臨床上不可預期併發症的應對之道：醫師的經驗分享How to Handle Unexpected Complications in Clinical Practice

在臨牀上我們治療病患的時候 常常治療的效果不盡人意 有時候會出現一些罕見的併發症 出現一些可能在預期之內 但是不希望出現的併發症 這時候你會如何去面對 要怎麼樣面對這樣的情緒 不好的事情發生 今天我來分享我自己的想法 大家好,我是腫瘤客戶江醫師 今天來分享就是一些罕見的併發症 萬一發生之後會不會影響 或舉例來說,有些人會告訴我們 他如果做了某一個手術 他可能會發生病患死亡的機會 會1%、5%或10% 我們手術在努力開刀 外科醫師絕對不希望我們開刀的病患 因為他的手術而死亡 但是某一些高危險的手術 就是有些病患他有可能會離開 那同樣的在我們做藥物治療 做癌症治療也有些病患 他可能會因為我們做了一些化學治療 免疫治療而產生了嚴重的併發症 他可能會離開 所以在臨牀試驗中可能有1%、5%的人 會因為做治療產生副作用 而發生死亡的情況 這是我臨牀上不希望去遇到的情況 但是萬一遇到 以前老師說只要你收夠多病人 什麼事情都看得到 但這些罕見1%的案例 只要你治療100個病人 你應該就有機會碰到 或者治療200位 但當然你的手術技術可能很好 發生率比一般人來得低 但是都會發生這樣的情況 那打藥物的話每個人的藥物反應 都有可能會發生不同的一些副作用 那有些副作用 有些併發症會有生命危險 剛才講的比較嚴重一點 那有些副作用跟併發症是沒有生命危險 是可以處理的 但是臨牀上你會想到它是藥物引起的嗎 這個也是蠻關鍵的 那我常常在醫學生在教學的時候 其實我都會講一些比較特別的一些情況 我問學生說萬一你做了這件事情之後 他產生了嚴重的併發症 病人因為這樣的處置而離開了 你下次遇到同樣的病患 你會不會這樣做 你還會做同樣的決定嗎 還是你會害怕說 這個決定因為我的經驗不好 所以我覺得不應該做這樣的決定 你會因為你的想法 你有這樣的經驗而避免去做這樣的決定 還是因為你會想說 這個預期不好的已經發生了 下次應該不會發生這樣的併發症 不知道你的想法是如何 那為什麼會這樣講 其實有時候我在臨牀上 之前大家知道嗎 之前有一些標靶藥物 之前有一個我不講藥名 有一個標靶藥物它很有名 為什麼有名 就是他吃藥有可能會發生 嚴重的肺部發炎 甚至有些病患 因為肺部發炎需要插管進加護病房 所以在早期使用的時候 有些醫生就有很不好的經驗 一用藥馬上呼吸喘 然後馬上插管進加護病房 他就跟大家分享這個經驗 大家一聽到這個經驗的時候 怎麼樣 嚇死了 想說這個藥怎麼那麼毒 拿來治療病人的藥物 為什麼它會產生那麼大的負重 病人原本要治療癌症 身體好好的 一吃這個藥物 反而因為肺部發炎 身體狀況變差 甚至導致失望 這大家不願意遇到的 可是呢 從客觀的角度來說 我們要看數據 它到底發生率多少 它有做過臨牀試驗 它可以上市 有做過臨牀試驗 臨牀試驗中報導多少 5% 10% 我覺得再怎麼高也不會超過4% 所以大概是個位數 只是可能剛好你運氣不好 第一個 使用這樣的藥物 他就遇到這樣的併發症 所以下次你可以再用第二個 第三個 慢慢的 你應該用多了以後 這些併發症 發生機會就會越來越低 就會變成一個平均值 我不相信有一個人 他就運氣那麼不好 每一次都抽中頭獎 我假設 發生嚴重併發症 罕見併發症是頭獎的話 連續抽好幾次都中獎的機會 實在是很低的 你中第一次 第二次大概就很少人會說 你會連續中兩次頭獎 所以呢 其實發生這些副作用 發生這些不預期的併發症 其實他也是個機率 當然心理上會有壓力 因為我曾經發生過了 我心理上會壓力 我心理上壓力就是 萬一他再發生怎麼辦 下一個病人會不會再發生呢 其實這部分 也是一個很可怕的事情 那再換一個角度來說 其實大家知道 做一些切片檢查 我們常常會安排病人住院 做電腦斷層 電腦斷層 就是進去 然後切片檢查 那切片檢查 都會跟病患說 有出血感染的風險 發生機會呢 其實不是很高 但是我印象很深刻 就是呢 我以前在學生時候 做這些檢查 就是開這樣的一個醫住 去安排檢查病人都很安穩 但是我們一般還是觀察 隔天才讓病人出院 有一次有個病患 他就是我剛升主治醫師的時候 他就安排了切片檢查 沒想到隔天就嚴重的腹痛 然後腫瘤大出血 然後病人就急救救不回來 就這樣走了 所以還是有人會發生 嚴重併發症 只是你有沒有遇到而已 所以有時候我們覺得說 切片應該很安全 但是真的有人 因為這樣的情況而離開 所以真的發生嚴重併發症 跟腹痛的時候 我的自己的想法 這不一定標準答案 我自己的處理態度是什麼 第一 第一我檢討說 我自己在這醫療的處置上 有沒有什麼忽略的事情 有沒有什麼忽略 就是說有什麼小細節 可能會造成他 這樣的危險的併發症 我沒注意到 例如病人原本 可能肺部就不好 他的凝血功能不好 或他腫瘤 有些危險的因素 我沒有注意到 那這時候安排一陣檢查 讓他容易出血 或者讓他容易產生肺炎 不論如何 就是有沒有一些 可能臨牀上 我們應該要注意 覺得他是高危險 但是卻忽略掉 雖然說可能一般來說 可能百分之五會發生 但是因為病患有某些因素 他可能百分之二十的機會會發生 但是我卻忽略掉的情況 而沒有注意到 那所以他就發生了 那是第一個要檢討 假設檢討上 是自己沒有注意到某些事情 那下一次遇到同樣的病患 就要積極的去看說 是不是這件事情又重新發生了 如果沒有的話 就放心去做這些事情 所以第一個我覺得 我還是會檢討這個流程 這個步驟 到底在這個思考處置 建議上哪個環節是不是有問題 如果都沒有 都是按照醫療的常規標準的作業去做 發生這事情就真的是病患的運氣不深 他就是那百分之五或百分之一的個案 這第一個要注意的部分 那再來的話 假設我在這個檢討之後 這個醫療處置這些過程中 我覺得都沒有問題 病患發生這事情是無法避免的 那這時候呢 我就只能想說 那我把這個最不好的運氣 已經用完啦 那下次以後 應該就不會再遇到這樣的個案 所以之後就很順利的再安排同樣的檢查 其實我從那個病患之後的安排的每個檢查 做切片 其實幾乎是沒有產生任何的併發症 但是第一個很嚴重的併發症 一直讓我印象深刻 那個大概在十多年前 我剛當主治醫師的時候 第一個要做切片個案就出現這樣的情況 但我第二個病人還是會讓病患去做切片 但第二個病人去做切片的時候 我心裡就毛毛的會有點緊張 會不會又再重新發生 但是呢 哈哈我沒發生 那第三個第四個第五個 所以他的發生率啊 在我個人的紀錄 可能第一個病人是百分之百產生併發症 第二個是正常的就百分之五十 第三個病人百分之三十三 慢慢的下降 所以到現在其實低於百分之一 所以呢 安排越來越多檢查的時候 知道說就是一個運氣不好 那運氣不好剛好發生在一開始我的病患 這病患真的對不起他 因為他就真的運氣不好 但是我還記得那病患是一個大概五十幾歲的男性 因為肚子痛來急症 那肚子檢查就是一個很大很大的腫瘤 但是我不知道他的原發部位在哪裡 但肚子很大的一個腫瘤 那時候就是肚子安排了一個切片的檢查 其實他凝血功能是正常 雖然之前他有喝酒 他有喝酒 肝功能可能稍微差一點 但他凝血功能抽血是正常的 因為我們在切片之前 都會檢查病人凝血功能 確定他正常的 這時候纔去安排切片 結果呢 安排切片之後凝血功能正常 安排切片 切片完也都沒什麼事情 也都沒有看到出血的情況 那沒想到在晚上的時候 他就開始越來越對肚子痛 一開始是陣痛 後來就越來越嚴重 隔天早上 隔天早上看到病人不太對勁 趕快再照一次電腦斷層 發現他就已經腫瘤出血 那也有可能就算不做切片 他還會出血 這我們不知道 但是我覺得他的一個出血 應該跟我們的切片還是有關係 所以我一直印象很深這樣的個案 那但是呢 發生這樣的情況 沒有人會願意 我們也不是為了這樣的情況 去做切片 真的很不幸他發生了這個情況 那所以這裡沒辦法 那還有一些個案 他其實在我的經驗中 可能有一些人用了某個藥物 他產生了很嚴重的副作用 用免疫治療 大家知道免疫治療 會產生肺部的發炎 有些病人會引起肺部的發炎 他就產生了肺部發炎 那產生肺部發炎之後 那這時候你會覺得說 這麼危險 下次是就不要用免疫藥物呢 當然不是 還好這肺部發炎 不是在我一開始就發生 是在我用了幾個病患後 發生的一個個案 所以在這樣的情況之下 我後面還是很有信心的 再繼續用這樣的藥物 所以其實有時候這種 相對來說不幸 或者是大家不願意看到的個案 有時候會在這個醫師的生命中 可能第一個就發生 或者中間發生 或者很晚發生 不論如何 我覺得只要天早發生的話 醫生通常都會有一個陰影 陰影就是 是不是我做錯事情了 為什麼會這樣 那相對來說 外科醫師的陰影可能更大 就是一個病人開完刀之後 病人居然就這樣離開了 他的陰影可能會更大 努力的開很多刀 最後白費了 病人就離開了 但是這個呢 就是要檢討 檢討為什麼發生 如果是可以避免的 下次不要再繼續的 發生這樣的情況 但是很多情況 大部分是無法避免的 如果真的是無法避免的話 那我們能做的 就是希望下次不要再遇到 這樣的病患 或病患的運氣不要那麼差 因為我們真的沒有辦法去預測 誰會發生 誰不會發生 目前沒有更好的方式 我們只能按照標準的程序 去做這樣的一個處置跟建議 那這是一個安全的做法 那今天就分享到這裡 不知道大家面對 其實我覺得說到這個的話 大家面對的挫折是不是也一樣 有時候大家面對挫折 覺得說我們每次做事 都遇到挫折 是不是就不要做呢 可是有時候也許挫折 就是在一開始會發生 後面也許就一帆風順 過了第一關後面就一帆風順 你不要因為一次的不順利 如果你在檢討中 你發現你沒有做錯任何事情的話 你不要因為這些挫折 而失去了之後的機會 當然如果你這次的一個失敗 中間發現哪裡有問題的話 那當然後面就要改進 改進之後呢 我相信成功就離你不遠 所以其實我覺得 每件事情都是類似的情況 都有一些標準的一些程序 第一個部分 要先檢討有沒有問題 沒有問題的話 那真的就是運氣不好 今天就分享我自己的經驗 希望大家對於這個臨牀上的一些問題 會有不同的想法 也歡迎你訂閱留言按讚 在底下可以留言 那繼續關注我的頻道 謝謝大家 掰掰