈敏了 視感細胞逐漸抑制了 所以可以把旁中心注視點逐漸轉變爲中心注視點 因爲我們在黃斑中心凹處 主要擁有的是視追細胞 紅光治療 它的原理是用紅色綠光片是一樣的 只不過它不是在鏡片上放一個紅片 而是它發出的光就是紅色的 我們再看一下後向的療法 後向療法呢 主要是要用強光刺激黃斑周圍的視網膜 而那個黃斑處的視網膜是不被強光刺激 被保護 強光刺激後我們會產生一個後向 就刺激物的地方都會感覺是發黑的 所以當我們用後向燈照完之後 周邊的這個旁中心注視的範圍就被抑制了 這時候中間的中心凹是亮的 這我們可以通過一些 就是說指一些視標啊 通過這種手眼的配合來提高視力 前面介紹都是旁中心注視怎樣轉爲中心注視 那麼我們再看一下視覺刺激療法 這個療法呢 它呢是用K母儀來實現 可以利用反差比較強 空間頻率不同的條柵 也就是黑白條 空間頻率越高 就這黑白條就越細 空間頻率低就黑白條是比較粗的 來提高視力 我們這個儀器插上電之後呢 還可以轉動 使得眼的視細胞在各個方向上都能接受 不同空間頻率條柵的刺激 換而呢同樣也可同時呢 也可以在這個上面蓋一個塑料盤上面進行畫畫 這樣呢就可以把視覺刺激跟視覺驚喜結合起來進行了 我們再看一下精細作業 精細作業呢 當然方法也很多 像穿珠子 還要插寶 還有描圖 當然這個穿珠子一般都是比較小的珠子 就是要穿進一個比較細的細的孔裏頭去 如果大珠子 那我們鍛鍊的都不是視力 那可能是在鍛鍊觸覺 所以說呢 一定要非常的注意 我們這個穿珠的線跟這個珠子的孔比較細 是讓他眼睛穿進去 而不用手摸進去 我們前面講了怎樣把旁中心注視轉爲中心注視的方法 也講了怎樣把中心注視的視力逐漸提高 視覺刺激 視覺驚喜 那當他雙眼的視力都提高到差不多了 這時候還有一個什麼呢 那就是我說了 弱視不僅影響我們的視力 還會影響雙眼視覺功能 那我們就還要注重的是一個雙眼視覺的訓練 雙眼視覺訓練呢 是可以通過雙眼視覺訓練器來實現的 這個可以訓練同時式和融合式 另外呢 第三級功能可以通過立體描讀冊來實現 我們再看一下前面講的都是那種傳統的這種訓練的工具 但是現在呢 我們可以把這種傳統訓練的方式呢 擬合到光盤上來進行訓練 光盤呢 它主要原理也就是分爲單眼視力的提高 就是視覺刺激光盤 視覺驚喜光盤 還有呢 就是我們當視力提高到基本相等或到一定程度或基本好的時候 我們就可以用雙眼視覺的訓練 就包括一級功能同時式 二級功能融合式 三級功能立體式這些訓練 然後來提高它的視力 以及來建立它的完善的雙眼視覺功能 我們可以看一下這光盤上的圖 就是圖片 這個呢 基本上就是一個視覺刺激的原理 就是黑白調刪 然後也會轉動 然後我們在上面再點點描線 另外視覺驚喜 找找小動物 找找這種相同的數字進行連接 我們可以看到光盤上對於三級功能的這種訓練 我們一般來說做雙眼視覺訓練的時候 是要戴上紅綠眼鏡 或者天真光線的眼鏡 這樣才能把雙眼的視覺先分別分開 如果有功能的話才能夠整合上的 那我們再來看一下 對於弱視並且伴有斜視者 那麼手術是怎樣治療呢 剛纔我們講斜視的時候 各論的時候也說過 一般來說有斜視又有弱視的 我們首先要先治療弱視 當弱視基本上治療差不多 也就是雙眼視力基本相等之後 再考慮斜視手術的治療 那麼爲什麼是這樣呢 因爲弱視它不僅影響視力 還影響雙眼視覺功能 斜視我們也講過 它不僅影響外觀 也會影響雙眼視覺的功能 並且單眼學習中 它也會影響視力 那麼其實我們治療斜視弱視 最終極的目標是什麼 不僅是讓它視力好 也不僅是讓它美觀 最好還是讓它能夠有雙眼單視的功能 也就是能夠建立起 同時融合跟立體視 所以說呢 有弱視者 即使它 我剛纔也講過 雙眼單視功能的必須條件 視力要相近相等 要相同的視覺方向 這些 所以說呢 我們只有說弱視治好了 它視力是 視力沒有差別 並且視力也比較好 這樣才能 是建立雙眼視覺功能的一個基礎 斜視呢 它是會影響視軸方向的 斜視通過手術 有一些通過眼鏡就能矯正 但是弱視的矯正是一個長期的過程 它不是 一天就能好 有可能是 幾個月 甚至是成年的 或者好幾年才能好 所以說呢 而且弱視的治療是越早越好 到了 大了之後 它就不能治好 因此我們要首先治療弱視 再進行斜視的矯正 來達到最終的我們最高級的這種目標 我們來看一下弱視治療的標準 弱視治療的標準呢 當然視力達到正常 一般我們認爲 1.0的視力就是一個正常的視力 並且呢 故事的狀態 由偏心的故事變爲正常穩定的故事 斜視是治癒 擁有雙眼視覺 另外呢 視覺症狀消失 我們就認爲是弱視治癒了 我們看一下弱視治療療效的評價標準 無效呢 它包括視力退步 不變 或提高一行者 進步呢 一般是視力增進兩行 或者兩行以上 基本痊癒呢 就是視力恢復 大於等於0.9 痊癒是經過三年的隨訪 視力還保持正常者 如果有條件呢 我們應該同時接受雙眼視功能訓練 以期恢復雙眼單視的功能 其實在弱視治療中呢 一個是長期的過程 另外呢 就是說剛好了以後呢 還要注意鞏固 它有些還會反彈跟復發 並且在弱視的治療中 因爲它是一個長期的過程 所以說呢 依從性非常的重要 就是家長正確的理解 患兒能夠達到良好的配合 是非常重要的 一般治不好的 都是說依從性不好 如果依從性好的 絕大多數都是可以治癒的 我們看一下 弱視復發呢 它其實呢 是由諸多因素 家庭患兒環境 像有些小孩呢 比如說 弱視戴眼鏡 一個運動不方便 還有如果遮擋一塊布呢 到了幼兒園會被嘲笑 他呢可能就不喜歡 進行這樣的治療 還有家長呢 管不住孩子 覺得這很麻煩 然後自己也沒有精力去管 那麼就沒有給孩子 進行恰當的治療 所以說呢 我們在弱視治療中 應該注意 保持雙眼視力的平衡 要堅持佩戴眼鏡 並且呢 當視力提高之後 要進行雙眼 雙眼單視功能的訓練 就像是 最終達到立體式的訓練 並且呢 對於眼位不正的 不正的患者 要進行眼位的矯正 而且要堅持門診的隨法 最後呢 斜視跟弱視呢 是兒童發育期的常見病 斜視呢 它不僅會影響美觀 還會影響雙眼單視的功能 因爲影響美觀 會造成心理健康上面的障礙 弱視呢 它是在視覺發育的 可塑階段發生的 如果早期發現 早期治療 絕大多數可以治癒 弱視如果延誤了診斷 治療不當 那就會導致 終生的視力障礙 因此呢 我們要對年幼的兒童 進行有效的斜視和弱視的篩查 從而來提高我們整個民族的 整體健康素質 好 謝謝大家