P18 - 傷寒論實操合集 P18 18.太陽病變證（2）

不可更新桂枝湯 是把桂枝加後腹性子湯症的腸排除 好 中卿又想的 陽明理熱 陽明理石向上破肺的時候 會出現喘冒不得沃 會出現微喘直噬 大腸肌湯症 陽明石熱破肺 可以喘冒多汗 哎 中卿看了他病人 無大熱 什麼意思 沒有陽明理大熱 沒有陽明理大石 所以這個無大熱 並不是說麻性石肝湯症不發燒 而是指的無陽明理大熱理大石 於是把大腸肌湯症的微喘 喘冒多汗也要排除了 所以我們剛開始學山寒論的時候 覺得這兩條原文真的是平淡無奇 你仔細琢磨琢磨 張中井把山寒論中的主要喘症 全思考了一遍 全排除了 那最後就要得結論了 喘 那是肺氣上溺 那是血氣在肺 肺室宣漿 哎 旱出 只是理熱逼迫經營外悅 所以得出的結論是什麼 邪熱擁肺 如果我們現在的這個 內科教材就怎麼寫 就寫臨牀表現 說發熱甚至高熱 嗑吐黃痰 甚至鐵鏽色痰 你看一看到這個鐵鏽色痰 大家就想到大爺肺炎 喘速胸悶 鼻翼煽動 這是呼吸困難呢 心煩口渴 尿遲便幹 舌紅胎黃 麥花耳瘦 這不就是我們現在的內科教材 這麼寫嗎 事發 清熱宣肺頻傳 麻性質肝醣 麻黃四糧 性熱五十克 脂肝醣二糧 是高板筋 這是幾次喝呀 豬血二生去滋 溫浮一生 這兩次喝 這是兩次喝 那一次用了麻黃二糧 二糧是多少 三十克 一次用了麻黃二十五粒 十 這個十粒 一次用了杏仁五十克 十個杏仁 去皮尖是四克 五十克呢 那是四五 二十克 那一次 這是兩次 一次用了多少呢 一次用了十克杏仁 脂肝醣一次用了 一糧十五克 是高板筋是 一般二十五克的一半 是六十克 所以這個方子 麻黃是三十克 是高是六十克 麻黃的量小於是高 我們看最後 北雲黃耳背 有的住家說 北雲黃耳背是演文讀出來的話 實際上不是讀出來的話 就是當初整理沙漢論的人 他手頭 起碼有兩個以上的版本 他現在寫成溫孚一生 他看的那個底本 原本寫的是什麼呢 原本寫的是溫孚一黃耳背 黃耳背是什麼東西呢 現在在天安門廣場東側瑞士博物館 現在叫中國博物館 就出土的好幾個漢代的黃耳背 是個橢圓形的喝水的器具 它乘多少呢 正好乘 二百毫升 二百毫升正好是漢代的一生 也就是說 整理沙漢論的人 看到的底本是說 你一次就溫孚一黃耳背 為什麼叫黃耳背呢 喝水那個土圓形的東西 有兩個耳朵 拿手端著這麼喝 有的貴族家庭 把那個耳朵都漆成黃色的 叫黃耳背 甚至溜上黃金 我們剛才說了 麻黃一次三十克杏子 一次十克石膏 一次六十三克甘草 一次十五克 這是張仲景當時給病人的一次量 也就是我們今天給病人開的一副藥的量 要治療一個重症肺炎的話 就應當是這樣 那臨牀這個方子應用極其廣泛 凡是呼吸道感染性疾病 比方說急性氣管炎 急性支氣管炎 急性肺炎 2003年的SARS 像現在的新冠肺炎 以至急性咽喉炎 急性扁桃腺炎 只要變成屬於肺熱優勝的 都可以使用 我們北京有一個很著名的醫院 這個醫院是專門給孩子看病的 兒科醫院 它有清肺一號 因為孩子呼吸道感染病特別多 你看麻性屍肝湯 加銀花蓮鞘白毛跟蘆葛 說明什麼 金方配合厚實的石方 你看這不是有點像銀鞘散嗎 可用 治療什麼 治療急性氣管炎 肺炎初期咳喘發熱 肺炎二號是什麼 麻性屍肝湯 加銀花蓮鞘前湖帶疙瘩 帶疙瘩就是清帶和海疙瘩 是清熱的化痰的生寒水石 清熱的治療肺炎高熱 咳喘比較重 所以這裡頭既有濕糕又有寒水石 兩個寒涼的金石藥 它全有 這是我們講的第二個熱症 我們現在想一想 麻黃湯講了 大青龍湯講了 麻性屍肝湯講了 排骨湯我們雖然沒有講 但是我們在座的醫生們都知道 那這四個方子他們之間有沒有關係 麻黃湯是純表汗 大青龍湯表汗碳與鋰熱 麻性屍肝湯癥表汗小於鋰熱 甚至可以說麻黃配濕糕 濕糕量大 重點在清理熱 用麻黃重點不是散表汗 而是宣沸頻傳 排骨湯是純鋰熱 你看純表汗的 我們只用麻黃不用濕糕 表汗大於鋰熱的 麻黃的量大於濕糕的量 我們剛才講麻性屍肝湯癥 麻黃用了30克 濕糕用了63克 那是鋰熱重表汗輕 所以麻黃的量小於濕糕 到了白虎湯中沒有表汗了 他只用濕糕 所以在臨牀上 如果你遇到一個肺部感染的 或者大葉肺炎的病人 他的第一天可能肺石變的體徵還沒有 就是身上疼 物含重 發熱 無汗而喘 那個時候你可能就用麻黃湯 結果第二天病人煩躁起來了 你這個時候可能就要用大麒麟湯 第三天第四天病人高熱不退 汗出不止 喘 那就要用麻性屍肝湯 麻性屍肝湯在臨牀治療大葉肺炎的 這個過程中 用的時間比較長 也許要用 一個多星期 也許要用好幾天 到了最後發現 病人身大熱汗大出口大咳 這個時候就可能用到白虎湯 甚至白虎加人參湯 所以我就舉大葉肺炎這一個例子 在他的早期中期晚期 用的就不是一個方子 這就是中醫辯證論證的特點 好熱症的第三個是斜熱下力症 斜是斜同 這個熱是表正的發熱 斜同表正的發熱 又伴隨著下力 開陽病 跪姿症 依凡下止 跪姿躺正 你不應當下 呼呼下巴 這就是錯的 所以叫反反而卸下 力碎不止 結果就導致了下力不止 那麼這個力是熱力呢 還是寒力呢 脈促者 促就是快 脈快說明有熱 同時 表胃疾 同時還有表徵 穿耳旱出者 這是腸熱破肺 肺和大腸橡膠裏 各根黃芪黃連腸組織 力碎不止脈促 我剛才說了 這是表斜入裏發熱 裏熱下破腸道 所以它引導便有大便臭穢 腹痛裏急 肛熱尿赤 脈滑朔而入裏 表胃疾是指的 霧寒發熱仍然存在 所以下力有 斜同有表正的發熱 所以把它叫做斜熱下力 這個穿耳旱出是腸熱上弓 表斜內破 肺室宣降 熱破筋悅所導致 所以這條表 主要的不是喘 所以葛格芹連湯 它也不是治喘的 它重點是治療 熱力的 清熱止力 表裏兩解 葛根 重精一次用了15克 那這個方子也是兩次量 肝臟 葛根一次用了60克 肝臟一次用了15克 黃芹一次用了23克 黃蓮一次用了23克 大家說這個量 比我們今天用量都多 別忘了 重精只有四個藥 治療裏熱下破的下力 我們今天臨牀用這個方子幹嘛 急性腸道感染 療癒力節 腸炎的初期 裏面有 瘤疾 甚至有後重 大便窘迫 外邊還有發熱 污汗的表徵 其實這個方子 不管有沒有表徵 只要是裏熱的下力都可以用 因為葛根本身 也是可以治療下力的 如果兼有速食的 食經內停的 加止濕後破 如果兼有肚子疼的 加白芍木香 兼有嘔吐的加半夏陳皮豬乳 在過去 沒有中西醫結合治療的時候 容易出現 這種熱性的下力 容易出現什麼呢 感染中毒性 一些問題 出現熱血攻心 甚至昏糊 可以配安宮尼荒丸 或者素荷香丸 當然現在這種情況 在臨牀上極少見到 好 熱症 我們就介紹 這麼三個 虛煩症 虛熱雍肺症 虛熱下力症 下面我們看看虛症 第一個心陽虛症 心陽虛症有好幾個 我們介紹第一個是心陽虛心悸症 原文發汗過多 其人叉手自冒心 什麼叫叉手自冒心呢 叉手就是兩個手交叉 冒是什麼意思 你去查慈海慈園康熙字典 這個冒字不是查約布 不是查目布 而是查閩布 就是冒字上面那個 那個個兒 就這個這叫閩布 查閩布 所以它是什麼意思 說明幾次說 蒙耳前也 什麼叫蒙耳前 拿一個頭巾 你看看像不像 拿一個頭巾 蒙著腦袋 蒙著眼睛 摸著後往前走 所以這個冒字就可以引申為什麼呢 遮蓋 按壓 你說腦袋眼睛被東西蒙上了 他會不會頭暈呢 所以也可以引申為頭暈 現在呢不引申為頭暈 其人叉手自冒心 兩個手交叉 按壓在心下去 這是怎麼回事 心下靜 就是心慌心跳突然發作了 這可以是心律失常的突然發作 就像我剛才上課之前 突然一身虛汗 心慌心跳突然發作 我都擔心今天還能不能上課 再過來會好了 心下靜欲淡 我們說虛正巨暗 實正喜暗 那現在是虛啊 什麼虛啊 汗為心之液 汗血同源 出汗太多 傷了心了 傷了心的心癢呢 還是傷了心陰呢 出汗太多帶走了熱量 從這個用藥的角度來看 我們以方策整治 心癢突然蓄水 動力不能充沛 動力不充 出現了心慌心跳的急性發作 或者心絞動的急性發作 用桂枝甘草糖 看看它的量 桂枝四兩 多少克呀 一兩十五克 四兩是六十克 去皮是把粗皮去掉 那個內皮不能去 成分全在那個內皮裏 甘草二兩 多少克 三十克 這是幾次喝呀 一次喝呀朋友們 上二胃 一水三生 豬血一生去滋 頓服 一次喝 所以這是個出汗太多 傷了心癢 心慌心跳心絞動突然發作 這是個心臟病 就用大劑量的桂枝 大劑量的甘草 煮完了一次喝下去 這是個救急的方子 比較遺憾的是 今天我們救急的這個東西很多 速消救心丸 消酸甘油等等等等 那麼這個方子在臨牀上 你說再救急 還得買了藥 還得煮就來不及 我們今天 就是說在臨牀上很少有人 用這麼大劑量的桂枝甘草糖 來治療心慌心跳心律失常的 突然發作和心絞痛 但是這個思路我們得學會 為什麼只吃一次 你想想 救急的東西 你能老喝 你能老吃嗎 消酸甘油吃完了一片 接著吃吃完了 誰叫喊了一個 接著喊接著喊 你能這麼做嗎 所以就用一次 善後怎麼辦 不要用這麼大的劑量 減少劑量來鞏固療效 這講的是心主血脈功能失調 心陽虛導致的心主骨 血脈功能失調 別忘了 心臟還有個什麼功能啊 主神智的功能啊 那心陽虛會不會導致 主神智的功能失常 你看看心陽虛煩躁症 火力 就用火療 包括火針火灸火運火訊等等 這都叫火療 用火療的方法讓病人出汗 來治療感冒發燒的 下肢又用了下巴 因燒針煩躁症 你火療用的是火針 燒針就是前面的 問針就是火針 我認為是一回事 結果導致了病人煩躁 心神不安啊 只用火療之後 出汗太多 傷了心癢 心神被擾 心神不安 出現了心中 煩亂不安 注意力不集中 心中恍惚 這個煩和隻字齒湯正的煩不是一回事 那是火熱擾心 作惡不安 這呢是注意力不集中 心中恍惚煩亂 桂枝甘草龍骨牡蠣燙煮汁 用桂枝甘草湯補心癢 用龍骨牡蠣 來重鎮安神 大家看看桂枝用了多少 一兩 支幾次喝 豬起二升半 去字溫服八格 說明什麼 這個量是分三次喝的 那一次桂枝才用了五克 一兩的三分之一 一兩十五克 甘草一次用了多少 二兩 是三十克 一次只喝三分之一 十克 桂枝用了五克 甘草用了十克 那和剛才的桂枝用了 一次喝了多少 六十克 差別太大了 為什麼 剛才桂枝甘草湯 是治療心臟病的 心主血脈功能失調的 心律失常突然發作的 心絞痛突然發作 現在是治療什麼 心神不安的 是心主神智功能失調 治兩類病 前面那個是治心臟病的 這邊是治精神疾病的 所以他稍稍的用一點桂枝 用點甘草 來溫補心癢 加一點龍躬牡蠣 龍躬牡蠣他用的也不多 一次各種樣的十克 我們今天一般都用三十克 來淺鎮安神 治治心陽虛的煩躁 你看這兩個是兩個病嗎 前面是心臟病 現在呢 是心主神智功能的失調 如果心主神智功能的失調 由於心陽虛所導致的 再重一點重就怎麼治的呢 心陽虛 驚狂症 傷寒脈浮 之表症 醫火魄截肢 醫生 用火療的方法 火震火燻火灸火蘊 這都叫火療 強迫的出汗 王陽上了陽氣 上了什麼地方的陽氣上了心陽 必驚狂啊 出現什麼臥起不安 在屋裏躺著突然 一個夢大喊一聲有鬼 痛一下從牀上跳起來 跑到外面去了 這就叫驚狂臥起不安 就是因驚而似狂 實際上不是狂 桂枝去撒藥 那桂枝去撒藥 剩下什麼了 桂枝生薑大棗甘草 純心肝住陽的藥 幹什麼 補心陽 加暑氣 牡蠣榮辜救一湯 那這就比桂枝甘草湯補心陽的力量強了 再加上生薑大棗了 心肝住陽 暑氣是什麼 暑氣是常山的幼苗 常山是化痰的 是治療瘧疾的 它的幼苗也是這樣的作用 然而我們今天呢 藥店裡沒有暑氣 用常山行不行 常山這個藥不好 它刺激胃 一般的人吃完都吐 用它幹什麼化痰 陽氣不足 溫緩機能低下 失流胃痰 痰灼阻滯 痰灼擾心 出現了心神不安的驚狂 所以這不僅僅是心陽虛 又伴有痰灼擾心 那我在臨牀上用這個方子 不用暑氣 用什麼 我們就用一個小方二塵湯 陳皮 半夏 茯苓 甘草 用二塵湯來代表 來代替暑氣 上述是幾次量啊 築取三生 去滯根腹一生 上述是三次治療量 桂枝一次用一兩十五克 甘草一次用十克 生薑用十五克 大棗一次用四枚 茉莉 七十五克的三分之一 二十五克 那我們今天用三十克 龍骨 六十五克的 三分之 六十克的三分之一 二十克 我們今天也用三十克 茉莉的熬是什麼意思 熬是炒的意思 這個方子 治療心陽虛 不僅有煩躁 還有心神不安 應當說 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝去殺家屬去龍骨牡蠣湯 我每次在臨牀上 治療焦慮症 治療抑鬱症的煩躁 都會用到它 心陽虛 的第四個症狀 是心陽虛下交寒氣上中的奔腿症 燒針令氣寒 針出背寒 和其赤者必發奔騰 氣從上腹上衝心者 究其何上各一狀 與桂枝加桂 桂枝加桂湯 更加貴二兩矣 燒針就是火針 把那個針燒得紅紅的 直接扎到血裡頭 一個是針刺 一個是燒紅的針 直接扎病人 病人看到之後會緊張會害怕 這樣就是病人出汗 這是古人 發汗退燒的方法 在《山岸論》中有一條 這個 是這麼寫的 說醫生到了病人家 病人一聽說醫生來了 就趕緊翻個身 面向牆壁 不理大夫 醫生就立即知道 這個病人是裝病 用裝病的方式 來要挾家裡的人 想達到某種目的 這張仲敬不動聲色 摸摸脈 拿蛇線 就給家裡的人說了 哎呦 這個人的病太重了 必須扎幾百火針 就幾百裝纔能夠好 這病人一聽嚇得 趕緊坐下來 哎張大夫張醫生 我沒病我沒病 所以可見燒針 令人恐懼啊 所以燒針本身就 除了針支針刺的作用以外 本身就對病人有一種 驚嚇作用 結果現在 醫生用了火針之後 讓病人出了汗 出現了兩個併發症 一個併發症是針處被寒 這個寒是半紙邪氣