【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P9 - 9. [2.4.1]--肺炎、肺膿腫（一）

很高興今天早上在此和大家共同探討一下關於肺炎的一些問題 我們從小到大不少同學都得過感冒 有些同學也得過肺炎 肺炎可以說是呼吸系統最常見的感染性疾病之一 有的同學甚至因為肺炎而需要住院的一個診治 我們縱觀整個人類發展的歷史 我們可以發現感染性的疾病始終是人類健康所面臨的一大挑戰 有的同學可能看過1976年爆發在全球的一個伊波拉病毒 後來好萊塢曾經把這個製作成一個影片 它的其中一個治療方法就是從健康人的血清裡面提取抗體 來治癒那些重症的患者 至今為止這一方法 我們仍然拿來治療一些重症的流感病毒引起的肺炎 包括現在的一些H7N9 高致病性的人群流感等等 那麼在1981年我們發現了HIV的這個病毒 那麼導致了愛滋病在全球的一個發病率 近年來出現一個上升的趨勢 大家很慶幸的時候 近來我們知道有一例臨牀治癒的病人 就是愛滋病的一個患者 而到了2009年非常清楚的就是H1N1席捲全球 那麼當時可能我們在座的很多同學還是在一個高中的階段 很多學校因此而停課 而到了2013年 大家都知道在我們國家出現了一個H7N9 新的一些病原體在不斷地出現 人類和醫學家也在積極地尋找一些整治的方法 而在2009年的時候 H1N1這一個流感 甲型的流感在全球的一個爆發 最開始是出現在北美 隨後幾個月以後席捲我國 那麼在這裡它成為全球關注的一個熱點 那麼當時發現阿根廷甲瘤患者的死亡率 要明顯地高於世界的其他地區 那美國的哥倫比亞大學 它進行了一項研究 發現這一部分死亡的患者 實際上它是什麼原因呢 它合併了細菌的感染 是導致這些患者最後表現不理想的一個非常重要的原因 而今天我們在此和大家共同探討的 就是關於肺炎那些相應的問題 我們通過今天的課程希望大家掌握以下的要點 包括我們最常見的就是什麼 肺炎球菌肺炎 它的病因 發病的機率 它的病理的表現 實驗室的檢查 我們要大家掌握它的一個診斷 而我們要做出一個明確的診斷 我們要進行相應的鑑別診斷 那麼作為一個臨牀大夫來說 最重要的是什麼 把這些病人治癒 那麼同時呢 對於一些其他的重要類型的肺炎 包括葡萄球菌的肺炎 克萊本反菌的肺炎 支援體的肺炎 那麼大家也要熟悉它的臨牀的症狀 以及診治的要點 我們也要了解肺炎的一個臨牀的分類 那我們今天呢 這幾節課內容會涵蓋以下的幾個方面 包括了肺炎的一些大體的內容 還有就是一些具體闡述一下 肺炎球菌型肺炎 葡萄球菌肺炎 支援體醫院體肺炎 菌糰菌肺炎 我們把支援體醫院體菌糰菌 稱之為什麼 非典型的病原體 那我們知道2003年SARS的時候 稱之為非典 為什麼稱非典呢 當時病原體不明 後來衛生部認為是支援體醫院體 認為是在死亡的患者身上 發現了有醫院體 那麼所以稱之為非典 所謂的非典剛開始的意思 非典型的病原體 那後來證實是什麼 是冠狀病毒 那麼在重症肺炎裡面呢 我們不要忘了菌糰菌的肺炎 而近年來隨著層次的拆遷 以及一些建築不規範的這種建材 發現曲眉病的發生率也在上升 我們首先來講一下今天最主要的內容 就是肺炎的概述 我們稱肺炎Pneumonia 實際上指的是什麼 指的是中末氣道 肺泡和肺間距的炎症 它可以由病原為生物 也可以由理化因素 甚至是免疫損傷過敏 那麼以及藥物所引起的 肺部的實質的一些損傷 我們來看看它流行病學的一些資料 那麼從肺炎來說呢 我們分別社區獲得性肺炎 以及醫院內的肺炎 所謂社區獲得性肺炎 我們說是最常見的社區感染 即使在當今抗生素相當發達的今天 仍然是如此 那麼在美國呢 它的發病率在第七位 30%到40%的社區獲得性肺炎的患者呢 是需要住院治療的 那麼在國外這個病人 是否需要住院治療 它有嚴格的一些指證 那麼包括了 他是否符合住院的一系列的 臨牀的症狀體徵實驗室的檢查 要不然他保險是不支付的 那麼在我們國家 老年人患肺炎的病死率呢 遠遠的要高於年輕人 它高達5%到13% 那麼老年人由於新陳代謝慢 肺炎的吸收也比較慢 病情變化呢可以比較迅速 那麼在80歲以上的老年的患者呢 甚至高達15.4% 那麼這是應當引起我們重視的 而我們院內獲得性肺炎 那麼在美國 在歐洲呢 它佔了院內感染的第二第四位 因為院內感染 不單是呼吸道的感染 它還可以是什麼 上呼吸道的感染 泌尿系統的感染 消化系統的感染 那麼等等 那麼它的發病率呢 它是0.5%到5%不等 而在ICU裡面則不同 因為ICU還有 由於它有開放的氣道 有可能有呼吸機相關性的肺炎 那麼院內肺炎的發生率呢 要高達12.5% 甚至呢高達25.7% 而它的病死率呢 也相應的升高 在某些醫院甚至高達50% 我們國家的發病率 我們來看一看 大概是1.3%在3.45% 同樣在院內感染裡面 下呼吸道 它佔了一個首位 而重症的患者裡面 死亡率是迅速的上升 可以高達70.6% 呼吸機相關性的肺炎 實際上是ICU中 最常見的院內感染 那我們來看看 肺炎的感染的一個途徑 我們進行分類的話 可以分為社區獲得性肺炎 或者院內獲得性肺炎 我們社區獲得性的肺炎 是指可以通過以下的途徑 包括空氣吸入 那麼在我們交流的過程中 和同學我們外出的過程中 那麼患者他咳嗽 咳痰 打噴嚏 空氣中就含有了這些病原菌 那吸入以後 如果你肌體體上力低下 那麼可能就會感染 致病 還包括了血流波散 血裡面有病原菌 那麼比如說你皮膚破損了 那麼有葡萄頭菌進入血液 它可以學著血流來到了肺部 也可以有臨近感染的器官所蔓延 比如說有阿米發的肝膿腫 那麼可以穿透隔肌 引起右下肺的一個感染 以及上呼吸道定殖菌的呼吸 那麼在我們的口腔 可以有什麼葡萄球菌 有鏈珠菌 甚至可以有白喉桿菌 在上吸道一個定殖 在口腔定殖 那麼正常情況下 我們說定殖呢 它不對宿主本身造成任何危害 那麼可以和宿主是共存的 那麼這時候我們不需要治療 但是當我們抵抗力下降的時候 這些定殖菌 它就會成為致病菌 那麼從而引起集體的發病 而作為院內獲得性的肺炎 我們說最主要的感染的途徑 其中一個就是胃腸道定殖菌的呼吸 在我們的胃腸道 有大量的病原菌 主要是什麼 大腸桿菌以及豔陽菌 而這些病原菌 通常對人體是有益的 我們稱之為人體的有益的菌群 那但是我們過度的抑制了胃酸 那這個時候 它所生存的環境也破壞了 那麼它要另外尋找它居住的樂園 而和胃腸道最相互匹鄰的器官 就是氣管 因此它很容易就逃離到氣道 從而引起氣道的感染 那麼進一步發展成肺實質的感染 還有呢 吸入環境中的致病菌 那在ICU裡面就很多 包括近年來困擾我們的 褒曼不動桿菌 褒曼不動桿菌是一種條件致病菌 它可以通過醫務人員 或者甚至是護工阿姨的手 那麼在醫院內播散 而又它容易耐酸解的環境 那麼容易生存 那麼這些病人 他如果接觸了環境中的這種致病菌 也可以引起感染 而我們說肺炎 一旦這個病原體 它首先來到了 通過各種途徑 它來到了下呼吸道 那麼進入下呼吸道以後 肺泡毛細血管 引起充血水腫 那麼接著呢 肺泡內纖維蛋白 滲出細胞浸潤 那麼大量的中性粒細胞的浸潤 那麼一般的肺炎 我們通常講的肺炎球菌的肺炎 那麼它癒後呢 它是不留疤痕的 它的肺的組織的結構 是可以得到完全的康復 就是肺泡重新充氣 它的功能是恢復 但是如果是金黃色葡萄球菌 肺炎克列勃菌 同類甲單胞菌 這些感染 它引起的肺組織是壞死性的化膿性的炎症 那麼它的癒後 就沒有肺炎球菌肺炎那麼理想 我們下面來看看肺炎的一個大體的分類 我們可以從幾個方面來進行分類 首先如果從解剖的分類 可以分為大葉性的肺炎 又叫做肺泡性的肺炎 那麼現在 由於我們抗生素得到一個廣泛的發展 那麼當然還有些抗生素 我們嚴格來說 抗菌藥物是處方藥 那麼在一般的藥店裡面 是要憑醫生的處方進行購買的 但現在有的藥店 它自行的指導患者進行購藥 那麼導致了抗生素的一個廣泛應用 甚至是濫用 那麼這也在一個層面 有的患者他早期有一些輕度的肺炎 即使他沒有來醫院就診 他即使不用了抗菌藥物 他不至於發展成為大葉性的肺炎 因此近年來經典的大葉性肺炎 在臨牀上並不多見 而更為多見的就是什麼 小葉性的肺炎 它是沿著支氣管素來分佈的 還有我們說的間止性的肺炎 而我們按照病因來分 在臨牀診治就會更明確 這裡我們最常見的 當然就是指的細菌性的肺炎 包括肺炎球菌、葡萄球菌 同類甲單胞菌、大腸桿菌 克里勃菌、鮑曼不動桿菌等等 還有非典型病原體所致的肺炎 這裡的非典型病原體 我們剛才講了一個典故 就是支原體、一原體 或者軍團菌 這些所謂的非典型病原體 還有就是病毒性的肺炎 那麼病毒性的肺炎實際上 我們近年來在臨牀上並不少見 給我們大家印象最深刻的 可能就是2003年的SARS 就是由冠狀病毒所引起的肺炎 那麼至今為止 病毒仍然是微生物學專家 所面臨的一大難題 對於很多病毒性的肺炎 在所有的藥物來說 它只能夠抑制病毒的複製 對已經產生的病毒 它療效是不理想的 因此病毒性肺炎 診治搶救的成功 在於早期明確診斷 而我們對於病毒檢測的手段 是有限的 有時候你結合臨牀考慮它是病毒性肺炎 究竟它是哪一種病毒呢 可能我們常見的流感病毒 副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道的荷包病毒 甚至H1N1 SARS 冠狀病毒都檢測了 它都不是 它可能就是我們沒有鑑定出來的病毒 甚至有腸病毒 引起HEP的 那麼這應當引起我們臨牀的一些關注 那麼也是我們目前醫學家 他一個研究的一個方向 還有就是真菌性肺炎 當然真菌性的肺炎近年來 我們更傾向於是叫什麼 叫做肺部真菌病 因為真菌它引起機體的 是一系列的病理生理的改變 它對宿主的損害是比較嚴重的 還有就是一些其他的 包括立克次第等其他的病原體 所致的肺炎 還有理化因素 那麼在理化因素我們知道 如果我們遇到火災的時候 我們在一些學校 在一些起實驗單位 每年要進行這個培訓 如果出現了火災 我們應該如何自救 在火災的時候 我們吸入了一些有害的氣體以後 它會引起人體的一個肺的損傷 窒息 那麼還有大家都知道 在抗日戰爭的時候 那麼我們的這個部隊 是逃進了哪裡啊 最初的時候 失敗以後逃進野人山 在野人山裡面有很多臟器 那麼在這臟器裡面吸入以後 它也會引起機體的 一系列的損害和病變 而我們如果按照患病的環境來分 我們可以分為 社區獲得性的肺炎 以及醫院獲得性的肺炎 那麼這是我們最常見的一個分類 所謂社區獲得性的肺炎 我們community acquired pneumonia 簡稱是什麼 CAP 我們從字面上的含義 我們就看到 首先是什麼 指在醫院外獲得的感染的 那麼這個感染是肺的 實質的部位的炎症 它包括了什麼 具有明顯的潛伏期 這種肺炎菌感染了以後 但是它在院外它不發病 它入院以後 在平均潛伏期內 發病的這些肺炎 那麼我們說潛伏期內 是指多長時間呢 那麼是指48個小時 那麼這個時間點 我們一定要牢記 那麼病人來就診的時候 他會跟醫生進行一個交流 這裡面主要是一個 症狀上的一個交流 他會告訴大夫 他有哪些不舒適的一個症狀 而我們臨牀大夫 通過這個問診 通過幾個檢查 我們還通過一些相應的 實驗室的輔助檢查 來希望幫病人得到一個確診 那麼作為我們臨牀醫生來說 我們對每一個疾病的診斷標準 都要掌握得非常的清晰 不可以有一絲的含糊 而社區獲得性肺炎 它的一個臨牀的診斷依據 我們一定要理順它的一個思路 首先是什麼 第一點我們說 新近出現的咳嗽咳痰 為什麼 有的病人他一直有咳嗽咳痰 比如說慢之炎 COPD 之貨這些患者 那如果是這些患者 他原有的這些呼吸道症狀 加重 比如說慢之炎的患者 他平時是咳嗽 他咳的是白黏痰 但是近期他出現黃膿痰 綠痰 甚至是血痰 那麼他可以半或者不半有胸痛 如果他的病變靠近胸膜 他累積了胸膜 他可以出現胸痛 還有病人可以有發熱 那麼發熱是機體免疫功能 對感染的一種表現 當然發熱有感染性的發熱 也有非感染性的發熱 我們得結合其他的臨牀症狀體徵 以及一些輔助檢查來進行鑑別 以及肺石變的體徵 我們在診斷學的時候 我們學過 所謂肺石變的體徵是什麼 我們要很清楚 我們呼吸動度可以減弱 我們呼吸音可以增粗 我們叩診成足音 我們聽診如果合併感染的時候 可以聽到什麼 齒輪音 而我們實驗室的檢查血像 我們來看看 不光是血像升高 也說我們正常是5000到1萬 如果是大過1萬 或者小過4000 半或者不半有合左移 他都是異常的 最重要的一點是什麼 是第五點 是他的一個核心內容 也就是S線影像 他其次是一個片狀 斑片狀的靜脈影 或者是漸性的改變 可以有胸腔鏡也可以沒有 那麼在這五點裡面 我們要抓住他這個核心內容 我們來看看最後一句話 他雖然非常的不起眼 也是最重要的一個闡述 三數四項的任何一項 加上第五項 也就是第五項是最重要的 沒有第五項 你就不會診斷肺炎 那麼還有 我們是不是影像有勝出 就一定是肺炎 並非如此 我們要排除肺結核 當然結核也是一種感染性的疾病 但是他是一種特殊的病原體 感染所引起的 是由結核桿菌所引起的 也排除了肺部的腫瘤 我們在肺癌裡面 有一種叫類肺炎型的肺癌 他看上去和肺炎 是非常的相似在影像學 但是抗感染治療 他是無效的 以及非感染性的 非建制性疾病 那麼隨著我們醫學的 一個不斷的深入 建制性肺炎 我們對他的研究更多 而建制性肺炎 並不是你使用抗生素 就能夠解決的一些問題 像特發性的肺建制性微化 你首選的治療是肺移植 那麼以及肺水腫 肺水腫則是 急性左心衰的一個表現 還有就是肺部渣 肺栓塞 那麼我們對筋梗 認識的比較多 而對於肺梗塞 肺栓塞 我們可能見的並不多見 還有就是肺血管炎 我們排除了這一系列疾病 我們纔可以建立 CAP這樣的一個臨牀診斷 而對於HAP 也就是Hospital Acquired Pneumonia 實際上我們是和CAP 相對而言的 那麼指這個患者 他入院的時候是不存在 他是在入院48小時以後 他才發生的 那麼由各種的病原體 引起的被實質的炎症 那麼近年來 他的一些定義 他排除了相當一部分 他在入院48小時之內 緊急插管 或者意識障礙 昏迷 或者是呼吸 心肺復甦 這樣而發生的 一些肺炎的患者 我們再來看看 HAP的臨牀診斷的依據 那麼這裡提出來 主要就是兩點 一個就是S實驗檢查 他出現新的 或者進展的肺部浸潤 為什麼 因為如果這個病人 他入院的時候 就有肺炎 有CAP 那麼我們如何界定 他又出現了HAP呢 也就是說 他在原有病竈的基礎上 他出現了新的 進展的肺部浸潤 或者是漸進的改變 那並且呢 有三項臨牀症候 兩個以上 包括了低格發熱 他的體溫有沒有超過38度 他的白細胞 有沒有出現增多或者減少 以及他有沒有 龍性的氣道分泌物 這裡所謂龍性的氣道分泌物 指這種黃龍醣 綠醣 我們說如果是 同理甲蛋白菌感染 它是個綠醣 如果是肺炎克里勃菌感染 它是磚紅色的醣 如果是金黃色 葡萄酒精的感染 它是黃龍醣 那麼它的顏色 也會給我們臨牀 一定的一個提示 而我們還提到了一個HCAP 所謂HCAP就是 Health Care Associated Pneumonia 那麼這個是 相對CAP而言 他和普通的CAP 是不一樣的 但又不完全等同於HAP 他的病原學的分佈 更類似於HAP 我們來看看 在這定義裡面 HCAP指的是 最近90天內 曾經因為急性疾病 而入院治療兩天以上 那麼由於他是在醫院內感染 那麼因此 他的病原學的分佈 是有所不同的 或者在護理院長期 護理機構中生活 那麼這裡 可能在我們國內並不多見 我們昨天接診了一個病人 就剛剛從護理院過來的 家屬開始說 在路上他神智還輕的 還可以自己慢慢走路 結果一來 我們一看病人 試診發現喉層止乾 呼吸急促 我說馬上去吸氧 去吸痰 結果住院手續才辦上來 病人已經昏迷 大小便失禁 那這病人是一個 COPD的患者 他長期在養老院裡居住 他得了肺部感染 引起慢阻肺急性加重 痰液堵塞 二氧化碳儲留 最後回來的血氣 PH7.14 PCO2 141 PO2 60個毫米公尺 那這個已經是 肺性老病昏迷了 那麼因此病情是很危重的 還有我們說 最近30天內 這個病人接受過 靜脈的抗生素治療 化學治療 傷口處理 或者血液透析 這個在國外是很多件的 因為按照歐美的一個體系 年齡大了 他進養老院 養老院他分成幾種 那麼由於養老院 是非常有限的 有的養老院 有很好的護理 他有醫務人員 他可以 一定的疾病不是很重的時候 他幫你進行診治 還有一種養老院 那麼這個護理人員 他是單獨的 就不是集體居住的 他派這個護理人員上家 如果你得肺炎的時候 他也有醫務人員 上面去幫你進行補業的治療 那麼有些是慢性腎功能不全 尿毒症的病人 他可能長期在門診 進行血液透析 那我們在押院的時候 也是很感慨 這個殘疾運動員 那麼有一個從 我不記得是從 哪個國家過來的 那麼這個殘疾運動員 他本身就是雙下肢的一個結痰 高位結痰 同時他又有這個尿毒症 每天都要進行血透的 這種情況已經維持15年了 但他仍然是來參加 這個殘疾人的一個運動會 那我們想一個 我們很感慨的 我們的大夫說 這種病人在我們國家 可能就天天住在醫院裡面 但是他這種拼搏的精神 仍然是很值得我們敬佩 而對於孩子來說 也就是說在一些福利院 在兒童院 孤兒院 那麼或者是有基礎疾病免疫缺陷 以至於一些全託的機構 這種急居的兒童 他都有可能會出現 而我們對於呼吸機相關性的肺炎 Helical associated pneumonia 它實際上是什麼 HAP它是個大的概念 它本身就包含了 呼吸機相關性的肺炎 而我們從載意上來說 呼吸機相關性的肺炎 它是指氣管內插管 48到72小時以後 它發生的這種肺炎 而我們根據時間 我們在進行分類 包括了早發的HAP 或者是VAP 這個時間點是什麼 就是4天 也就是發生在住院4天 包括4天之前的 那麼這些HAP和VAP 而如果超過4天 從第5天開始 我們算什麼 遲發性 為什麼呢 因為流行病學的調查告訴我們 早發和晚發 它的病原型的分佈是截然不同的 我們相應的治療方案的選擇 也要進行一些很好的調整 我們先來看看肺炎的臨牀表現 那麼最常見的呼吸系統的症狀 我們說咳嗽咳痰 來呼吸科就診 不要說來呼吸科就診 來整個內科就診的病人裡面 90%到95%以上 他都有咳嗽咳痰的症狀 那是最常見的症狀 但是不是最特異的症狀 如果肺炎累積的胸膜 可以出現胸痛 當然它也可以出現發熱 嚴重的病人可以出現呼吸困難 我們在臨牀上 大家在實習的過程中 我們在查房經常會問大家 什麼是呼吸困難 其實大家在學診斷的時候就學過 患者因為感到胸悶 或者空氣不足 而表現為呼吸的頻率 節律 深度的改變 我們稱之為呼吸困難 還有就是呼吸頻率的增加 那麼當然我們呼吸頻率的增加 成人和兒童也不一樣 嚴重的話會出現什麼 鼻翼顫動 甚至拔肝 像昨天來的病人 為什麼一來就覺得他很重 他呼吸急促有三拗症 第二個 脣頰止乾 說明他嚴重的缺氧 那麼在肺部的體徵 我們說從試診上 他的呼吸動度是減弱的 但是觸覺語顫是增強 叩診是足音 聽診我們可以聽到支氣管的呼吸音 那麼有一部分病人可以聽到失落音 而在每一個病人身上 不是他這些所有的症狀和體徵 都是可以共存的 而我們要很好的診斷一個疾病 首先我們要排除 其他一些類似的 這些有臨牀症狀體徵 我們容易混淆視覺的這些疾病 我們要進行很好的鑑別診斷 作為診斷來說 我們學診斷的時候 我們知道除了採集病史 我們四處口聽 體格檢查 還有我們希望 相應的實驗室的輔助檢查 包括血常規 包括羶胚癢 包括血塵 降蓋溯源 那麼降蓋溯源是近年來 一些新興的實驗室的指標 包括細菌感染的時候 它會明顯升高 如果是結核 或者是這個真菌病毒感染的時候 它不會明顯升高 它最多是輕度的升高 那麼以及影像學的資料 當然我們最好 我們明確的肺炎的診斷 我們還希望明確病原學的診斷 它是細菌性的肺炎考慮 究竟是什麼細菌 是肺炎赫德伯菌 還是肺炎球菌 還是同類蔣丹貓菌 還是病毒 那麼是不是我們在臨牀上 我們剛才說了 我們要診斷肺炎 最重要的就是第五點 第五點指的是影像學 看到肺部有斑片狀的 或者是實變影 那麼是不是病人有發熱 他肺部有這種影像學的陰影 他就一定是肺炎呢 並非如此 首先我們要排除的是什麼 我們要排除肺結核 我們來看看 我們肺結核病人同樣可以有發熱 但肺結核的發熱 多數是一個低中度的一個發熱 他不會出現高熱 但我們臨牀上也見到一些 血清波散性的肺結核 他可以出現高熱 那麼痰裡面我們說可以有消瘦 有倒汗 有納擦 甚至可以和血絲痰 我們通過什麼確診 痰圖片找抗酸菌 但痰圖片找到抗酸菌 是不是就一定是結核呢 我們痰裡面抗酸染色陽性 可以有三種病原體 抗酸桿菌 肺結核分子桿菌 那麼肺結核分子桿菌 包括了什麼 包內分子桿菌 鳥分子桿菌等等 還有麻風桿菌 當麻風 大家以為麻風已經消失了 實際上麻風並沒有完全消失 只是說不要說你們 作為我們這一代的醫生 我們基本上都沒有見過麻風 麻風已經很少見了 但並不等於是完全沒有 由於麻風有很特異的 臨牀症狀和體徵 很容易間別開來 而肺結核分子桿菌 它在臨牀並不多見 因此痰圖片找到抗酸桿菌 它的臨牀意義是非常重大的 那麼當然我們也通過活檢 病理組織看到什麼 肝道樣的壞死 類上皮樣的細胞 結核樣的結節 那麼結核TPPCR 把DNA的檢測結果進一步的確診 那麼也有的病人 我們說反復的咳嗽咳痰 甚至伴有消瘦 那麼一旦病人出現 比如說近一個月兩個月 他體重減輕10斤 這不是一般肺炎可以引起的 你要注意他惡性的 消耗性的一些疾病 那病人比如說有聲音的嘶啞 他會不會肺部有腫塊 壓迫的喉反神經 不明原因的處狀子 不明原因的血痰 不明原因的肺部的腫塊 我們可以通過牽涉性的活檢 進一步的確診 那麼當然類肺炎型的肺癌 在臨牀上很難鑑別 而類肺炎型的肺癌 病人同樣可以有一般的咳嗽咳痰 有肺部的失落陰 合併有阻塞性肺炎的時候 白細胞總數和中心粒細胞 也可以升高 但是我們經過很規範的抗感染治療 他的病竈仍然沒有吸收 那這時候我們要多想點 考慮其他的問題 這個病人開始他也是高熱 有咳嗽有咳痰 肺部有裸陰 血像白細胞總數是升高的 中心粒細胞也是升高 抗感染治療呢 病竈似乎略有改善 但是逐漸在這個病竈 出現了液化的空洞 這個時候我們甚至出現隆胸 我們要考慮是個肺隆腫 在影像學出現了液瓶的這種表現 那我們在最後一節課裡面 也會詳細的進行探討 那麼還有臨牀上呢 我們說肺血栓的栓塞症 那以及一些非感染性的 肺部的一些浸潤 那實際上我們說肺部的這種 滲出性的陰影呢 有學者進行過研究 在SICU裡面 他分類 肺炎僅僅佔了30%的比例 29%是什麼 肺水腫 當肺炎和肺水腫 它在同一個病人身上是可以共存的 本身的肺部的感染 就是引起心臟病基礎的這些患者出現 心衰的一個很重要的一個誘因 還有有的病人是什麼 肺損傷 或者是含氣不全 含氣不全最常見的部位是什麼 幼中葉 因為我們說幼中葉這個病竈是什麼 它是比較短 它引流不是很通暢 那麼以前如果你曾經有過異物的阻塞 那曾經有過結核 那你可能就出現一個不臟的情況 那麼不臟的時間超過三個月 那你就不可能復臟了 那在急性的不臟期間 我們清除了阻塞性的因素 你的肺是可以還原的 那麼還有一些不知原因的 我們最早期知道 我們說肺栓塞是什麼 我們又叫做經濟艙的中和症 那為什麼叫經濟艙中和症 最早期確診的一例 是一個英國的女孩子 當時她坐長途飛機的一個旅行 她坐的是經濟艙 當她一下飛機的時候 她猝死在機場的大廳 那麼家屬把這個航空公司告上了法庭 她說她女兒在之前 她完全是正常人一個 那為什麼突然出現猝死 肯定是跟你這個飛行有關係 那經過師姐的報告提示 確實和飛行有關係 但是跟航空公司是沒有關係 那麼師姐發現是什麼 她是出現了肺梗死 那麼我們心梗 大家很清楚 有的老人家在睡眠的過程中 安然的離去 那麼肺梗的危害和心梗是一樣的 它是臨牀上猝死的常見病因之一 那我們來看看肺炎和肺栓塞 如何進行鑑別 那一個肺炎的患者 他首先表現為 可以有發熱 有咳嗽 咳痰 我們說白細胞有增高 那胸片有大片的延續性的滲出 那作為肺梗栓來說 我們說肺梗死的症候群是什麼 咳嗽 胸痛 憤難 三年癥 那麼不是說這三年癥所有都有的 那你如果是急性的 大面積的肺栓塞 它可以出現 那如果你是慢性的 它一點都不典型 那有的病人 甚至有的小夥子 他就是覺得胸悶 他走遍了全國多家大醫院 甚至是介入都做了 做了官方的照應 認為是沒問題 然後醫生跟他下個診斷是什麼 神經寬容症 那作為大夫來說 跟病人下這個診斷是非常慎重的 它是不是就是一個神經寬容症呢 後來我們做了一個CTA CTPA 我們的CTPA 就是在CT下的一個肺動脈的照應 發現了 它是有肺動脈的一個栓塞的情況 當我們經營指標 就說做肺動脈照應 肺動脈照應 我們如果做介入治療的話 它是有創傷性的 而做CT呢 它是沒有創傷性的 那麼這些病人 需要臨牀醫生很好的去建議 當有的病人先期可以有什麼 DVT 下肢神經脈血栓的形成 我們曾經接診過這樣的一位病人 他是一個很複雜的身份 他是荷蘭人 長期在澳洲居住 然後呢 給韓國的現代公司聘請為 這邊的一個管理者 那麼長期是在番禺居住 那由於他這個職業的身份 他經常坐飛機旅行 那這個病人一來的時候 是先來的急診客 他在番禺已經有低熱 然後覺得氣促 那麼當時照了片 就說他是肺炎 但是肺炎呢 看看治療療效不理想 當時這個病人呢 想一下子就飛到北京去 但很無奈 他由於胸痛 他夜間他採取被動體位 他整個晚上都坐在那裡 無法入睡 那當時他就說 來到了廣州 慕名來到了護院所 那麼急診收上來的時候 也跟我們說是肺炎 那我們一看 再詳細詢問病史 他說他在三週之前 這次發病之前 三週之前他坐飛機呢 曾經有一個腳是腫了 他不是兩邊對稱的腫 一個腳又腫又痛 當時醫生呢 看了以後 給阿斯匹靈吃了以後 他說沒事了 你不要再管我這個腳的問題了 那諸位大夫來說 以前會要聯繫起來 然後他常去坐飛機 這個又有過 價值不對稱的腫脹 疼痛 阿斯匹靈是緩解了 現在又有低熱又有胸痛 我說你這個 他說做過CT了 我說你要再做個CT 為什麼 這個CT 他沒有做肺動脈的照應 那你就是有肺栓塞 看不出來的 開始他不理解 是不是你們 為什麼又讓我做檢查呀 等他解釋以後 我們做了一個CTPA 發現他是有肺栓塞 結果這邊給予抗凝治療以後 他臨牀症狀完全緩解 他所謂的發熱、胸痛 還有肺部的這種病竈 實際上這個肺部的病竈是什麼 不是肺炎 它是肺栓塞 是一些肺的梗死竈 那麼當然 你像有經驗的大夫 他靠近尖端指向肺門的 這種三角形的 還有一個 曾經是高洲一個醫院的院長 那麼當時我還需要值班 他晚上一來 他跟我說 我自己開車過來的 我一來 他跟我說什麼 他要打一支杜冷丁 那大家都知道 杜冷丁這個藥是嚴控的 他說我是打了一個杜冷丁 我開了4個小時車 來到你這裡 那我也很奇怪 杜冷丁不是一般人想打就打的 我說你怎麼可以拿到杜冷丁呢 他說他本身是院長 那後來當時我們懷疑 再看他CT 他說是這個肺炎 當地會診了一個月 這個肺炎都治不好 再看一個這個影像學 他不像普通的肺炎 尖端指向肺門的 這種切形的致命 我說急診 做一個CTPA 做出來是大面積的肺栓塞 那當時給你溶酸以後 這邊效果也非常的好 因此在臨牀上診斷 是至關重要的 我們剛才也提到了 肺炎和肺水腫 有時候可以混淆 影像有勝出的病變 有29% 做出來他可能是肺水腫 但是他是可以併發的 尤其是對有心臟病的基礎疾病 當如果是這個病人發現了 有嚴重的subsepsis的時候 他可以抑制有心臟的功能 就是說有嚴重的 濃度血癥的時候 本身這種感染 他對心臟就會有影響 而重症的肺炎 他併發ARDS的時候 他存在的肺血管的 這種通透性是增高了 他可以引起肺水腫的發生 那當然我們如果通過 GYS的心導管 可以很好的鑑別 但是在臨牀上 我們說很少病人去做 這個檢查很昂貴 也不是每個病人都能夠支付 也不是每個醫院 都有條件去進行這些檢查的 那我們可以結合一些BMP 的相應的指標 結合新功能的評估 來進一步的鑑別診斷 而一個肺炎一旦診斷了以後 我們臨牀大夫 為什麼我們每天值班的時候 我們要進行巡訪 也就是有經驗的大夫走過去 我們說四處叩聽 我走過去 我評估一下這個病人的 基本的呼吸 他的神智 他的脣頰有沒有發乾 我就知道這個病人今天晚上 現在他有沒有危險 而對於一個肺炎 我們要評估他的嚴重程度 第一個 首先是局部的嚴重的程度 以及肺部嚴重 他也能出現 其他部位的一個撥散和累積 還有就是全身的 一些嚴重反應的程度 而有一些臨牀的指標 他可以協助我們判斷 一個就是PSI Pulmonary Severity Index 還有一個指標就是COP65 我們來看看 如果PSI的評分大過90 或者COP65的評分大於2分 那麼這些病人 我們要高度警惕 因為他的死亡率已經在5%以上 美國的胸科學會 他是作為轉入ICU的 一個重要的依據 我們首先看看 就是PSI的評分 他是在1997年提出來的 當然他有三項的評價指標 總共20項 三類的評價指標 他作為CAP患者的一個 分層的依據 他適合一些病情比較輕的患者 由於他評價的內容比較多 那我們來看看 我們臨牀使用的過程中 如果一般的臨牀大夫 他可能記得不太清楚 他花的時間也比較多 那麼可以看看這裡面 首先病人的性別還是年齡 那麼以及他有沒有腫瘤 肺臟疾病 心酸 腦血管疾病 腎臟疾病 這一系列基礎疾病 同時他的一些體徵 包括他的呼吸頻率 他的血壓有沒有休克 以及他的體溫 心率的情況 還有就是實驗室檢查 包括血氣分析 他的腎功能 他的電解質葡萄糖 那等等 都參入在評估的標準裡面 那如果這個病人他年齡是 小過50歲 我們來看看 那麼他年齡比較輕 認為沒有危險因素 在門診治療就可以了 如果年齡比較大 他有進行危險因素的評估 他的得分是小過70分 那也是門診治療 如果他的評分在71分到90分 我們需要觀察 如果在91分到130分 或者是得分大過130分 這個病人是什麼 病情比較重 需要住院治療 那麼以及我們要積極地去評估 他疾病的嚴重程度 那由於我們說PSI的評分比較複雜 主要用於一些臨牀的科研 更多一點 如果我們要發表很好的SCI的文章 我們對病情嚴重程度 我們要很好的評估 我們可以用PSI的評估 而臨牀的大夫用的更多是什麼 COP645