《中醫內科學》薛博瑜 P31 - 33《中醫內科學》頭痛（二）

頭痛往往伴有眩暈 眩暈往往伴有頭痛 這兩個病症可以相間 但是兩個是完全不同的病 沒有鑑別價值 從鑑別來說我們瞭解一點 就是說從它的病理 病機病因病理這一點來我們瞭解一點 頭痛 有外感有內傷 眩暈沒有外感只有內傷 因為這兩個病呢 從它的病因病機 從它的發病病症 和包括一些治法 有很多相同的地方 這可能在某些方面體現了一個 叫做異病同治的觀點 但這兩個病實際上鑑別沒什麼鑑別的 因為頭痛它是以頭部疼痛為主 原因是頭暈眼花的表現 所以我們就不鑑別了 至於頭痛跟真心痛的鑑別 我們一般也瞭解一下 有一個病叫做真頭痛 它頭痛突發 劇痛持續不已 半夜嘔吐 頸相強制 這個往往在我們進行的感染性疾病當中比較多見 可能是一個什麼呢 從它的一個頸相強制抽蓄 有頭痛有嘔吐 出現一個什麼情況啊 出現一個腦膜刺激症 它實際上可能在外感疾病的過程當中 出現了這種由於細菌的感染引起的腦膜刺激症 或者說在內臟疾病裡面 它可能是出血 出血這樣一個病 腦出血這樣一個病 在有一種類型叫做豬網膜下腔出血 這個類型裡面比較多 比較容易 比較常見出現腦膜刺激症 劇烈頭痛 噁心嘔吐 然後頸相強制 因為我們說豬網膜下腔出血 它往往有頭部虛管的一些畸形 有動脈瘤出現 動脈瘤破裂出現 出現腦出血 豬網膜下腔出血 它往往腦基因裡面 實際上很明顯有一個血性的腦基因 跟腦出血不一樣 那麼這個這種病人 病史也蠻高的 因為青少 青年的人比較多見 在劇烈運動的時候發生 如果出血比較多 那就比較危險 所以我們說臨牀的 這樣的疾病 有流行性腦炎 有豬網膜下腔出血 有高血壓 微像 那麼高血壓 微像 但是他們腦膜刺激症會不太明顯 尤其其他的劇烈頭痛的表現 我們要注意鑑別 相關檢查 我們一般來說 要做一個血常規 血常規血壓 量量血壓有沒有高血壓 血常規有沒有貧血 必要的時候 可以做一個腦部的多普熱 腦部多普熱 實際上是一個腦的血流 看腦部供血情況怎麼樣 特別是腦的基地動脈 錐動脈 它的供血情況怎麼樣 兩邊的供血是不是有平衡 有不平衡 血流量的快慢 怎麼樣 腦電圖排除一下 有沒有癲癇的發生 因為我們癲癇 我們在新奇疾病裡面講到的 癲癇 陽先鋒 它是一個什麼呢 它是一個腦部的異常 放電 腦部的結構是正常的 但是腦部的功能不正常 腦電圖是最好的診斷 腦基檢查現在比較少了 因為現在的影像學的檢查呢 比較發達 腦部CT 磁共振 可以差不多能夠查出來 或者現在還有一個PATCT 還有一些其他的 就是我們說影像學檢查 它是查一個什麼 它查你影像學的東西 但是現在有一些檢查 能把影像學和你的功能連在一起 這個是非常了不起的 就是在影像 做影像學的時候 它還不知道你功能上面 有什麼大的問題 那麼腦基檢查呢 有的是原來 我們腦基經常做的原來 就是在有一些傳染病 在一些頭痛 嘔吐的時候 在可能懷疑有腦出血的時候 我們經常做腦基 但是腦基檢查呢 操作者有一些技術 同時有一些風險 所以現在做呢 還在繼續在做 但是有的時候呢 有一些檢查可以代替 比如說我的一批學生 我都要把他放在人民醫院 感染科去實施到 三個到四個月的 那麼可能在我們省中醫院 在其他醫院 它這個方面的操作比較少 但是他那邊感染性疾病 發熱帶疼 很多很多的 那麼或者有一些跟血液病相關的 他們那邊抽腦筋 胸穿 做得非常非常多 胸穿 腰穿 腹穿 骨穿 都做得很多 那麼我們腦基 要用腰穿的方法來治療的 要來操作的 所以呢我們現在 有的地方還在做 那麼如果說 可能是一個五官的疾病的 要做一些相應的檢查 所以頭痛這個病 實際上對我們來說 也蠻麻煩的 對醫生來講 有一句老話叫做 病人頭痛 醫生頭痛 怎麼呢 因為頭痛它是一個症狀 你頭痛它可以什麼 可以有頭痛 可以沒有頭痛 假的它說我頭痛 你怎麼辦 看不出來 也討厭 還有一個頭痛 它的原因非常非常多 有的很輕微的疾病 有的比較重 有的很嚴重 有的你不及時的診斷 你會耽誤病情 有的你不及時的診斷治療 你會導致生命危險 所以這個有輕重緩急 有所不同 下面我們說一下辯證論子 辯證論子第一個辯證要點 辯證要點 手辯外感內傷 因為我們可以看出來 從他頭痛的病因病跡來說 外感內傷 這是兩類性質完全不同的頭痛 治療起來也完全不同 所以我們要辯外感內傷 辯外感內傷那就很簡單了 外感頭痛 疾病界病成長半表證 這都是通用的 內臟頭痛 病成長反復發作 半有一些 實性失重半有一些 臟腑功能縮調 或者臟腑虧虛的表現 沒有表證 第二個辯虛實 辯虛實 那麼我們教材上面 這個沒說 我們實際上在我們教材裡面的 那個辯證 診斷依據裡面提到了 所謂辯虛實 我們可以通過頭痛的 觀察頭痛的特點 或者詢問頭痛的特點 來辯一下虛實 一般而言 外感頭痛屬於實證 內臟頭痛虛實兼佳 這是第一個層次 第二個層次 如果說病的頭痛的特點 心病 頭痛表現為重痛 臟痛 刺痛 跳痛 刺痛 痛是比較劇烈的 那是實證 也就是在實證的時候 頭痛這樣一個症狀 它表現得比較劇烈 比較顯著 比較明顯 而虛證呢 久病昏痛 隱隱而痛 空痛 疲勞容易發生 痛的時間比較 持續比較長的 那是虛證比較多 一般實證呢 是證法性的 比較多一點 第一個辯證要點 是辯外感內傷 我們要記住 手辯外感內傷 第二個辯虛實 我們也可以熟悉一下 第三點 最重要的 辯臟腑經絡 我們教材上講的 辯頭痛之相關經絡臟腑 或者實際上說 請大家聽好 應該說 從頭痛的部位 來辯所屬的經絡 因為實際上 這個跟臟腑關係 不是非常密切 你說坐軍營膽經 坐軍營肝經 從頭痛的角度來說 它跟肝本身關係不大 坐太陽膀胱經 病在太陽 跟膀胱有什麼關係 關係不大 實際上是什麼呢 應該根據頭痛的部位 來辯所屬的經絡 所屬的經脈 當然跟臟腑 有一定的關聯性 但是不是主要的 這一點非常重要 每次考試都考到 各級各類的考試都考到 這是第一點 第二點 這樣的一個 根據部位來辯 所屬的臟腑經絡 特別所屬的經絡 來選擇使用引經藥 在臨牀上 非常有大的實用價值 或者有非常大的實用價值 我們說中醫治療頭痛 有的時候效果還相當不錯的 有某一個方面 就是引經藥的使用 我們要仔細地來辯一下 根據頭痛的部位 來辯明一下 所屬的臟腑經絡 太陽頭痛 他往往說 在頭的後部疼痛 連接到項背 這個我們可以不要記 可以在後面 放在引經藥一起來記 頭部後部疼痛 下連於項背 我們再記一下 引經藥可以用一些 如果上陽頭痛 他在頭的兩側 連接到耳朵 可以用一些黃芹柴胡 併在上陽的 我們大家都可以 都比較熟悉的 或者川胸 川胸太陽頭痛也能用 陽明頭痛 前顎部頭痛 連到梅林骨 前顎頭痛到梅林骨 我們可以用一些白指石膏來治療 這就是引經藥 我們後面還會提到 均陰頭痛 顛頂痛為主 連接到目隙 連接到眼睛 用電無助於 用電高本來治療 所以我們在辯證的角度來說 我們後面用藥不說 辯證的角度來說 我們要根據頭痛的部位 來辯所熟的經絡 來怎麼來決定 使用的引經藥 其他的我們就不多說了 治療原則我們看一下 治療原則 我們說要分外感內傷 外感頭痛 以風險為主 所以治療的方法 以散風驅風散血為主 在驅風散血這個基礎上 我們進一步要知道一下子 如果是風寒的 那麼要驅風散寒通熱 如果是風熱的 要驅風清熱 如果是風濕的 要驅風還要除濕 內傷頭痛 以滋陰陽血為主 那麼如果屬於一些 肝陽痰瘀為主的 那麼這就是我們頭痛的治療原則 就頭痛的治療原則而言 我們一般瞭解 不要求大家實際 因為就是我們從辯證要點 到治療要點 就知道一個分外感內傷 第一點 第二點 我們怎麼來應用引經藥的問題 引經藥的使用 實際上呢 我們教材上面 是把它放到了臨症要點來說的 我們也可以在 治療的原則裡面 就把這個問題解決掉 也就是說在我們治療的原則裡面 除了我們一般的辯證論之外 我們還要掌握引經藥的使用 這在我的PPT裡面 是把它分為這第三個層次 第一個辯證要點 第二個治療的原則 第三個引經藥的使用 所以這一點 相對來說在頭痛裡面 是一個相當重要的環節 那麼如果說太陽頭痛 痛在頭的後部聯繫到向背 用葛根慢勁之槍火穿胸 如果是陽明頭痛 那用柴虎白指之抹 陽明頭痛 他是病在前顎和梅林腳 梅林骨 如果上陽頭痛 痛在兩次鐮刀耳朵 跟柴虎穿胸黃芹 如果均陰頭痛 痛在顛頂鐮刀眼睛的 用高本和無語 那麼在這個引經藥 以及我們所有的頭痛的用藥裡面 我們特別要關注一個藥 就是什麼藥 應該大家都講過了 中藥裡面也講過的 就是穿胸 穿胸 我們不知道中藥有沒有講過 叫做頭痛必用穿胸 是吧 穿胸能夠上通頭膜 下通十二經脈 下通血海 下通血海通行十二經脈 行其活血 上行頭目 下通血海 通行十二經脈 行其活血 所以在治療頭痛的時候 穿胸用的非常多 甚至穿胸可以通過配物 用在我們頭痛的外感內傷 寒熱虛濕 各個類型裡面 通過配物來治療 可以取得比較好的治療效果 這一點我們大家應該清楚 下面我們說一下 政治分類 第一個我們講一下 外感頭痛 外感頭痛有三個類型 分別是風寒 風熱和風濕 第一個風寒頭痛 我們有的時候像頭痛 這樣的一個病 以症狀或者起徵 來命名的病 我們說要記住 它的臨牀表現 我們說是叫做主症 監症和是胎脈線 我們說頭痛 第一個記住它的頭痛的特點 頭痛時做 連擊向背 吹風受寒先慎 因為風寒頭痛 它病往往在太陽經脈為主 這是我們頭痛的特點記住了 第二個監症 監有什麼症狀啊 監有風寒表症 不記了 其他的不要記了 風寒表症 包括是胎脈線都在這裡面了 風寒表症 特點是霧寒重 有一點點發熱 或者有一點輕微的發熱 鼻塞流氣 渴不渴 或者一些咳嗽 那麼是太脈象是太飽滿 脈象是浮或者浮緊 所以我們記住頭痛的特點 在機上建議風寒表症 那就是風寒頭痛的臨牀表現 治療的方法 抒風散寒 或者說再加上一些 通絡合絡的方法 但是代表方一定要記住 這是一張著名的代表方 叫做川胸茶條散 這在我們的方記學裡面 也是個重點方記 川胸茶條散 主要有川胸進階房屋 川胸茶條用進房 然後還有一些其他的藥物 實際上它主要是風寒頭痛 病是在什麼呢 病是在太陽經脈的比較多一點 所以用一些太陽經的引經藥 再加上抒風散寒 用川胸茶條散來治療 那麼在臨牀加減裡面 寒血比較偏甚的 請大家看一下 用麻黃桂子川烏來溫經散寒 實際上這裡有一道 麻黃湯的意思在裡面 麻黃這個藥 我們大家要學會使用 因為我們沒講前面的肺血疾病 因為麻黃這個藥通過配物 可以治療很多很多的病 比如說麻黃桂子配物 就是麻黃湯的意思 它能夠疏散風寒 力量很強 麻黃配杏仁 是三凹湯的意思 能夠平傳止咳 是吧 麻黃配夫子細心 麻黃夫子細心湯 這是我們上海論裡面 治療少陽病兼有外感的 麻性是甘湯 大家都熟悉 麻性易炒湯 麻黃性的易甘炒湯 是風濕災表的 我們上次講過的 是吧 麻黃這個藥裡面 有麻黃解和偽麻黃解 它有的一個副作用 容易引起異偽心律的興奮 這就是我們可以配合磁石來重症 麻黃可以配磁石 等等等等 我們就不多講了 第二個 寒血靜脈均陰靜脈 看到肝嘔頭痛 吐血沫 濕濕倦忍 可以用無足於湯來加減 無足於湯這個方子 還很好的 請大家把方記給背背好 無足於湯人生早 中庸甘草翁理好 中庸甘江翁理好 還有第三句話 最最關鍵的 叫做什麼 陽敏寒嘔紹陰利 絕陰頭痛也能保 我不知道 前面老師上課的時候 有沒有講到陽敏寒嘔 有沒有講到絕陰利 在我們講嘔吐的時候 有這樣用過無足於湯的 在我們吸血的時候 也有陽敏寒嘔紹陰的利己的 大家回去翻翻看 有沒有 這就是絕陰頭痛 肝嘔吐血沫頭痛 上海人的原文就這樣講的 那麼我們用無足於湯來加減 再加上一些 高本 半夏等等來治療 那麼含一些科學紹陰經脈 馬王夫子習性湯 這就是實際上紹陽 《上海論》裡面是紹陽病 我們紹陽病還沒學到過 紹陽病是 紹陰病還沒學到過 我們紹陰病 它是在最後 是一個寒化的表現 紹陰病兼有外感 我們用馬王夫子習性湯來治療 所以這幾個加減實際上 有的時候加減倒不是 譬如說這個加減裡面 我們請大家掌握的 肯定是無足於湯這個加減 也要請大家掌握 但是這三個加減就反映了 三種不同的治療的方法 三個方體 馬王湯 無足於湯 馬王夫子習性湯 第二個風流頭痛 風流頭痛最常見的病是鼻竇炎 特別是鼻竇炎半夜感染的時候 比較多見於這種類型 它的特點是頭部脹痛 甚至頭痛如泥 或者鼻竇的地方有些安痛 兼有的症狀我們也不要急 兼有風熱表徵 包括是胎脈象 也是這樣的情況 霧風但是有發熱有升熱 有口乾口渴有咽乾 這隻紅胎薄黃 脈象是福爾塑 治療的方法 胸脂是高湯 這張方紙我們沒學過 方紙裡面應該沒學過吧 但是實際上 它的方名裡面就體現了 它的主要的治療 穿胸 那麼它是治療頭痛的 脂是白脂 白脂是什麼呢 白脂它是一個痛在陽明經 我們說陽明 我們上海人在學吧 陽明自慰病 我們講的六經病的提綱 有沒有提到過 陽明自慰病未加十四也 有沒有這個條文 你們都不背的 背過的吧 所以陽明是什麼 陽明從腑來說 是多氣多血之腑 陽明容易熱化 那麼在我們風熱症的時候 用偏於風熱之期 在陽明經脈的比較多 所以要用白脂 但是白脂這個藥 我們說溫性很重 我們要會使用 然後再加上石膏清熱 所以在常用藥裡面 有上一句話 穿胸我們都知道的 白脂我們要說一下 白脂止痛效果非常非常好 在治療頭痛的時候 我們有的是可以用到五到十克 一般來說我們量要小 還有白脂能夠治療牙齒疼痛 牙痛的病人用白脂 也能夠治療 但是它偏於溫性的 那麼在我們風熱頭痛的時候 我們更加要注意它的配物 它的用量 都要掌握好 還有慢靜止白洗禮等等 那麼其他的一些加減呢 我就不多說了 在我們加減裡面 有一個叫做 兼有 有一個叫做黃連上清丸 那麼大便密集腹器 不通口是深艙的 可以用黃連上清丸來治療 好了 頭痛這個病 我們今天就講到這個地方