中醫辨證論治

辨證論治        文/李應達

     辨證論治，又稱辨證施治。是以理、法、方、藥運用於臨床的過程。先辨別疾病的原因，擬定治則，再用中藥或方劑、針灸等方式治療病人的過程，就稱為辨證論治。《中醫診斷學》是研究如何應用中醫理論來診斷疾病的學科，診斷包括診和斷兩個部分。「診」是察看病人的表象，診察病情的方法，例如四診。「斷」是根據四診的資料，對疾病進行分析、判斷的過程，也就是辨證。所以中醫診斷學，是在中醫理論基礎的指導下，診斷病情、辨別證候、防治疾病的一門學科，也是學習臨床各科的基礎。

   辨證論治，是中醫診斷和治療疾病的中心思想，是中醫特有的診治流程。辨證論治與我們熟知的近代醫學有些不同，近代醫學著重於每個單一疾病本身的研究，是一條水平線。比如說：我們可以知道哪種病菌或病毒，侵犯人體之後，產生了哪些症狀，之後的病程如何，致死率多少等等。隨之發展出來的，就是對抗這些病菌的療法。但是我們也同時發現，同樣的疾病在不同季節、不同病人身上卻會出現不同反應，甚至不同的轉變，這就是中醫辨證論治所要探究的內容。例如同樣是感冒咽喉痛，中醫會辨症患者體質屬虛或實，是風寒或風熱，然後用藥開處方，這也就是俗稱的對證下藥。

     中醫的辨證論治，就是針對每個個體，有人體質虛弱，有人體質結實，觀察在不同時空環境下，人體與疾病互相之間的表現關係，並推究起病因素，進而擬定治療計畫方針的一套方法。例如秋冬季節容易感冒，但有人體質壯碩就不容易感冒；夏天容易中暑，但有人也不受影響，在台灣氣候屬於潮濕又有熱的地區，容易患過敏性鼻炎，而且不容易治好，有人說只要移民到美國住就好了，美洲比較乾燥，還真的在美國住一陣子就好了。這就是全方位的診治好病人的好方法，也是配合了自然與地區的思考最佳模式。在辨證論治方面，可分為辨證和論治兩大部分。

   辨證，就是彙整了望、聞、問、切四診，所收集來的證狀與體徵資料，在中醫理論指導下，透過綜合分析，以辨別疾病的原因、性質、部位、發展階段及邪正關係等的一個過程。例如一個失眠患者，病因是因為七情憂思，性質是屬熱，部位在肝，在中醫肝的功能是管理情緒，診斷結果是肝氣鬱結加有熱，處方是加味逍遙散，治療結果也就是疾病的發展，有時要看患者自己能不能解開憂思的結，有一個患者來看失眠，他是做股票賣賣的，股票起伏很大時，心情也跟著起伏很大，你說怎麼睡得著。我說很簡單不要再玩股票就好了，身體健康是最重要的，找其他工作做。這就是全方位的診治好病人，也是全方位的整體觀。

    論治，就是在辨證的基礎上，斟酌病人證侯的輕重緩急、體質盛衰，及季節變化、地理環境等等因素，擬定治療原則，選擇治療的方式與方法，並加以實施的過程。

中醫診斷學包含有哪些內容呢？

 中醫診斷學的主要內容有三項：1.四診。2.辨證。3.病案。

   第一項是四診：就是四種診察病人病情資料的方法，包括望、聞、問、切。望診就是觀察全身和局部的神、色、形、態、舌象、排出物等。聞診一方面是聽聲音，另一方面是嗅氣味。問診是透過詢問病人，去了解病人既往的病史，現在的病史，還有現在的症狀等。切診是指是脈診、按診，經由觸摸或按壓的方式來進行檢查。以上四診就是中醫最基礎的診斷。

  第二項辨證：辨證又分為診病因及辨證。

    1.診病因：診病因又稱為辨病因，就是甚麼原因會造成疾病。中醫常把病因先簡化為兩類，就是外感及內傷兩類。所謂的外感是泛指感受外邪所引起的，以發熱、惡寒、頭痛等為主要症狀的疾病。而內傷雜病，則是由七情影響臟腑的功能失調，所表現的病證。

   2.辨證：辨證是中醫的特色，中西醫在診斷上不同之處可用「象」與「物」兩方面來說明，中醫是以「象」來辨證，西醫是以「物」為診斷依據。甚麼是「象」呢？象就是現象，當人生病時，某病就有某象，古人稱象為「證」，象有盈虛，「證」有陰陽、表裏、寒熱、虛實。甚麼是「物」呢？物就是物質，從病人身體上的實質診斷，例如用X光透視檢查內臟及骨折，還有抽血與二便的檢查，用化學分析，檢查各種病菌等等，都是從「物」字下功夫，這是專門在發病的局部，尋找實質的變化，指的只是病位的部分，並沒有在乎人體全面的生命力，這樣單憑物的診斷，對某些疾病得不到結果。例如有一個患者，出現頭部兩側劇痛、口苦、咽乾、目眩、失眠、便秘、嘔吐，送西醫檢查不出結果來，中醫診斷是肝膽經有熱，用清肝除熱的處方，很快就痊癒。又如腹瀉患者，一天瀉七八次，完穀不化、腹脹、腹痛、舌苔白，到西醫住院也是檢查不出結果，中醫診斷是脾虛寒，用補脾散寒的藥，方劑如附子理中湯，很快就好了。我在臨床上常遇到這些問題，尤其是虛證又有寒的疾病，西醫檢查也沒發炎，也沒細菌，就說沒病，或說慢性發炎。

  第三項的病案，又稱為「病歷」，古時候稱之為「診籍」。這是臨床對病人診療情況的書面紀錄，病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，也是要求病歷的書寫要儘量完整。

辨證

    辨證，包括以四診望、聞、問、切，及各種的辨證方法，如八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血和三焦辨證，其他還包括診斷方法應用和病案書寫。

   中醫學中的「證」與西醫的「症」概念稍有不同。所謂”證”是指疾病的證候，「證」是證據的意思。例如發熱、胃寒、口苦、胸悶、便溏、苔黃、脈弦等證。現在有人把證候也分類，例如氣虛證、血虛證、五臟六腑證，只要一說肝血虛就知道它的症狀，貧血、頭暈、失眠、眼睛模糊。還有人把方劑也稱為證，例如麻黃湯證、五苓散證，例如一說五苓散證，就知道小便不利、口渴。桂枝湯證，就知道有惡風、有汗。

 「症」是症狀，是現在人常用的，古代中醫沒有用「症」這個字，在《王力古漢語字典》裏說：「症，是『證』的俗體字。」其實現在中醫稱的症狀，與古代的「證」有所不同，但在某些方面又相通，例如發熱、口苦、胸悶、便溏、苔黃、脈弦等「症」，古代是用「證」，現在大都稱為症狀。現在說說甚麼是辨證呢？例如患者主訴頭痛、惡寒、脖子緊、肩背酸痛、流鼻水，由以上的證，或是白話一點說症狀，再加上診脈弦緊、舌苔白而濕滑，這些徵象與證來加以辨證，就可以診斷為感冒是風寒證，也稱外感風寒證，然後論治開處方，例如麻黃湯或葛根湯。

   「病」是表示疾病的一系列起因與轉變的全部過程。一般都把它當作病名，也是來自西醫，例如糖尿病、心臟病、腎臟病、肝病等等。中國傳統中醫不這樣稱呼，不是名詞，而是動詞就是生病了，例如《內經》裏說︰「冬不藏精，春必病溫。」意思是說，冬天收藏體內隂液與固精，宜靜不宜動，使精氣內聚，以潤養五臟，就不會生病。反之，若不能收藏精氣，等到來年春天，體內正氣不足，就很容易生病。所以「病」是生病的意思。又例如《內經》裏說︰「帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：. 諸風掉眩，皆屬於肝。」意思就是皇帝說：想聽聽病機是甚麼？岐伯說：各種風症，肢體動搖、頭暈目眩，都跟肝有關。各種風症有內風與外風，一般的內風疾患，出現頭目昏花，肢體動搖等症狀，多屬肝的病變。外風大都導致筋脈病變這方面，比如筋脈拘急、痙攣、僵直、抽搐、肌肉跳動等，也是屬肝的病變。病機，就是疾病的產生前會有預先的一些徵兆，也就是疾病的先機，如上面所說的內外風證，就想到與肝有關係。又如口苦的證，學中醫的都知道是肝膽的問題，這就是疾病的先機，若是到西醫檢查肝膽功能正常不管它，久而久之肝膽就出問題。那中醫如何稱呼病名呢？中醫不直接稱病名，所稱的涵義比較廣，跟西醫也結合不起來，例如風寒證、風熱證、虛證、脾氣虛、肺氣虛、血虛證、肝血不足、實證、肝火上炎、大腸燥熱等等。如果勉強要說中醫病名是甚麼？那也只能說「病證」。

   這些都是透過四診八綱、病因病機、氣血辨證、臟腑辨證等，中醫基礎理論為基礎所綜合出來的辨證，沒學中醫的人是看不懂的、學西醫的人也看不懂。

中醫進行診斷時，有根據什麼原理或原則嗎？

   中醫診斷的基本原理有三項，這三項分別是司外揣內、以常衡變，以及見微知著。

   第一個「司外揣內」，是指從外在觀察到的症狀、舌象、脈象等，去推測體內在隱含的問題。人體外部的表徵與體內的生理功能，必然有著相對應的關係。在《素問.陰陽應象大論》所說︰「以表知裏。」也是一般所說︰「有諸內者，必有諸外。」

   第二個「以常衡變」，是指要先了解正常的狀況，才能去判斷異常的狀況。例如臟象學說裏，先了解臟象的生理功能，才能去判斷臟象的病理的狀況。

   第三項「見微知著」，所指的就是從小部分的訊息，進一步去了解整體的狀況。就像上面說的患者主訴口苦，就知道肝膽經或內臟發出警訊；又如看到舌頭兩邊有齒痕，就知道脾濕不運，腸胃消化不良。

   所以從以上來看基本原則，大致上也可分為，整體審察(審察內外)、診法合參(四診合參)、病證結合及審證求因。

    中醫學理論的特點是整體觀念中的辨證施治。第一診病時必須應用四診方法，觀察內外，以求全面掌握病情，這就是整體觀的具體應用。第二應用各種辨證方法分析病情，辨證求因、審因論治，這就是辨證論治的特點，因此在診斷時就必須掌握下列原則：這兩項基本上的大原則是(一)審察內外(二)辨證求因、審因論治。

    (一)首先這個審察內外的「內」，指的是人體的內在的環境。而這個「外」指的是人體的外表和大自然的環境。人體每一種疾病的產生，和整體的臟腑、氣血、經絡等功能失調有關。而且體內的各種變化，必然表現於體外，就是「有諸內必形於諸外」，從各種外在病變徵象辨別疾病本質，這是審察內外的一個方法。

    另一方面，疾病的發生，往往受大自然環境的影響，例如異常的氣候變化，忽冷忽熱等，易使人受邪氣的侵犯而致病。因此，診察疾病時必須充分注意人體內、外環境的相互關係。也就是說審查人體的內環境(寒或熱)和天地之間的外環境(四季變化)，是一個整體觀的具體表現。

   (二) 第二項大原則-辨證求因、審因論治。這項原則體現了辨證論治的特點。這「證」就是證候；「因」就是說得病的主要因素。以下說說辨證論治的特點：

1.如何辨證求因、審因論治，就是辨證論治，辨證要尋病因，知道病因後加以歸納，擬訂治則，最後開出處方。

2.辨病因和辨證侯相結合。在診斷疾病的過程中，要辨病因，又要辨證侯。根據診病辨證的結果，才能確定治療的方法。因此，辨證論治是診斷疾病的基礎。中醫的證範圍比較廣，應用上和西醫的病名不盡相同，例如西醫稱糖尿病，中醫稱為消渴證，與西醫所說的涵義也不相同。

3.望、聞、問、切，四診合參。四診是辨證的依據，四診得到的資料是否可靠，直接影響診斷疾病的準確性，疾病的轉變是十分複雜且多樣化，因此，不能只憑單一的診斷方式就對病情下結論，必須要整合四診所有的內容才能做出準確的判斷。

「症狀」與「體徵」這兩者之間有什麼不同嗎？

四診收集到的訊息可分為症狀和體徵。

    (一)所謂的症狀，或是簡稱「症」，是指病人自己主觀感覺到異常感覺，例如頭痛、流鼻涕、惡風等。症狀指的是疾病所反映的個別現象，也是作為判斷證候的主要依據。

   (二) 至於什麼是體徵呢?這是說能被檢測出來，也就是能被客觀發現的各種異常徵象。生命四大體徵，包括呼吸、體溫、脈搏、血壓。又如：右下腹麥氏點反跳痛，是診斷闌尾炎的陽性體徵；角弓反張、頸項強直是診斷破傷風的陽性體徵，中風會口眼歪斜，巴金森氏病手會抖不停。此外，中醫「體徵」，還包括舌診，還有把脈等。

要怎麼樣才能學好中醫診斷呢？

   首先當然要先熟悉中醫基本理論，其次再不斷的臨床實踐，印證理論，再其次則是思維能力的培養。三者是缺一不可的。通常在學習中醫基礎理論之後，再學習中醫診斷學。首先掌握中醫基本理論及知識，有利於學習中醫診斷的基本技巧。對於初學者可以從下列二方面進行學習。

(一)熟悉中醫診斷的理論

   因為中醫診斷學的診病方法和辨證步驟，都是貫穿中醫基礎理論。熟悉四診，如望診中的神、色、形、態、舌質胖嫩、舌苔厚薄；聞診中聽病人的呼吸聲、咳嗽；嗅排泄物氣味；問診中，問病人起病原因、病程長短；切診中切脈之深淺、大小、強弱。

   所以四診中無不涉及到陰陽五行、臟腑、經絡、病因、病機等基本理論。如果不能掌握上述基本理論，就不能更進一步分析、歸納所收集的資料，對疾病就無法做出正確的診斷。

(二)勤於臨證

    也就是勤於辨證，中醫診斷學是一門理論聯繫臨床的中醫專業基礎課程，不但要熟悉中醫診斷的理論知識，且須不斷的臨床實踐。有時聽患者的的主訴後就做出初步的辨證，但經過深入分析後，又往往推翻初步印象。比如病人主訴內熱口燥，並有發熱、頭痛等症狀，一般可以認作溫熱病，但如果仔細的診察一下，發現病人雖渴不欲飲，飲後覺脹，並且喜喝熱水，便可斷定口渴是假象，不是真正的內熱。由此可見辨證在診斷上的重要性。一個病的症狀有簡單的，也有複雜的，複雜不等於雜亂無章，只要明白症狀之間的相互關係，加以分析歸納，就能發現他的前因後果，來龍去脈，從而達到全面的正確的認識。如此醫術才能精益求精，為患者提供明確診斷以及最佳的醫療品質。

中醫診斷的思維模式是怎樣培養的呢？

   前面所提過中醫診斷的原則為「司外揣內、知常達變、見微知著。」而對於中醫診斷的思維方法。隨著學習的不斷深入，可以逐漸提高。

   例如以外觀表象為前提，運用比類、揆度、奇恆等邏輯方法。揆度、奇恆是在《黃帝內經》裏的用語。「揆度」就是先確定正常人的某些指標，然後以此為尺度去衡量其他人，經過比較，與正常指數相同的為無病，超過或者未滿正常指標的為有病，例如正常人的脈是一呼一吸脈跳動四至，太過或不及都是病；「奇恆」奇，指特殊的 ；恆，指通常的。是拿一般情況（恆）與特異情況（奇）作比較，找出兩者不同之處，確認病變（奇）之所在及嚴重程度。例如正常脈象是不徐不急，若發現結代脈，「結脈」的脈象特徵是緩慢中止，止無定數，就是脈一息四至停頓一下，再跳。「代脈」脈跳動突然中止，不能自還，良久復動。結代脈表示心臟出問題。以上兩個例子就是揆度奇恆方法的具體運用。以求達到《靈樞.本藏篇》中所提到「視其外應，已知其內藏，則知病所。」也就是前面所說的司外揣內的目的。

在《素問.舉痛論》當中所提到的，「言而可知，視而可見，捫而可得」醫生聽病人說話聲音，用眼睛望診，用手切診，便能知道疾病之所在。這些就是如同在《素問.五臟生成篇》所說：「脈之大小、滑澀、浮沈，可以指別；五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察」。意思是說脈象的大、小、滑、濇、浮、沉等，可以通過醫生的手指加以鑒別；五臟功能表現於外，可以通過相類的事物對比，加以推測；五臟與五音（角徵宮商羽）相應，可以憑意會而識別；五色的微小變化，可以用眼睛來觀察。診病時，如能將色、脈兩者合在一起進行分析，就可以萬無一失了。透過這樣的感受與分析所獲得的，就是對生命與疾病現象的根本認識。這是中醫思維的基礎，是對學習中醫的最基本的要求。

「症」與「證」有何不同呢

   辨證，就是分析、辨別疾病的證候。中醫學中的「症」與「證」的概念是不同的。但二者之間又有著密切聯繫。所謂「症」是指疾病的單方面的症狀，就是患者的主訴症狀，這些症狀是指病人自己主觀感覺。如發熱、胃痛、口苦、胸悶、便溏、苔黃等。「證」，是指證候，當疾病發展過程中，某一階段所出現若干的症狀，再加上醫者觀察病人的體徵，舌診、把脈所得到的總結。例如患者主訴頭痛，頭痛就是外感病的其中一個症狀，所以還要問患者，會不會喉嚨痛，口渴不口渴，有沒有發燒，醫者如果檢查的結果是發熱較重，咽喉腫痛，脈浮數，舌苔薄黃等症狀，就可以診斷為風熱證。外感風邪大致可分為風寒證與風熱證兩種證型。當然頭痛也有因七情內傷或血虛所引起的，臨床上要詳加分辨。

   辨證是以臟腑、經絡、病因、病機等基本理論為依據，通過望、聞、問、切所獲得的一系列症狀，進行綜合分析。辨明其病變部位、性質和邪正盛衰，從而做出診斷的過程。而西醫的辨病，則是臨床上根據疾病的主要表現和特徵，來確定疾病病名的過程則稱為辨病。所以說中醫是辨證論治，西醫是辨病論治。

    綜合以上所述，”症”與”證”的確定，都是以症狀為依據的。一症可以出現在不同的許多疾病中，比如說，疲倦乏力，可能是氣虛所引起，也可能是水濕所引起，或中暑引起。同樣的，一個病證也可以看見許多不同的證候，如外感風寒，有的人頭痛症嚴重，有的人鼻流清涕的症狀明顯，有的人惡風的症狀明顯。因此，臨床上必須辨症與辨病證相結合，才能使診斷更加全面，準確。

   歷代醫家通過長期臨床實踐，逐漸發展形成病因辨證、氣血津液辨證、經絡辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等。這些辨證方法，雖有各自的特點和側重，但在臨床應用中是可以相互聯繫，互相補充的。其中病因辨證，是著重從病因的角度去辨別證候，是外感辨證與雜病的基礎。而臟腑辨證，主要應用於雜病，也是各種辨證的基礎。六經、衛氣營血和三焦辨證，主要是運用於外感疾病。經絡辨證與氣血津液辨證，是與臟腑辨證密切相關，相互結合的一種辨證方法。

從二十世紀中葉以來，又出現了三個顯著的變化。

  第一.臟腑辨證取代了其他辨證，成為辨證主體的趨勢。

  第二.隨著中西醫結合的深入，西方辨「病」；中醫辨「證」分型，已經成為授課、臨床及科研設計的基本方法。

  第三.為了適應現代醫學的需要，辨證的對象也結合了西醫的檢查方法使用，如尿蛋白、尿潛血、X光透視、血液檢驗等等，並且已積累了許多寶貴的經驗。

這三種變化的出現，有深刻的時代背景，同時也說明「辨證論治」體系有其相當大的彈性和包容性。

    接下來我們來了解八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、氣血津液辨證、及其他辨證的各種辨證方法。

（一）八綱，就是陰陽、表裏、寒熱、虛實。八綱是從各種辨證方法中歸納出來的共性，是具有指導臨床辨證的綱領，所以稱為八綱。八綱辨證是通過四診掌握病情資料後，運用八綱進行分析、綜合、歸納，從而確定。如疾病的類別，可分為陰證與陽證；病位的深淺，可分為表證與裏證；疾病的屬性，可分為寒證與熱證；邪正相爭時，邪氣偏盛為實證，正氣偏虛為虛證。

   這樣運用八綱辨證，就能將錯綜複雜的臨床表現，歸納為陰陽、表裏、寒熱、虛實四對綱領性證候。因此，不論疾病的病理變化，臨床表現多麼複雜，但運用八綱辨證，有其從繁化簡，提綱挈領的作用，也就是以下這四類：1.陰陽辨證 2.表裏辨證 3.寒熱辨證 4.虛實辨證。請詳「四診八綱」不細述。

（二）臟腑辨證

   臟腑辨證是在認識臟腑的生理活動、病理特點的基礎上，將疾病所反映出來的臨床症狀、體徵等，進行綜合分析，從而推斷疾病所在的臟腑病位，與病理性質的一種辨證方法。簡而言之，就是以臟腑為綱，對疾病進行辨證。

   臟腑辨證是臨床診斷疾病的基本方法，是臨床各科辨證的基礎，是整個辨證體系中的重要組成部分。臟腑辨證，是八綱辨證的深入，它能具體地分辨出病變所在的臟腑位置及其病因病性，從而使治療有較強的針對性。臟腑辨證，也是六經、衛氣營血、三焦等辨證方法的基礎，後者雖然主要是運用於外感疾病的辨證方法，但就所辨疾病的病位來說，也都與一定的臟腑有關，理解了臟腑的病理，將有利於其他辨證方法的學習和掌握。

   臟腑病證，是臟腑病理變化的反映於外的客觀徵象。由於每一臟腑有其各自的生理活動特點，各臟器組織間的相互聯繫有一定的規律，故當某一臟腑發生病變時，所反映於臨床的症狀就會各不相同，其相互間的影響、傳變，也就有一定的規律可循。所以，藏象學說是臟腑辨證的理論依據。也就是說，臟腑的生理特點，反映了臟腑病變的特殊性。因此，只有熟悉各臟腑的生理功能和聯繫規律，熟悉各臟腑的病理特點，辨證時就能準確的區分各臟腑疾病。這是學習和掌握臟腑辨證的基本方法。

    以下來簡單介紹五臟六腑的基本證侯，這些基本辨證，對臨床上應用是很有幫助的。臟腑辨證又可分為第一臟腑辨證；第二臟腑兼證。

第一臟腑辨證

1.心的辨證

心血虛：面色淡白少華、心悸怔忡、頭暈目眩、心神不定、失眠多夢、脈細、舌質偏淡等證。

心氣虛：胸悶、呼吸不暢、氣短、自汗，神疲體倦，面色淡白，脈細無力或結代。

心火上炎：舌生瘡、口腔糜爛、心煩失眠、容易口渴、小便黃、舌尖紅絳等。

心痺：心臟的部位隱隱作痛，發作時可見突然心絞痛，面色青紫、出冷汗、脈微細欲絕。

 2.肺的辨證

肺氣不宣：多為急性發作，是邪熱或寒飲壅塞於肺部時，例如咳嗽或氣喘等。

肺氣虛：咳喘氣短、聲音低微、自汗、痰涎清稀、脈弱等。

肺陰虛：乾咳少痰、或久咳無痰、咽喉乾燥，甚則音啞、盜汗、消瘦、顴紅潮熱等。

3.脾胃和腸的辨證

脾失健運：輕則出現腹脹納呆、腸鳴、泄瀉等消化不良症状；久則面黃肌瘦，四肢無力、脈軟。

脾不統血：一般大多出血症狀，如便血、月經過多、崩漏、面色蒼白、身倦無力、脈細無力等。

胃虛寒：面色蒼白，平常喜食熱飲、腹痛喜按、按之痛減。

胃熱：出現口渴、口苦、口臭、口乾、口腔糜爛、牙齦腫痛出血、容易飢餓、舌質偏紅、容易便秘、脈數。

腸虛滑脫：久瀉不止、或便後脫肛。

腸液虧耗：經常性便秘，多見於老人、病後、產後。

4. 肝與膽的辨證

肝血虛：眩暈耳鳴、失眠多夢、眼睛模糊、容易抽筋、月經量少、脈弦細。

肝氣鬱結：胸脅脹痛、善太息、愛生氣、月經不調、乳房脹痛、脈弦。

肝火上炎：口苦咽乾、性情急燥、易怒、頭痛耳鳴、甚者暴聾、眼睛紅、失眠、便秘、脈弦數。

膽汁分泌失常：腹脹氣、腹痛、嘔吐苦水、食慾不振、黃疸。

5.腎與膀胱的辨證

腎陽虛：虛而有寒，會腰痛、膝無力、頻尿、頭暈目眩、耳鳴、陽萎、滑精、不能生育、右尺脈沉無力。

腎陰虛：腰痠、咽乾口燥、眩暈、耳鳴、潮熱、盜汗、舌質偏紅、左尺細數。

腎氣不固：小便量多、頻尿、或尿失禁、腰膝痠軟、男子遺精。

膀胱濕熱：尿急、小便痛、頻尿、小腹脹痛，中醫稱淋證、癃閉。

第二臟腑兼證

   所謂的臟腑兼證，指的是同時看到兩個以上臟器的病證。臟腑兼證的病變非常複雜，證候也十分的繁多。要掌握臟腑兼證的病證，應注意以下幾個方面：1.首先要掌握每一個臟腑常見證候的臨床表現特徵。2.臟腑兼證並不是兩個以上的臟器的病證簡單的相加，而是要依照臟腑之間所存在一定的內在規律，例如有相生相剋的關係。3.要根據病史及臨床表現，詳細辨析臟腑兼證，是同時受病，還是有先有後？或哪一個臟腑病變為主？哪個臟腑病變為次？以下舉幾個臟腑兼證。1.心腎不交證。2.心腎陽虛證。3.心肺氣虛證。4.心脾兩虛證。5.肝胃不和證。

（三）病因辨證，這是通過對疾病的症狀、體徵及起因等資料的綜合分析，從而求得對疾病的現階段病因、病理認識的辨證方法。病因辨證的內容，主要包括外感六淫、內傷七情，與不內外因，如：飲食、勞逸等。要準確的辨別疾病的病因，除了要熟悉病因學基礎理論外，必須對病情進行全面了解，綜合分析，才能把握疾病的本質。以下看看病因辨證的分類：

1. 外感六淫證候

   所謂的外感六淫包括風、寒、暑、濕、燥、火，六種外來的致病邪氣。六淫的致病特點：一是與季節和居住環境有關，如夏季炎熱，患暑病的人多；久居潮濕之地，易感受濕邪；二是六淫屬外邪，多經口鼻、皮毛侵入人體，病初期常見表證；三是六淫常相合致病，如風與寒、暑與濕，而在疾病發展過程中，又常常相互影響或轉化。所謂六淫證候，分別是：第一風邪證、第二寒邪證、第三暑邪證、第四濕邪證、第五燥邪證、第六火邪證。

2.七情病證

   所謂的七情，就是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。七情證候均見於內傷雜病。其發病多由於外界的刺激，使精神發生變化，造成情志的過度興奮或抑制，從而損傷內臟，而成為各種疾患。七情致病，主要表現在陰陽氣血的變化，如暴喜傷心陽，暴怒傷肝陰，氣鬱化火，氣逆血亂，並能兼傷及五臟，表現出五臟的證候。

   因此，因情緒所引起的七情病證，會出現以下七種傷證：第一喜傷證、第二怒傷證、第三憂傷證、第四思傷證、第五悲傷證、第六恐傷證、第七驚傷證。例如在《素問·舉痛論》說：「怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、思則氣結、恐則氣下、驚則氣亂」。又如《素問.陰陽應象大論》中所說，「怒傷肝」、「喜傷心」、「思傷脾」、「憂傷肺」、「恐傷腎」。

3.飲食勞逸病證

   飲食、勞動和休息，是人類賴以生存和保持健康的必要條件。但飲食要有節制，勞動要合理安排，否則也會降低機體的抵抗力，或影響臟腑的生理功能而產生疾病。飲食勞逸病證分成以下三項：

第一.飲食所傷，是飲食不節，或過食冰冷食物，造成脾虛不運，以致飲食停滯不化，胃腸受傷的病證。或因飢飽失常，也容易傷及腸胃。

第二.勞逸所傷，過度勞累，容易耗傷正氣，可致積勞成疾。過度安逸，缺少運動和鍛鍊，氣血運行不暢，也會發生疾病。

第三.房事所傷，是性生活不節、早婚、生育過多等。房勞太過，耗精傷腎的病證。

（四）氣血津液辨證，就是根據氣、血、津液的生理活動和病理特點，從而辨別疾病中是否氣、血、津液方面的病變。氣血津液，是生命活動的物質基礎，宜充足協調、運行正常。如果因為某些原因，導致津液代謝異常，或虧虛損傷，或停聚不化，便可成為病證；就是《素問.調經論》中所說的：「氣血不和，百病乃變化而生」。

    氣血津液與臟腑是不可分離的。在生理上，氣血津液是臟腑功能活動的物質基礎，而其生成與運行又有賴於臟腑機能活動的正常。在病理上，臟腑的病理變化必然會導致氣血津液的紊亂與虧虛，而氣血津液的失常時，臟腑的機能活動必然受到影響。所以，氣血津液的病變，也會影響到臟腑機能的失調。掌握了氣血津液病變的一般規律，可以為辨別臟腑病變的病理性質打下基礎。

    氣血津液的病證，一般分為兩個方面：一種是氣、血、津液的虧虛不足，屬八綱辨證中「虛證」的範疇；另一種是氣、血、津液的運行代謝發生障礙，而表現為氣滯、氣逆、氣閉、血瘀等，屬八綱辨證中「實證」的範疇。氣、血、津液之間有著密切的關係，因此，在疾病的過程中，氣、血、津液的病變之間，可形成因果、兼併等病理關係，如氣虛而致水停，氣滯而致血瘀，痰飲阻滯氣機、氣血兩虛、血虛津虧等，從而增加了病情的複雜性。

    氣血津液辨證，除了全身性氣血津液失調情況必須掌握外，還必須結合有關臟腑的特點進行分析，才較全面。氣血津液辨證可分為四方面辨證，分別是：氣病辨證、血病辨證、氣血同病辨證、津液病辨證。

第一.氣病辨證：可分為氣虛與氣滯。

第二.血病辨證：可分為血虛、血瘀、血熱。

第三.氣血同病辨證：可分為氣血俱虛、氣滯血瘀、氣隨血脫。

第四.津液痰飲辨證：「津液」方面可分傷津與傷陰，「痰」方面可分寒痰、熱痰、風痰，「飲」方面可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。

（五）其他辨證方法，還有：經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證等。

1.經絡辨證，是以經絡學說為理論依據，對病人的若干症狀進行綜合分析，以判斷病屬何經、何臟、何腑，再進一步確定發病原因、病變性質、病理機轉的一種辨證方法，是中醫診斷學的重要組成部分。經絡辨證與臟腑辨證互為補充，兩者都互相聯繫，互相影響的，是密不可分的。臟腑病證側重於闡述臟腑功能失調所出現的各種症狀。而經絡辨證則主要是論述經脈循行部位出現的異常反應，對臨床各科，特別是針灸、按摩、氣功等治療具有重要意義。

   經絡是人體經氣運行的的通道，又是疾病發生和傳變的途徑。因此，經絡辨證可分為以下這些類別：一、手太陰肺經證候。二、手陽明大腸經證候。三、足陽明胃腸經證候。四、足太陰脾經證候。五、手少陰心經證候。六、手太陽小腸經證候。七、足太陰膀胱經證候。八、足少陰腎經證候。九、手厥陰心包經證候。十、手少陽三焦經證候。十一、足少陽膽經證候。十二、足厥陰肝經證候。十三、督脈證候。十四、任脈證候。

2.六經辨證，始見於《傷寒論》，是東漢醫學家張仲景在《素問.熱論》等篇的基礎上，結合傷寒病證的傳變特點所創立的，是一種論治外感病的辨證方法。它以六經中的（太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經）為綱，將外感病演變過程中所表現的各種證候，總結歸納為三陽病及三陰病。這三陽病就是（太陽病、陽明病、少陽病），三陰病就是（太陰病、少陰病、厥陰病）等共六類。

    這六類分別從邪正盛衰，病變部位，病勢進退及相互傳變等方面，闡述外感各階段的病變特點。凡是抗病能力強、病勢亢盛的，為三陽病證；抗病力衰減，人體虛弱的，為三陰病證。六經病證，是經絡，臟腑病理變化的反映，其中三陽病證以六腑的病變為基礎；三陰病證以五臟的病變為基礎。所以說六經病證基本上概括了臟腑和十二經的病變。應用六經辨證，不只是侷限於外感病的診治，對內傷雜病的論治，也同樣具有指導作用。

3.衛氣營血辨證，是清代醫學家葉天士首創的，是一種論治外感溫熱病的辨證方法。六經辨證，側重於外感風寒邪氣所致的各種外感病證。衛氣營血辨證，是針對風熱致病、或風寒入裏化熱、熱邪內擾心包、熱入營血、及血分證主要表現為熱盛動血、熱盛動風、熱盛傷陰等。而六經辨證側重於外感風寒邪氣，對以上熱病均未加以詳細論述。所以，衛氣營血辨證，不僅是在傷寒六經辨證的基礎上發展起來的，而且彌補了六經辨證的某些未盡之處。

    當溫熱病邪侵入人體，一般先起於衛分，邪在衛分鬱而不解則傳變入氣分，氣分病邪不解，以致正氣虛弱，津液虧耗，病邪乘虛而入營血，營分有熱，動血耗陰勢必累及血分，這就是衛氣營血的傳變。。衛、氣、營、血，表示溫熱病病變發展的四個不同階段，也是反映病邪由表入裏的四個階段。

   衛分主皮毛，是最淺表的一層，也是溫熱病的初起。氣分主肌肉，較皮毛深入一層。營血主裏，營主裏之淺，血主裏之深。衛氣營血辨證的理論與臨床實踐，豐富了治療外感熱病（包括某些急性傳染性疾病）的辨證治療手段和內容，為中醫藥治療熱性病拓展了新的途徑。

4.三焦辨證，是外感溫熱病辨證綱領之一，為清代醫家吳鞠通所宣導。它是根據《內經》關於三焦所屬部位的概念，大體將人體軀幹所隸屬的臟器，劃分為上、中、下三個部分。從咽喉至胸膈屬上焦；脘腹屬中焦；下腹及二陰屬下焦，並在《傷寒論》六經分證和葉天士衛氣營血分證的基礎上，結合溫病的傳變規律特點而總結出來的。

   三焦辨證，著重闡述三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化，並以此為基礎，來概括證候類型，劃分病邪所在部位深淺，說明病程的不同階段和證候間的相互傳變，從而確立治療原則。

   由此可知，仔細的辨證，就可對疾病有明確的認識，診斷就更為正確。在治療上就能達到辨證論治的較高境界。

論治

   論治，是針對病證的病因病機，經臨床辨證後，在治療原則指導下，所擬定的治療方法。這種治法發展到一定數量基礎後，經臨床的實踐所總結出來規律性認知。治法理論最早源自《內經》之”寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，客者除之”等論述。一直到張仲景《傷寒雜病論》才將治法理論與方劑緊密結合成證、法、方、藥，層次井然有序，後來的醫者也一直遵循這種方法來論治。

   醫者的治療方法，可根據辨證的結果來論治，可用中藥、方劑、針灸等方法來治療。

一.中藥部分：在中藥治療方面，最具特色的是選取用藥時，需考慮到人體十二經絡的分佈，按不同部位選取特定作用的中藥，稱之為「引經藥」，例如頭痛，發生的部位在兩側者，屬於足少陽膽經，可用柴胡為主藥，痛在前額者，屬於足陽明胃經，可用白芷為主藥，痛在頭後，屬足太陽膀胱經，可用羌活為主藥，頭頂痛屬於足厥陰肝經，可用藁本為主藥，伴有痰飲的頭痛用蒼朮，若寒氣較重則用細辛。

   氣虛用黃耆、人參；血虛用當歸、熟地。臟腑方面也是根據入經用藥，例如抽筋屬於肝經，可用白芍，大腸有熱便祕出血，可用大黃。還有根據藥物的藥性用藥，寒證用溫熱藥治療，熱證用寒涼藥治療。

二.方劑部分：

 「方」是中醫師在中醫理論的指導下，經過辨證審因、決定治法，選擇適當的中藥，按組方原則，酌定用量、用法，配伍而成的藥品，在同類的方劑，使用藥物配伍的共性或規律問題上，《景岳全書》用”八陣”歸類，分為補、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣。《醫方集解》中，以類歸類，共分為二十三類，例如補養之劑、發汗之劑…。《醫學心悟》中以”八法”統方歸納。目前臨床常用的治療方法，是以八法為主”八法”：『汗、吐、下、和、溫、清、補、消』。

1.汗法：開泄腠理、宣發肺氣、促進發汗使邪氣隨汗而解的方法，適用於解除表證、表寒、表熱證。辛溫解表法、辛涼解表法。處方例如：辛溫解表法可用九味羌活湯。辛涼解表法可用銀翹散或桑菊飲。

2.吐法：通過宣壅開鬱和涌吐作用，以驅除停留在咽喉、胸膈、胃等部位的痰涎宿食毒物的方法。適用於有形病邪停滯，發病部位較高，邪氣有上，引邪上越，趨勢而導之為宜。處方例如：瓜蒂散。

3.下法：通過瀉下通便，使積聚體內的宿食、燥屎、冷積、瘀血、水飲等有形實邪排出體外的方法。有寒下法、溫下法、潤下法、逐痰法、逐水法、逐淤法。寒下法可用大承氣湯、調胃承氣湯；溫下法可用瀉心湯；潤下法可用蜜煎導法；逐痰法可用滾痰丸；逐水法可用十棗湯；逐淤法可用抵當湯。

4.和法：通過和解與調和作用，以疏解邪氣調整臟腑功能的方法。有和解少陽法、調和膽胃法、調和肝脾法、調和腸胃法。和解少陽法可用小柴胡湯；調和膽胃法，調和肝脾法可用四逆散、逍遙散；調和腸胃法可用半下瀉心湯。

5.溫法：具溫裡祛寒回陽通脈等作用，以消除臟腑經絡的寒邪之方法，又分為：溫中散寒法、回陽救逆法、溫經散寒法。溫中散寒法可用安中散、理中湯；回陽救逆法可用四逆湯；溫經散寒法可用溫經湯、少腹逐瘀湯。

6.清法：應用具有清熱作用寒涼藥物，以治療熱性病的一種應用廣泛的治療方法，以清熱解毒、涼血瀉火等作用，以清除體內溫熱火毒之邪，治療裡熱證的方法。包含有：清熱泄火法、清營涼血法、清熱解毒法、清熱祛暑法、清臟腑熱法、清虛熱法。例如清上防風湯、清暑益氣湯。

7.補法：補益、滋養人體氣血陰陽或加強臟腑功能；主治因氣血陰陽不足或臟腑虛弱所引起之虛證。包含有：補氣法、補血法、補陰法、補陽法、氣血雙補法。例如補氣法可用四君子湯，補血法可用四物湯，氣血雙補法可用八珍湯。

8.消法：消食導滯、消堅散結作用；主治體內因氣血、痰水、蟲食等久積而成有形之痞結癥結證。包含有：消導食積法、行氣散滯法、活血化瘀法、祛濕法、祛痰法、消疳殺蟲法、消瘡散癰法。消食導滯例如保和丸。

三.針灸治療：

   若是用針刺或艾灸治療，例如頭痛：部位在兩側者，屬於足少陽膽經，用針時選足少陽膽經扎針就有效。中醫針灸有句話說：「寧失其穴，勿失其經。」就是說頭痛在的部位在兩側者，有的醫生針丘墟穴，有的醫生針陽陵泉穴，兩位醫生都對，因為都屬於足少陽膽經，若有位醫生針頭維穴，就沒效果 ，因為頭維穴是足陽明胃經。所以中醫還有一句話說：「學中醫不懂經絡，開口動手便錯。」

問題一.若病人主訴為咳嗽，該如何進一步問診與診斷？

辨證

   當病人表示症狀是咳嗽時，因為肺的病變大多會表現出咳嗽、氣急的症候 ，因此我們可以先以證候分類，聯想到疾病可能與肺的病證有關。再來，由於肺的問題大致能分成「肺氣不宣」、「肺失肅降」、「肺氣虛」、「肺陰虛」等四大類，這四大類共有的症狀有咳嗽和氣急，則要逐一辨別則需要知道其他臨床症狀。 舉例來說，可以問患者疾病的病程發展，例如是剛開始咳還是已經有一段時間，若是剛開始咳就很可能是因肺氣不宣，而肺氣不宣又可以分成由風寒或風熱所引起，此時可以問病患其他症狀，或問有服過西藥或中藥，如果有發燒、鼻翼煽動、喘急氣粗、痰黃濃稠或帶有膿血、舌質絳紅、舌苔黃糙、脈滑數等症狀是因為邪熱壅盛於肺；如果是四肢冰冷、咳嗽氣喘、痰白如泡沫、喉嚨有痰、色白而清、面色蒼白、舌苔白滑、脈弦等症狀，則是由於原有寒飲被外邪所引動而上犯於肺。

論治

   邪熱壅盛於肺，可選用定喘湯加瓜蔞實、麥門冬、浙貝母。屬於寒邪上犯於肺，可選用杏蘇散，寒而兼虛者可用蔘蘇散。

問題二.很容易疲勞時，平常應該喝些什麼？

   有人說很簡單可用黃耆、人蔘補虛。其實疲勞不一定只是氣虛的問題，有時是腸胃問題、或肝的問題、腎虛的問題、感冒風邪的問題、中暑的暑濕都可以造成疲倦，因此很難只由容易疲勞的症狀，就給斷病開處方，必須經過詳細辨證論治，才能對症下藥。如果是感冒風邪初期，首先要用發散邪氣的方法治療，患者若自行用黃耆、人蔘補虛。反而使邪氣發散不出來，會讓病情變得更複雜。

問題三.什麼是血燥?

辨證

   血燥屬於六淫中燥症的其中一種，表現症狀肌肉消瘦、皮膚乾燥與粗糙、指甲質脆、毛髮無光澤乾枯、大便秘結、舌燥。

病因: (1)老年精血衰少 (2)久病傷陰耗血 (3)長年營養缺乏，生血不足 (4)瘀血內結，新血化生障礙(5)血燥生風。以上皆屬於津液缺乏枯竭而導致的病理狀態。

臨床表現，伴隨皮膚搔癢和鱗屑。面色萎黃、視物模糊、肢體麻木、手足抽搐顫動、舌淡、脈細無力。血燥表現部位大都在全身，若在下肢有鱗屑，不斷的脫皮，嚴重者稱乾癣。

治療方法：養血平肝熄風，滋陰養血熄風。處方可選用秦艽鱉甲散或當歸四逆湯。

   以上所用的處方是舉例來說明，臨床上所遇到的症狀千變萬化，所以仍然必須請您的中醫師仔細辨證後才決定治療方針。千萬不要自行用藥，以策安全。