《中醫婦科學》全44講·完整版 P25 - 25

我們剛才講了異位妊娠的概念 她的診斷 她的病因病跡 中序的病因病跡 那麼接下來的話 我們講她的那個 還剛才講了她的鑑別診斷 我們接下來講她的辨證認知 那麼異位妊娠的話 我們說她的難難在她的診斷上 一旦診斷清楚的話 我們的治療是 就是大家都是比較容易的 那麼異位妊娠主要是一個 少幅血液的實證 所以說她的治療的話 肯定是以活血化驗為主 那麼這個辨證治療的重點 就是在動態的觀察 動態的觀察當中來進行治療 如果是她在保守治療過程中 突然一下破裂了 你還得隨時做好手術的準備 那麼非手術治療的關鍵 你要想這個患者 不願意手術 你也希望把握 非手術治療的這個時間點的話 那就是一個掌握什麼 早診斷 早期診斷 越早越好 你要是早期診斷清楚了的話 你的保守治療 你纔有保守治療的指針 纔有保守治療的時間 才容許你保守治療 那麼保守治療的話 它的主要就是一個殺胚治療 中藥的殺胚 西藥的殺胚 那麼我們中醫的優勢 主要在她的胃破損期 在胃破損期的這個治療 它表現一個是停經 還有早孕反應 或者有一側小腹的隱痛 或者有不規律的陰道少量出血 婦科檢查 一側可觸及有一個軟性的包塊 有壓痛 那麼她的妊娠時間是陽性 或者是一個坐陽性 她的攝脈是正常的 那麼治療是活血化瘀 消蒸殺胚 那麼我們常用的這個方 這個常用的方 我們用的最多的這個方 就是一個公外孕二號方 公外孕二號方有哪些組成 就是零額索丹陶 就是三零額組 那麼這五味藥的話 這個五味藥力量還不夠 你消蒸殺胚的話還要加藥 我們家植草根 我們家消蒸殺胚的藥力量還比較強 植草根這些我們都用到三十克 還有蜈蚣兩條水治十克 還有全蠍十克 那麼這些都是一個蟲藥 那麼它活血化瘀 消蒸殺胚的力量是非常強的 那麼植草根的話 現在藥的研究也有破壞它的絨毛 破壞它的絨毛 使它的那個質量細胞壞死的這樣一個作用 那麼這個臨牀上的話多用 就是胃破損型 那麼胃破損型的話 我們治療 那個中醫治療是我們的優勢 而且這種治療的觀點 我們中醫保守治療的這種觀念 也被西醫老師所接受 經常我們西醫的 有的老師像沈仲仁醫院的 副產科的張主任 這些都把我們公安院二號房 都寫在他的手機上 也就是說他隨時都可以翻出來 把他那個罩子抄上去 要給病人用 這種保守治療的時候 他們也覺得效果也很好 那麼華西醫大的老師也是 也就是說這種 他們可以考慮保守治療的這種患者 他們也介紹過來 到我們這來吃中藥 那麼我們在臨牀上的話 也逐漸摸索出了 我們中藥治療確實有效果比較好 但是確實要把握住 你什麼時候該用中藥保守治療 你如果這個指針把握不住 把握不好 同樣的要影響療效 那麼比如說這種 已破損型 休克型 你還用不用中藥 雖然說書上理法方案都很完善 我建議你不要考慮中藥 所以說這樣我也不細講 那麼還有一個就是不穩定型 不穩定型的這種的話 我們在臨牀上也考慮是什麼 考慮是手術 不要等到它破裂流暢 我們才來治療 所以說我們的中醫的治療 主要針對它的穩定型 還有第二個 我們中醫藥的優勢就是在包塊 治療它的包塊 包塊型 那麼輸卵管妊娠破損時間比較長 腹腔內血液的話 包括激化形成了一個包塊 那麼這個在臨牀上來吸一把 叫做成就性的宮外孕 這個時候就是 也是我們中醫的優勢 它主要表現就是膨腔的血塊 我們摸到有膨腔的腫塊 那麼浮痛的話 慢慢就減輕了 慢慢減輕 那麼可以出現小幅的墜脹 或者是有變異感 那麼這個時候陰道出血 也慢慢的停止了 那麼色子暗 胎薄 脈是一個細色 這是一個脈象 那麼它的治療的話 是活血化瘀銷針 活血化瘀銷針散結 那麼它的那個方藥 主要還是以宮外孕二號方 加活血化瘀銷針散結製品 比如宮外孕二號方 我們加石硝散 石硝是璞芳五靈芝 還要加那個 活血化瘀銷針散結的 什麼呢 生三章 另外的話 如果要加強它的那個 活血化瘀銷針散結力量的話 那麼還有蟲藥也是可以用的 比如說水治 水治 它有驅惡血的作用 它有活血化瘀銷針散結 而且驅惡血的作用 那麼這些在臨牀上 都是可以在臨牀上再進行加減的 那麼這個包塊型的話 包塊型除了以中藥類服以外 我們還要強調多種 多種療法配合使用 除了口服類服中藥以外 那麼我們還配合什麼呢 灌腸 直腸給藥 除了類服藥以外 通過長沾墨的吸收 給藥的途徑 來加強它的活血化瘀銷針散結 的作用 那麼中藥的灌腸 也主要是一些清熱解毒 活血化瘀的藥 另外就是一個是敷 就是外敷腹部的藥 這個可以做參考 另外就是靜脈給藥 靜脈給藥主要是以抗炎 還有就是活血化瘀為主 可以加單身針 另外就是這種包塊 剛才講了 除了以公外運二號方 來加活血化瘀銷針散結的藥以外 那麼血腐竹魚湯 也是可以作為一個 它主要的臨牀用藥的一個方劑 來進行加減 血腐竹魚湯我們說是一個 是什麼方組成 是桃紅四粒四五湯 加什麼 往上走 脊梗 往下的是什麼 已經要流息 你就這樣子就很好記 那麼我們在對於這個 我們的那個包塊型的話 包塊在哪個地方 在下面是不是 我們還需要用它的脊梗 就不用脊梗了 就直接是桃紅四五四 你加一個川流息 那麼在這個方的這個基礎上的話 我們還可以加活血化瘀的雞血藤 我們還可以加銷針散結製品 加水漬 那麼還可以加 沙胚的這些藥 紫草根 這些都是 還有加石笑散 蒲芳五靈芝 另外還有貫中蒲公英 夏枯草 這些都是有清熱解毒 又有化瘀散結製品 又有化瘀散結的作用 這些都在你身上 都是可以加減的 那麼也就是說 醫衛妊娠 我們的中醫的優勢 是在哪兩個段 就是胃破損型 穩定型 胃破損型 還有一個就是什麼 包塊型 那麼保守治療的話 除了中藥以外 除了保守治療 就是在他胃破損型 這個保守治療的話 除了中藥的力量以外 臨牀上我們就說 如果是他的H隨機水平的話 不是太低的話 如果是單純靠中藥 還不行 還要配合西藥 來加強他的沙胚的作用 那麼西藥治療的話 西藥治療他有很明確的指針 那麼這個指針 也是我們中西醫結合治療 保守治療的一個指針 第一 患者沒有明顯的腹痛 沒有明顯的腹痛 提示是什麼呢 他沒有流產 或者是破裂的這樣一個體徵 是不是 那麼第二個就是說 他那個包塊 最大的直徑小於四公分 這個現在的話 有報導的話 就是說改成小於三公分 因為四公分的包塊 還是偏大了 這保守治療起來有點困難 那麼也就三到四公分的包塊 這個直徑要小於這個 如果太大了 他也不是他保守治療的指針 第三 血βHcG小於兩千 但也有臨牀報導 小於三千 所以說小於兩到三千以下的 他纔是他保守治療的指針 如果HcG水平太高 說明什麼 他絨毛發育很好 那麼這個的話 他的沙胚的話 我們沙胚單純靠藥物來沙胚的話 力量不夠 他還會繼續長 他可能導致發展成流產 或者破裂 所以說血的βHc水平 一定要在一個相對偏低的狀態 低多少 一般小於兩千 那麼還有呢 就是同時患者生命體徵平穩 就是他的血壓 脈搏 呼吸 他的心率 這些都是很穩定的 那麼這個生命體徵的平穩 其實是一個什麼 其實他沒有一個內出血的表現 是不是 那麼還有他腹腔裡邊 沒有明顯的內出血 這個主要靠什麼 靠他的症狀 靠我們的婦科檢查 還靠什麼 B超 B超他的 打到他的腹腔內的急血不多 沒有超過 一般不超過一百到兩百毫升 一般不超過這個一百毫升 在一百毫升以下 這個他腹腔內出血 沒有明顯的出血 或者是出血很少 這個纔是我們保守 中西藥保守治療的指針 那麼這個保守治療的話 這個指針 大家一定要記清楚 因為這是你知道 你臨牀的一個原則 你要把這個指針掌握好了 你才知道 你這個來了一個病人以後 哪些是你用藥物 保守治療 能夠把它拿得下來的 是不是 哪些是你需要 把他住院 讓他手術的 那這個都是 這個指針的話 是大家必須要掌握的 因為你在臨牀上要用 而且一定要按照這個來 他纔可能有效 否則就有風險 我們說我們在臨牀上 我們選擇醫療決策的時候 一定要避風險 要盡量的做到什麼呢 安全 穩定 穩妥 那麼還有效 那麼所以說掌握這個 掌握好這個指針 是非常重要的 也是非常關鍵的 這個書上有 這個西藥保守治療的指針 大家一定要掌握 我們在臨牀上的話 實際上這個指標 如果你超過這個指標 你強制性的去保守治療 效果肯定不好 這個在臨牀上 我們都已經摸索過的 這種摸索的話 是真的病人同意的 他自評的 他堅決要求 就說我們就說 你已經不能保守了 但他那個時候還沒破 是不是 他只是這一指標比較高 比如說HCG已經大於2000了 他的包塊已經大於 3到4公分了 我們說你最好 你不要保守治療 你選擇保守治療的話 效果不好 但他因為沒有破裂 沒有流產 他那個時候 他全身症狀還很好 他就不願意手術 他要求要保守 這種情況下 我們試過 超過這些指標 效果都不好 最終還是要選擇手術 那麼除了中藥 剛才我們講的 公安用二號方 加活血化驗消失 善解之品以外 那麼需要配合的 首先一個就是MTX安價碟靈 這是一個抗腫瘤的藥 那麼它主要是 抑制滋養細胞的增生 破壞絨毛 使胚胎組織壞死 脫落 吸收 而達到保守治療的目的 MTX它的用量 是按每天 每公斤體重 一毫克來記住 那麼每天 每公斤體重 一毫克來計算的話 那麼這個公斤體重 我們說有的女同學 經常愛觀察她的體重 她覺得她一天體重 可能在兩到四斤之間徘徊 她這麼一天的話 她體重會變化這麼大 也就是說晚上又吃飯 又喝水 又吃水果 那麼她當然就 什麼都裝進去了 還沒有排大便 她一天的東西 肯定可能要 多兩三斤 我們說這個體重 一定是早上 穿最少的衣服 撐著空服體重 以這個為主 以這個體重 來作為衡量 來計算它的用藥量 乘起空服 穿著最少衣服的體重 空服體重 這個體重 來作為計算它的 藥量的體重 以每天每公斤體重 五十毫克 以一毫克來計算 那麼一個五十公斤的 一個女性患者 那麼她當然她的 每天注射多少 五十毫克 那麼一般情況下 最大劑量 還是不超過五十毫克 那麼還有就是 米菲斯酮 RU486 那麼這個藥的話 臨牀最常用來 是做什麼的 一個是避孕 還有終止早孕的 是終止早孕的 這個藥它是一個 孕肌素的抵抗劑 是一個孕肌素 受體的抵抗劑 它競爭孕肌素的受體 使孕肌素死活 就是孕肌素的 它的作用降低 那麼導致 溶黃體的作用 而導致流產 胚胎壞死流產 那麼這個同樣的 我們把它用來 治療異位妊娠 用來治療異位妊娠 臨牀上的話 治療異位妊娠的這個量 就比用來 終止宮內妊娠的這個量 就要大得多了 每天的話 是用150毫克 150毫克 連續可以口服3到5天 連續口服3到5天 吃5天 150毫克 那麼最大劑量 每天不能超過200毫克 最大劑量 每天不能超過200毫克 那麼這個藥的話 單位劑量是25毫克的 也有10毫克的 在臨牀上 那麼25毫克的這個的話 那麼每天 你就是一次吃 一次吃2粒 一天吃3次 就6粒 就要吃連到 吃3到5天 如果是10毫克的 一次吃5粒 一天吃3次 吃5天 那麼這個米飛之瞳 它也是一個 終止妊娠的一個 治療的 需要的治療方案 終止異位妊娠的方案 另外就是腹腔鏡 或者是超聲引導的穿刺 局部給藥 引導到那個 她的孕卵座牀的 異位妊娠的那個 病道那個地方 給她打MTS進去 給她注射MTS進去 但這個就稍微貴一點 你通過腹腔鏡的治療的話 那就是又是幾千塊錢 那如果有條件 她這樣子局部注射 當然可能效果也很好 那麼這是西藥的治療方案 剛才我們講了中藥的治療方案 這西藥的治療方案 它的用藥 它的用量 還有一個就是五服料迷丁 那五服料迷丁 也是一個抗腫瘤的藥 它是影響DNA的合成 而從而抑制 她的CNN細胞的增長 來達到她的那個 終止她的那個妊娠的作用 那一般的話 來達到她殺胚的作用 她是按每天每公斤體重 10毫克 那麼加入5%的糖水 500毫升當中浸滌 那麼她的這種滴的話 一定要注意滴數 要4到6個小時才能滴完 那麼實際上的話 她的每分鐘的滴數的話 算下來好像只有8到10滴 那麼她的那個 還要注意她要避光 避光 那個藥的話要避光 所以說要用一個 避光的那個紙袋 扣在那個樹葉的瓶上 那麼她的計算 是以每天每公斤10毫克 那麼剛才講的 她的西藥中藥的治療方案 是中西結合保守治療的方案 就是說你複合 那個西藥保守治療的指針 那麼你就採取 中西藥的治療的 保守治療的方案 那麼中藥剛才講的 以公安院二號方為主 來進行治療 那麼西藥的話 她選擇MTX 理非斯酮 或者是五服尿迷丁 那麼一般情況下 我們只是兩兩配合選擇 也就是說你選擇了MTX 你就不要去選擇五服尿迷丁 因為這兩個的話 都是一個西藥化療的藥物 這兩個只選一個 那麼如果是有時候MTX 我們在臉書上 又可以加什麼理非斯酮 也就是說三年療法 那麼就是中藥加理非斯酮 加MTX 那麼也有中藥加五服尿迷丁 兩年療法 或者中藥加MTX兩年療法 或者中藥加理非斯酮兩年療法 或者是什麼呢 就是理非斯酮加五服尿迷丁 加中藥 這三年 或者MTX加理非斯酮 加中藥這三年療法 那麼如果到後期的時候 很穩定了 HCG下降得很低了 那麼下降到一千以下了 那麼我們的中藥的保守治療優勢就出來了 就可以完全的中藥 一年單年中藥治療就可以了 那麼接下來的話 我們講保守治療指針講了 什麼時候我們要考慮這個患者的話 他該手術了 我們一定要手術 那麼手術的指針 那你怎麼判斷這個病人 他就該手術了呢 這個掌握他的手術的指針 這個也是我們做臨牀醫生的一個決策問題 你們可能在讀書的時候 你對這個決策的話 你沒有體會 你到了臨牀以後 你如果是跟著老師 你也沒有體會 這個決策是有老師在做 你只是一個思考 跟著思考而已 但是一旦你是獨立的臨牀醫生 這個決策 臨牀決策對你來說就非常重要 而且是你可能是所面臨的 剛上臨牀 所面臨的最嚴峻的 你覺得最忐忑不安的 就是你做臨牀決策的這個問題 那麼所以說如果是你在 你在那個做臨牀實習和 結合我們老師給你教的 那個這些知識的過程當中 你把這些知識應用到你的臨牀實習當中去 你的臨牀決策每一個病 你臨牀決策該怎麼做 你掌握好 你再在臨牀上去 很快你就可能 很快進入狀態 有的同學為什麼很久 他進入不了臨牀狀態 他怕 我什麼都要請示 所以像這個昨天查房一樣 我都很生氣 一個腦的組織醫師了 一個患者那個手 學水果的時候 把手學了一個切口 他肯定馬上那個冒血 就驚慌失措的 請示上級醫生 這個東西該怎麼做 壓迫止血 上級醫師馬上強調 他的壓迫止血 壓迫止血兩分鐘 這個血還沒有止 就馬上就說哎呀止不住了 是不是請外科來會診 我說你說這個 你說這個當醫生 那麼這個份上 你當得成不成功 一個小水果 他把那個手學了一個 學了一個小口子 稍微學深了一點 不停的出血 還請外科醫生來會診 是你們都覺得好笑 是不是 所以昨天我非常生氣 我查房的時候 那麼也就是說 我們在做這種臨牀決策 如果你習慣了 你做得很好 每次的話你慢慢的 你積累經驗的話 每一個出現一個什麼症狀 或者出現一個什麼狀態患者 你該做一個什麼決策 由你自己來確定 而且你有把握 你這樣子做下去 你一定能夠成功 這個時候你就是一個 比較穩當的 比較成功的一個臨牀醫生 你說這個就是出現一個外傷 你肯定先是一個什麼 加壓止血 關鍵是你的手 你按到了什麼地方 一個是不要手軟 要用力 第二個的話 你肯定要在根部 出血的地方壓 你這些如果做得不好的話 那肯定是壓不住的 那本來手上的那個 有沒有大血管 又不會有什麼危險 你慌什麼怕什麼 是不是 而且壓過的話 肯定有一個時間的 不是說壓了一會兒 你放一下 它馬上又要冒出來 當然這樣子你也心慌 那你開服的時候 這麼多血冒出來 你怎麼辦 開服以後 你弄到一個血管 那個血往上飆 往你的臉上噴的時候 你怎麼辦 所以說你當一個 外科醫生的話 肯定不能就這樣 做驚慌時速 是絕對不容許的 那麼我們就說 這個話題回過來 就是說我們要掌握好 這個指針 掌握好這個指針的話 你在做臨牀的話 你的心態就比較平穩 比較平和一些 那麼輸卵管認證 手術治療的指針的話 停經時間比較長 懷疑它是 它的部位 懷疑它是輸卵管的 間值不認證 或者是胚胎還是存活的 也就是通過B超打道 你的公外孕的胚胎裡面 看得到胎心 即使它是一個穩定型的 它沒有破裂 沒有流產 但是你一旦打到胎心了 那麼這個說明 它的胚胎發育非常良好 它一旦流產或者破裂的話 這個來勢很兇猛的 所以說這個是個手術指針 雖然它很穩定 沒有內出血 但是如果是B超打道 有胎心的 這個一定是手術指針 這可以手術的 不要去等到你保守 你殺不死它的 那麼除非你通過 什麼輔強鏡 直接穿刺去殺死它 那麼還有就是 停經時間長 懷孕是間值不得認證 我們說那個 孕卵的話 桌上在間值部 那個地方的話 它已經是什麼 有子宮基層的那個組織 那麼這個 有子宮基層的話 韌性比較好 那麼它能夠容納它 那個胚胎 繼續生長到一定程度 那麼甚至可以 到什麼時候 懷孕三到四個月 它都能夠容納它 那麼如果等到 停經三四個月 這個時候再破裂 再流產的話 那麼它的這個症狀 相當於一個 子宮破裂來勢兇猛 搶救起來非常困難 一般是九死一生 所以說我們說 如果是你在之前檢查到 懷孕 它的停經時間已經很長了 停經三個月左右了 那麼它的那個部位的話 懷孕高度懷孕 是個間值不得認證的話 也不要等到 即使它現在沒有破裂 沒有流產 很穩定型的 那也要什麼 提前手術 不能等到它破 這種患者一旦等到它破 在醫院的話 搶救起來都很困難 何況是在院外 我們在臨牀上 就是這樣子 有一個患者 我都沒見到過這個 是我們的勞老師 現在都已經 七十多歲了 在美國 那麼這個唐尊給我 他說的就是 我們本院的一個老職工 一個職工 他當然就是覺得 下腹疼痛 很劇烈的疼痛 但是因為那個時候 沒上班 八點鐘上班 七點過就開始痛 所以還是想往醫院跑 但是他跑到醫院 就跑到我們那個藥房 大廳裡面的時候 就已經休克了 然後醫生趕來的時候 血壓脈搏都沒有了 死亡了 結果最後就是一個 醫護妊娠的破裂 她的那個位置 就是在尖子部破裂 像子宮破裂一樣 沒有搶救過來 那麼在臨牀上的話 我們搶救過一例 那麼她就是一個 子宮殘腳妊娠 她懷孕 懷到四個月 破裂 她開始在家裡邊 她就痛 所以說家裡邊的話 就很快地把她送過來 送過來當時 我正在 那天沒走 在醫院睡午覺 那麼打電話就說 妊娠醫生就說是B超 有一個病人在B超室 他先到了急診科 馬上送到B超室 到了B超室就休克了 趕快過去 那麼那個B超的老師 給他看的時候 腹腔裡面到處都是血 大量的積血 不知道到底是什麼 肯定說是裡面東西 然後再看裡面有胚胎 這個胚胎 到底是腹腔妊娠的胚胎 還是公關用破裂 掉到腹腔裡面的 不知道 那麼這個病人 馬上建立靜脈通道 馬上把所有的急救的措施 他就直接往手術室上送 他都沒有往婦科送了 上完手術室 馬上開服 是個子宮破裂 一個長到四個月孕的小孩 破裂了 掉到腹腔裡面 胚胎已經死亡了 那麼這個患者的話 後來又手術以後 就出現呼吸窘迫中後針 血性泡沫 血性泡沫癱 那麼又送到ICU 搶救了好幾天 花了十多萬 最後搶救過來了 這個是唯一的 搶救過來的 一個子宮破裂的例子 所以為什麼我就說 如果是懷疑 輸卵管間值不認證 停經時間也比較長 你即使是一個穩定型 你也不能去吃藥 剛才老師講的是 穩定型該吃藥 你不要只記前面 不記後面 這兩種情況 如果是B超打到去有胎心 但是他還是穩定的 沒有流腸胃破裂 這個不要去保守 他就是間值不認證 停經時間長的這種 懷疑間值不認證的 即使是穩定型 也不能去採取保守治療 手術 這個要提前手術 那麼當然如果是出現 他比較嚴重 休克嚴重 內出血量多的話 繼續出血 那麼這個就是搶救的同時 輸血 靜脈通道的同時 吸氧 這些的同時的話 開服手術 搶救 那麼還有一種就是說 你在保守治療的過程當中 任何時間持續陽性 他下降不好 爆塊繼續長大 殺肺治療無效 這個也是手術之爭 那麼我們的手術之爭 剛才給大家強調了 雖然是穩定的 但哪些時候穩定型也該手術 不能保守 那麼手術的路徑 主要是一個剖腹探查 和腹腔鏡的手術 那麼手術的方式的話 一個保守性手術 一個切除手術 那麼數量管切除 當然這個好理解 把它切掉就算了 保守性手術怎麼做 就是說如果是這個患者 也沒有小孩 那麼他一側也已經切掉了 只剩這一側了 這一側又是公外孕怎麼辦 那麼這個時候 我們就要評價他 他這個能不能夠保守的下來 如果確實保守不下來了 還是隻有切掉 切掉以後 只會建議他什麼 不要了 還要得到四罐嬰兒 還是做四罐嬰兒 沒有數量管 就靠四罐嬰兒 那麼還有就是 如果是他能保守手術 我們就要評價他 他就是看他的數量管 那麼就把他的那個病竈 局部就開窗取胚術 就把它做一個中的小切口 然後把他的那個絨毛給他夾出來 然後給他縫合好 還有一個就是端端吻合術 把那個病竈切掉 把兩端吻合起來 做一個端端吻合術 還有就是什麼呢 燒刮術 把那個小刮石的話 從那個閃端這樣子倒進去 進到那個病竈的這個地方 給他稍刮出來 但是這些保守治療的方法 尤其是這種燒刮術的話 如果燒刮不全的話 那就是一個不全流產 是不是 不全性的刮風 那麼他還存在一個什麼問題 你關了扶下了以後 繼續認神的問題 持續性意味認神的問題 是不是 還有可能出現再出血的問題 這些你的風險非常大 如果作為臨牀醫生的話 你願不願意去選擇 這麼高風險的 去選擇這個方式 如果是就是說 醫患關係很融洽 那麼如果出現這個情況 他能夠理解 你可以 但是往往患者理解不了 一下了以後 又是持續認神 再出血 再來二次 他患者受不了 就是說你一定要 在很有把握的情況下 那麼這種燒刮還可以配合什麼 局部的殺飛治療 配合局部的殺飛治療 那麼這個意味認神的話 那麼他的那個 經過即時處理的話 那麼如果我們能夠 即時治療選擇 恰到好處的 個體化的一個治療方案的話 都能夠達到 很好的治療效果 那麼還有就是 有一種就是 他流產以後的話 他繼續在腹腔裡面種子 發育 意味激發腹腔認神的 這要注意 第二個就是說 如果他再 到了腹腔裡面 掉到腹腔裡面 他都壞死了 是不是 他胚胎死亡了 那麼局部的血塊 還有那個組織激化 包裹 形成一個戰略性 包裹性的這樣一個包塊 我們來叫做 成就性的宮外孕 那麼這個就是 他的轉歸 那麼如果是 激發腹腔認神的話 還是需要手術 那麼如果是 成就性宮外孕的話 那麼這個就是 通過中藥保守治療 那麼如果包塊太大 保守治療效果不好 還是需要手術 分張和切除包塊 那麼對於他的那個 預防和調射 那麼我們在臨牀上的話 我們剛才講了 他的最 常見的病因是什麼 就導致抑鬱症 最常見的病因 慢性宮頸炎 慢性輸卵管炎 所以說的話 我們要預防膨腸炎 要如果是有膨腸炎的話 要及時治療膨腸炎 要把他控制好 這個炎症 第二個呢 就是盡量的 減少宮腔的操作 如果宮腔 我們說著牀環境不好 他不能在宮腔裡面著牀 他只能跑到 其他地方去著牀 他也是導致抑鬱症的 一個原因 所以我們盡量的 減少宮腔操作 要減少宮腔操作 只能做什麼 要注意避孕 是不是 你不要懷孕 你就不會宮腔操作了 不要意外懷孕 那麼還對於有膨腸炎病史 有不孕症病史 或者有IUD 有宮內節育器的 這些患者 那麼如果或者對於 曾經患過 這種抑鬱症的患者 一旦出現的話 要高度警惕 這種患者的話 要高度警惕 他可能是導致 他是一個高風險 抑鬱症高風險的人群 他一定要高度的 注意警惕 另外就是 抑鬱症術後的話 要積極的抗炎治療 那麼手術以後 他和其他的 那些常規的 這些手術還不一樣 他需要積極的 徹底的一個抗炎治療 治療完了以後的話 我們還配合中藥 配合中藥活血化瘀治療 因為他是屬於 一個少婦血瘀 所導致的 從中醫的角度 所以你還有活血化瘀的 中藥還配合 治療一段 治療一個療程以後 在下一次 那麼在下一次 月經恢復以後 還要給他做一個 輸卵管的一個檢測 如果是你保守治療的話 那麼看一下 你保守下來以後 的這個輸卵管 還能不能用 是不是沾黏的 是不是 如果他保守下來了 但是那個地方病竈 他沾黏了 那麼這個 他還可以找什麼 二次婚外孕 所以要做他的 輸卵管恢復以後的 一個再評價 他的通暢度 要評價他的通暢度 這個就是一個 腹腔鏡的一個圖像 就是說如果是 我們選擇腹腔鏡的話 那就是這樣 打三個洞 打三個洞進去 當然就是說 現在的好多婦女的話 都喜歡寧肯 肚子上三個洞 也不喜歡肚子上 有一個切口 實際上有時候 我們在那個下腹 小腹的那個 比較下面 就是剛好在那個 他的陰毛三角區的 那個地方 給他做的話 實際上一點都看不出來 如果是沒有斑紋體質的這種 做一個小的切口 陰毛長起來以後的話 完全看不到 你穿三點式 穿什麼的話 都完全是 都不影響 但是為了追求美觀 好多還是喜歡 寧肯三個洞 都不喜歡一個切口 這就是腹腔鏡的圖像 那麼我們 要講的就是這個病 我們臨症的難點是什麼 我們的對策是什麼 在臨牀上的話 難點 我剛才也在上課的時候 反反覆覆在強調 就是一個不典型 抑鬱症的診斷 就是說他 尤其是對於那種 沒有明顯的停經史 突然出現下腹疼痛 腹腔內的出血 一側腹腱的包塊 那麼這個時候 他到底是 一個痛經 子宮內膜抑鬱症 巧克力囊腫 破裂的痛經 或者是一個黃體破裂 引起的腹痛 腹腔內出血 或者是一個卵巢囊腫 扭轉破裂 引起的脊腹症 那麼這個 這個很難鑑別的 那麼在臨牀上的話 那麼除了 我們要追蹤他的 尿HCG來檢查 追蹤尿HCG來檢查 但是有時候 我們在臨牀上 有這樣的病例 他擦小便是陰性 擦小便是陰性 那麼這個也是 幹擾我們診斷的 一個因素之一 我們曾經在臨牀上 就有這樣一個病例 他從急症科轉上來的時候 上午在急症科 輸液考慮是個膨脹炎 因為他的膨脹炎的 體徵非常明顯 因為血相高 兩萬的血相 我們說異位妊娠的話 他的 他是一個 他只是一個異位妊娠 他不是一個炎性疾病 是不是 他一般的話血相不高 他一般血相不高 那麼這個患者 他血相兩萬 出現腹痛的症狀 他當時下腹的疼痛 壓痛 反壓痛都有 那麼當時他給他診斷 急性膨脹炎的依據 也比較充足 那麼但是呢 通過幾個小時 抗炎治療以後 這個疼痛沒得到緩解 那麼他們也考慮到 也給他做了一個什麼呢 HCG的檢查 也是個陰性 那麼這更證明 他就是一個什麼炎症 那麼考慮是個膨脹炎 所以說他們呢 就送到婦科 我們轉到婦科的病房 轉到婦科病房 晚上八點鐘 我插房的時候 看他這個病人的話 他怎麼臉色非常難看 就下腹疼痛 沒有得到緩解 整個全身情況越來越差 那麼我看他的那個 面色蒼白 這個人又偏黑 好像比較我們 像皮膚白一點的話 那個蒼白就看得出來 是一個嚴重的貧血 他就顯得在有點 就像那種 偽黃偽黃的那種感覺 那麼 一我都看他的眼睫毛 眼睫毛蒼白 一般情況下的話 要是不貧血的病人 他眼睫毛不會蒼白 是不是 他隨便他臉色 是什麼變化的話 他的眼睫毛變不過來的 那我就想 這個嚴重的病人 怎麼眼睫毛這麼蒼白 那麼我就 在做查體 查體下腹壓痛反差痛 非常明顯 整個全身情況非常差 然後我馬上就給他 就把他的病歷 給他翻起來 再複習一下 就看他的 白天的血色素是好的 上午是12克 下午就10克左右 我說這個血色素 他陰道又沒有出血 他的血色素 怎麼掉下去的呢 那麼 下個接到來 我就晚上就給他 再做了一個那個 查了一個血 再查了一個血 血色素只有6點幾克了 那就肯定有內出血 是不是 好 那麼這個 這個內出血的話 是要從哪裡來的呢 掉下去 又是陰性的話 我就想 這不是妊娠期的 是不是有問題 那不是妊娠的問題 引起了內出血的話 那個血會從哪裡來 於是一考慮 是不是上消化道的出血 因為他又出現 噁心嘔吐的這些症狀 輸液以後 而上消化道出血 他總會有上消化道出血的體徵 檢查以後 又不像是上消化道出血 這個時候我就說 那就再查一個料 再查一個料 一查 晚上查到就是陽性 要考慮什麼問題 這種陰性又轉陽性的 這種情況 想過沒有 我這是分析 因為有時候臨牀上 這些東西都是 慢慢分析 慢慢摸索的 下午的時候 就考慮到 他下午輸液 是不是 他稀釋了他的小便 晚上的時候 他這個輸液 差不多都輸完了 這個時候 小便的話 是不是又濃縮了一些 但是這是我們在 在解釋的這個 在分析 這個就是陽性 這個時候我們就高度懷疑 他可能是一個 腹腔內出血 異位認識 腹腔內出血 合併有嚴重的感染的 這樣一個患者 這個時候馬上做一個急症必操 腹腔內大量的積血 一扣整 完全全部是濁陰 沒有 沒有那個 移動性濁陰 這個時候 安排手術 掏腹探查 腹腔內積血 將近三千多毫升 這是一個異位認識 破裂流產 比如說他的腹痛的話 他合併感染 這個是膨脹炎也有 他異位認識破裂也有 他合在一起了 那麼他的 我們被我 這就是說他的 延誤他的診斷的 這個因素在哪裡 就是LHCC的陰性 影響了我們的進一步的診症 所以說這個在臨牀上的話 我們對於這種不典型的 異位認識 或者幹擾因素比較多的 這個異位認識 確實診斷起來是比較困難的 所以說如果是 對於這些不典型異位認識 對於這些不典型異位認識的人的話 那麼我們在臨牀上 我們的對策是什麼 就是高度警惕 對於這種有膨脹炎病史 有不孕症病史 或者有一些那個 有安懷的病史 有這些不良認識 就是病史的這種患者的話 要高度警惕 因為他這種人群的話 是因為你的高度人群 另外還有一個就是 詳細詢問病史 病史一定要詳細詢問 就是說他的月經史 好好的問 因為有的患者的話 他沒有結婚 他否認性生活史 他會給你否認 但是我們在臨牀上的話 我們要注意這個問題 就是我們在問的技巧上面 要注意 我們同學剛剛臨牀上的時候 考慮的就是 你結婚了沒有 是這樣子問的 那病人就說 我沒有結婚 他也很真誠 回答也很誠實 沒有結婚 沒有結婚等於 等不等於他就沒有性生活 這個開放年代 沒有結婚的 有性生活的多的是 是不是 所以我們現在 我們的詢問的話 要變過來 不要去問他 今天沒有結婚 而是直接就問他 有沒有性生活史 但是有的患者 他就是不誠實 你說他是跟哪個同學 一起來的 同學在這個邊邊上 跟著他 他就說我沒有性生活史 你把同學弄開了以後 再慢慢問他 他就有了 所以這個就是說 你在詢問病史的時候 你要詢問清楚 那麼我們有一個同學 也是我們新校區 當時拖過來的 當時是已經到了 急診科的時候 我們去的時候已經休課了 一句話都問不出來了 來了四個同學 三個男同學 一個女同學 我問哪個是他的男朋友 全部推開 都不是 這樣就問不出 他的問題了 是不是 這種病人我們怎麼辦 他到底是什麼原因 引起他休課的 臉色蒼白 完全是個 思學性休課的一個表現 這個時候我們就快速的 剛才講了 導尿 馬上去查一個尿HCG 如果是陽性 你首先馬上就給他穿刺 這種病人馬上做什麼 俯槍穿刺 俯槍翼車的穿刺 因為你不可能再把他搬過來 搬過去了 靠扣他的衣著了 因為他已經休課在牀上了 就馬上做那個 俯槍穿刺 穿到只要有血 馬上送手術室 就是說 這種就是說 你問不到的情況 就沒有哪個同學 能夠回答你的問題 他自己也不能回答你 那麼這也是病患上 我們要注意的 還有一個是詳細詢問 問不到的時候 我們該怎麼辦 那麼 另外就是仔細檢查 你查起 仔細的複合檢查 仔細的查起 移動性濁陰 你要會聽 那麼還有呢 你說那個宮頸 是指南座 是後裘隆 飽滿 那麼後裘隆就要做穿刺 能不能抽出玻璃穴 這些 你這一步一步的 你都要去做 那麼前不久有一個病例 就是 他那個 B超確實提示他 異位妊娠的一個孕囊 裡邊也有一個 像胚芽一樣的東西 但是沒有看到胎心 所以說這個時候 我們年輕老師就說 手術 上去手術 這時候患者全身情況是好的 他沒有類出血的表現 那麼這個時候 弄上去手術 就有點冒染了 為什麼 你前面的輔助檢查 沒有做完 是不是 那麼如果是他 宮內孕和宮外孕合併呢 是不是 同學把我看到 有這種情況 那確實是存在這種情況 而且那個 他的B超打的 他宮內膜很厚 1.6 子宮長到五點幾公分前後徑 那麼你要排除 他有沒有可能 宮內孕合併宮外孕的可能 然後還有可能 是宮內孕合併一個妊娠黃體 小囊腫是不是 他也可能出現 附近有一個包塊 那麼還有宮內 還有一個妊娠 他那個時候 也是出現一個陽性的表現 那麼這個 外面的那個是囊腫 還是陰性的病竈 裡面的是宮內孕 還是一個肥厚的宮內膜 我不清楚 這個時候你該怎麼做 診斷性刮弓 做診斷性刮弓 是不是 那麼又變成說 這個小孩我萬一是宮內 我要要 那要要怎麼 就不敢刮 是不是 那麼不敢刮的話 你又不敢上去手術 這時候牽制 牽制以後 我們保守的過程當中 如果是破裂流產 隨時做手術 是不是 做好手術的準備 那麼這個時候 就只有怎麼做 追蹤他的HCG 剛才給大家講過 HCG如果是宮外孕的話 他48小時翻不翻倍 不會翻倍 如果是異位妊娠的話 如果是宮內孕的話 他翻倍 是不是異位妊娠的話 翻倍 他不能翻到 翻倍 他的那個增長是 小於60%的 那麼根據他的那個數字 來仔細的檢查追蹤 那麼如果你檢查清楚 那麼你纔有第一手資料 所以說你要把握好指針 那麼第四個 就是我們的對策 就是把握指針 哪些是屬於 你可以保守治療的指針 哪些是必須手術的指針 保守指針 我們剛才說 首先一個是穩定 還有HCG水平 還有一個包括的大小 還有他整個全身情況 生命體徵的情況 那麼這種情況的話 我們說還有兩種情況穩定性 我們不能保守 一種是B超已經打到胎心的 還有一個就是 間值不得認證 停經時間長的 這個不能保守 那麼還有就是 如果是要手術 我們還有手術的指針 剛才已經講了 手術的指針 還有就是第五個 就是早期幹預 我們強調早期診斷 你只要診斷得早 你就可以早期幹預 那麼早期幹預的 最好解決就是 避免手術是不是 那麼避免手術 除了患者少受痛苦以外 他還少花錢的 那麼他恢復也好 就是我們最好能夠 做到早期的診斷 但是早期診斷 剛才你又說了 這個是最不容易診斷的 這個就要靠我們臨牀 前面的一個高度警惕 詳細詢問病史 仔細的檢查 還有把握好指針 那麼我們做到這五點 那麼這個醫務日程 對於我們來說不難 但是在臨牀上的話 還是有很多難點 這個需要我們去總結經驗 不斷地總結 不斷地提高自己的醫療水平 但是未來的話 還會不斷地有很多的難題 給我們 不然這個就不是醫學了 它總是無止境的 要讓我們不斷地學習 不斷地進步 不斷地有問題出現 不斷地去解決問題 下課