【國學經典】郝萬山教授 講解《傷寒論》 P26 - 26. 26 水氣病

東漢末年,著名醫學家張仲敬勤求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論制的理論基礎, 被後世譽爲方書之祖。張仲敬也被尊稱爲醫聖。唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 大家好,我們上課,我們上次課在太陽辯證中主要講了心陽虛的一組症候。 心陽虛,心臟失氧,動力不足,如果出現其人踏手自冒心,心下記欲得案的,那麼治療用桂枝甘草湯,急間頓服來急救心陽。 如果心陽虛使心神不能夠淺戀,心神浮躍而見到煩躁的,治療用桂枝甘草龍骨牡麗湯,溫補心陽,先以淺鎮安神。 如果心陽虛又有彈灼內擾,出現驚狂臥起不安的,那就用桂枝去騷藥加鼠漆龍骨牡麗咎膩湯,溫補心陽,淺鎮安神,先以化彈灼凝神治。 如果心陽虛下交寒氣上衝而出現奔囤的,治療用桂枝加桂湯,溫補心陽,降力平衝。 這是我們上次課談到的關於心陽虛的一組症候。 那麼這一組症候,如果從心陽虛的角度來說,桂枝甘草湯症應當是最重的。 爲什麼呢?因爲它講的是心主血脈功能的失調,出現了心慌心跳的急性發作,其人恰守自謀心,心下計欲得安。 後面這三個方症,從我們今天的角度來看,尤其是心陽虛出現煩躁的,心陽虛出現驚狂臥起不安的,都是心主神治的功能的失調。 所以在用桂枝甘草的用量的時候,遠遠要比桂枝甘草湯那個急溫心陽的那個劑量要輕得多。 桂枝加桂湯適應症,它是治療奔存的。 那麼奔存症呢,是從現代醫學的角度來說,把它歸屬於神經關燈症一類的症候。 因此從這個角度來看,那麼也是心主神治功能的失調。 我們在上次課的最後談到了水氣病的問題。 水氣也罷,水邪也罷,它們都屬於陰邪。 凡是人體陽氣虛的時候,就容易產生水氣病或者水邪內生。 哪一檔的陽氣不足,容易導致水氣病的發生呢? 我們曾經談到腎陽下交是水液代謝的重要場所。 當腎陽虛溫虛失思的時候,就會產生水邪。 體陽對水液有蘊化作用,所以當體陽虛蘊化失思的時候,下交的水邪就容易乘虛上衝。 心陽對水液有震懾作用,所以當心陽虛震懾無力的時候,下交的水氣、下交的水邪也會乘虛上衝。 因此我們下面要講到的原文就是涉及到或者是心陽虛、或者是心脾陽虛、或者是脾陽虛、或者是腎陽虛而導致的水邪內生、水邪上範的一組症候,我們統稱爲水氣病。 我們現在打開講義,第55頁看原文的第65條,發汗後其人旗下記者欲作奔囤茯苓桂枝甘草大棗湯煮之。 我們以方測證,他用到了茯苓桂枝甘草大棗湯,這張方子桂枝甘草是溫補心陽的。 茯苓這個藥有強心瀝水、誕生去溼的作用。 因此我們以方測證,這個症候應當是心陽不足、下交水邪、欲乘虛上衝的症候。 心陽不足、下交水邪、欲乘虛上衝的症候。 但是他沒有真正的發生水邪上衝。 他的臨牀表現只是旗下悸動不寧。 這是水氣初動,水氣剛開始發動,陽氣和水邪相駁的一種表現。 陽氣和水邪相駁的一種表現。 我過去很好奇,我想我遇到這種病人的話,我到底想看看他這種悸動是什麼問題。 在城裏這種病人不多。 在幾十年前,我們做醫生的經常下鄉,在鄉下偶爾能夠遇到這種病人。 當我第一次遇到一個病人,他在主宿旗下悸動不寧的時候, 他說,大夫,我肚臍這個地方跳動。 我說,你是自己感覺到跳動啊,你是能夠摸到跳動啊。 他說,我自己也能感覺到跳動,也能摸到跳動。 他說,跳動我心盤一亂,那麼我就摸一摸。 這個人比較瘦,我一摸呢,摸到的是腹主動脈的波動。 我說,這個腹主動脈都在波動啊,只不過你比較瘦,這麼一摸就摸到了。 他說,大夫,不是,我有時候會跳,有時候不跳。 因爲他有旗下悸動,再加上舌彈,胎水滑,所以我就給他用了靈桂棗肝腸來治療。 吃了幾天藥以後,他告訴我,大夫,吃你的藥效果很好,我這兒不跳了。 他自己已經沒有跳動的感覺了。 吃了藥以後,小便也多,身上也不那麼疲勞了,他也覺得肚臍不跳了。 可是我一摸呢,仍然能夠摸到腹主動脈的波動。 我說,這不是你的腹主動脈,還能夠摸到跳動嗎? 他說,可是我感覺不到跳動了。 他自己也摸一摸呢,也能摸到跳動,但是他說他已經感覺不到旗下悸動了。 所以我遇到這個病例以後,我就認爲這個旗下悸動是這個人的組織間隙有了水液以後, 他對腹主動脈的波動傳導增強的一種表現。 你看我最開始得出這麼個結論。 可是又過了一段時間,我又遇到一個病人,他說大夫,我肚臍下跳動。 我說你這個跳動有結率嗎?我摸摸看。 他說我這個跳動有時候快有時候慢,有時候發作有時候不發作,而且也沒有什麼結率。 這個人比較胖,我也摸不到腹主動脈的波動,因爲他比較胖嘛。 有一次他正在跳動的時候,他去找我,說我這個肚子正在跳動。 結果我一摸,我發現我也能摸到跳動,這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動。 可是他也是舌胖,胎水滑,小便也少,有時候下肢很腫,我也用了凌桂棗幹湯。 用了一段時間以後呢,這個症狀又緩解了。 所以到目前爲止,我真的不知道這個旗下悸動是腹腔水液多了之後, 對腹主動脈波動的這種敏感,傳導敏感的一種表現呢, 還是腹部的肌肉或者是內臟一種不自主的跳動不寧的一種現象。 所以我現在反而得不出結論來了。 所以我們仍然就按照山河論原文所說的,旗人旗下悸,它是個自覺症狀。 山河論原文所說,這是一個什麼症候呢? 這是欲作奔吞,說這是奔吞發作的前兆症狀。 這是奔吞發作的前兆症狀。 治療用凌桂棗幹湯溫通心陽化氣行水。 我們在這裏需要說明的是,奔吞症它可以由心陽虛下降寒氣上衝而造成, 也可以由心陽虛或者心脾陽虛下降水邪上衝而造成。 我們現在所講的凌桂棗幹湯的適應症, 如果這個症候奔吞已經發作的話, 它應當是心陽虛下降水邪上衝的奔吞。 治療這種奔吞,大家琢磨琢磨,能用桂枝加桂湯嗎? 不能用桂枝加桂湯,因爲桂枝加桂湯它所治療的奔吞是心陽虛下降寒氣上衝。 而我們現在所講的凌桂棗幹湯症的這個奔吞, 如果它已經發作過,那麼這個發作是心陽虛下降水氣上衝。 所以這個病人來找你看病的時候, 如果他從來沒有發作過奔吞,只是臍下悸動, 那你就說這是預作奔吞症。 如果他已經發作過奔吞,在奔吞發作之前有臍下悸動不寧, 隨後氣從上腹上衝咽喉發作易死腹緩止, 典型的奔吞症狀有表現, 那麼這個時候你給他用什麼方式治療呢? 仍然用凌桂棗幹湯。 就是奔吞發作前兆症狀用凌桂棗幹湯, 奔吞已經發作過, 當然來找你看病的時候不一定是正在發作, 它已經發作過,你只要病跡是心陽虛水氣上衝的, 仍然可以用凌桂棗幹湯。 也就是說凌桂棗幹湯既可以治奔吞發作的前兆症狀, 也可以治奔吞已經發作, 但是有一個條件, 這個已經發作的奔吞在它的發作前, 一定應當有旗下悸動的這種前兆症狀, 這就可以用凌桂棗幹湯。 爲什麼強調這一點呢? 實際上心陽虛心脾陽虛下交水泄上衝的這種奔吞, 可以用凌桂竹幹湯來治療。 凌桂竹幹湯就是我們下面將要講到的一個方子, 凌桂竹幹湯裏頭有桂枝和甘草溫補心陽, 有茯苓和白竹健脾造溼瀝水降衝, 治療心陽虛心脾陽虛下交水泄上衝的奔吞有很好的療效。 但是張仲景有一個用藥習慣, 就是凡是見到旗下悸動的或者旗上悸動的他都不用白竹, 凡是見到旗下悸動或者旗上悸動的都不用白竹。 我們現在這一條第65條, 因爲有旗下悸所以他不用凌桂竹幹湯, 而把凌桂竹幹湯中的白竹去掉換成了大棗, 用凌桂棗幹湯, 他就是因爲有旗下悸動他迴避用白竹。 我們現在打開講義, 講義的第216頁, 李中丸這張方子的方後, 李中丸方後這段著文第三行, 旗上竹就是肚臍上跳動好像有東西在倒一樣, 竹就是錘倒, 所以這就是旗上悸, 本來李中湯這張方子是有白竹的, 一見到旗上悸動, 仲景說腎氣動也, 腎在這裏是支水, 這是水氣將要發動, 水氣將要上衝的表現, 去竹所以要把白竹去掉, 加桂要加桂枝, 溫補心陽, 瀝水降衝。 通過這兩個例子我們可以說明, 張仲景凡是見到旗下悸動, 或者旗上悸動的都不用白竹, 這和我們前面所提到的張仲景凡是見到胸悶的都不用勺藥, 是同一類的問題, 見到胸悶不用勺藥, 是因爲勺藥酸斂陰柔, 不利於胸中氣肌的暢達, 見到旗下悸動不用白竹, 著家認爲說白竹有補氣的作用, 補氣容易導致腹滿, 容易導致腹滿, 容易擁置氣肌, 而且白竹還有生體的作用, 甚至容易引發奔騰的發生, 所以凡是旗下悸和旗上悸的, 張仲景都不用白竹, 但是我覺得這兩種解釋, 說它補氣可以擁置氣肌, 而引發腹滿, 說它有生陽的作用, 可以引發奔騰的發作, 這兩種解釋, 我自己感覺都不太理想, 可是我自己又沒有找到一個, 更理想的解釋方法, 但是這是張仲景用藥的習慣, 或者說用藥的規律, 我們知道就可以了。 凌桂棗幹湯在服用方法上, 有特殊的要求, 上四味以甘爛水一斗, 先煮茯苓減二升納豬藥, 煮取三升去滋, 溫服一升日三服, 所以上述開的茯苓半斤, 桂枝四兩,甘草二兩, 大棗十五枚, 它是三次治療量, 那麼一次治療量的實際量, 摺合成今天的克的話, 茯苓用了四十克, 桂枝用了二十克, 甘草用了十克, 大棗用了五枚, 這就是凌桂棗幹湯, 張忠景當時所用的一次治療量, 上四味以甘爛水一斗, 做甘爛水法, 往下看,做甘爛水法, 七水二斗, 你們的講義上是什麼? 把那個生字改成鬥, 這是排版的時候誤排, 七水二斗至大盆內, 以勺揚之, 水上有珠子五六千顆香珠取用之, 所以甘爛水也叫老水, 就是把水打來放到大盆裏, 拿勺拐起來倒下去, 拐起來倒下去, 經過攪拌以後, 使水面上有許多小氣泡, 所以就把它叫做甘爛水, 爲什麼要用這種水煮藥? 古人是這樣解釋的, 說這是個水氣病, 你在煮藥的過程中用了水, 水是陰性物質, 它怕水來助水邪助陰邪, 所以要把這個水攪拌攪拌, 讓它多得一點天陽之氣, 然後再用這個水來煮這個藥, 所以今天有人們就試圖來解釋, 這種用這種水煮藥的這種, 有沒有科學的根據, 有人說通過攪拌以後, 可以把鋸成團狀的水的分子給它打開, 打開以後利於藥物中的有效成分, 能夠有效成分的提取, 實際上我認爲這是一種無用的功, 因爲什麼?因爲水在煮沸的過程中, 它那個鋸成團的水分子團都給自然離散, 所以你攪拌半天還不如加一加溫, 因爲煮藥畢竟要加溫, 水一開那個水分子團全就打開了, 你何必攪拌半天呢? 所以這個解釋我覺得靠不住, 第二個解釋他說, 這樣攪拌以後可以多溶解一些空氣, 多溶解一些氧氣, 這樣的話可能有利於藥物中的某些成分的提取, 其實這也是無用功, 一加熱一煮, 所有的溶到水中的空氣氧氣全都揮發了, 你要是養魚, 你攪拌攪拌還可以, 問題你是要加熱,你要是煮藥, 所以到目前爲止, 用這種水來煮藥到底有什麼樣的科學的依據, 我們現在還不大知道, 如果大家有什麼新的方法去研究的話, 大家可以去研究研究, 但是今天在臨牀上, 人們很少再用幹爛水來煮藥, 就用普通的水來煮這個方子就可以了, 這是我們講到的靈桂棗幹湯的適應症, 山康論原文是說, 它是治療心陽虛水氣欲乘虛上衝的欲作奔囤症, 主症件的旗下悸動, 我們在臨牀上用於治療心陽虛水氣上衝的欲作奔囤, 也用於治療心陽虛水氣上衝以發奔囤, 但是這個奔囤在發作之前有旗下悸動, 我們就用靈桂棗幹湯, 我們應當特別注意的是, 並不是說奔囤發作的前兆症狀, 旗下悸用靈桂棗幹湯, 奔囤已經發作, 那就用桂枝加桂湯, 不是這個意思, 桂枝加桂湯它所治療的奔囤是心陽虛下交寒氣上衝, 病疾和靈桂棗幹湯所治療的奔囤的病疾是不同的, 下面我們看67條, 67條是靈桂竹幹湯症, 這條原文很重要, 因爲靈桂記是沙罕論中一組方記, 它包括了靈桂竹幹湯,靈桂棗幹湯,靈桂姜幹湯等等, 這組方記的代表方就是靈桂竹幹湯, 所以第67條講的就是靈桂竹幹湯的適應症, 看原文, 傷寒若吐若下後, 心下膩滿氣上衝兇, 起則頭懸脈沉緊, 這應當畫句號, 脈沉緊, 茯苓桂枝白竹甘草湯煮之, 中間加的那句話, 八漢則洞經, 身爲鎮鎮瑤者, 這指的是靈桂竹幹湯症, 勿用漢法以後的辯證, 所以身爲鎮鎮瑤, 不是靈桂竹幹湯適應症的本症, 而是靈桂竹幹湯症, 勿用漢法以後的辯證, 這是講的一個心脾陽虛, 下驕水邪上膩的症候, 爲什麼說它是心脾陽虛, 因爲和我們剛纔講, 靈桂棗幹湯適應症一樣, 我們也是以方測證, 因爲它用了桂枝和甘草, 所以它有心陽虛的因素, 它用了茯苓和白竹, 這兩個要是健體的, 是造屍的,是利屍的, 所以我們說它有脾陽虛, 脾氣虛的因素, 因此是心脾陽虛, 下驕水邪上膩, 水邪上膩的第一站是中驕, 所以它第一個症狀是心下膩滿, 心下就是胃腕部, 總有一種脹滿的感覺, 並且有氣上膩的感覺, 我在這裏用了水邪上膩, 而沒有用水邪上衝的話, 心下胃腕部脹滿, 而且有氣上膩的這種感覺, 這是水邪由下驕上膩的, 首先上膩到中驕的第一個症狀, 第二個症狀氣上衝胸, 氣上衝胸嚴格的來說, 它是一個病跡的術語, 氣上衝胸它應當見到什麼症狀呢, 應當見到胸悶心悸, 水氣繼續向上衝入胸部, 病人感到有胸悶有心悸, 這是水邪使胸中氣機不暢, 所導致的一種症狀, 起則頭懸, 起則頭懸病跡是雙重的, 一方面是因爲水邪上冒青陽, 另一方面是由於水邪內勝心脾陽虛, 水邪內勝心脾陽虛, 青陽不升頭目失陽, 所以頭暈目懸這個症候, 在這裏它是雙重的, 既有水邪上蒙青竅上冒青陽的因素在內, 也有青陽不升頭目失陽的因素在內, 頭暈的病人他總是躺在那裏, 連眼睛都不敢睜連動也不敢動, 因爲他一活動頭暈會更加嚴重, 所以他說起則頭懸, 起就是起牀就是活動, 一活動他頭暈就更會加重, 脈沉頸,沉主病在裏, 這裏的頸就是弦,弦脈, 頸脈和絃脈我們在臨牀上是不大容易區分的, 血管緊張度都是比較高, 弦在這裏主什麼呢,主水引, 主水引, 所以這樣一個症候是心脾陽虛, 下澆水邪上溺所造成的, 在治療上用靈桂竹肝湯溫補心脾溺水降溺, 溫補心脾溺水降溺, 這個症候我們爲什麼不把它叫做奔存, 這是因爲這個症候是持續存在的, 胃腕部脹滿有氣上溺的感覺, 胸悶心慌心跳, 頭暈目懸, 這個症狀是持續存在的, 它不具備有奔存發作的氣從哨腹上衝咽喉發作欲死復還止的那種發作性的特徵, 既然不具有發作性的特徵的話, 那麼我們當然就不把它叫做奔存, 而把它叫做水邪上溺, 當然我們把它叫做水邪上衝也未嘗不可, 我們講一句就把它叫做水邪上衝, 但是不能把它叫做奔存, 這個症候是心脾陽虛, 水邪上溺所造成的, 所以不能夠用心悶發汗, 發汗則動經, 動是什麼意思? 動者傷也, 兩個小孩吵架, 說你敢動我一下, 什麼意思? 這個動就是你敢傷害我一下嗎? 所以動就可以引申爲傷害, 發汗就容易傷害經絡中的陽氣, 這樣再加上水邪侵自經絡, 水邪侵自經絡, 發汗就會侵傷經絡中的陽氣, 再加上水邪侵自經絡, 於是呢, 人體就出現了肢體震顫, 行路搖擺不穩的臨牀表現, 肢體震顫, 行路搖擺不穩的臨牀表現, 因爲中醫認爲, 主持人體準確有力靈活的運動的, 是依靠經絡氣機的敞達, 現在經絡陽氣被傷, 經絡又被水邪所侵自, 它就不能夠主持靈活的準確的穩定的運動, 所以就出現了肢體震顫, 行路不穩的臨牀表現, 這就是原文中所說的, 身位陣陣搖, 所以身位陣陣搖, 它不屬於靈貴竹竿艙適應症的本症, 而屬於靈貴竹竿艙症誤判以後的變症, 這點我們應當特別清楚, 我們考試題的題庫裏, 有這樣道題是開性題了, 是A型題了, 說下述症後, 每一個不屬於靈貴竹竿艙適應症中的症狀表現, 我們列了心蝦膩滿一個, 氣上衝胸一個, 起則頭懸一個, 脈沉緊一個,身位陣陣搖一個, 考試的時候, 我在監考, 一個同學就說, 老師這個題有問題, 我說有什麼問題呀, 您看這裏所列的這五個症狀, 都建議靈貴竹竿艙適應症的那個原文, 我說是, 他說那就肯定有問題, 他問的是哪個不屬於靈貴竹竿艙的適應症, 這都屬於靈貴竹竿艙的適應症, 所以沒有正確答案, 我說你再好好把那個原文念一遍, 他真的寫出來, 他念了一遍, 他還告訴我, 老師你看都是靈貴竹竿艙的適應症, 我說你再念一遍, 他還是不明白, 他就沒有注意到發汗則動靜, 身位陣陣搖, 後來他不知道怎麼回事, 突然開竅了, 說發汗則動靜, 所以我們在斷標點的時候, 麥陳錦後面畫個句號, 身位陣陣搖者畫個句號, 如果這樣斷句的話, 他就能夠區別清楚了, 靈貴竹竿艙是一個靈貴紀的牽頭方代表方, 是一個溫化水飲的效果很好的方子, 經過藥略裏有一句話叫做, 病彈吟者當以溫藥合之, 這個溫藥就是指的靈貴紀這類的方子, 我們在前面講小青龍湯適應症的時候, 曾經談到小青龍湯這張方子, 麻黃桂枝甘姜細芯這些新溫燥烈的藥並用, 儘管有少藥和五味子養陰, 免費護人體的陰夜, 但是這張方子畢竟新溫燥烈有餘, 在治療水寒舌肺咳喘急性發作的時候, 我們也就是用三副五副不要超過七副, 等急性咳喘發作停息了, 人體內的水飲血氣不可能都化掉, 這個時候怎麼辦呢,我們就用靈貴紀來善後, 大家還記得吧, 我們在講小青龍湯的時候曾經提到這個問題, 靈貴紀就是以靈貴竹竿湯爲牽頭的一組方劑, 它有溫化水飲的很好的效果, 有許多年齡大的人, 年齡一大心陽也虛脾陽也不足, 所以一到了秋末冬初的時候, 季節變換的時候就容易發生氣管炎, 發生咳喘,發生新功能的不全, 新功能不好的話肺的通氣量也差, 也會導致咳喘多彈, 對於這種情況, 我們在入秋以後接近冬季的時候, 給他提早吃一些靈貴竹竿湯, 那就有很好的預防作用, 我們劉東周老師體重很多, 身體很胖,心臟負擔很重, 所以幾乎在他去世前十幾年開始, 幾乎每年的秋冬, 都要有新功能的輕度的不全, 或者都會有氣管炎的發作, 所以每年到入秋的時候, 他就開始吃靈貴竹竿湯, 如果今年是吃的比較好的靈貴竹竿湯, 吃的比較及時的, 他到了入冬的時候, 這些新功能不全的症狀, 這些肺部的氣管炎的症狀, 多彈的這些症狀, 他就很輕, 如果說沒有注意到, 那這個病犯的就比較重, 所以它是預防一些老年人, 從秋入冬的新功能差的, 或者氣管炎的一個很好的方子, 下面我們看第28條, 桂枝去桂加茯苓白竹湯, 簡易的57頁, 服桂枝湯或下吃, 扔頭像降痛吸氣發熱無汗, 清香晚微痛小便不利者, 桂枝去桂加茯苓白竹湯煮制, 這條講的是一個什麼問題呢, 他講的是脾虛水停, 太陽經腐之氣, 太陽經腐被水邪所惡, 講的是這樣一個症候, 脾虛水停, 水邪停滯以後, 太陽經氣, 太陽腐氣被水邪所惡的症候, 服桂枝湯, 爲什麼要服桂枝湯呢, 因爲它有頭像降痛吸氣發熱, 這樣類似於桂枝湯適應症的臨牀表現, 可是服了桂枝湯以後, 這個症狀緩解了沒有呢, 沒有,扔頭像降痛吸氣發熱, 說明這個症候不是表症, 不是桂枝湯症, 或下肢, 爲什麼要下肢呢, 因爲它有心下滿微痛, 這樣類似於理時症的表現, 可是卸下以後, 心下滿微痛的症狀緩解沒有呢, 沒有緩解, 心下滿微痛仍然存在, 說明這個症狀不是由於理時所造成的, 這個時候就要進一步尋求它的病跡, 尋求它真正的病因, 小便不利是這條辯證的最關鍵的地方, 有小便不利, 我們就可以推測, 它體內有了水液的內停, 有了水邪的內流, 水液內停, 水邪內流是流在什麼部位, 當中就並沒有提出更多的症狀, 在這種情況下, 我們只好以方測證, 它用了桂枝去桂加茯苓白竹湯, 關鍵是茯苓和白竹這兩個藥, 是健脾的造溼的, 但甚利水的, 以此推測這是脾虛水停, 脾虛水停以後, 阻遏太陽精氣, 使太陽精的陽氣被御, 水邪阻遏太陽精氣, 使太陽精的陽氣被御, 水就出現了太陽精氣不利的頭像降痛, 水就出現了太陽精陽氣被御的息息發熱, 這樣類似於太陽中風表症, 實際上不是外邪所造成的這樣一個症候, 這個無汗也提示了太陽精的陽氣被水邪所御, 水才導致無汗, 無汗也是太陽精氣被御的一種表現, 至於這個小便不利, 那顯然是水邪內流阻遏太陽腐氣, 是龐光腐氣化不利, 水才表現了小便不利, 小便少,尿少, 當然這個小便不利, 絕對不是有熱的那種尿道色痛, 小便短斥, 而就是尿少, 這個意思, 心下滿微痛顯然是水邪組織中焦氣機所造成的, 心下滿微痛是水邪組織中焦氣機, 由此我們就可以知道這個症候是由於脾虛水平, 水邪阻遏了太陽精氣, 水邪阻遏了龐光腐氣, 水邪又組織了中焦氣機, 而出現了類似太陽表症, 類似太陽理症, 類似理時症的一系列的臨牀症狀, 既然已經找到了這個病的病基所在, 所以用桂枝去桂加茯苓白竹糖來治療, 這個方子, 一中金劍把它改成桂枝去芍藥加茯苓白竹糖, 他認爲桂枝和茯苓相配, 有通陽化氣, 暢立三焦的作用, 爲什麼要去掉桂枝呢? 認爲白芍在治療水氣病的時候, 沒有更多的意義和價值, 所以這是一中金劍的更改, 可是我們認爲, 還有許多醫家認爲, 這是一個脾虛水平, 水平在內部, 水平在內裏, 去掉桂枝是爲了不使這個藥走表, 而專門使這個藥走裏, 來健脾, 來利水, 來去溼, 而保留芍藥呢, 神農本草經說, 芍藥有利膀胱, 利小便的作用, 正是用它來利尿, 利小便, 我們劉棟洲老師認爲, 芍藥爲什麼有利小便的作用呢? 芍藥是養肝血的, 具有揉肝養血的功效, 養肝血就可以助輸瀉, 助輸瀉就可以暢三膠, 暢三膠就可以利小便, 所以養肝血助輸瀉, 暢三膠利小便, 這是芍藥的功效, 因此神農本草經說, 芍藥利小便, 利膀胱, 而且桂枝去桂加茯苓白竹湯, 在臨牀上確實有明顯的利尿效果, 我記得陳慎武老師在世的時候, 那個時候我是做學生, 有一回我問到陳老師, 我說過去的住家像易縱金劍, 對桂枝去桂加茯苓白竹湯認爲, 應當是桂枝去芍藥加茯苓白竹湯, 您怎麼看? 陳老師同樣也認爲, 這個方子就是去桂加茯苓白竹湯, 他說他曾經治過一個低燒的女病人, 這個低燒的女病人, 這個低熱已經好長時間了, 所以用養陰清熱的方法, 用益氣,就是治療氣區發熱的方法, 幾乎治療低燒的方法都用到了, 就是一直不好, 後來他偶爾注意到他的小便少, 下肢有點輕度的水腫, 所以就用了桂枝去桂加茯苓白竹湯, 用了三步之後這個低熱就退了, 所以陳老對這個病例就留下很深刻的印象, 後來我在寫《山河論全解》的時候, 就把這個病例寫了進去, 再後來我發現好多人, 你看,我們的講義上參考資料, 醫院裏就引用這句話, 陳勝武先生曾治一發低熱患者, 面有虛肌發熱,小便不利等症, 沉澱爲虛水之發熱, 用本方金兩劑便熱退而病癒, 後來就好多地方在引用這個話, 所以這張方子我們就把它看成是桂枝去桂加茯苓白竹湯, 我們上述講的水細病的方子, 談到了桂枝靈桂竹幹湯,靈桂棗幹湯, 桂枝去桂加茯苓白竹湯, 靈桂劑的方子我們想一想, 我們學過幾個呢, 以靈桂竹幹湯爲代表, 又涉及到了靈桂棗幹湯, 還有一個方子叫茯苓甘草湯, 這三個方子是靈桂劑, 靈桂竹幹湯治療的是心脾陽虛, 下交水邪上溺, 它的適應症是心下溺滿, 氣上衝胸,起則頭懸, 脈沉靜, 這是靈桂竹幹湯症, 靈桂棗幹湯症呢, 它所治療的是心陽虛, 下交水邪玉乘虛上衝, 出現了氣下寄玉作奔吞, 這是商人原文所說的, 但是, 無論是靈桂竹幹湯, 還是靈桂棗幹湯, 在臨牀上我們都可以用於治療, 陽虛水氣上衝的奔吞, 都可以用於治療陽虛水氣上衝的奔吞, 陽虛水氣上衝的奔吞, 在什麼情況用靈桂棗幹湯, 在發作之前有氣下寄動的, 用靈桂棗幹湯, 陽虛水氣上衝的奔吞, 在發作之前沒有氣下寄動的, 我們用靈桂竹幹湯, 也就是靈桂竹幹湯, 在商人原文中, 它不是奔吞, 但是我們臨牀可以用它來治療奔吞, 治療陽虛水氣上衝的奔吞, 只要它發作之前, 沒有氣下寄動的這種表現, 一發就是氣衝哨腹, 上衝咽喉, 發作預死復還止, 我們就可以直接用靈桂竹幹湯來治療, 靈桂記還有一張方子, 就是靈桂姜幹湯, 山河論把它叫做茯苓乾草湯, 茯苓乾草湯, 我們在講太陽虛水症的時候, 作爲一個鑑別的方症, 曾經提到過, 它是胃虛水平中焦, 水平中焦, 所以它的第一個表現的症狀就是心下寄, 就是胃陽和水邪相駁的表現, 是心下寄, 那麼第二個症狀是由於水邪阻遏中陽, 是陽氣不能外達, 它可以見到四肢絕冷, 手足絕冷, 它可以見到手足絕冷, 另外我們補充了一個症狀, 說這種病人因爲水停未完, 在上腹部可以有震水聲, 他就感到他的胃裏總是有水排不空, 走路一顛頓, 就好像有半塑料口袋水, 咣噹咣噹有響聲, 醫生推按他的上腹部的話, 也可以聽到這種震水的聲音, 所以這是胃虛水停中焦的症候, 治療用茯苓甘草湯, 也就是靈桂姜甘湯, 這樣的話我們在山寒論中講到的靈桂記有三個方子, 靈桂竹甘湯,靈桂棗甘湯,靈桂姜甘湯, 也就是茯苓甘草湯, 山寒論無論在症候上還是用方上, 都有一種對藕統一的這種思維規律, 對藕統一, 比方說太陽中風和太陽山寒這兩個症候, 一個有汗一個無汗就是對藕統一, 都是表症, 所以麻黃湯和桂枝湯就是對藕統一的一對方子, 大青龍湯和小青龍湯, 一個是外有表汗裏有火, 一個是外有表汗裏有水, 水火相對, 所以這又是對藕統一的一對方子, 我們現在講的靈桂竹甘湯, 就是靈桂記, 那麼桂枝和芍藥是對藕統一的, 那有沒有靈芍竹甘湯呢? 應當說在山寒論中並沒有靈芍竹甘湯這個名字, 可是我們仔細看一看, 我們現在講的桂枝去桂加茯苓白竹湯, 你看它的藥物是什麼組成的? 茯苓、芍藥、白竹再加甘草再加生薑和大棗, 再加生薑和大棗, 這就是桂枝去桂加茯苓白竹湯, 靈芍竹甘加姜棗, 這就是桂枝去桂加茯苓白竹湯, 桂和芍是對藕統一的一個藥, 一個是散的一個是收的, 一個是助胃陽的一個是養融陰的, 所以既有靈桂竹甘湯就因爲那有靈芍竹甘湯, 所以按照這個道理來推測, 桂枝去桂加茯苓白竹湯, 它絕對是去桂而留芍藥, 而不是去芍藥而留桂, 還有一個去水的方子, 我們在方記裏學過, 我們在沙行論後面會提到, 那就是真五湯, 真五湯是什麼藥物組成的呢? 它也是靈芍竹, 只不過它沒有用甘草, 它用了生薑, 真五湯它用了婦子, 芍、姜、靈、竹、婦, 把甘草去掉了, 所以真五湯是溫陽利水, 治療腎陽虛水邪氾濫的症候的, 它也是以靈芍竹甘爲基礎, 這樣的話我們就明白了, 桂枝去桂加茯苓白竹湯和真五湯, 實際上是和靈桂記對歐統一的一組方子, 什麼地方對歐呢? 桂枝和芍藥對歐, 儘管《山河令》中沒有靈芍竹甘這個名字, 但是桂枝去桂加茯苓白竹湯和真五湯, 這兩個溫陽利水的方子裏頭, 都含有靈芍竹甘的主要藥物組成, 關於水氣病, 還有一個方子是真五湯的適應症, 但是真五湯的適應症呢, 我們在講義上把它放到腎陽虛的症候去討論去了, 這個如果我要歸類的話, 我也就把它歸屬於水氣病, 因爲我們在講水氣病開始的時候, 我們說導致水氣病的可以是心陽虛震懾無力, 可以是脾陽虛蘊化無力, 也可以是腎陽虛溫虛無力, 現在心陽虛震懾無力的用靈桂棗甘湯, 心脾陽虛蘊化和震懾無力的用靈桂竹甘湯, 只差腎陽虛, 腎陽虛無力的應當用真五湯, 我們還沒有講真五湯, 那麼真五湯我們等後面講到腎陽虛的症候的時候再講, 所以等於說我們的水氣病還沒有講完, 好,這節課就講到這裏, 下課休息一會兒。