健保審查：事前審查的利弊探析National Health Insurance Review: Exploring the Pros and Cons of Pre-Approval Process

大家好,晚安 今天來想跟大家分享有關健保審查 因為之前有跟大家講過健保審查 那在開始之前 我來跟大家分享我的新的一個朋友 那這隻我覺得蠻可愛的 這是在新加坡的一個商店裡面買到 看到很可愛 看到他的模樣就覺得說趕快帶我回家 趕快帶我回家 所以呢我就花了大概10塊錢新加坡幣 把他買回家 大概10塊錢 大概200多塊臺幣 覺得這隻很可愛 所以以後呢 他就變成我的新夥伴在後面一起陪我 那今天來講健保審查 其實健保審查 很多癌症藥物都需要健保審查 其實癌症藥物有兩種 一種是我們直接開藥 之後健保根據你的病歷使用的狀況 再來做審核 那這是大部分比較便宜 比較老的藥物是這樣 但是對於一些新藥來說 我們需要送健保局事前審查 大家聽到這叫事前審查 那這種事前審查的意思就是 我把相關的資料送給健保局 健保局的委員審核ok了 那我們纔能夠用藥 所以大家常常會聽到說 我們要送健保局審查就是這個原因 那特別是一些標靶藥物啊 還有一些免疫藥物 幾乎都要事前審查 那事前審查的一個目的 一個目的當然是要確認說你的使用這藥物 是符合健保的規定 那他的藥費是比較貴的 那要幫健保省一些費用 不要讓臨牀醫師 就是隨便就用這樣的藥物 那我說隨便 不是說因為其實有時候臨牀醫師可能不小心 就是沒有注意到 那他並沒有 辦法去符合這健保規定 所以呢就會找了健保局就找了一些專家 拿來審查這樣的藥物 所以平常我們在臨牀端 就身為臨牀醫師 我們就需要去把這個 相關的資料送給健保委員 那舉例來說 如果是肺癌的病患他有EGFR的突變 那我們要申請鈦格沙這個藥物 我們就要把這個相關的資料 包括他是有EGFR的突變 他是第19萬賢子的缺失 以及現在他有腦轉移的證據 那還有他是晚期的肺癌這些資料 送給健保局 那健保局的委員就會看到說 你有這些資料那就通過 那如果這資料不符合或者不夠完備 那可能他就要求你補件 那如果你是不是符合這樣規定 可能就直接退件 那所以這第一關 我們要去申請健保藥物的給付 那通常這種藥物都會有個使用期限 例如說使用兩個月三個月半年的期限 那每多久時間呢 大部分是每三個月要申請一次 所以快到期的時候 我們需要再做一次電腦斷層 來確定病患 他的用藥是OK的 繼續有效繼續可以用藥 這時候我就安排電腦斷層 這時候電腦斷層的資料 就會送到健保局再去申請 那我們叫續申請這個藥物 所以之前講是第一次申請 那之後會續申請 那每一次的續申請 就每三個月申請一次 一直使用到健保規定的時間到 或者是使用到你不符合規定 例如疾病惡化了 那這時候健保就不再給付 所以如果發現說使用的時間到了 或者是健保不再給付了 當然我就不會再繼續申請這個藥物 但是有些人他可能還是要試試看 再去申請 這時候健保委員就可能會把他擋下來 那這是以腫瘤科用藥的部分 其實在其他的一些手術啊 或者是做一些電燒 其實其他的相關的一些醫材 也是有這樣事前審查的一個機制 那所以在我們來說的話 大部分還是以藥物為主 那有一些化療藥物 新的化療藥物 其實也是需要受到這樣的一個審核 那舉例來說 胰臟癌的第二線的化療藥物 就需要送健保來審核 那像胃癌的病患 開完刀使用輔助性的 口服的化療藥物 I-10萬這個藥物也是要送健保審核 所以其實健保局 他其實有些情況下要送審核 有些情況下不需要 那需要送的就要事前審核報備 那通常來說審核的一個時間 大概是一個多禮拜 通常一個禮拜之內會回復啦 通常一個多禮拜會回復 那過去我是正在臨牀端 臨牀醫師的一個想法 會認為說 這樣的審核可能就是 健保局想要省錢 想要不要花那麼多錢 怕我們去亂用藥物 那後來呢才發現說 其實也不一定這樣子 因為呢我也 就是當時發現說 應該說發現就是這健保委員 有時候好像不是那麼瞭解 故意擋我們的藥物 故意要省 就是不讓我們過 那後來其實最近有機會去 擔任這樣審核的醫師 也發現說其實審核的醫師 還是憑他的專業去審核 因為 過去我會以為說健保局啊 高層啊 會要求說有多少比例的 審核 例如說你審十件 丟掉一件或兩件 一定不能過 我以為會有這樣的規定 那後來發現說 其實根本就沒有這樣的規定 因為我去當了審核醫師 他就說你就按照你的專業審核 你也可以全過 因為你覺得說 他真的是符合規定就全過 其實也不會怎樣 那如果你覺得說他有問題 就把他 給予意見 可能請他補件或退件 所以就是 完全按照健保的條文來做審核 並沒有說一定 就是規定你說一定要刪多少的藥物 那 有時候會審到一些住院的病例 或者審到 那個國外醫療 就是 有些國人他出國以後 那在國外 可能在 自費醫療 那這時候其實是回應回臺灣 申請健保 那這時候他就會問你說 那這樣子的醫療處置 是不是符合臺灣的醫療常規 那如果是的話 就可以通過 如果不是的話 那你覺得 多少天 多少的量 纔是符合醫療常規 所以審核的那些公務人員 健保局的公務人員 其實是完全尊重審核的醫師 並不是像我之前想說就是 故意要刁難 臨牀的醫師 那的確有時候就會發現說 的確有些問題 這些問題就在於說 就是他的負的資料 不夠明確 或者負的資料有問題 甚至說腫瘤已經惡化了 還會要求繼續用這個藥物 那站在我的立場就是 腫瘤惡化了 這個藥物就沒效 沒效了你就算 那你過了 這是不是對民眾來說 就不是那麼公平 所以我當然就是 沒有辦法讓這樣的一個審核通過 那所以大部分還是站在 健保的一個給付條文 來做一個審核 萬一 萬一就是有些模擬良可的情況的話 我還是偏向讓這個藥物 是通過 因為 我覺得可以幫助病患纔是最重要 那所以說如果真的是很 很明顯的就是沒辦法通過的話 大部分 就會覺得說這樣可以通過 那也是 經過了這樣子的一個審查以後 才發現說就是 其實 其實這樣審查 不是說就是為了節省藥費 其實對民眾來說也是另外一層保障 那我覺得有一些 有一些怎麼講 就是有一些缺點 因為大部分審核要一個禮拜的時間 那有些病患可能就很急著用藥 沒有辦法那麼快使用藥物 我覺得這是一個臨牀上的一個 問題 那第二個部分其實 我覺得這一次大家在討論就是 我們臨牀醫師在送件 我們花了很多時間去整理病患資料送件 但是其實我們並不會拿到任何的 回饋 我們可能唯一的回饋就是病患有藥物治療 可是我們並不會因為這樣子 送一個件就增加什麼收入 我們也不會有任何的送件的費用 所以 送件這個東西就純粹是為了病患的一個 醫療需求送件 那其實送件很快 可能五分鐘就解決 但是大家知道嗎 免疫治療的藥物送件 有時候需要到十分鐘以上 甚至半個小時 十分鐘說非常非常熟練 可能就十分鐘 但如果說你需要去做很多很多的事情 那不是很熟練的時候 可能要半個小時 而且中間要把所有檔案轉檔 然後去上傳 其實這是一個非常麻煩的事情 那當然有一些 就是比較資深的教授啊 主任 可能有助理 或者是其他的一些 專業的護理師來幫助他送件 但是呢 對於我來說的話 幾乎都是我自己送件 因為沒有人可以幫我 就是自己送 所以每一次都花了很多時間送件 那每三個月就要再重新送件一次 所以花的時間真的是蠻多的 但是有時候就是隻能用 下班之後多餘的時間 應該說空閒的時間來送件 那好好的來把這個案件送出去 那之前也跟大家聊過就是恩慈 因為送恩慈也是一樣 恩慈就是國外提供一些免費的藥物 但是我們還是要準備一些文件 送給廠商 送給國外的藥廠 那恩慈的之前其實我送蠻多的 其實也很花時間 你要上網填資料 要有一些格式要填 然後你要準備好一些資料 把相關的文件送出去 那恩慈送完之後還有申請零材 國外的藥物進口 很多很多的一些瑣碎的事情 其實我覺得申請藥物真的是很煩 就是很煩瑣 不是說很煩 很煩瑣 所以其實大家不知道說 臨牀醫師其實有花了很多的心力 在治療你的疾病上面 跟國外的藥廠健保局申請藥物 這都是很花時間的 但是其實很多民眾都不知道 我們花了多久時間來申請這樣的藥物 當然這裡也跟大家討論一下說 到底要怎麼樣去申請這個藥物 那會經過一些審核 那審核的話我覺得是保障 保障一般民眾還有病患的權益 讓病患的一個治療可以更順順利利 那錄這段影片的時候 剛好是亞錦賽中日大戰的晚上九局下 但因為實在太晚了 我想說突然想到這個題目 就錄了這影片 等一下回去看看比數 看看到底臺灣贏了還是日本贏了 還是會延長到第十局 我也不知道 因為目前還是0比0 想變難分難解 所以等一下再看一下比數 那就是來簡單的跟大家分享一下 就是我們的癌症藥物的申請 以及一個審核的一個機制 那這樣的一個做法 我覺得對民眾來說 的確是一個保障 但唯一的缺點就是 有時候開藥真的很不方便 我開藥不能馬上開藥跟病患說 可能我要審核一個多禮拜 但可能要兩週後才能開始使用藥物 對於不急迫的病人來說 的確是OK 但對於一些急迫病人 真的是有時候會等蠻久的時間 那這就是從不同的角度來看 審核這個機制 那現在就是有機會來審核藥物的時候 從不一樣的角度來看這個機制 可能它的一個優點 還是會比缺點來得更多 那這個部分的話 很重要的一件事情就是健保 是大家努力爭取來的資源 保障大部分人的生命跟健康 所以請大家好好的珍惜健保這個資源 其實健保它是非常非常 就是嚴格的在把關 那去審核每一個藥物的使用 那也希望大家就是不要去浪費健保資源 不要為了自己去浪費健保資源 那有需要才用藥 那對於一些不必要的一些醫療 也請大家就是不要去佔用到 其他人的治療的權益 因為有一些人他真的 不需要用到健保資源 不需要住院 不需要看門診 他還是硬要去 就佔了一個位置 那這個我覺得對於其他人來說 的確是很大的影響 好 那就今天就分享到這裡 我等一下要去看比賽囉 大家晚安 掰掰 希望中華隊會贏 也希望我等一下打開的時候 不要被日本隊逆轉 掰掰