《中西醫臨床婦科學》全9講·完整版 P3 - 03

剛纔我們講到胎盤的內分泌功能 也叫做合成功能 其中它分泌的一個非常重要的激素 叫做人絨毛膜促性腺激素 這個激素的測值 我們檢測 現在是我們診斷早孕的最敏感的一個方法 因爲什麼呢?就前面我們也看到了 它在受精以後的第六天就開始有微量分泌 一旦着牀以後 我們就能夠在母血當中就測出 所以說查血當中的HCG 那麼是成爲我們現在診斷早孕的一個非常常用的 而且非常敏感的一個方法了 這個是一個 另外有一個激素呢 叫做人胎盤生乳素 那麼它也是由合體這樣細胞合成的 那麼妊娠的五到六週就能夠測量出來這個激素 而且它的胎盤逐漸的增大 分泌量是持續的增加的 它和前面的HCG就不太一樣 前面HCG是在妊娠的十週 就是十週它能達到一個高峯 後面就逐漸的下降了 那麼這個一直要持續到分泌 而且是要逐漸的要增加 那麼它有一個特點是什麼呢 就是產後迅速的下降 產後七小時不能夠測出 那麼它還有一個呢 就是說是它的作用 這些大家只要瞭解一下就可以了 這個曲線呢 大家看一下 它是隨着它的胎盤的增大 而逐漸的增多 它的分泌量 那麼它是爲產後的泌乳所做準備的 叫做胎盤生乳素 還有一個激素呢 大家比較熟悉了 雌激素 雌激素呢 在妊娠期間明顯的增多 它的來源呢 前期是在卵巢 妊娠黃體上 然後後期呢 是來自於胎盤 在妊娠的末期 雌三醇的值呢 是非孕的時候的一千倍 雌二醇和雌酮的值呢 是沒有懷孕的時候的一百倍 就是它的增加是非常明顯的 這個是雌激素 還有孕激素 孕激素早期也是由 妊娠黃體所分泌的 後期由胎盤分泌 那麼母血當中的孕酮的值呢 是隨着妊娠的進展 逐漸的升高 在逐月的時候 能達到312到620次 那個威莫爾美升 這個就是孕激素的 它的一個作用 那麼胎盤還合成 另外兩個酶 一個是催產素酶 我們又叫做縮宮素酶 還有一個就是 耐熱性的解性磷酸酶 那麼這個縮宮素酶呢 最主要是使它的 垂體分泌的縮宮素 然後呢進行一個滅活 然後在逐月之前呢 不至於發生早產 就縮宮素嘛 就是使子宮收縮 而縮宮素酶呢 是使它分泌 自身分泌的 這種縮宮素呢 滅活的 這個作用 耐熱性解性磷酸酶呢 它也是由合體質氧細胞分泌的 在妊娠的16到20周呢 可以檢測出 然後隨着妊娠的進展呢 增多 胎盤呢免除以後 迅速的下降 產後的3到6天呢 就消失掉了 就消失了 這個就是胎盤的功能 胎盤的功能 也是要求大家重點掌握的 當然大家最主要 重點掌握的呢 是它的那幾大功能 至少要知道那幾大功能 那麼在它的合成功能當中呢 重點掌握的是 絨帽膜觸性腺激素 它的分泌的 它的曲線和它的作用 那麼這第二個胎兒復甦物呢 就是胎膜 胎膜呢就是這一層呢 大家從這張圖片上呢 能夠很清楚的看到 它是整個把胎兒 把臍帶和羊水呢 包裹在那個 一個膜狀組織當中的 那麼胎膜呢 是由絨帽膜和羊膜 所組成的 外層是絨帽膜 然後呢 內層是羊膜 那麼胎膜有什麼作用呢 胎膜在分娩發動上面 它有參與的一個機制 那麼胎膜上面 含有很多的花生四氣酸 花生四氣酸呢 它又是合成前進腺素的一個前提 所以說到妊娠末期 就晚期的時候 它的一定要有 有一個前進腺素分泌的 達到一定的濃度 然後促進它的子宮收縮 所以說呢 胎膜呢 它在分娩發動上 有一定的作用 這個是胎膜 第三個呢 就是臍帶 臍帶呢 它是一個管狀器官 那麼竹葉的 妊娠的臍帶呢 長度是30到70公分 你們教材上那個呢 它和其他的教材呢 有點不一樣 就你們教材上的那個 平均是55公分 那麼表面呢 有羊膜覆蓋 是呈灰白色的 臍帶的斷端中央 它有血管的通過 有一條臍靜脈 兩條臍動脈 這個也是要求大家 要掌握的一個內容 還有一個呢 就是血管的周圍呢 它是一個 就是被含水量豐富的 這種滑通膠 所包繞 那麼它起着一個 保護臍帶血管的 這樣一個作用 還有一個呢 就是臍帶的血管 它比較長 所以說呢 整個臍帶呢 是呈這種螺旋狀 螺旋狀 另外一個臍帶呢 它是連接胎兒 和胎盤之間的 一個帶狀器官 臍帶一旦打結了 或者是受壓了 容易發生什麼呢 容易發生胎兒宮內的窘迫 甚至於有時候 會導致胎死宮內 就是它的 一旦被切斷了 也就是說是 胎兒和母體之間的 這樣一個交換 就被切斷了 所以說它也是 非常重要的一個器官 這個是臍帶的 它的作用 最後一個呢 就是養水 養水呢 是充滿在 羊膜腔內的液體 那麼養水的來源呢 在早期 妊娠的早期 它是由母血當中的 透洗液 然後產生的 所以它是非常清亮的 清亮的 透明的 那麼到中期以後 它就是有什麼呢 有尿液了 就胎兒 它開始具備吞嚥功能 和排尿功能了 那麼養水 它胎兒的尿液 就成爲養水的 主要來源 再加上呢 它的胎兒表面的皮膚 脫落細胞 胎脂 所以說 它有一些脫落在 那個養水當中 所以說後期的養水呢 它是呈現一個 白色 淡白色 稍微混濁了 就不是那種 透明狀的 這個是一個 另外一個呢 就是正常足月的時候 養水量呢 是1000毫升 到1500毫升 養水過多呢 一般是超過了2000毫升 過少呢 是少於300毫升 就叫養水過少 那麼養水過多和過少呢 都有可能是由於 胎兒畸形所導致的 而畸形的養水過少呢 很多是由於 畸形的胎兒窘迫 它去養呢 然後導致的一個養水過少 所以說養水過少呢 在臨牀上 也要引起我們的一個重視 還有一個就是養水的 它的性狀 養水的撇去值呢 它是成弱解性 撇去值呢 大概在7.2 7.2左右 這個是養水 另外一個呢 就是它的功能 它的功能 養水的功能 兩個 一個是保護胎兒 一個是保護母體 那麼保護胎兒呢 最主要是有養水 就是說宮腔當中 胎膜當中有養水 它使胎兒不受擠壓 防止胎兒的 那個 那個體部呢 發生畸形 或者是粘連 另外一個呢 它能夠使整個羊膜腔呢 保持一個恆溫的狀態 還有呢 就臨產了以後 宮縮 一旦有了宮縮 有了養水呢 它使宮縮呢 它分佈是比較均勻的 這樣一個狀態 那麼它保護母體呢 就是說減少胎動的時候 母體的不適感 那麼如果說養水很少 或沒有養水 一旦胎動的時候 那麼母體它感覺的 不適感就比較強烈 而有了養水 它有一個緩衝的這樣一個 一層保護 那麼就能夠減少 它這種不適感 第二個呢 就是臨產以後呢 它養水形成的這種前陽木囊 它有一個擴張陰道和宮頸的 這樣一個作用 另外一個 臨產以後 前陽木囊破裂 養水流出 它還起着一個 沖洗卵產道的作用 然後呢 使得它的那個 就是說 有一些寄存在那個 卵產道當中的一些病原體 被沖掉 然後減少感染的 這樣一個作用 這個就是養水的一個功能 那麼這一部分內容呢 就是我們講的 胎兒的 它的一個發育 以及呢 胎兒附屬物的 它的功能 那麼第三節的內容呢 就緊接着給大家介紹一下 就妊娠期的母體的變化 妊娠期母體的變化 就在懷孕以後 孕婦它會發生什麼樣的變化 那麼妊娠呢 它是一個變化非常巨大的 但是它變化呢 又非常的協調的 這樣一個過程 那麼我們就接下來看一下 在妊娠以後 全身各個系統 它會出現哪些變化 變化最大的就是生殖系統 生殖系統呢 其中變化最大的呢 又是子宮 子宮呢 就是一個真大 真大 這個大家都比較好理解 從妊娠時候的一個小子宮 然後最後呢 真大 那麼妊娠 沒有妊娠的時候的子宮的體積 大家還記得不 沒有懷孕的時候子宮的體積 記得不 沒有懷孕的時候 子宮的體積 我們說長度七到八個公分 寬度四到五個公分 厚度二到三個公分 但這個界限呢 比較難記 我經常給同學們講的 就是這個比較容易記 七五三 七乘五乘三 立方厘米 是一個沒有懷孕的狀態下的子宮的體積 逐月妊娠以後 子宮的要變大 到逐月的時候 它的體積大概是三十五乘二十二乘二十五立方厘米 整個增大了 那麼沒有妊娠的時候 子宮的重量 五十克 然後逐月妊娠的時候 子宮要增大到一千克 沒有妊娠的時候 子宮的容量五毫升 逐月妊娠的時候 子宮的容量能達到五千毫升 所以說這個就是一個整個子宮從體積上 重量上和容積上的一個改變 就是一個增大的一個改變 子宮的血液呢 它也是一個增加的 而且血管變質 子宮頸呢 它會形成一個黏液酸 然後呢 子宮頸在妊娠早期的時候呈紫藍色 它有充血 呈紫藍色 而且變軟 還有一個就子宮瑕部 大家學習解剖的時候 講過子宮瑕部沒有 子宮瑕部呢 是整個宮腔當中最狹窄的一部分 它的上端 它的上端是什麼呢 那個主子血內口 然後下端呢 是解剖血的內口 然後中間呢 就形成一個 一個公分長的 這種瑕部 那麼子宮瑕部在妊娠以後 它會逐漸地拉長 形成公腔的一部分 在逐月妊娠的時候 會拉長到 七到十個部分 形成子宮下端 而且子宮下端呢 它又和宮頸 陰道和會陰 整個呢 又形成一個卵產道 整個它形成一個卵產道 這個是 就是子宮的一個變化 另外一個呢 就是卵巢的變化 卵巢在妊娠以後呢 它是呈現一個 不排暖的一個狀態 那麼我們說 那個 在妊娠以後 它分泌的雌激素和蘊激素 都是比非蘊的時候 要增加的 而大量的雌激素和蘊激素呢 對下丘腦和垂體 它有起着一個什麼 抑制的作用 所以說卵泡是不生長 不發育 不排暖的 這個是一個 那麼還有一個 就是輸卵管的變化 輸卵管呢 沒有明顯的一個肥大 但是它的上皮呢 是呈現一個變平 變得扁平的這樣一個狀態 陰道的變化呢 就是着色 也就是它呈現一個充血的狀態 也是呈現一個淡紫色 或紫藍色的這樣一個改變 那麼增厚 皺鼻增多 陰道還有一個變化是什麼呢 就是陰道里面呢 它的上皮細胞 糖原非常的豐富 而這些糖原呢 會那個分泌乳酸 就在乳酸鈣菌的作用下面 會分泌乳酸 而使這個孕婦的 它的陰道呢 是呈現一個明顯的酸性環境 這個也是抵禦 就是說對外邪的一個抵禦 防禦外邪 感染病原體的這樣一個作用 就是陰道呈現一個酸性環境 還有呢 就是外陰的一個改變 外陰呢 它局部充血 增厚 然後有一些呢 有大小陰存的一個色素的沉着 那麼色素的沉着呢 最主要是和雌激素 還有垂體分泌的 觸黑素細胞有關係 就在妊娠以後 觸黑素細胞分泌加強了 增多了 還有雌激素呢 它本身也有促進 那個色素沉着的這樣一個作用 然後就使得呢 外陰呈現一個色素沉着的 這樣一個表現 這是生殖系統 那麼乳房的變化也是比較大的 那麼乳腺的發育 就乳房的發育 對於一個女性來說 青春期是第一次發育 而妊娠期呢 是第二次發育 那麼乳腺整個變化就是增大 充血 她自己感覺呢 就有髒痛 刺痛的感覺 那麼從形態來講呢 乳孕要擴大 而且呢 有蒙氏節節 蒙氏節節是什麼樣子 我這找了一幅圖 就給大家看一下 它是在增大 色素沉着的這個乳孕上面 有很多的這種 比較小的這種皮質線的囊腫 皮質線囊腫 這個呢 也是妊娠早期的一個表現 一個表現 一個體徵 那麼她的那個乳房的變化呢 最主要是雌激素和乙激素 刺激她的一個分泌 她的分泌的增加 而刺激她的一個發育 這個是乳房的一個變化 那麼妊娠期間 心臟的變化 她的那個 由於妊娠以後 特別是在後期了 中晚期 她的宮高的一個抬高 那麼會使她的心臟呢 有一個異位 還有一個移動的位置 那麼會向前 然後向上 向左移位 那麼她的那個心肩搏鬥 就伴隨着這個移位 就隔繼被上抬以後 心臟有那個輕度的移位 所以伴隨着這個移位呢 會有出現 就心肩搏鬥呢 左移一到兩個公分 然後心左陰界呢 擴大 稍微擴大 心肩區呢 會出現一到二級的這種 吹風一樣柔和的 收縮期的雜音 然後心臟的容量呢 到妊娠的末期 大概會增加10% 然後心率呢 也是要增加 每分鐘呢 大概增加10到15次 那麼心電圖 因爲心臟的左移 會發生一個心電圖 心電圖的電阻的左偏 稍微左偏15度 這些都屬於一個 妊娠以後的那個生理變化 生理變化 這個是心臟的變化 那麼心排出量的變化 妊娠10周以後呢 就稍微就逐漸的增加 妊娠的32周到34周 達到一個高峯 那麼這個是要求大家 要掌握的一個知識點 一個知識點 爲什麼在妊娠的32周到34周 它會達到一個高峯呢 後面我們再講 那個血容量的時候會提到 就孕婦懷孕以後 它的血容量也是逐漸的增加 然後也是在 妊娠的32周到34周 它的血容量會增加到 1500毫升左右 那麼由於血容量的一個增加 所以說在同期 它的那個心排出量 也會增加達到一個高峯 那麼這就意味着 如果說這個孕婦 如果她合併的有心臟病的話 她在這個階段 這個時間段 是不是特別的容易發生心衰 因爲她這個階段 她的心臟負荷是最大的 所以說要求大家掌握一下 這個知識點 其他的並不要求大家 非常詳細的特意去掌握 還有一個就是 左側窩胃的時候 比沒有懷孕的時候 大概也增加了30% 就是心排出量 每次的心排出量 平均大概是80毫升 一直持續到分泌 臨產以後 在第二產程 心排出量也要增加 所以說臨產以後 在第二產程的時候 也容易誘發心衰 這個是心排出量的一個變化 還有就是血壓的一個變化 妊娠早期和中期 血壓是偏低的 在妊娠期間 收縮壓變化不大 而舒張壓有一點變化 妊娠的晚期 它的那個舒張壓 會輕度的升高 舒張壓會輕度的降低 脈壓差稍微要增大 還有一個 它的血壓的變化 就是坐位要稍高於仰臥位 就有這樣一個情況 有這樣一個特點 這個是血壓的一個變化 另外一個就是靜脈壓 靜脈壓就妊娠 對上肢靜脈壓沒有什麼影響 但是對下肢的靜脈壓 就有影響了 就導致下肢和外陰 和直腸的靜脈壓都增高 所以孕婦容易發生 下肢外陰部的靜脈曲張 以及痔瘡 那麼還有一個 就是孕婦如果說 她長時間的仰臥的話 她會出現一個迴心的血量的減少 因爲什麼呢 妊娠子宮被血管的一個壓迫 然後導致她迴心血量的減少 所以長期仰臥位容易誘發 導致她的一個仰臥位低血壓綜合徵 所以說這種孕婦 我們一般是主張側臥位 而且是左側臥位爲主 左側臥位爲主 這個是靜脈壓的一個變化 還有就是血容量 就剛纔我們已經提到的 那個她的血容量 是從第六週到第八週開始增加的 32周到34周 達到一個高峯 大概增加了40%到45% 維持這個水平 一直到分娩 但是她血容量的增加 她以血漿的增加比較明顯 血漿大概增加1000毫升 而紅細胞增加450毫升 所以總的血容量增加 是1450毫升左右 那麼她會出現 由於血漿多 紅細胞少 會出現了血液的一個稀釋 血液稀釋 那麼血細胞的變化 就剛纔我們說了 一個是紅細胞 她儲備的鐵比較少 所以孕婦容易發生缺鐵 那麼在妊娠的中晚期 一般我們是主張要補充 口服補充鐵劑的 還有就是她的白細胞 白細胞達到一個高峯 最主要是中性胰細胞增多爲主 另外一個就是凝血因子 也是血液循環的一個變化 那麼她的妊娠期間 血液是處於一個高凝狀態 她的血當中的凝血因子 二五還有很多了 她都增加 就很多凝血因子都增加 所以說她處於一個高凝的狀態 但是她的血小板 沒有明顯的一個改變 就妊娠期間 血小板沒有明顯的改變 凝血的時間 也沒有明顯的一個變化 這個是凝血因子的一個變化 妊娠期間還會出現一個 泌尿系統的一個變化 那麼妊娠期間 腎臟略爲有增大 那麼腎的血漿流量會增加35% 腎小球的濾過濾會增加50% 這個就是提示了 在妊娠期間 腎臟的負擔是比較大的 而且是受體位的影響 孕婦養臥胃的時候 尿量有所增加 夜尿量是多於日尿量的 就夜尿的次數和量都是增加的 有15%的孕婦 在餐後會出現一個生理性的糖尿 還有一個 就孕婦容易患右側的急性腎炎腎炎 這個是爲什麼呢 就是因爲妊娠以後 子宮容易發生右旋轉 向右旋轉 妊娠的子宮容易向右旋轉 而壓迫 而對她的塑料管 右側的塑料管和腎雲 有壓迫的這樣一個狀態 那麼容易導致她的一個 就是那個發生右側的一個急性的腎炎腎炎 那麼這種右旋的子宮 就妊娠以後 爲什麼子宮大多數都右旋呢 就認爲她和左側 就人體的左側 它有以壯節長的佔據 有一定的關係 而前面我給大家提到的 孕婦我們一般是主張左側臥位 就長期仰臥位也不好 容易導致仰臥性的一個低血壓綜合徵 那麼如果說右側的話 也容易導致本身她子宮也右旋 這種情況 那麼左側臥位呢 她能夠糾正右旋的子宮 而改善她的一個血液循環 而也預防她這些 由於右旋子宮而導致的一些併發症的出現 所以說大多數妊娠的中晚期 我們都主張是左側臥位 就來源於這個地方 這是妊娠期的泌尿系統的一個變化 還有就是妊娠期間 她的呼吸系統的變化 也就是她的肺功能的一個變化 肺功能的變化 那麼肺活量呢 沒有明顯的改變 每分鐘的通氣量呢 她要增加 大概增加40% 潮氣量呢 大概增加39% 殘氣量呢 減少20% 肺泡的換氣量呢 大概是增加65% 那麼還出現一個表現 就是上呼吸道的黏膜增厚 輕度的衝穴水腫 容易發生了上呼吸道的感染 就孕婦本身呢 她也容易發生了上呼吸道的感染 局部的抵抗力呢 減弱而容易上感 哈 這個是呼吸系統的一個變化 那麼消化系統的變化呢 在他順序有點不一樣 和你們那個教材 那麼消化系統的變化 第一個 他會出現一個牙齦的肥厚衝穴 容易導致了牙齦出血 這種情況 還有呢 這個和雌激素增高有關係 還有呢 就是噴門的擴約肌呢 鬆弛 胃內容物呢 容易逆流 所以說很多的那個孕婦呢 他都會感覺胃部有燒灼感 他燒心 還有燒心的這種感覺 另外一個呢 就是胃排空的時間延長 而容易發生了上腹部的飽滿感 飽滿感 還有呢 就是腸蠕動的減弱 容易出現便祕 容易呢 導致痔瘡 再加上本身孕婦呢 有一些他的活動量也減少 然後也是加重痔瘡的這樣一個 就是導致便祕 加重痔瘡 發生痔瘡的這樣一個原因之一 這個是消化系統的一個變化 那麼內分泌系統呢 他最主要呢 就是說 暖胞刺激素和黃體生成素分泌減少 這個最主要是由於 妊娠黃體和胎盤 他大量的分泌 刺激素和孕激素 抑制了垂體分泌 FSH和LH而導致的 那麼暖胞呢 不再發育成熟 也不排暖 這個我們前面講過 就暖潮變化那兒講過 還有一個 就催乳激素 從妊娠的7周開始就增多了 就催乳素在妊娠期間 他分泌是增多的 但是妊娠期間 爲什麼他不分泌乳汁呢 這個是由於大量的 持孕激素抑制了他的催乳素 然後導致 就是抑制了 他的那個乳汁分泌的 這樣一個機制 那麼一旦分娩以後 他的催乳素又多 而持激素和孕激素又下降 就解除掉了這種抑制 就導致了 他的乳汁的一個產生 這個是一個 那麼皮脂醇是增多三倍 尤尼的皮脂醇 大概是就有10% 孕婦所以說 他沒有腎上腺皮脂功能抗淨的表現 就皮脂醇 他的分泌是增多的 但是尤尼的具有活性的這種皮脂醇呢 他是比較少的 佔的比例很少 所以說他沒有 那個腎上腺功能抗淨的 這樣一個表現 還有呢 就是全固酮增多四倍 尤尼的全固酮呢 大概有30% 所以說呢 還不至於導致呢 就水納儲牛這種情況 高酮增加 所以說呢 孕婦的陰毛夜毛增多增粗 增多增粗 這個是內分泌的一個變化 最後呢 就是一個新陳代謝的變化 就妊娠期間呢 他的新陳代謝肯定和那個正常的婦女有發生 有很大的不一樣 首先呢 就基礎代血歷 他在妊娠的早期 稍微下降 但是在妊娠中期以後呢 就增高了 在妊娠的晚期增高了 大概是20% 另外一個呢 就是妊娠體重的增加 這個也比較好理解了 就伴隨着胎兒的生長 那麼孕婦本身呢 他體重也要增加 那麼妊娠13周開始體重平均每週增加 但是一般呢 不超過每週不超過了350克 350克 一般我們是要 就是說特別是在妊娠的晚期 是要控制在500克以內 就每個星期 他的體重增加要控制 他要控制 如果說不控制的話 容易併發 妊娠期的糖尿病 他的合併症都比較多了 妊娠期的高血壓綜合徵 這些都發生的幾率就比較大 在整個妊娠期間呢 他的那個平均的體重 大概是要增加12.5公斤 12.5公斤 那麼還有一個呢 就是孕婦的空腹血糖稍微低 就比非孕的婦女呢 稍微要低一些 那麼還有就是 孕婦的尿酮體 正常情況下呢 尿酮體是陰性的 那麼如果說他發生 像以後要給大家介紹的 惡煮這個疾病 我們相當於現代醫學的認成劇毒 那麼他在嘔吐嚴重以後 就會出現一個尿酮體的陽性 他會出現酸中毒 還有就產生嚴腸的這種病人 他也會出現酸中毒 酸鹼平衡 然後就平衡被打亂了 然後也會出現一個尿酮體的一個陽性 這個就是他的新陳代謝的一個變化 那麼這一節課呢 整個內容呢 就是給大家介紹妊娠生理 包括我們中醫對妊娠的 他的一個認識 妊娠基理和妊娠期 出現的生理現象的一個認識 以及我們現代醫學 對整個妊娠過程的一個認識 那麼希望大家要重點掌握的內容呢 一個是什麼呢 我們中醫部分 我前面給大家講的 妊娠期以後的出現的生理現象 這個要求大家要重點掌握 那麼那個婦論部分的內容呢 最主要是要掌握一些概念性的一些內容 比如像什麼叫做 什麼叫做那個着牀 什麼叫做靈體反應 這些概念性的內容呢 要求大家要掌握 還有呢 就是我後面講述的內容呢 比如像那個胎盤附屬 胎兒附屬包括哪幾個部分 還有胎盤的功能有哪些 這個也是要求大家掌握的 另外還有一些知識點呢 是我在講述的過程當中給大家強調的 那麼這次課呢 我們就講到這兒 因爲所剩的時間也不多了 後面的內容呢 我下一次課再給大家介紹