P22 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P22 22_太陽病變證（二）

嚴重的可以出現心中刺、心中疾痛 我們講的像心臟病 心臟病人有些是活育的 不單單我們動不動就是活血化 以為是陽虛的、氣逆虛的 但是有一部分病人是 由於陽熱阻隔 導致氣急的不暢 當然氣質有沒有血液也不排除 所以在臨牀上 這種情況我們可以怎麼處理 張仲景是怎麼處理的 張仲景儘管病人的表現千差萬別 而且層次上看出來也有不一樣 那他治療還是用一個方式 還是兩味藥 滋止齒瘡、清熱血液出發 就是兩味藥 這個蛋豆子 我們藥房的是白豆子 白色的 其實我們家裡的黑豆子也不錯 黑豆子也是一個 其實我們的是一個調料 也是個非常好的保健品 在日本 我知道日本人是很喜歡豆子 它在一個哪怕是非常盛大的 一個很高貴的宴席的話 最後一碗湯 它是湯是飯後喝的 不是廣東飯前喝的 它那個湯裡面就是幾顆豆子 兩片白豆腐 三顆青菜 有時候放一點紫菜 就是那碗湯 還特別好喝 所以豆子是一個非常好的藥 有很多很多的作用 包括血液出發 我想包括治感冒 我們沖吃湯 是不是你不一定要去買白豆子 我們在家裡的黑豆子 薑 放點蔥 蔥白 然後來煮 放點鹽 喝了以後吹一聲汗 感冒輕的也可以好 所以這個豆子是一個非常好的藥 獅子是清理三焦的 三焦 而且它是有利小便的作用 引火 所以下焦而出 這裡要提一個問題 剛才講症狀有程度的不同 那我們如果要用的話 肯定肯定 會加什麼藥 大家想想 像這種情況 你會加什麼藥進去 你們會想到加什麼藥 沒想到 因為你不再是那層次靈活 活血化藥 肯定肯定都會加活血化藥 對不對 像宋錦沒有加 這就是它的高明 也就是它用方那麼精煉的一個結果 我們其實用方用的大 實際上就是對這個病沒把握 抓不到它的核心問題在何在 那麼張仲敬他就是理得很清楚 儘管症狀千差萬別 但是核心問題還是 邪熱流腦胸隔 欲熱阻滯氣急 所以一句話 火欲發滋 火欲要清滋 所以欲熱消除了 氣急就自然膨脹 那麼血液呢 也自然正常的運行 所以不一定要加活血化藥 如果要我們用的話 我們的房間會越開越大 我們可能還會加上安神的藥 對不對 但是都沒必要 這是內景所講的 必負其所主而先其所欲 你要把這個問題解決的話 關鍵要找到它治病的真正的根本的原因 我們現在講的就是上游的問題 我們現在呢 很多時候抓不到上游的核心 往往抓到一些周邊的 枝末的問題 抓到它的下游的東西 所以方開的雜 反而療效又不好 所以要學習張仲敬的辯證 尤其是審證求明 審明論治的觀點 這個是 首先討論的 支支持承證 有程度的區別 大家也建議大家去看看 郝萬三的講課的那個 應該說是一個示範的碟 講得非常精彩 我還印象中很深刻 因為我讀過他的碟 他就講到有一個 他跟一位老中超方 那麼有一個病人 那在文革的時候 從北京的 像周邊的一個縣裡面 跑到 他們要遊行 要到天安門廣場來 走路 夏天又熱又曬又餓 那麼吃的呢 可能是喝的自來水 然後加點乾的乾糧 病人過了幾天以後 就出現胸痛 那麼找了這位老教授來看 老教授開了什麼方呢 就開了支支持承兩個藥 而且這個病人 當時還覺得很奇怪 我這麼重的病人 你就看我開兩味藥 那個時候那藥的話 不像現在我們都是 叫做有規格的包裝 五顆十顆十五顆 都是要自己來包的 拿紙包得漂漂亮亮 還要把一個線 把它串起來 所以這個病人開了七劑藥以後 每一副藥才兩味藥 所以串起來的話 就像我們現在講的 過端午節的時候那種香包 病人非常懷疑這個有沒有效 就又返回來 找了那位老教授跟他看 就還給他看一看 行不行啊 我這個這麼重的病 那個老教授說 你去吧你去吧 老教授大概意思說 這個老教授 北京話講得不好 是外地人 所以聽不太懂 這個病人走了一年就沒來 老教授就非常希望 能夠看到這個病人有沒有效 後來過了一年 偶爾看到這個病人 帶了另外一個病人 來做照片 黑光片 老教授馬上就跟他逮住了 就跟他講 他說他認識他 他說上次你吃的藥 沒來了 有沒有改善了 他說好了 老教授說知道了 這個支支齒膛效果很好 雖然是兩位藥 儘管像我們開方 真的很難放心兩位藥就OK 但是在臨牀上告訴大家 我也經常用到支支齒膛 但是我不是單獨的 我是放在一個方裡邊 往往加進去 病人如果說心煩 很鬱悶 折肩邊紅 折胎薄黃 口乾等等 失眠 我會經常加到這兩個藥 而且病人下一次來 會告訴你這兩個症狀 這個失眠的症狀 心煩的症狀 百分之百的消除 所以我對這個方式非常有信心 單獨用沒有 合起來用 療效非常好 關鍵是變化 如果真的是預熱瘤腦 胸隔的情況 那麼下面的呢 是把它作為一些加減的運用 比如說掃氣 熱掃氣的 這是肝草 大家看看 傷寒論的用肝草 除了哨音病 咽痛症的 特熱咽痛的 肝草湯症 結梗湯症 用的是生肝草 其餘的 都是自肝草 所以自肝草在這裡 做什麼用呢 補氣 你們學中藥學 這個自肝草放在哪一杯 放到補氣 補氣器裡邊 肝草我也 我們現在看的肝草 有些肝草 很細很細的 就像有點講的不好聽 有些像櫃子 把它橫斷切 是肝草的那些 細細末末的根 橫斷切出來的 一片片的 就那種肝草 是比較差的 真正肝草 好的肝草 像黃耆一樣的 就是 它其實跟黃耆 是同屬科的 豆科的 所以它們是 同樣有補氣的作用 那個很粗 然後很長的 我在馬來西亞的時候 學生跟我講 老師 你上課辛苦 我給你泡功夫茶 我從韓國 一個老師傅 教給我的祕方 那我說好啊 那你泡 我說那你不是 我以為功夫茶 是潮汕的功夫茶 都不是 就是幾片肝草 幾片人參 這就是功夫茶 其實這個就是張正景的方式 你們看看張正景補氣 要不就肝草配人參 要不就肝草獨立的用 他的肝草是經常配人參的 很多方裡面都離不開 那我喝了以後 我覺得效果非常好 口感特別好 我當然在這個方的基礎上 我也做了一些改良 我現在譬如說家鄉石湖 我上次去新加坡講課 講了一個多月 還是蠻辛苦的 那裡的兩個半的課要上 有時候白天上晚上要上 其實蠻辛苦 再包括還有南京的教授在的 有幾位教授上課 也是說精神狀態不好 我就包功夫茶給他們喝 口感又好 而且精力非常旺盛 非常好 就是肝草配人參 再加點石斛 養陰 效果更好 所以在這裡用肝草 那麼大家也想一想 為什麼張正景不用人參呢 所以你為什麼不用人參 用肝草呢 因為它是火 火能夠耗氣 我們講的撞火拾氣 而燒火生氣 如果補得太過頭 它本身有火就會生火 發火 所以這個補子 輕輕淡淡的 用肝草比較合適 而且我們平時講的 火熱勝的人往往灼傷經驗 但是不要忘記 火熱勝的人也會遭殃氣取 就是撞火拾氣 剛才大家知道了 若藕者加生薑 生薑能夠降雨 胡蟎者 滋者後不湯 方明是兩味藥 大家不要忘記 還有一味藥 止食 所以像這個方呢 建議大家旁邊做個括號 搞個彩色筆畫一下 止食 所以連著這個方 連著這個藥物組成 一次就把它記準 記好了 它實際上是滋滋止糖 去掉了蛋豆子 但是走中焦的藥呢 就用了兩味 從比重來講 並未涉及到上焦中焦 但是以中焦為主 對不對 滋滋後不 就相當於什麼 小陳氣湯 所以它是走中焦為主的 皆有不上的 還有中寒的 這裡講的以丸藥大下滋 這種丸藥是 有人說是古時候的那種 溫下的藥 無論怎麼下 整上了正氣 尤其導致了中焦的脾陽不足 所以張論景是提出 用滋滋乾薑湯 是上面有熱 中焦有寒 用滋滋來清上焦的熱 用乾薑來溫中 乾薑是我們李中湯的一個核心藥 所以這個是溫中陽為主的 這個方也是一個寒悶病用的 一個非常有代表性的方 就兩味藥 寒悶病用 有同學就會說 寒悶病用會不會 我們學化學講的酸鹼平衡 酸鹼就中和了 那你寒悶病用 最後是不是什麼效果都沒有 不是 在臨牀上這種病症很多件 寒悶病用 寒熱挫雜 那我們就寒悶病用 其實是各行其道 兩個症狀都可以消除 絕對不是你們想 有些同學想像 就是說它的作用完全中和掉 這些把它作為一個監證 監證來看待 我們就一次把它記住了 後面呢 八十一條講的 病人舊微糖不可以滋滋 是講的素有脾胃虛寒的人 當然不能用滋滋死人 但是如果是中有寒 它上焦有熱怎麼辦呢 我們可以用滋滋肝姜湯 對不對 單純用滋滋死人是不行的 提出來了它的禁令 那麼這是講的 首先第一個熱症 血熱瘤腦胸隔的 滋滋死康症 滋滋死康類症 六條原文把它串起來 當一個病 作為一個類症 來理解 而且在臨牀上的療效也非常好 剛才講的明智解釋 然後虛煩 反復強調 這個虛是無形之邪熱 累了 那麼既有虛煩 又有實煩 陽明腐蝕症 有肇事類結 我們講的是有形的邪氣 所以在這裡引起的煩躁 我們可以稱它為實煩 實煩也好 虛煩也好 都是陽症熱症為主 那麼還有一個陰煩 陰煩就是虛症寒症為主 我們商含哨陰病的煩躁症 肝姜腹子湯症 晝日煩躁不得眠 夜夜安靜 這種煩躁叫陰煩 大家也掌握一下 下面繼續討論 這個偏於上家的 還有一個方症 就是邪熱雍肺症 也就是麻性肝絲湯症 大家翻開原文 翻開教材73頁 63條162條 這兩條原文 一起來讀一遍 發汗後 預備 氣 發汗後 一人五十個去皮肩 肝臟二兩至 食糕半斤 碎錦果 上刺胃 以水吸蔘 煮麻黃 減二蔘 去上目 納豬藥 煮起二蔘 去子 溫如玉蔘 本於 防耳 應該是讀什麼 下後 不可分形 對子湯 若汗濁喘 不大熱和 可以麻黃浸足 肝草 食糕湯 這個麻性肝絲湯症 我們也叫它邪熱雍肺症 邪熱雍肺濁喘 這兩條原文放在一起 因為有很多相似的地方 不同點呢 就是一個發汗後 一個是下後 來路不同 但是共同的 它的脈證 所以用相同的方來處理 當然 可以麻黃性人 肝草吃糕湯 一個是可以麻黃性子 對不對 肝草吃糕湯 區別在這裡 所以把這兩條合起來 一起討論 這兩條原文寫得很有技巧 也反映了這種臨牀編制的 張夢瑾的一種思路 首先 發汗後不可更形桂子湯 我們叫否定句的前資 否定句 發汗後不可更形桂子湯 說明它不是桂子湯症 對不對 不能再用了 首先它排除了太陽病 它不是太陽病了 汗戳喘 三分論裡邊汗戳喘有哪些 首先它排除了是無汗而喘 無汗而喘有什麼 前面學過的 小青龍和麻煩湯 都可以喘 小青龍湯是太陽病 頭痛發熱 深層腰痛 骨節疼痛 誤封無汗而喘 小青龍湯其中 或咳或膩或咽 或小便不利 或喘者 小青龍喘 麻煩湯症喘 那都是無汗 那麼這裡排除了無汗而喘 是汗戳喘 汗戳喘有哪些呢 我們前面學過了 跪姿加後僕性子湯 太陽病 喘加做跪姿湯 加後僕性子湯 還有陽明熱腎的病人也可以喘 腐蝕類結的人 腹氣不通 肺氣不降 也可以汗戳而喘 在這裡 無大熱 排除了陽明腐蝕 陽明裡熱之腎的話 它會有大的 增熱 汗蒸出 不汗反無熱 是不是跪姿 加後僕性子湯 也不是 因為第一句話就告訴了你 不是太陽病 不是跪姿湯 也不是跪姿湯的類症 那是個什麼症呢 這裡講的 可以麻煩性能幹擾石膏湯 血熱雍肺症 所以這條原文看似不常 非常的精練技巧 採取逐步逐步的排除的方法 來確定這個症 所以我們臨牀思維是這樣子的 先把症狀都收集 盡量的完善 然後拉回來以後就想到 一個個一個 有可能出現哪些病症 出現這些症狀 然後一個個的排除排除 最後就找到一個兩個 然後再來鑑別對 鑑別比較 最後確定一個方針 我們的思路是 先撒大碗再慢慢的回縮的 是這種方法 排除法 很有特色 麻性肝石湯方 這個方裡邊是含文並用 有麻醣有石膏 大家看看他們的比例 麻醣用次量 多少克 60克 石膏半斤多少克 250克一斤 125克半斤 所以我們就算他120克 那裡60克 就是麻醣跟石膏的配比是1比2 石膏是他的兩倍 對不對 石膏是他的一倍 這條方能不能解表 張仲景首先原文第一句話就講的 不可更新桂子湯 不是表徵 所以他不解表 而且從這個方來講 整個方是一個心寒之境 儘管麻醣的有心溫的作用 但是被石膏的心寒 他的量大把他壓住了 所以整條方整體來講 是一個大心大寒的藥 麻醣在這裡僅僅取他的心肺貧喘 他的心溫發汗沒有了 這是他的特點 但是大家學方濟學的時候 老師會說這條方可以解表 所以同學經常來問老師 我們相信誰的 你商行老師說不可能解表 方濟老師說可以解表 我說兩個都沒說錯 首先從方濟的角度來講 他的方源是來自於商行的 商行的原意是什麼 大家瞭解了 他是不解表的 但是作為方濟學 他是站在整個方濟的角度 除了張仲景的方 後世一家怎麼用拓展運用 可以解表 怎麼解表 麻醣和石膏的匹配要改變 否則就不發汗 所以一定要把麻醣能盡量加重 把石膏盡量減少 對不對 這個不矛盾 一個源的問題 一個流的問題 一個上游一個下游 一個是講過去 一個是講現在的運用 這條方在臨牀上非常有用 我們在去年的假流 大家知道 全世界公認的藥就是達菲 但是我們國家中藥管理局 新聞發佈會介紹這個藥 是以嶺製藥廠他們製的 他的療效比達菲還要好 這個藥方呢 是由什麼成分走成的 我也看過這個藥方 主要核心主打方 麻性鈣質醣 再加幾味清熱解毒的藥 再加了一味紅頸天 紅頸天是臟藥 耐缺氧的 抗缺氧的 所以有些去膝臟缺氧 可能都帶著這個泡茶喝 能夠有一定的療效 而且這個單位的藥 現在也開發了一個藥 叫做洛迪康 因為我們糖尿病人開美迪康 這個藥叫做洛迪康 實際上是紅頸天提取的成分 麻性鈣質醣 我們在很多的時候都在用它 像我們複習科 像我們小兒科 是一個常用的方 寫著庸廢症 我們在三年前 由我們醫護院急診 跟我們傷寒溫病合起來 三個病區合起來 成了一個國家 十一五的支撐項目 就是中藥治療流感括號 禽流感的臨牀方案的建立 當時我們去北京參加答辯的時候 除了我們一家是唯一的中醫 其他都是大牌的綜合院校 比如說北大清華 南開 復旦 這些大學都去參加答辯 他們是做育苗 我們是強調了中藥 而且我們當時組的方式 我們電腦指導下 提出的方案就是 寒溫病用法治療流感 禽流感的方案 我們組了兩個方 偏表的我們用的是財富桂子糖 偏離的是麻性鈣質糖 做底方 再加上我們急診 在SARS的時候 他們治療有非常豐富的經驗 把那幾位親熱解毒的 要放在裡面來 就組成了偏離的方 我的兩個博士 我們是承擔實驗部分 做出了結論 偏表的方和偏離的方 療效越有差別 在抗菌消炎方面 還有一個就是調節免疫方面 他們的作用機制是不一樣的 但是這個方的療效非常好 麻性鈣質糖 我們現在很多西醫院 西醫院也開中藥 大家都以為中藥用的多 都是中醫院 錯了 西醫院用的量更大 因為本身西醫院的機 他的機數就很大 他的醫院很多 所以西醫方面 尤其是診斷方面 是很有辦法 但是治療方面 是很滯後的 很多手段跟不上 現在我們說西醫的 三個法寶三素 抗生素 急素維生素 那現在抗生素有為 岌岌可危了 因為現在有超級細菌出來了 那抗生素就不一定是 絕對有效了 所以中醫要絕對有辦法 有很好的 麻性鈣質糖 是我們現在 應付現在的很多的傳染病 尤其呼吸系統的疾病 一個主打的方 而且仍然是一個核心方 這個療效是非常確立的