【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P23 - 23. [3.1.4]--冠心病（四）

我們講心電圖 急性急梗死當然他的心電圖具有側重性的 這個非常的重要 首先我們看他側重性的改變 第一 S基段抬高 從弓背向上 這個是 所以在心電圖的改變 當然再早的時候 他可以表示最早最早 比如說你是很早這個病人 就像我們昨天住的一個急診 在昨天上午回來 他病人一發現 他其實半個鐘就到了我們急診 那份心電圖指的是什麼 T波的高漸 然後緊接著馬上什麼 S基段抬起來 弓背向上 然後再在這個演變 出現深的寬的 而深的什麼病理性的Q波 然後緊接著再什麼 T波 S基段降下來 T波導致 這是我們急性急梗死的 一個心電圖的演變 就是S基段弓背向上的抬高 病理性的Q波 以及T波的導致 這是在梗死的 而背向梗死期 什麼叫背向梗死期 我前臂心梗 背向的反的一面是哪裡 下臂 那在下臂導臉 它會出現什麼 R波的增高 反而S基段的壓低 這是在我們S基段抬高 而在非S基段抬高的心肌梗死 它的心電圖變化是怎麼樣 看我們表現什麼 S基段的下移壓低 還有什麼 或者是T波的導致 這是我們在非S基段抬高的心臟的心電圖 這種變化 我們看這個圖的演變看 A 先是T波高一點 然後什麼 T波再高一點 到那個C 這個是S基段 非常典型的上抬了 到了D S基段降下來 T波怎麼樣 逐漸在倒 而且這個同時Q波怎麼樣 慢慢出來了 到E 完全導致 當然F 這是部分的病人 可能在以後 比如說他的一個 這個災患就非常好恢復的 他可以什麼 他導致的T波 可以豎起來 但是很多的病人 病理性的Q波 以及導致的T波 他什麼 是永遠恢復不了 那就呈現一個什麼 成就性的心肌鋼絲 這樣一個改變 然後我們看看他的動態改變 在超急性期 也就是在發病後的四小時 其實這個是非常非常短 有時候大概兩三小時 或者有的病人很快就原本 是嗎 就單純的 可以說沒有問題 所以說一個病人 比如說剛剛痛 比如說我剛痛 半個鐘頭到十分鐘 真的來驗出心電圖 可能沒事 你可能沒事 比如說 你懷疑是 剛剛我說的 心電圖正常 你不要放他回去 當然如果他一定要回去 你可能還要寫幾個字 要注意怎麼回去 要有水準 因為就有這樣的官司來鬧的 比如一個病人 剛痛到驗 來做心電圖 真的是正常 那醫生沒有叫他觀察 也沒叫他住院 就回家了 回家過兩鐘 他還痛得厲害 不行 在那做心電圖 我上次見了一個 他沒有給他做心電圖 他在前面做過心電圖 是正常 結果病人做CT 他懷疑我們等下見面 成了另外一個病人 加成 但是這個病人 等著做CT的過程 怕倒下就死了 後來來打官司 所以這個時候 大家不要認為 心電圖第一份沒事 你要看時間 它可以正常 或者是表現什麼 T波的高尖 T波高尖 在平時 有沒有多大的意義 其實沒有 我們是高血鉀的時候 T波會怎麼樣 會高尖 還有一個什麼 急性心肌梗塞 抽急性期的時候 T波會高尖 當然還有很多時候 我們說 早期腹肌中和症的時候 T波會高尖一些 或者我們很多症狀 其實包括我這些年 我的T波也是高一點 但是我沒有變化 沒有演變 所以說要注意 要有症狀 這是最早 然後急性期發病後 是一種什麼 ST檔 太高了 跟T波的融合 從一個瞻像曲線去 說得簡單 就像風琦飄飄 大家看到 我們現在一個大型活動 前兩天 我看到星期六 前一會 那個風琦到位 飄得很好 這個是能夠製造的 有風在那吹 這接著 然後R波 腹部會降低 然後出現病理性的Q波 然後到亞氣性期 所謂的幾天 可能一兩週 ST檔降下來了 T波導致了 到了成就 一般我們說 四週以後 那就存留一個病理性的Q波 T波 導致的T波 這就是表現成就性性期 這樣一個 我們說動態的改變 一定要知道 所以說在不同的時間 比如說一個病人 剛剛說的 很早很早 剛剛通半個小時 可能真的是完全正常的性能 或者是T波高階 一個病人已經 心肌梗塞了兩月 那你做心電圖 可能有個病理性Q波 或者T波的導致 或者是 他T波都 什麼 瘦起來了 是吧 所以他不同的時間 就不同 那我們看 第三個 定位 定範圍 這非常重要 這是一定要記得的 一個心肌梗塞 老實說 我收了一個心肌梗塞 定了呢 心肌梗塞哪個病 那就定位了 我們看 V1V2V3 我們叫什麼 前間隔 或者叫前肩臂 V3V4V5 叫極限的前臂 廣泛前臂 什麼 V1到V5 或者V1到V6 廣泛前臂 下臂呢 2、3 AVF導連 下肩臂呢 就前肩臂的 V1V2V3 還有2、3VF 這個叫下肩臂 下側臂呢 也是下臂 加側臂 V4V5V6 高側臂哪裏 一導連 AVL導連 後臂 正後臂在哪裏 V7V8 或者V9 所以說我們一個 極限心肌梗塞裏面 我們做心電動 一定要做問題 平時可能大家做 我們說的是多少 12導連 6個自力導連 V1到V6 6個胸導連 但是在極限心肌梗塞裏面 我們要做多少 18導連 包括什麼 後臂導連 V7V8V9 還有什麼 右導連 V3R V4RV5R 右屎梗塞 我們主要是 V3V4V5 其實最有意義的是什麼 是V4R導連 所以這個梗塞的部位 這個一定要記住 是吧 你不能說一個心肌梗塞 那我一個比較單純的正後臂 V7V8V9 那我跟一個廣泛前臂 是哪一個 可能對病人影響大 嚴重性 顯然是廣泛前臂 是吧 所以說我們 等到一個心肌梗塞 一定要定位 不能說就一個心梗 心梗什麼 哪個範圍 這個非常重要 這個一定要記住的 其實也不太難的 這樣一個 心肌梗塞的一個定位 我們看這個心電圖 你看從 V1當然就 這個就不太明顯 從V2開始 大家看到 V2V3V4V5V6 你看 是吧 這個當然 S體上有弓背臺 但是其實T波也在什麼 在導致了 是吧 那我們看這份圖 是吧 這個就是我 這份圖就是我剛說的 我做的那個 發生死顫的病人的 那個心電圖 是吧 這是過後 除顫過後做的心電圖 你看 他的一導連 是吧 AVL導連 唯一不太明顯的 V2 V3 V4 到V5 你看 這個應該 這是很典型的 弓背向上抬高 就像風機飄飄 像吧 是吧 廣泛前臂心肌梗塞 包括整個高側臂 都在那裡 幾個前降值的 你看 這是一個急性下臂心肌梗塞 你看 這是比較早期 一導連 二導連 三導連 然後前臂 是吧 V1V2V3V4V5 是吧 V V23 幾乎是QS T波高肩 這裡 一個下臂廣泛前臂 心肌梗塞的一個心電圖 再看看 一個下臂心肌梗塞 這個 V1 V2 不不不 二導連 三導連 F導連 你看 這個是什麼 S極端一些抬高 但抬高的 不是很典型的 同時這個 一個反慢的心臟 心跳很慢 這是P波 QS波 這是一個下臂心肌梗塞 所以說 我們非常典型的 但是這種不太典型 或者你看到 我做一份心電圖 好像有點抬 T波有點高 你過一會 或者你過多半個鐘 一個鐘給它做 可能會抬得什麼 更高 更典型 不要以為你第一份 好像沒事你就不管它了 是吧 這一定要注意 要注意什麼 動態 有時候我們這種病人 真的會做好幾份 比如說上午來的下午做一份 晚上再做一份 到第二天查房再做一份 它真的是很典型 可以演變給你 到你第二天一瞄計 整個T波全部都導致了 是吧 特別是有些在 非S檢抬高的心肌 當然S檢抬高 那麼抬高 大家很好 非S檢抬高 真的在早期 就看它好像不怎麼變 是吧 或者T波有點平 或者是 你看第二份再平 到第三份T波就完全導致了 所以在心電圖 我們一定要注意什麼 動態 要看它的演變 我們看實驗室檢查 實驗室檢查這裡 當然我們在早期 比如說白細胞會高一些 血清快一些 當然這個不太具有太大的意義 由它快速 心肌的一個吸收 然後呢 心肌酶學的一個檢查 我們可以看一看 這個是古老的 我們還是在這裡提一提 以前我們說的心肌的酶 包括CK CKMB ASTLDH 在這裡面當然最有意義的是 CKMB 就是 C3037B的同工酶 CK它包括三個成分 MM在哪裡 骨骼肌 MB在哪裡 心肌 還有BB在哪裡 大腦 所以說 如果在急性心肌梗石 CK跟CKMB相當 兩個之間的關係是什麼 其實CK是什麼 腦子 下面是兒子 當然三個兒子加起來就是腦子 當然這不是太恰當的比喻 將近是10比1這樣一個關係 大家可以在以後的 我們在 看到病例就看到 10比1左右 不是絕對 可能是8比1 或者12比1 相當是這樣的關係 如果在一個急性 S點太高的心肌梗石的病例 比如說它CK5000多 它的MB將近是有500左右的 如果在一個病例 CK50000多 它的MB乘以50多 經常外科會見到一些會者 一個急性胰腺炎的膽囊炎的 或者什麼 CK50000多 MB5000多 這個病人心肌梗石 你可以筆直氣壯地告訴他 這個病人肯定不是急性心肌梗石 因為他還有一些 其他的情況會引起增高 但是如果在我們 急性心肌梗石 基本上是10比1 這樣左右的一個關係 這裡所以稍微提一點 這樣一個概念 當然它的高峯 像CK不會在16到24小時 一般3到4天 所以在一個心肌梗石的病例 比如說它一個星期後 或者它通過了一個星期 再來做檢查 那你看你一個星期後 可能只有什麼高 只有LDH 其他的什麼 都降回正常了 這是我們提的 當然現在有更好的 心肌壞死標準物是什麼 肌蓋蛋白 如果說我們是有了 肌蓋蛋白I或者T的檢查 CK根本不用去看它 當然可能還在有的地方 可能還沒有 有的條件提前一些驗 但CK還是有意義的 但是一定要知道 CK雖然不會有這樣一個關係 比如說引起CK 整個增高的什麼原因呢 嚴重的外傷 骨折 腦挫傷 大面積的腦梗石 腦出血 它都會高 包括其他風濕性疾病 肌炎 脾肌炎都會 但是它的MB 肯定不會這麼高 沒有10比1這樣一個關係 這是我們作為 簡單的一個證明 當然我再好的一個證明是什麼 是肌蓋蛋白 肌蓋蛋白 這是最有利的一個檢查 3到4小時增高 大概7到10天左右 有時候到2個星期 所以這裡面也有一個時間 3到4小時 就像我說的 我昨天我們來做一個急診 病人通了半個鐘頭到急診來 馬上即刻做一個肌蓋蛋白 它會高嗎 肯定不會高 所以說我們整個 它後面講的星期 不是說所有的東西都等著你 什麼都那個 那這個時候時間已經晚了 所以我們一定要知道 它一個增高的時間 是吧 其他的檢測當然核數 它可以做一些檢查 然後包括我們抽生 比如說顯示 梗鼠期的一個什麼 星期活動的檢納 是吧 或者什麼有石碑流的形成 採抄 可以很好地發現這個 診斷後的檢測 所以診斷一個急性心肌梗石 當然典型的症狀 是吧 胸痛比我們心絞中前面什麼 更嚴重 更長 更不能緩解 是吧 沒有誘因 好 心電圖什麼 動態的演變 你第一份可能是踢撥高肩 或者是正常的 它剛剛發病半個鐘 一個鐘 但是你不要忘記了 過半個鐘 它就抬起來了 再過一個小時 變化 這個非常重要 然後還有什麼 心肌 血清心肌標誌物 審查標誌物的什麼 升高 這裡面也要注意一個時間 我剛痛兩小時以來 當然肯定不高 是吧 其實這裡面我絕對不能說 我整那個心梗 我什麼 我一定要整它去掉蛋白 這地方高了才整 是吧 病人典型的症狀以來 你這有心電圖變化 那肯定是毫無疑問 是吧 一個S量抬高 或者廣泛前臂 下臂心肌梗塞 這已經明確了 是吧 然後鑑別診斷 當然有幾個 第一個 我們來跟心絞痛鑑別 其實這個 我們在心絞痛的時候 跟心肌梗塞鑑別 其實不是太難 你看我們從 這幾個 我們心絞痛的典型的 五大方面的 當然 部位這些其實是相類似的 但是 我們急性心肌梗塞 它的疼痛會什麼 更激烈 沒有誘因 更不能緩解 消傷幹預也沒有效果 它同時往往 常常的很多病人 會出現什麼 心理塞結 甚至休克 是吧 這樣一些 在過後期 它可能有心包的摩擦因 病人有發燒 等等等等 還有什麼 很重要的是什麼 心電圖 動態演變 是吧 還有非常非常重要的 心肌什麼 呈上標誌物的增高 那在心絞痛 是什麼 是不會有的 所以這個鑑別 是嗎 不會太難 是吧 第二個 我們要跟什麼 急性肺炎 心包炎的前提 心包炎的病人 他也會出現胸痛 但是很多病人 可能往往 也有發燒 但是他那種痛 往往跟什麼 跟呼吸有關係 是吧 在心包炎的病人 他的心電圖是出現什麼 除掉AVR導電之外 廣泛導電 所有導電 幾乎什麼 ST等 弓臂向下的 太高 而且它怎麼 它不會怎麼變呢 是吧 你也看到它太高 但是它弓臂是向下的 不像我們什麼 向上的 是吧 然後早期我們可能聽到 有什麼 心包摩擦因 隨著過幾天 慢慢慢慢 心包降E的滲出 是吧 割開了 摩擦因沒有了 有心包有急液了 心臟的採抽 是吧 看一看A就出來了 所以這個鑑別 什麼 也不會太難 第三個 急性肺動脈 肺栓塞 這是非常急的 一個症狀 是吧 肺栓塞 當然這樣的病人 他往往什麼 病人會出現什麼 劇烈的胸痛 是吧 有的呼吸困難 是吧 可能如果非常嚴重的病人 會出現什麼 卡血 是吧 咳嗽卡血 是吧 這類病人當中 我們可能 甚至是休克 甚至是很多什麼 肺栓塞什麼 馬上一發病 很快就什麼 就死了 你根本就是說 來不及診斷 但往往可能我們就 記憶一些病史 追憶 他比如說有長期臥腸 或者一個中風後的病人 或者他以前有過 下肢靜脈的曲張 就往往什麼 是靜脈的血栓 什麼 掉向了 右心繫統 又發又死 馬上什麼 往肺動脈 可能症狀算是 是吧 這種病人往往在臨牀上 存在一個什麼 就是一個頑固的 一個低氧血栓 你給他吸氧 吸氧怎麼吸 糾正不了 病人可能會出現發肝 口腔的發肝 是吧 我們測這個 第二期體 可能會顯著的升高 是吧 當然最最好的檢測 就是CT 就是肺動脈的CTA 它會顯示 肺血管 當然如果我們在照X光 照得好的 它可能在 可能那邊的肺野 肺門什麼 肺小 肺也會減少 又肺栓塞了 肺沒有血了 是吧 這是就是 其實肺栓塞 也是非常重的 當然很重的 有時候是真的 根本來不及 很快就損了 你還沒搞清它整到 隨時回過來 可能一個骨折的病人 過完 收完手銬躺著 突然一下 氣數氣數 馬上幾分鐘就沒了 推著他 可能是肺栓塞死了 是吧 新的病人當然 剛剛我們剛剛說的 我們通過那些 比如說我們在做心電圖 有什麼S1 Q3 T3 就一島鏈的S波 什麼 比較寬 三島鏈出現病理性的Q波 而且T波導致 叫S1 Q3 T3的 這樣一個心電圖的病 或者出現一些 右豎直傳導組織等等 這是肺栓塞 是吧 還有一個 是吧 我把它提一下 就叫主動的加乘 這個是什麼 主動的加乘 非常非常激烈的一個機制 是吧 剛剛提到在我們國家 高血壓的年輕很多 真的到了三億多 高血壓 很多的人往往 是吧 血壓很高很高 他說什麼 真的沒感覺 反而是那些血壓不太高的 一百四十九十 一天到晚頭暈 這也不舒服 那也不舒服 你給他吃藥 血壓也正常也不舒服 血壓很高沒有正常 不就等於你沒病 是吧 長期高血壓 造成主動的 是吧 又包括硬化 然後主動我們知道 有內膜 中腸 外膜 屏外肌這些 它內膜什麼 血壓高 把它那個地方硬化 撕裂了 一個口 你血壓那麼高的 強大的壓力 把血什麼 衝進去 那這個時候 那種內膜的撕裂 就像我們四爐破竹 這個成語 大家應該理解這個意思吧 四爐破竹 竹子大家知道 你們見過沒有 去過山裡面 假如要把這個竹子 要扳開它 它刀砍一下 一個口 然後兩個手 一拿 啪啪啪啪啪啪啪啪 一接一接的時候 這就叫四爐破竹 那種主動的夾層 那就像四爐破竹 那麼高的一個壓力 血流 一個破口 衝進去 就往下直接死下來 所以這種痛 真的是非常非常激烈 可以說 痛的病人休克 可能當時休克就死掉了 但是這種 它有它的特點 往往這個病人來的時候 或者他以往有高血壓 非常高的高血壓 不治療 來的時候 我們量的血壓怎麼樣 非常非常顯著的 一個血壓高 它的痛是什麼 在背 胸背痛為主 不是我們前面 胸骨後 背痛 而且它的痛是什麼 向下放手 比如它告訴你 向著腎區 向著腹部 向著下肢 甚至如果它是 生主動脈絲頸 它向著兩個上肢 明顯地就沿著 我們主動脈的路徑 一個放射圖 如果在一個病人 告訴你是背痛的 不得了 當時痛得整個人就要死掉了 渾身大汗 你量血壓很高 或者是有時候 如果在生主動脈的時候 可能一側的血壓量不到 或者一側血壓顯著高 那基本上你要考慮 做什麼夾層 在走心鏈圖 它基本上 正常的 不會有演變 痛得這麼厲害 我們懷疑它心肌梗塞 但是它的心鏈圖 沒有什麼大的改變 我做了好幾份都沒有 你高度懷疑主動脈夾層 那怎麼 也是做CT CT增強的噪音 可以顯示到 破口在哪裡 所以這個主動脈夾層 也是我們非常非常危急重的 可以說在急診 相信大家可能聽過 一個概念叫什麼 胸痛中心 像我們醫院 也掛了胸痛中心牌 胸痛中心主要哪幾大疾病 對我們心血管相關的 當然一個急性心肌梗塞 主動脈夾層 肺栓塞 另外還有一個痕跡 叫張內性氣胸 大家知道張內性氣胸 如果我們不歧視的話 很快會死人的 但是大家知道 張內性氣胸一般來說 它是比較好鑑別 是吧 肺部的提振 挺枕扣枕這個 基本上OK就正常了 所以在這塊 主動脈的夾層 要非常小心 因為我們國家有很多的高血壓 所以第一個 顯著高血壓 來的人胸背痛 痛得非常厲害 心鏈都沒什麼變化 一定要高度 懷疑主動脈夾層 趕快盡快地做一個 是吧 主動脈的CT 成像 基本上 當然他也 這個是很急的 有外科手術 或者有介入的治療方法 但是 如果隨著時間的延遲 他的死亡率也是非常高的 另外一個 還有一個什麼 齊腹症 也要注意鑑別 這是什麼 齊性胃穿孔 齊性膽囊炎 齊性胰腺炎 他有的我們說的 我們心肌梗塞 有的什麼 胃腸道的症狀會首發 是吧 或者他有時候見突 這裡所謂的上腹部的一個症狀 我們先來看併發症 第一個 併發症就是心臟的破裂 但是心臟破裂 主要有分別三個層次 第一個就是 乳頭肌的一個功能不全 或者是斷裂 所以這個時候 我們可能在聽肩部 聽到一個輸出器的雜音 這樣子 第二個就是 著實遊離壁的破裂 這往往其實 這個大概是在 發病後一週之內 著實遊離壁的破裂 那這種病人 會突然的馬上的 會突然的死亡 這個時候 如果我們去這個 心包的穿刺的話 可以抽到這種不寧的血 所以這也是在 一個心心肌梗塞 或者一個病人 很穩定很穩定 在一個星期左右 突然的死亡 很多可能就是 著實遊離壁的破裂 再一個就是 時間隔的破裂 這個時候 也在大概一週 有的病人 很多時候 這個時候一破裂 往往是出現什麼 心理篩檢 而且這個時候 心理篩檢往往是 非常的頑固 不易糾正 這種病人 一般以後也不好 那麼我們在 心臟的 心胃左炎 大概第四類間 可以聽到一個明顯的 一個輸出器的雜音 就像我們先天性心臟病 時間跟缺損 一樣的一個雜音 第二個就三篩 三篩的比例 大概可能1%到6% 左右這樣的一個發生率 又有可能病人的臥腸 可能會出現一些 比如說像外周的 或者是腦栓塞 這樣的一個併發症 第三個心始畢流 始畢流的發生 大概在5%到20% 這樣的一個發生 再有就是我們 心肌梗塞後症和症 所以心肌梗塞後的病人 在過後的幾個星期 乃至到其實 30個月後 他可能往往有一些 比如說 好像覺得胸痛 呼吸困難等等 這樣一個梗塞後的症 大概10%左右 我們看看這個 始畢流的一個影像 這是我們心臟照影的 我們看在心間部 這個地方 其實這個已經是照影 進了比較濃厚的 在這心臟的收裝器 我們看輸出器的時候 這一塊明顯的 往外伸出 膨衝出來 這個是我們 心間的一個始畢流 下面我們就講治療 急性心肌梗塞的治療 治療原則 這個非常重要 我們一定要掌握 這個治療原則 首先我們要 儘快地恢復 心肌的血液的灌注 不管你什麼方法 能恢復它的災後 因為它本身 造成它的原因是什麼 就是因為血管閉塞了 我們血管要開通它 挽救平時的心肌 防止梗塞範圍的擴大 縮小心肌缺血的範圍 保護和維護心臟功能 同時處理嚴重的心律失常 繃塞節 及各種病發症 防治次數 猝死 這是我們心肌梗塞的 一個治療的原則 那要看治療的措施 第一個就是 肩負荷的一般治療 所有的當然病人 都應該住到心血管的 肩負病房 就是關心病 CCU的病房 要休息 注意吸氧 要注意我們心電 脈搏 以及血氧等等 一些監測血壓的 然後加強負力 這裡特別要提到 就是二點大小便的 要注意病人二便的一個通燙 在這裡要注意 然後當然我們要建立 靜脈的通道 所有的SS 就是基因心肌梗塞 就像我們SS一樣 要給什麼病人 負荷量的 雙抗 就阿斯比林和諾貝克利 不管他住不住街路 儘早地可以加強 讓他儘快地達到 最大量的一個 抗血小板的作用 然後第二個解除疼痛 當然這個時候 一般來講 心肌梗塞 當然我們用蕭山看 有可能會用到 但是基本上是沒效的 那我們要用 強烈的症狀 比如說我們要費用馬飛 靜脈的注射 像凍卵丁等等 這些要儘快 因為它緩解沈重 又解除病人的一個煩躁 焦慮的這樣一個情形 是非常重要的 第三個 就再灌注治療 這個實在可以說是 非常非常重要 所有的基因心肌梗塞的病人 S量抬高 在發病後12小時之內 特別是起病 比如說3到6小時 如果病人他能夠發病 來驗越早 當然是越好 如果他耽誤時間 當然這個有時候 我們就沒辦法 能夠再儘快地 所閉塞的冠狀動脈再通 能夠使心肌梗塞再灌注 這個是越早就越好 對病人的 以後生存的質量 新功能的維護 是非常非常重要的 所以我們這裡 有句話就說到 時間就是心機 時間就是生命 也就是說 我們時間越快 把這個恢復到 心肌得到再灌注 那當然他挽救的心肌就更多 那這個病人的生命 可能就我們能夠救下來 或者以後他能夠生存下來 他的新功能可以維護得更好 第一個方法就是我們的 就是介入治療 經脾三次冠狀動脈 強力介入治療 就是PCI 大量的臨牀的行政醫學證據 PCI 直接的急性心肌梗塞 也就是直接的PCI 也就是我們急診的PCI 它的效果 是明顯優異容身 在有條件的醫院去作為首選 而且這裡強調一個什麼 90分鐘 所以說的D to B的時間 就是Do to Brom 就是說病人 到了醫院急診 進了這個門 到我們之後 我們就Brom 就開通瓊囊 能夠把它血管開通的時間 強調在什麼 90分鐘之內 為什麼有這樣一個概念 因為在Do to Brom 這樣一個時間 在90分鐘之內 這會給病人帶來益處 如果是病人到你急診 到你最後 給他介入這樣 把他拖了 兩個小時 乃至三個小時 這樣往時間拖 那就最後是獲益 沒有獲益的 所以這個 所以D to B的時間 90分鐘非常的重要 所以這裡這個PCI的 有直接的PCI 這是我們急診的 然後有包括我們 膿傷後的補救的PCI 以及還有膿傷後再通了 那我們往往是在可能 大概擇期的一週以後的 這樣一個PCI 或者包括有的是 心肌梗塞 可能時間長了以後的 再延一些的 擇期的一個PCI 這是我們一個示意圖 這個瓊囊 通過這個 病塞的血管擴張 然後血流通了 這個是我們支架的直路 把支架撐開 使得血管更加的一個通暢 這我們是一個 急性廣泛前病的 心肌梗塞的病人 我們一個照應的 大家看到在左主幹 左主幹就被塞了 是廣泛前病 但是左主幹被塞 急性心肌梗塞這種病人 是非常危重的 能夠到醫院 真的是讓他好硬好疼 所以我們看 在我們做的過程中 我們瓊囊的擴張 包括我們用抽息 血栓的抽息 用藥物之後 甚至後 最後你看 我們開通了血管 整個主幹 左主幹再放一個支架之後 整個血流恢復了 但是這種病人 左主幹病變 我們還有一個 主動脈瓊囊反駁的一個姿勢 也是非常重要的 對這一類病人 我們看 這是一個下鼻心肌梗塞的病人 右冠狀動脈中段 這裡血栓性鼻塞 我們開通它 這是支架的直路後 我們看 這血流 整個右冠狀動脈血流都恢復 這也是一個下鼻心肌梗塞 在近端 就是一個血栓性的鼻塞 這個也是我們在介入的過程 直路支架 在直路之後 整個血流恢復 這個影像我們可以看一下 是一個下鼻 正後鼻的心肌梗塞 迴旋支的一個 我們看到這裡鼻塞 一個血栓病變 我們在這個過程 我們介入的過程 瓊囊 我們也是抽息 瓊囊擴張 然後直路支架 後看 血流的一個恢復 這個恢復很好 這個病例 是一個前鼻的心肌梗塞 我們看到 前鼻在這裡 隨著我們打照應鏡 其實這個血栓 逐漸逐漸地都往眼 這樣子往前擠 這種現象 也是擴張 抽息擴張之後 我們直路支架 這是支架 支架直路後 我們看血流完全地恢復 一個我們正常的 體米三級的血流 第二個在灌注治療方法 就是榮山療法 當然榮山主要是指在什麼 沒有條件介入 或者是在 介入要耽誤時間 因為我們國家 當然這麼大的 特別是在機場的醫院 比如榮山 很多的包括像縣一級 甚至乃至到鄉鎮一級的 衛生醫院 它當然不太可能具有 這種介入的條件 那這樣怎麼辦呢 那我們可能什麼 及早地就跟他什麼 病人榮山 或者是病人若要來 可能我們介入的能源 不能及時地到達 或者說我這個 我們的醫生正好在 其他的病人的介入治療 那這會耽誤時間怎麼辦呢 那我們可以去榮山 所以榮山強調病人在 來到急診後要強調什麼 三十分鐘之內要榮山 這樣有可能帶來臨場的獲益 所以有時候甚至提到 這病人在救護車上 在急診病人 我們救護車到現場 心電圖的描述 它是顯示一個S狀 抬高的心梗 如果沒有禁忌症 跟家屬比如說 我們溝通同一種 在救護車就可以給病人榮山 我們常用的 目前國內的榮山劑呢 有尿劑煤 煉劑煤劑 同組的 前榮民研期貨機器 RTPA 其實在這裡面 當然最最 目前可以說 這個載中最好的 是RTPA 這個尿劑煉劑 可能會差一些 這個榮山的一個適應症 在這裡就不詳細了 大家可以看看 但是我們禁忌症 大家要關注 不是所有的病人 都是能夠榮山的 這個禁忌症 特別是我們對於 高血壓的病人 因為我們關於高血壓病人 如果這病人在 諾艷的時候 血壓高於等於 就是一百八一百 也就是三級以上的高血壓 你這個時候要小心 或者這病人 如果心肺復甦 這樣的病人 近期有過 這個出血性出衝 或者是一年之內 有缺血性出衝的症狀 或者是 管理組織夾層 嚴重的肝症功能不良 或者是已經在服 抗凝藥 華瓦定的病人 要小心 不要給他榮山了 那這樣會造成病人出血 並發生導致可能 病人的一個 出現另外一個極端的局面 這個榮山的方法 這裡也簡單的略過去 至於在榮山的病人 我們灌麥載中 是否載通了呢 那是什麼指證呢 當然直接的指證 在榮山後 比如說我們90分鐘之內 進行灌中動脈照應 可以顯示到 灌麥的血流達到T3級 這肯定的當然是載通了 另外如果我們在臨牀上 我們沒有條件 做灌麥照應這些 或者基層的驗 我給病人濃了酸 那他的血管到底通 還是沒通呢 那可以我們這種臨牀 間接的指證 有左右四個方面 第一個 就我們抬高的ST段 在榮山後兩小時之內 有大於50%的肥胖 ST段壓低了50% 第二個 就胸痛在兩小時之內 基本的緩解 第三個 出現再灌注心理失常 第四個 就心肌的 沒有我們前面說的 CKMB的眉峯提前 當然我們通過兩小時 兩小時一次 發病後的這樣一個抽 CKMB的檢查 可以在發病後的 14小時之內 或者是CK提到16小時之內 這個眉峯的提前 但是在這裡面 其實在我們臨牀 最最有意義的 就是再灌注心理失常 如果在一個病人 在榮山的過程中 或者榮山過後 馬上病人突然出現 一個心死顫動 或者是一個 下鼻心肌梗死的病人 突然出現一個 三度的防釋傳頭阻滯 那這個時候 基本上是什麼 那是榮山被榮通的 很好的一個指證 當然這裡說到榮山 是用藥物比較方便講 但是我們在做榮山的同時 一定要有一個什麼 除顫肌 因為這種時候 可能病人會出現 再灌注心理失常 比如說出現死顫 如果你沒有除顫肌的話 那這個時候可能就麻煩 我們一定要覺得 要有一個除顫肌 這樣的情況下 我們進行榮山 再灌注治療 另外一個就是我們的 外科手術治療 當然急性心肌梗死 急診的外科手術的搭橋 這個基本上是一個禁忌症 如果是再要注 起碼要到一個月 乃至的話就三個月 等到壞死的心肌 逐漸的前面化之後 急診這個是不太提倡的 但是我們這有這樣一個方法 這是我們像外科搭橋的一個 這是哪個血管 比如說避塞了 通過我們一條血管 從生主動脈這樣 它下來到避塞的眼丹 這就是搭橋 第四個就是心理失常 關於治療 對於心理失常 如果說病人出現一個 頻發的死性的藻博 或者是一個單行性的 一個死宿 我們可以給藥物 目前當然我們的教科書 還是以最傳統的藥物 比如說卡因 50到100毫克靜脈的推注 可以5到10分鐘重複 直到藻博消失 或者總量300毫克 之後可以每分鐘 1到3毫克靜脈的維持 其實現在更多的推薦 相關的指南 推薦什麼 就安點酮的使用 靜脈推注安點酮 靜脈維持 如果病人是出現一個 心死的顫動 或者是一個多行性的死宿 這個時候我們就要 處於電擊了 死顫那唯一的選擇 只有什麼 就是非同步的電除顫 所以急性心肌梗塞 出現死顫 那怎麼辦 第一時間要除顫 所以我們說 除顫機的使用 所以說不光是 包括實習醫生 我們的住院醫生 各級醫生 都要費用除顫 你不能說病人出現死顫 你這個時候還能請示上級醫生 再叫人是來不及的了 所以包括實習生 在心血管病房 他主要會使用除顫機 第一時間發現 第一時間除顫 那多行性的死宿 我們可能要給 同步的電負力 相關於緩慢性心理失常 如果說緩慢性心理失常 這個病人出現過阿斯中拉症 心跳特別的緩慢 我們可以給什麼 像阿託比 當然阿託比主要對於 鬥性心動過緩 效果會更好一些 但是單純的 如果是一個 三度的防治傳導組織 阿託比並不是這樣 如果藥物 當然可以選擇像益丙腎上腺 但一般來說不主張用 因為益丙腎上腺 就在使用的時候 它有一個很不好的副作用 就是會出現死性的找撥 死性心理失常 那當然對於我們 這個心肌梗塞的病人 如果你還用藥物 再帶來死性的一個 心理失常 那非常可能 病人會變成一個惡性的 比如說死宿死顫這樣子 所以我們最好 有條件是什麼 對於這樣的一個病人 我們最好 用臨時起撥器 我們可以把它心跳調到50次 60 50次這樣子 可以控制心臟的力量 可以專門 就臨時的心臟的起撥 對於死上性的心理失常 當然在心肌梗塞 相對比較少見一些 我們可以考慮 比如像益丙丁 按點通案等等 這樣一些藥物 第五個就控制休克 在休克 首先當然我們要補充 病人的血濃量 如果在補充血濃量的同時 當然我們最好有 在血液動力下的監測 比如說中心靜脈壓 在12到15釐米水度 這樣的東西 他能不能的血壓 如果不改善 那這個時候 可能我們可以給一些 生壓的藥物 比如像多巴胺 如果在這技術上還不好 可能是這樣的 我們給一些血管擴張器 但這個時候一定要注意 這個監控血液動力學 當然還有我們在什麼 主動的反駁 IBP的支持下 PCR 這可以說到我們 急性心肌梗塞 和平休克的死亡率 大大的降低 單純的可以說 保守的藥物的治療 心肌梗塞和平 心肌休克死亡率 在90%以上 如果我們在主動的 求量反駁IBP的支持下 急診的PCR 然後根據他的血管 病變的情況 如果能夠可能的話 能夠完全的血液重建 這個病人能夠耐受 那可能我們可以 把他的死亡率 控制到50%以下 這也是非常可觀的 再一個就是 這叫心理篩檢 急性心肌梗塞的心理篩檢 其實就是什麼 急性左心篩檢 病人的表現就是 呼吸困難 不能平臥 環罩不安 然後肺部我們可以出現 兩肺明顯的失信的挪嬰 那這個時候 屬於我們的處理 其實就是我們 急性左心篩的一個處理 比如我們可以給靜脈 給馬肺 給病人鎮靜 也可以帶一些血管的擴張 減慢病人的心跳 然後用利尿劑 當然利尿劑 我們肯定要靜脈使用 盼的利尿劑 大劑量的 比如像輸尿的使用 減輕心臟的負荷 那我們同時還可以用什麼 血管擴張劑 擴張血管 然後在這裡面 也是又要提到一個 就是關於我們 就是ABP的使用 俗稱為囚狼的反駁術 這個對於急性心肌梗塞 和病心理篩檢 其實包括和病休克 是非常好的一個 如果病人 實在是特別特別的危重 可能我們沒辦法 或者搬動病人 去實行這個造影 販賣造影 那我們可以在腸邊 我們可以緊急的 腸邊的插管 然後照腸邊的胸片 設定我們ABP的一個位置 像我們這個圖 看看這個ABP的 這個頭端的一個金屬的mark 就在降速動脈的起始 這樣一個位置 然後反駁 如果病人允許的話 當然我們再反駁 比如說剛剛前面 在用藥物 以及反駁的姿勢下 如果給他開一種 被塞的血管 或者如果有可能 把這個血液 完全的血液重建 可以大大地改善病人的意後 然後其他的治療 第一個 急性心肌梗塞的病人來說 其他很多的一些藥物 這個對病人的改善意後 是非常非常有益的 其中就包括第一個 β宿敵組織劑 當然如果病人來的時候 血壓很低 或者他是一個下臂心梗 和病友反慢性的心理失常 那當然我們可能 β宿敵組織劑 也不一定 是第一時間的可以 如果他是一個前臂心梗 或者他又不存在明顯的心塞 又沒有反慢性的心塞 那當然我們儘早地 給β宿敵組織劑 而且逐漸地調整劑量 這個病人是帶來獲益 減少梗塞的面積 縮小梗塞的範圍 而且對於預防我們 惡性的死性心理失常 是絕對獲益的藥物 第二個就是ACI 這個藥物 我們也是要根據 病人的血壓的情況 如果像剛剛 他在起始病人入院的時候 或者是剛剛起片的時候 血壓比較低 可能我們可能不一定 那麼快地可以加油 可能在病情逐漸穩定後 我們可以小劑量的ACI 又對於防止心室的蟲垢 對病人心功能 特別是和病友 剛剛提到的 有左心塞結 心功能不全的病人 儘早地使用ACI 制止病人的獲益 當然在這個時候 我們要注意 病人的血壓的情況 第三個就關於 抗酸抗凝的治療 當然所有的急應心肌梗塞 我們都會給抗酸 就是相連的抗血壓板治療 其實按照相關的指標 不管病人做不做檢驗 應該要給相連的 但是當然在我們國家 可能有些情況 不太能夠牽制 但是在介入或者病人 除了支架 特別是藥物支架 這種病人 我們必須要強調病人 相連的抗血壓板 像目前我們用的最多 就是阿斯比林 或者諾貝克林 必須要聯合使用 12個月 就是一年至少 然後抗凝的 就包括我們說 低分子幹素的使用 這個根據病人 比如說我們病人一路驗 不管他做不做 可能第一時間給予 病人在我們的時候 我們可能要看 給予的一個時間血栓的情況 第四個 調止治療 所有的心肌幹素 我們必須給予 第一時間給予他定律的藥物 他定律的藥物 第一 我們說斑塊的穩定 乃至斑塊的消退 是絕對有益 降低LDL LC 另外他定律的藥物 還有我們說調止以外的作用 包括抗炎 抗氧化 甚至還有抗血小板 這樣的作用 這是非常有益的 所以這裡的藥物 是要終身的 要吃 而且我們盡快的 要把病人的血脂要達標 在這裡心肌梗石的治療 我們特別要提一下 就是右屎的梗石 右心屎的 前面我們說到 前臂 下臂 正後臂 都是左心屎 右屎梗石的病人 他的臨牀上的一些特徵是不一樣 往往關於血壓的低 可能有頸靜脈路障 就像我們右心塞結的 這樣的臨牀的表現 那這種病人是什麼 是絕對不要理會 病人是右心塞結 用利用藥劑 那是絕對不行 一定要擴容 就是充分的補充血容量 快速地補益 所以這樣的病人 就是下臂心梗 特別是後臂右屎 我們要盡快地補益 把他的血壓升起來 而絕對不要 這樣一個病人來 血壓低 你就給他什麼 用生壓藥物 這是絕對錯誤的 我們在充分補充血容量的同時 其他的血壓 逐漸逐漸回復到正常 那還有一個 就關於非STD等 抬高的心肌梗石的治療 當然這一類病人 我們肯定 也是跟我們 剛剛其實前面提到 關於SS這樣的概念 一樣的 這樣一個治療 像心絞痛一樣 所有的病人 我們要給什麼 相連的抗血小板 可能包括抗 低分子肝素的使用 然後根據病人 入院後的 一個情況的判斷 如果他屬於 中高危的這樣一類患者 可能我們要儘早地 介入 患者都沒噪音 然後決定他是植入支架 或者是還是外科手術的治療 以後 心肌梗石的以後 以他梗石的範圍 設置行凡的產生 以及治療 是否及時 並且相關 目前來說 單純的保守治療 可能他的死亡率 在10%到20% 如果是能夠及早地 形容PCI的治療 那這類病人的死亡率 我們可以說 控制在10%以內 二期預防 那就是說 一個心肌梗石的病人 他心肌梗石了 或者說他 不管他住不住 介入 那過後 比如說這樣的病人 那以後 也就是他長期 要吃一些什麼藥呢 好 我們只有ABCDE這方面 其他 第一個 就抗血藥板 這裡A 我們包括阿斯比林 諾比格林 還有什麼ACEI 以及我們抗心絞痛的治療 這是A B呢 β組織劑 另外還包括什麼血壓 它的控制 C 就調止治療 他定位的藥物 IC 戒菸 這個非常的重要 D 就包括控制飲食 飲食的清淡 這方面 包括什麼 有糖尿病的控制 E 就我們的健康的教育 包括運動 好 謝謝大家