【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P11 - 11. [2.4.3]--肺炎、肺膿腫（三）

我們剛纔講的是肺炎球菌肺炎和玻尿球菌肺炎 而在臨牀上我們碰到的也有很多 就是一些非典型的一個病原體引起的肺炎 包括了肺炎支援體的肺炎 而肺炎支援體的肺炎 顧名思義就是由肺炎支援體所引起的 那麼作爲呼吸道的感染性的疾病 它是同樣通過呼吸道的一個傳播 而它的一個發病的機制 它是不侵入肺的實質裏面 致病性可能與患者對病原體 或者其他代謝產物的過敏反應有一定的關係 那麼由於它在病理上的改變 它形成的是一種片狀 或者融合成支氣管肺炎 腱子性肺炎的這種表現 那麼起病是比較緩慢 在局域它可以引起一個小流行 我們中華醫學會曾經做了一個流調 有劉寧教授牽頭的 發現一般的在肺炎 單純細菌感染的幾率是三分之一 那麼有百分之十點幾 是由於支援體 應援體等引起 還有一部分是個混合感染引起的 但後來我們發現實際上 它支援體在年輕人更多一點 在老年人比較少 多數是一些兒童或者是青年人 臨牀症狀上它並不是說很典型 比如說乏力 起病初期的肌肉的痠疼 咽痛 輕微的頭痛 有的可以合併有 發熱 而一個很重要的特點 我們說所謂的臨牀與影像相分離 臨牀上你看這個病人除了發熱 一般情況都挺好的 但是影像學多個葉段的 這種斑片的 實變的滲出影 因此我們稱之爲 臨牀與影像相分離的這樣一個情況 那麼S線我們剛纔講到 它的病理表現 病理和S線我們可以結合起來一起看 由於它在病理上引起多個葉段 多個形態的這種改變 在影像學它是層階段性的分佈 當它的特點已分佈在肺的下葉 比中上肺葉更多一點 可以有間置性的這種侵略 肺部髒 甚至可以有肺門的這種浸潤 腫瘤八節的腫大 它在三到四周內 有一部分病人症狀輕的 是可以自行的消失 那白細胞總數和中性綠細胞 它是可以不高的 當然血清學的檢查 我們可以進行什麼 冷齡級的實驗 那麼培養 但培養是很滯後的 爲什麼 它培養出來是這個荷包蛋一樣的 它要專門的培養基 要10到14天才能長得出來 而病人的病情 會允許你等這個10到14天以後 才進行診治 經典的治療 就是給大環類子類抗生素 那十年前認爲對於大環類子類 對於支援體是不存在耐藥的問題 隨後是在法國 在日本 在我們國家的北上廣等地區 進行了相應的研究 發現支援體對於大環類子類 是可以出現耐藥 甚至在我們國家 是一個高耐的情況 一旦有耐藥 我們只能選用什麼 奎洛同類或四環素類的 但這些病人即使出現耐藥 如果我們繼續用大環類子類進行治療 爲什麼 十八歲以下的兒童 四環素類和奎洛同類都不可以用 那麼因此對於兒科的病人 醫生很糾結了 那如果繼續用大環類子類呢 這些病人發現 他的病史率並沒有增高 但是他的發熱的時間是延長 比如說臨牀症狀 他出現緩解要慢 除了支援體 我們還有個就是醫員體 醫員體的發病特點 跟支援體有類似的地方 同樣他是起病是比較隱蔽的 可以是小流行 隨着呼吸道的飛沫 以及一些污染物而出現一個傳播 臨牀症狀上同樣是可以有發熱 這個肌痛 乾咳 而他的S線呢 他主要表現爲是 同樣是下葉的肺泡的滲出爲主 單側各爲多件 部分病人可以合併有肺炎旁的一個基葉 那麼治療都是一樣的 可以選用大環類子類的 潰熱酮 四環樹類 如果大環類子類的耐藥呢 可以改爲潰熱酮或者四環樹類 在中症肺炎裏面 我們不要忘了就是軍團菌的肺炎 大家非常清楚的就是軍團菌的肺炎 實際上是在最早期是什麼 美國退伍軍人的軍營裏面 在肺層出現了爆發 而師姐發現了這種新的病原體 那麼軍團菌的肺炎呢 它有比較特異的一個就是相對緩慢 我們相對緩慢在哪些疾病有 傷寒 還有一個低納血癥 同時它可以引起全身的各個臟器的損害 包括引起腹痛 腹瀉 引起肝黴 腎功能的損害 引起心肌 黴血的全線升高 因此在中症肺炎裏面 我們不要忘了軍團菌肺炎 它可以累積全身的各個臟器 同樣臨牀上的治療 肺炎炎病原體都是這一類的藥物 包括了大環類子類 窟窿類 四環樹類 還有就是利腹黴素 爲什麼我們今天這節課呢 要講一講肺部的真菌病 Pulmonary Aspergillosis 肺取黴病 而肺取黴病 它在臨牀上呢 可以分成三種類型 侵襲性的肺取黴病 麴菌球 變異性的支卷肺取黴病 根據它這三種臨牀分型的不同 我們臨牀治療的方案呢 也是截然不同的 侵襲性的取黴病 你要積極地抗生菌治療 麴菌球你要進行手術治療 變異性的支卷肺取黴病 是用糖皮質激素治療 爲了減少糖皮質激素的作用 副作用 改善它的肺功能 這個時候 我們必要時加以一起工作 我們今天主要講講的 就是侵襲性的取黴病 病人在臨牀上除了一般的咳嗽 胸痛 很多病人會出現卡血 而這個在其他的肺部針菌病 嚥住菌病 引球菌病 不多見 還有病人的肺部可以滿布呼吸向的肝絡因 那一般的肺炎病人也不會出現 容易出現呼吸困難 臨牀症狀表現得更爲危重 當然我們說在S線下面 它有比較特異的影像學的改變 包括它可以出現韻徵 可以出現心悅徵 而我們在抗針菌治療這一塊 最經典的良心病 良心病的支支體 福利康措 卡珀分鏡 或者是醫學康措 都會有效 我們來看看它所謂的特異的 這種CT的影像的改變 那麼所謂韻徵 我們說見過十五的月亮 馬上中秋節就要到了 在這個月亮的外周 有一圈很漂亮的這種光韻 這個在十遍影 周圍有一圈很漂亮的這種光韻 而如果被的組織進一步變變 出現壞死 凝固性的壞死 那收縮出現了空洞 我們早期是一個十遍影 然後十遍影出現一個韻徵光韻 隨着病情進一步發展 組織壞死 十天左右收縮 出現空洞 那What's HaloSign 那所謂的這種HaloSign 它的一個十字 十字性的節節 那麼在這節節的周圍 出現毛玻璃樣的光韻 而它的病理特點 是由於它嚴重的利缺 節節內沒有白細胞的浸潤 同時由於中心缺乏血印 外周壞死出現韻徵 而中心出現凝固性的壞死 收縮出現了一些空洞 那我們把它的病理和影像結合來看 在被組織這裏 首先一個節節沒有白細胞 然後被周邊出現急性的出血 它就出現了所謂的韻徵 而組織出現了凝固性的壞死 就出現AqueousSign 這種心悅徵 那麼對於曲頸球 我們有很特異的 這種心悅徵 我們說可以隨着體位而轉動 我們來看看這個CT是頻掃的 前面是胸骨 後面是這個背部 那麼這個曲頸球的空洞 是靠近前胸臂的 我們讓這個病人趴着 再掃個CT 發現這個空洞仍然是朝上的 在這個時候 它實際上空洞是什麼 向着背部了 那麼這是一個非常特異的影像學改變 通過這個就可以確診 它是曲頸球 不是結合 不是六亞種病變 不是腫瘤 而對於曲頸球 Astrology Normal 我們說寄發於是什麼 直徑管囊腫 直徑管擴張 這些肺的結構性病變 或者有成就性的結合的一些空洞 那麼在這個空洞裏面 一些纖維組織 壞死和曲眉菌的菌絲混在一起 從而形成了曲頸球 它在臨牀上 可以引起刺激性的咳嗽 以及卡血的症狀 我們最典型的就是說 這個球型 它可以隨着體位而轉動 可以通過這個就來確診 那麼治療呢 要根治 必須得進行手術的治療 我們剛纔講了肺炎 我們在臨牀上 我們學了這麼多理論的知識 我們要去實踐 我們現在給大家一個病例的討論 那麼大家詳細地看一下 這是一個16歲的男性的患者 病人是因爲咳嗽咳痰 八個月加重 三個月而入院 入院的時候查體 我們來看看他有發熱 體溫37.6攝氏度 那麼左下肺和右中肺 觸覺語顫增強了 呼吸音增強 左下肺門及失落音 白細胞總數和中性綠細胞是升高的 肺炎支援體的抗體 1比40是陽性 這是他的胸片 可以看到右中葉 以及左下葉的外後肌底段 他也出現了炎症 我們首先來看看這個病人診斷是什麼 我想過來診斷吧 我們找一位同學來看看 診斷是什麼 我們前面這位同學 這診斷是什麼 我們這個病人我們來看 一個年輕的學生 病人是有發熱 那麼有咳嗽咳痰 背部有失落音 血像白細胞總數中性綠細胞是升高的 胸片提示有勝出性的病變 肺炎 那麼很明確 當我們診斷了他是一個肺炎 然後我們要他的病原體可能是什麼 我們再來回顧看看 支援體的抗體的低度水平是升高 但是作爲支援體的抗體的低度水平 我們最有效的是什麼 恢復期和急性期的血清效價比 4倍以上升高 他是具備有診斷價值的 我們說我們一個診斷一個治療 我們要結合什麼 當地流行病學的資料 我們剛纔講了中華醫學會的 他的一個診治的指南 這個是一個普通的肺炎的患者 他是CAP的一個第三組的 那CAP第三組最常見的病原體是什麼 肺炎念求菌 流感失血感菌 卡他莫拉菌 一般的格蘭斯陰性感菌 以及非典型的病原體裏面的支援體 病原體和菌團菌 因此這個病原體 我沒有提供談標本的結果 他很可能是一個混合的感染 除了給我們提示的肺炎的支援體 他有可能還有最常見的肺炎念求菌 針對這個常見的病原體 我們根據指南 根據這個病原體的具體情況 他是一個16歲的學生 我們可以選用的抗生素有哪些 大環類子類的 還有呢 二代的頭包菌素類的 我們根據指南 我們來看看可以選什麼 二代的頭包菌素或者加個大環類子類的 呼吸奎勒酮類的或者加個大環類子類的 β類型還沒抑制劑的 或者加個大環類子類的 三代頭包裏面的 頭包塞烏 頭包菌松 或者加個大環類子類的 那我們說16歲 什麼藥不能用啊 奎勒酮不能用 那因此其他的方案 都是一個合格的 合適的選擇 條條大路通羅馬 那如果這個面 他是有對青黴素過敏的 那你這個青黴素類的 自己就不能夠用 是這樣子來評估 那如果對青黴素有過敏性休克的 那你頭包菌素呢 必須得做批示 而我們下面的內容 我們來講講 另外一個方面 就是肺籠腫 Lung Absence 我們肺籠腫 實際上和肺炎呢 它有一定的關聯性 因爲你肺炎控制不好 它可能就發展成肺籠腫 那麼因此 它這種病原體呢 它最常見也是爲 上呼吸道的一種病原體 和口腔的這種定殖菌 我們說口腔有很多病原體 可以定殖的 肺炎煉球菌 草綠色煉球菌 葡萄酒菌 甚至煉竹菌 白喉桿菌 那麼當然 肺籠腫它最常見的 一個病原體是什麼 金黃色的葡萄酒菌 還有呢 可以有華龍性的煉球菌 肺炎克雷勃菌 同率甲氮貓菌 大腸IC菌 和流感嗜血桿菌 90%它可以合併有 什麼 營養菌的一個感染 那麼肺籠腫的 這個臨牀的類型 大家一定要記住 它包括什麼 有吸入性的肺籠腫 有激發性的肺籠腫 還有呢 血源性的肺籠腫 首先我們來看看 吸入性的肺籠腫 它是怎麼形成的 我們說氣管 我不知道大家吃過豬肺沒有 中醫說以形養形 我們學呼吸科的大夫 通常我們也會去研究豬肺 爲什麼呢 像現在這個電腦很發達了 軟件很發達 我們以前學這個氣管菌的時候 就買個豬肺來研究 先做做豬肺 你再去做人肺 豬肺的結構 跟人肺是有點相似的 幼組織氣管 你可以買個豬肺回來 幼組織氣管 它是短鬥織 由於它這個特點 我們吃東西一旦嗆咳了 爲什麼 我們正常吃東西進入食道 我們剛纔講的食道和氣道 是相互匹擰的 一旦嗆咳 我們的肺煙 沒有把你這個氣管蓋好 你這個食物就到了氣道里面 一到氣道 最容易進入的是幼肺 因此吸入性肺炎 最常見的耗發部位就是幼肺 而不同的體位 它的耗發部位也是不一樣的 當然我們看看 隨着重力的作用 如果你這個病人是個仰臥位的 你耗發是什麼 上葉的後段 下葉的背段 總體來說 它是靠後 靠下的這樣一個部位 如果你是個坐位的 那你耗發於什麼 下葉的後基底段 那如果是右側臥位的 那耗發於是右上葉的前段 或者是後段 每個不同的部位 它的耗發的階段 葉段 大家要鑑別清楚 而細菌性的肺炎 直徑管擴張 直徑管囊腫 肺癌 肺結核 有空洞 這些很容易激發感染 這些是激發型肺籠腫的 一個最常見的基礎疾病 還有我們說直徑管義物堵塞 大家可能覺得很難理解 我們確實看到過 直徑管義物有什麼 吃青菜的時候 不小心 一個菜嗆到氣管裏面 吃雞骨頭 嗆到雞骨頭了 最常見是魚骨 還有呢 有一個患者 我們見過他吃藥 每一次吃藥像玩雜技似的 那個瓶子有個塑料蓋 他把那個藥片拿出來 就像玩雜技 這麼拋着進入口裏面 有一次很不幸的 把這塑料瓶蓋 也吃到氣管裏面去了 那這個怎麼辦呢 這個只能通過這種義物堵塞以後 只要有義物在 你不把義物取出來 你的感染必然是反反覆覆的 久了就形成入牙種包裹的 比如說我們要通過簽字鏡 拿個鉗子 把這些東西給簽出來 那最難籤的是什麼 這種小豆子 花生米 圓溜溜的 那必要的是 液氮冷凍以後 把它凍成冰塊 再去簽出來 那麼當然還有 我們說肺部臨近器官 這種畫龍的 阿米巴的肝龍種 肝是在哪邊 在右側 隔下 那它如果穿破隔肌 就來到了右下肺 那從而引起阿米巴的肺龍種 除了我們剛纔吸入性的 激發性的 還有什麼 血液性的 血液性最常見的受傷部位 是什麼 皮膚的外傷 或者有時候 我們不要小看了這個暗瘡 大家都是青春期 最美好的時代 但很苦惱的一個問題 就是這些暗瘡 有的時候 這個暗瘡 在局部形成一個結庸 你去擠它 它這個入血了以後 它可以引起菌血症 菌血症 隨着這個菌栓 血型波散 它就廢 從而引起小血管的栓塞 炎症 壞死 甚至可以引起肺龍種 而對於一些靜脈吸毒 當然現在靜脈吸毒的患者 可能更高級了 現在有的是拿鼻子去吸 拿一個這種吸紙 上面放着毒品 拿鼻子去吸 以前拿針筒 共用針筒 很容易相互交叉的一個感染 靜脈吸毒的病人 它最容易形成的是什麼 右心細菌性的心內膜炎 這種心內膜炎 它在三年半 可以有醉生物 一旦醉生物脫落以後 它隨着血液循環 可以阻塞肺的這些小血管 而激發引起肺龍種 這種病原菌多數是什麼 血源性的 多數是陽性的球菌 包括了金黃色的葡萄球菌 表皮葡萄球菌 還有的可能是燕球菌 我們來看看 我們講過正常的肺 它其實很好的 很均勻的 色澤非常的均勻 是這種珠紅色的 這個被龍種的 一個大體的病理標本 你看這個灰褐色的 中間還有壞死 這樣的一個改變 我們在高倍鏡顯微鏡下 我們看看這個龍腔裏面 外周有這個纖維素包裹 裏面有一些中性粒細胞 龍性粒細胞 還有大量的一些壞死的物質 在臨牀上的表現 它可以有 有的是什麼 牙齒感染 或者像我們以前有一個護長 很奇怪 他可能有牙髓炎 有爛牙 沒有及時去診治 這個病原菌 在口腔的病原菌 它隨着牙髓能入血 到肺裏面 引起菌血症 引起肺龍種 那麼也可以有咽喉部的感染 因爲咽喉部和下氣道 它是相通的 或者這病人 他可以有手術 醉酒 以及或者有 勞累 受涼 或者是有 老血管疾病 這些病史 而病人在臨牀上的表現 他起病 是可以很急的 臨牀上可以出現 胃寒 高熱 還可以出現 咳嗽 和粘液的龍性痰 我們說 在呼吸科大夫 掌握痰的性狀 非常的重要 我們剛纔講了 如果一個痰 它是表現爲 是黃綠色的 尤其有點像 你們這個凳子和書桌這種 暗黃綠色的這種顏色 它很可能是什麼病原體 銅綠甲單胞菌 如果是金黃色的 很可能是什麼 金黃色葡萄球菌 如果是磚紅色的 肺炎克雷伯菌 如果是鐵鏽色的痰 肺炎球菌 如果是白色的 但是它的韌性很好 是成拉絲樣的痰 那可能是煉豬菌 不同痰的這個性狀 都可以給我們臨牀與提示 也就是說我們爲什麼 很強調這種 所謂龍性痰 或者是粘液龍性痰 這個時候 很多時候有可能提示 這個病人 是一個細菌肝 然後病人如果累積的胸膜 它可以出現胸痛 大片的食變引 引起肺的養活的狀態 有問題 病人會出現氣宿 甚至侵襲血管破裂 它會引起卡血 全身的中毒症狀 那麼由於病人有肺攏腫 高熱 咳嗽 有龍血痰 消耗也比較厲害 它可以出現像精神萎靡 全身的乏力 當食慾也下降 那麼我們說一個 組織病理的改變過程 它早期的時候 跟肺炎是非常相像的 但是如果時間久了 比如說它發病 已經有兩週的時間了 它達到了10到14天的時候 它可以突然核出 大量的龍臭痰 以及可以有一些壞死組織 那麼有些病人聞到 就是有這種腥臭味的 那麼這種壞死組織 這個痰液進制以後 是可以分成的 當然這個分成 是根據重力的作用 最上層的是什麼 泡沫 對吧 泡沫這個密度最低的 中間呢 痰液 下面呢 壞死的組織 塵渣 那麼如果這個病人病情 早期治療不及時 病情遷延不愈 形成慢性的肺龍腫 它可以出現什麼 咳嗽 咳龍痰 還有反覆的發熱 卡血 長期消耗了 出現貧血 消瘦 我曾經有個病人 是從陽江來的 這個病人真的是 非常的遺憾 什麼意思呢 他開始就是個 普通的右下肺的肺炎 而確實他在當地醫院 抗感染治療以後呢 他是有效的 病竈明顯吸收 那麼就給病人出院回家了 交代他要隨診 那我們的農民伯伯呢 確實比較吃苦耐勞 他可能經濟也不太好 是一個漁民 他結果就沒有去複診 沒有複診 原來已經吸收的 右下肺的病竈 繼續的病變進展 結果出現了右肺的龍腫 右肺的龍腫 他去當地醫院治療 控制不好 激發成什麼 龍胸 龍胸抽出來都是 黃綠色的 腥臭味的 接着呢 這個病人 轉給我們的時候 從下面基層醫院 來到我們醫院的時候 病人已經什麼 眼淚鹽 一個眼睛看不見東西了已經 就是什麼 由於他肺龍腫 通過血型波散 引起菌血症 菌血症波散到眼睛 引起眼淚鹽 失明瞭 那來到我們這裏以後 反覆多次培養 其實是什麼 是個同率甲氮胞菌的肺炎 引起的肺龍腫 龍胸 菌血症 眼淚鹽失明 那雖然經過 很積極有效的抗感染治療 但他錯過了 最佳的治療時期 那眼睛是沒有辦法了 那隻能保住另外一個眼睛 那麼 我們還加強外科的引流 沖洗 但是這個病人呢 很遺憾 千言不語 那麼千言不語 我們臨牀上 我們會採取 其他的一些措施 我們後面還會講到 而對於一個肺龍腫的病人 我們說也是 很重要的一個 他的體徵有什麼 同樣是 次數摳菌 早期的時候 他跟肺炎差不多 他的患次 可以聽到有石螺音 而在中期的時候呢 由於肺龍腫了 他出現大變的石變影了 這個時候 可以聽到支氣管的呼吸音 甚至他開始 10到14天以後 這些肺的組織 開始出現液化 壞死 大量的龍臭痰出來 形成什麼 液氣平面 液平面了 這個時候可以形成一個空腔 如果這個空腔非常的大 我們聽診的時候 像你站在山上 這個大喊一聲 他有這個迴音一樣 就是有這個空翁音 那當然如果 這個病人進一步的進展 像我們剛纔提到的 他已經累積了這個胸膜 我們聽到 有胸膜的摩擦音 我們在臨牀上 胸膜的摩擦音 和這個肺部的螺音 怎麼鑑別啊 我們有個叫做 Vasara的實驗 大家學診斷的 記不記得 我們讓病人 捏着這個鼻子 再做一個 吸氣和呼吸的動作 這個時候 如果我們聽不到 肺部的螺音 這個是什麼 就是肺部的螺音本身 那如果我們捏着鼻子 做這個動作 還是有這個異常的呼吸音 是什麼 摩擦音 就是我做動作 他就胸膜運動產生摩擦了 我沒有氣流 那麼甚至可以出現 有隆胸的話 當然可以出現 胸腔肌液的一系列提升 我們胸腔肌液 有什麼提升啊 大量的胸腔肌液 我們試診的話 胸廓是飽滿的 粗診呢 雨顫是什麼 減熱 扣診呢 是足音 聽診呢 呼吸減弱 甚至是消失 那麼甚至氣管 可以向哪邊移位啊 向間塵移位 而我們慢性的肺籠腫 慢性肺籠腫 反覆的感染 由於缺氧 它可以有什麼 杵狀子 杵狀子在呼吸科 並不多見的 臨牀的體徵 包括肺籠腫 先天性的肺囊腫 支肌管擴張 肺癌 IPF 特發性的前文化 CUP那邊 不會有杵狀子 而支肌管擴張 那邊不會有杵狀子 而實驗室檢查 我們說肺籠腫 同樣它是一個 感染性的疾病 而且它的感染 要比肺炎更爲嚴重 因此呢 它的白細胞 可以達到2到3萬 中性粒細胞呢 可以在90%以上 可以出現明顯的 和左盈有中毒顆粒 我們通過一個很簡單的 我們不要忘了 彈珠片葛蘭斯染色 其實20分鐘 到30分鐘都有結果 在美國 在臺灣 在日本 急診科大夫和ICU大夫 他要求你就會看 至於什麼 馬上被人留個彈 留個寫文件 很簡單的儀器設備 你就可以初步斷定 這個病人 有可能的致病點是什麼 而我們的呼吸科大夫 我要求如果你的方向 你以後搞感染 制定輪科計劃 你必須輪細菌室 文森物史 你要自己去會看這個圖片 當然我們說 要注重無菌群體液的培養 包括了血培養 和胸腔肌液的培養 這對於臨牀的治療 有非常大的意義 因爲口吐痰 我們剛纔說了 不一定是致病菌 還有我們說影像血 以及牽制性檢查 對於病原型不明的 我們可以牽制性 防污染保護毛刷 以取分泌物進行培養 或者牽制性肺組織進行培養 來明確病原學的診斷 我們來看看 在臨牀上一個男性的患者 他是53歲 高熱兩週 病人因爲咳黃龍痰而入院 那麼影像血 最早期的時候是什麼 在這個右上葉 斑片狀的陰影 那麼實際上 就是一個一般的肺炎的表現 然後這個陰影不斷地擴大 大片的十遍影 當然邊緣不規則 密度是不均勻的 旁邊也有一些白麪狀的陰影 在中隔窗 我們看大片的十遍影裏面 它的密度是不均勻的 有一些低密度影 這裏面已經出現了液化和壞死的情況 那麼這個是一個肺溶腫的病人 而在他的胸面 我們來看看他的病變 進一步的在另外一個病人身上 那麼右中葉 他這裏出現了一個液瓶 團塊狀的陰影 中間還有液瓶 而在另外一個病人 在右下葉的背段 那麼團塊狀的陰影 邊緣有斑片狀的滲出影 中間是有空洞 有壞死空洞 那麼當然在臨牀上 我們說我們治療 我們首先進行鑑別診斷 那麼我們要和一般的細菊心肺炎 鑑別開來 那麼隨着病變的進展 那麼如果是肺溶腫 它可以和大量的濃臭痰 同時在影像學 它可以看到這種液瓶 而細菊心的肺炎是不會出現的 當然我們要排除空洞性的肺結核 激發的感染 這個時候什麼 反覆多次彈圖片找抗酸桿菌 甚至經過千字徑防護腕保護毛刷 查這個TBDNA 同時進行一個刷檢 抗酸染色找抗酸桿菌 甚至進行千字徑的肺活檢 而我們近年來也有個很好的指標 就是alpha干擾素的一個檢測 那麼協助我們去鑑別 還有就是肺癌 而肺癌的這種空洞 我們說是什麼 後臂的空洞 裏面的空洞是凹凸不平的 它不會很平整的這樣的一個液瓶 當然我們也可以通過彈圖片找癌細胞 以及千字徑的活檢來進一步的確診 還有就是肺囊腫激發的一個感染 那麼在臨牀上的一個治療 首先我們說抗菌藥物的治療 除了抗菌藥物 我們要明白 農業的引流是至關重要的 如果僅僅給予抗菌藥物 不進行農業的引流 它是不可能治好的 個別病人可以考慮 療效不理想 採取手術 我們首先看看抗菌藥物的治療 對吸入性的肺絨種 剛纔講了 它多數是一些陽性的球菌 那麼可以選用一般的青黴素類 當然吸入性肺絨 很多時候和平液氧菌的感染 因此我們選用的這些藥物 都要覆蓋液氧菌 包括了青黴素 而血液性肺絨種 主要是針對什麼 葡萄球菌 那麼當然有時候 也是MASA的感染 而對於MASA感染的這種 我們說就要選用 萬古黴素或者提卡拉林 那如果阿米巴原蟲呢 就假消作 一般的陰性感染菌呢 二代三代的頭包 當然我們可以免用 胺基醣帶來的 我們抗感染治療過程中 一個非常重要的是什麼 療程 一定要足量足療程 那麼對一個肺絨種的病人 和普通肺炎的病人 是不一樣的 肺炎的病理生理的過程 是10到40天 而對一個肺絨種的病人 他的療程呢 至少是什麼 8到10號鍾 我們直至他的影像學 即使他的龍腔和他的炎症消失 或者僅有少量的殘留的纖維 那麼當然 如果我們剛纔 像我剛纔提到的 從陽江來的這一類病人呢 我們再經過積極的 內科抗感染治療 進行胸腔的引流沖洗 那麼病人 他的龍腔非常的大 最後 他的病程超過了三個月 那麼經過治療 他的龍腔超過五個毫米以上 這個時候我們超過三個月 即使我們也很足量足療程 但我們繼續用抗生素治療 他由於時間久了 他肺絨種的外面呢 他已經什麼 形成了一個很厚的纖維板 那在這個時候 我們即使用黃埔的抗生素去治療 這個抗生素很難穿透 這個纖維板起作用 我們在抗菌治療的過程中 我們除了講這個藥物 在血中的濃度 我們很重要的是 講這個藥物在組織中的濃度 如果他在組織中的濃度的高低與否 他直接影響了你治療的療效 由於他很難穿透這個纖維板起作用 因此他可能臨牀治療 療效是不理想的 那麼並且如果這個病人經過內科治療 他治療無效 危及生命 甚至隨時有大卡血的這種可能 或者呢 他已經伴有直徑管的胸膜漏 或者是龍胸 他經過這個抽吸以後呢 引流沖洗 他效果都不理想 或者這個病人 他除了龍腫 爲什麼引起龍腫 他腔內是有阻塞的 像我們有個病人 每一次查 背部有個團塊狀的陰影 有發熱 高熱 白細胞種數都兩三萬 中性綠細胞90% 防腐抗生素用了一輪又一輪 仍然不理想 最後手術切出來是什麼 是腫瘤 那這個時候 你不解除阻塞 你用什麼抗生素都是無效的 因此出現了以上這幾種情況呢 我們考慮進行手術治療 當術前術後 必須得給予 防腐抗生素 積極有效的控制感染 同時呢 一定是要加強 營養支持的一些治療 因爲這些病人的消耗 是非常厲害的 那麼我們說在 今天我們講的呼吸道的感染性的疾病 一個肺炎 一個是肺龍腫 那麼在感染性疾病的治療過程中 我們不要忘了一個金三角的關係 那這裏涉及到的就是一個 致病源 宿主 和抗感染藥物之間的關係 那我們來看看 一旦我們說病源菌 它侵入體內以後 當機體抵抗力低的時候 它會引起人體的一個致病 當人體致病以後 我們要選擇有效的 抗菌藥物去進行治療 那麼這時候我們在 抗感染使用的過程中 我們要注意抗菌藥物的藥帶 藥凍血 根據合適的病人 在合適的時間 確定合適的療程 選用合適的藥物 並且要注意藥物的一個不良反應 希望這藥物能夠發揮積極有效的作用 從而控制感染 那如果我們沒有根據一個 很好的這種三R的原則去進行選藥 那有可能導致藥物的不良反應 甚至藥物的附加損害 引起抗生生產素的耐藥 那同時我們在治療的過程中 我們也不要忘了宿主本身 我們要提高宿主的抵抗力 如果這個病人有力缺的 你要積極救救力缺 如果這個病人他是有低蛋白血癥的 你要積極地糾正低蛋白血癥 也就是說只有你糾正力缺以後 糾正低蛋白血癥以後 加上積極地抗感染治療 如果這個病人有阻塞的 有胸腔肌液 有隆胸的 你要去引流 你要去除腔內的阻塞 那麼抗感染的治療纔是有效的 那我們今天講了以上的幾個內容 我們也留幾個思考題給大家 首先我們來看看 我們講的一個肺炎 我們分爲社區獲得性肺炎和院內性獲得性肺炎 Community Acquired Pneumonia 那麼在社區獲得性肺炎裏面 我們講了它的一個診斷依據 那麼診斷依據裏面我們提到了有五點 當然在這五點裏面 我們說最重要的是第幾點 是第五點 第五點是必備的 當然我們根據協和醫院的一個師姐認爲 即使我們根據這個報告 如果我們和師姐的病理對比 有50%在師姐證實是有肺炎的 但是她普通的胸片看不出來 因此現在對於一些微小的病變 可以考慮做CT檢查 那麼同時我們要排除其他什麼 建制性的肺炎 肺水腫 肺栓塞 那麼等等一系列 引起的肺部的這種影像學的改變 而在肺炎裏面 我們對於重症的病人 爲了提高他搶救的成功率 我們要很好地識別重症肺炎的病人 那麼這裏包括了重症肺炎的診斷的標準 這裏有主要條件和次要條件 符合一個主要條件和兩個次要條件 那我們可以診斷重症肺炎 那麼這一部分病人 要及早地給予有效的抗菌藥物的治療 甚至有的需要入住ICU的 給予監護 同時我們說 常見肺炎的症狀體徵 以及影像學的特徵 那我們在這裏呢 要把握要點 哪些要點啊 葡萄酒菌肺炎 同理甲單胞菌肺炎 肺炎克雷伯菌肺炎 支援體應援體菌團菌肺炎 那麼在書上是有個表格 他把這些要點給鈴鏈出來 那麼這對於我們初學者 或者我們年輕的大夫 掌握這些病人的臨牀的特徵 是有至關重要的一個意義 那麼還有我們講的重點 講的是什麼 肺炎球菌肺炎 那麼肺炎球菌肺炎 它這個病理分期 我們說分爲四期 它整個病理生理的過程 是多少天呢 10到14天 那麼它的分期包括了衝血期 不要說腎出氣啊 紅色肝氧變 灰色肝氧變和消散期 那麼這種病原菌 首先它達到了肺泡以後 引起肺泡的一個什麼水腫 然後是紅白細胞的滲出 隨後呢巨噬細胞吞噬 紅白細胞肺泡重新充氣 但如果有些不好的話 它形成一些纖維化 一些激化 形成激化性的肺炎 還有就是肺籠腫 它的類型 好發部位 以及肺籠腫的 哪些病人要進行手術的一個試驗證 那我們可以參考 以下的這些書籍 包括了一些食用內科學 呼吸內科學 中華結合和呼吸雜誌 以及在感染方面 它的影響力也非常好的 給荷蘭文摘也收錄的 SCI也都收錄 中國抗感染化療的雜誌 那麼等等 那麼謝謝大家 今天到此爲止