Ilustrace. Foto: Epoch Times / Shutterstock
Ve výzkumu antidepresiv už dlouho existuje nesoulad: mnoho lidí tyto léky užívá roky, zatímco většina randomizovaných studií trvá jen šest až dvanáct týdnů.
Nedávná klinická přehledová práce zveřejněná v časopise Australian Journal of General Practice na tuto mezeru výrazněji upozornila. Autoři znovu posoudili studie, jimiž se zdůvodňuje dlouhodobá léčba antidepresivy. Tvrdí, že kvůli závažným omezením těchto studií jsou důkazy podporující mnohaletou léčbu méně přesvědčivé.
Přehled zahrnoval krátkodobé i dlouhodobější studie. Ty dlouhodobější se zaměřovaly především na prevenci návratu deprese.
„Kvůli nedostatkům těchto dlouhodobých studií nemáme spolehlivé důkazy podporující dlouhodobé užívání těchto léků,“ vysvětlil deníku Epoch Times v e-mailu doktor Mark Horowitz, korespondenční autor přehledu a docent psychiatrie na Adelaidské univerzitě, který zároveň vede klinickou péči na Národní psychiatrické klinice pro snižování a vysazování medikace v rámci britské Národní zdravotní služby (NHS).
Jeho hlavním argumentem je, že dlouhodobější studie – v nichž někteří lidé pokračují v užívání antidepresiv, zatímco jiní je vysadí – mohou zaměňovat příznaky z vysazení za návrat deprese.
Ne všichni psychiatři s tímto hodnocením souhlasí. Doktor Awais Aftab, psychiatr z Case Western Reserve University, napsal deníku Epoch Times, že Horowitzův přehled správně upozorňuje na skutečnou nejistotu v dosavadních důkazech. Podle něj však tuto nejistotu vykládá skepticky.
Pro pacienty je ovšem hledání rovnováhy mezi přetrvávajícími přínosy léku a jeho možnými nevýhodami skutečnou praktickou výzvou.
Když studie trvají měsíce, ale léčba roky
Téměř každý šestý dospělý ve Spojených státech uvedl, že v současnosti užívá antidepresiva, která lékaři předepisují na depresi, úzkost, obsedantně-kompulzivní poruchu a další obtíže. Lidé je obvykle užívají dva až pět let. Většina výzkumu antidepresiv však vychází z randomizovaných kontrolovaných studií trvajících pouze několik měsíců.
Tyto studie navíc sice soustavně ukazují, že antidepresiva v průměru účinkují lépe než placebo, rozdíl je však mírný: napříč studiemi snižují antidepresiva skóre závažnosti deprese přibližně o dva body více než placebo na škále s maximem 52 bodů. I u lidí s těžkou depresí činí rozdíl přibližně tři body.
Krátkodobé studie nedokážou ukázat, co se děje, když lidé pokračují v užívání antidepresiv po řadu let. Nemohou zachytit přínosy, které se projeví až později, dlouhodobé nežádoucí účinky ani to, co nastane při pokusu léčbu ukončit.
„Mnoho lidí tyto léky užívá roky, nebo dokonce desetiletí,“ podotkl Horowitz. „O jejich dlouhodobých účincích tedy ve skutečnosti víme mnohem méně, než si mnozí myslí.“
Návrat deprese, nebo příznaky z vysazení?
Jedním z hlavních zdrojů důkazů pro dlouhodobou léčbu antidepresivy jsou takzvané studie prevence relapsu, tedy návratu onemocnění. Obvykle do nich vstupují lidé, jejichž stav se při užívání antidepresiv po dobu jednoho roku či déle zlepšil. Výzkumníci je náhodně rozdělí do skupiny, která v užívání pokračuje, a skupiny, která léky během několika týdnů postupně vysadí.
Tyto studie soustavně zjišťují, že u lidí, kteří v užívání antidepresiv pokračují, je návrat deprese diagnostikován méně často než u těch, kteří léčbu ukončí.
Podle přehledové práce však toto uspořádání vytváří zásadní problém: vysazení antidepresiv může vyvolat příznaky – včetně poklesu nálady, úzkosti a nespavosti – které připomínají návrat deprese. Pokud se po ukončení léčby objeví, může být pro výzkumníky obtížné určit, zda jde o příznaky z vysazení, návrat onemocnění, nebo obojí.
„Příznaky z vysazení a návrat onemocnění si bývají nápadně podobné,“ konstatuje Horowitz.
Část zdánlivých přínosů pokračující léčby tedy může spočívat v tom, že předchází příznakům z vysazení.
Výzkumníci se obecně shodují na tom, co tyto studie zjistily. Spor se vede o to, jak tato zjištění vykládat.
Zásadní studie
Velká část debaty se soustředí na významnou britskou studii ANTLER. Ta dospěla k závěru, že u lidí, kteří pokračovali v užívání antidepresiv, se deprese během jednoho roku vrátila méně často než u těch, kteří léčbu ukončili – u 39 procent oproti 56 procentům.
Sedmdesát procent účastníků užívalo antidepresivum déle než tři roky.
Studie se často cituje jako důkaz, že pokračování v užívání antidepresiv snižuje riziko návratu deprese. Horowitz a jeho spoluautoři však tvrdí, že ANTLER i podobné studie přínosy nadhodnocují, protože neodlišily příznaky z vysazení od návratu onemocnění.
Příznaky z vysazení mohou návrat deprese výrazně připomínat. Horowitz tento problém přirovnal ke zkoumání kouření, při němž by kuřáci měli buď pokračovat v kouření, nebo náhle přestat. Výzkumníci by pak dospěli k závěru, že kouření předchází úzkosti, protože lidé, kteří přestali, byli podráždění, trpěli nespavostí a nedokázali se soustředit.
„Když se u lidí vysazujících antidepresiva objeví úzkost, nespavost nebo emoční tíseň, musíme být opatrní a automaticky nepředpokládat, že jde o návrat psychiatrického onemocnění,“ upozorňuje Horowitz.
Podle něj toto překrývání příznaků představuje problém pro výzkumníky i pro lékaře, kteří pacienty léčí. Mnohé příznaky z vysazení totiž zároveň patří mezi příznaky používané k diagnostice deprese a úzkosti.
„Víme to, protože se objevují i u lidí bez původních psychických obtíží,“ dodává s odkazem na lidi, kteří dostávali antidepresiva kvůli bolesti či menopauzálním obtížím, a dokonce i na zdravé dobrovolníky. „Řada z nich jsou stejné příznaky, podle kterých lékaři depresi nebo úzkostné poruchy vůbec diagnostikují.“
Glyn Lewis, jeden z hlavních výzkumníků studie ANTLER, s tím však nesouhlasí.
Připustil, že vysazení antidepresiv může dočasně zesílit příznaky deprese nebo úzkosti. Podle něj je to však něco jiného než návrat onemocnění.
Ve studii ANTLER výzkumníci definovali návrat deprese pomocí mezinárodně uznávaných diagnostických kritérií.
„Pokud by tato zjištění měla vysvětlovat příznaky z vysazení, museli bychom předpokládat, že vysazení vede k souboru příznaků totožnému s mezinárodně přijatou definicí deprese,“ sdělil Lewis deníku Epoch Times. „Je nepravděpodobné, že by ukončení léčby vedlo k depresivní poruše splňující diagnostická kritéria.“
Doktor Mark Olfson, profesor epidemiologie a psychiatrie na Kolumbijské univerzitě, deníku Epoch Times potvrdil, že je nepravděpodobné, aby rozdíl vysvětlovaly příznaky z vysazení. Rozdíl mezi skupinami totiž přetrvával po celou dobu dlouhodobého sledování, nikoli jen v týdnech bezprostředně po postupném vysazení léků.
Rozhodování o vysazení antidepresiv
Debata o studiích prevence relapsu představuje jen jednu část rozhodování o dlouhodobé léčbě antidepresivy. Pacienti a lékaři musí také zvažovat, zda lék nadále přináší významný prospěch a jaké nežádoucí účinky či jiné nevýhody se mohou časem objevit.
Přehled upozorňuje na rostoucí množství důkazů spojujících dlouhodobé užívání antidepresiv s nežádoucími účinky, včetně poruch sexuálních funkcí, emočního otupění, přibírání, problémů se spánkem a možných dopadů na kognitivní funkce.
Antidepresiva ovlivňují řadu systémů chemické signalizace v celém těle. Různé léky proto mohou u různých lidí vyvolávat odlišné nežádoucí účinky – a ty se mohou s délkou léčby kumulovat.
Analýza zveřejněná v časopise The Lancet porovnala 30 antidepresiv a upozornila na výrazné rozdíly v typech a četnosti nežádoucích účinků jednotlivých léků.
Na jednom se psychiatři shodují: dlouhodobou léčbu je třeba pravidelně přehodnocovat, nikoli v ní automaticky pokračovat.
„Předepisování léku by se nemělo stát samozřejmostí, která pokračuje jen proto, že se nikdo nezastavil a nezeptal se, zda je stále potřebný,“ míní Horowitz.
Doporučil léčbu pravidelně přehodnocovat – ideálně každých šest měsíců – a probrat, zda lék stále přináší významný prospěch.
Antidepresiva by se neměla vysazovat náhle. Pokud se pacient rozhodne léčbu ukončit, snižování dávky by zpravidla mělo být postupné a přizpůsobené jeho potřebám. Pokud se objeví příznaky, může zpomalení tohoto postupu podle Horowitze pomoci lékařům rozlišit, zda jde o příznaky z vysazení, které se často časem zmírňují, nebo o návrat deprese, který může vyžadovat jiný léčebný přístup.
Podle Aftaba však existuje jen málo kvalitních důkazů, že rutinní postupné vysazování antidepresiv u pacientů vede k lepším výsledkům. Dostupné důkazy podle něj neřeší všechny otázky týkající se rizik a přínosů pokračování či ukončení léčby, a proto „lékaři a pacienti musí jednat za nejistoty a měli by se snažit léčbu co nejvíce přizpůsobit jednotlivci na základě vzájemné spolupráce“.
„Cílem není všechny přesvědčit, aby antidepresiva vysadili, ani všechny přesvědčit, aby je dál užívali,“ uzavírá Horowitz. „Jde o to, aby se pacienti rozhodovali skutečně informovaně, na základě nejlepších dostupných důkazů.“
–ete–
-etcz-
Comments