中醫傷科學-浙江中醫藥大學【童培建 章建華等】（39講完整版） P36 - 38.股骨頭缺血性壞死

呃 這次看我們要講的內容就是谷歌的無菌性壞死 這是大家這個對這個疾病大致瞭解一下 就是說他是一個國病 是一個國病裡面的重要疾病 那為什麼他重要呢 就是說 罹難 主要罹難在哪裡 臨牀的治療效果不是很理想 是我們這個二十一世紀 我們國家中醫管理局的 九十年的末出了一個末路 就是二十一世紀的國殤河的罹難 在這個末路裡面 他首當其衝的 當然還有幾個 一個是這個 第二個就是疏鬆症 第三個過重瘤的治療 主要三大疾病 所以說我們要今天重點講一下 那麼內容就是我們分五大規律講啊 這裡屏幕上有的五大規律講 那麼五大規分兩 分兩個要求 第一個要求就是掌握的 兵役兵機診察藥品治療 這大家一看就知道了 我們去去進某一種疾病 最主要的就是三個 所謂重點要求 第二個就是瞭解的 就是概述和解密診斷 這個比較簡單 大致瞭解一下就可以 實際上你這個 既然他一瞭解的內容 因為你稍微看一下 就應該能夠掌握的 這是我講的 今天我們的課室目標 那麼首先我們來看概述啊 首先要明確就是病名要明確 他有兩個病名 一個就是無中心壞事 第二個就是缺陷壞事 這是一回事情的 那麼為什麼這個要來這裡 來強調一下呢 因為你看到某種文獻 或者某種期刊 或者某本書 他會可能是無中心壞事 可能是缺陷壞事 那你一定要知道 這是同一種疾病 不過是不同的專家 他從不同的角度來命名的 不同的專家 從不同的角度來命名的 你一定要清楚 這裡還要強調一下 我們今天講的這個無中心壞事 主要是成人 主要是成人啊 就是 那麼與成人相對的 就是兒童 兒童不是今天我們不做介紹 為什麼這樣呢 因為兒童有另外一個章節 叫兒童的缺陷壞事 就是兒童的缺陷壞事啊 那麼我們中醫人怎麼認識 國的無中心壞事 以往我們的文獻裡面沒有什麼記載 只有陝內的兩個病名 一個就是國師 一個就是國畢 陝內的記載 那麼為什麼我這裡說 現在我們說有國師的範疇呢 因為我們新版的中醫國病學 就是我們國商專業學的 新版中醫國病學裡面 專門設立一個章節叫 第八章就是國師 這個國師的內容裡面 當然包括這個國的無中心壞事 還包括很多壞事 比方說 周撞過的壞事 頭撞過的壞事等等啊 把所有的壞事疾病放到國師裡面 那麼國師這個病名怎麼來的 就是從內經裡面來的 國師就是說 內經裡面他國師分為兩個方面 就是偏熱的 他的臨牀表現 類似於我們的化膿性寰靜炎 偏寒的 跟我們谷歌的無中心壞事 臨牀表現非常相似 所以我們現在中醫國商科技比較統一 大家認為是屬於中醫國師的範疇 這是大家要掌握一下 尤其是以後到實際的時候要寫病歷 中醫病名谷歌的壞事 什麼就是國師 蠻明確的 從發病歷來看啊 流行病學上來講 從發病歷來看 那是男性多於女性 那為什麼會男性多於女性 我們後面的這個病歷裡面會闡述的 因為我們這個壞事的原因 主要三個 一個廠商性的 第二個非廠商性裡面兩個 一個酒精性的一個結束性的 這大家一聽就知道的 酒精性的病例肯定是男性多於女性 當然也不排除個別女的喝酒很多 但從男的相比 總體上來講相差很多 這個不難解釋的 我們來看一下這個大體標本 這個壞事的谷歌的大體標本 這是一個壞事谷歌的 這個縱向侵面 縱向侵面 我們看到這個地方有去繩 這個就是壞事區 壞事又被剝割細胞所吸收了 是個壞事區 你也可以看到這個裡面有很多空洞 這個地方空洞 我們叫做狼性變 狼性變 你會發現這個顏色有很大區別 像這裡是正常的 這裡是不正常 我們這個骨髓是有點偏血色的是吧 當你很白的話就不正常 但是你會發現 他整個頭的外觀怎麼樣 還是屬於正常範圍的 那麼我們谷歌頭的壞事分為四階 或者叫四期 那麼這個叫額內判斷 那這個是二階 他頭的外觀是沒有改變的 所以治療效果還是理想的 所以當你的頭的外觀如果都改變的話 效果就比較差了 效果就比較差 所以這個大家可以初步認識一下 就是你看到一個大體標本 那麼對這個疾病的認識可能會加深一點 因為我們以後看病的時候 你一般來說你看不到這個東西 你只看到一個病人 就又看到一張片子 你不可能把病人的頭給你拿出來給你看 這可能性一定都沒有 加深理解一下 那麼這個對所有大師瞭解以後 接下去我們就進入我們今天重點要掌握的內容 首先是病菌 病菌病菌我們分兩塊類講 第一個就是我們中醫的認識 這一塊的疏散度基本上有的 我稍微做一下延伸 第二個內容就是疏散加的很簡單 就是現代醫學對這個古格德吳俊雄 我還是認識 我補充了比較多的內容 大家要重點要掌握一下 中醫認識裡面分三個 第一個就肝腎虧損 我覺得這個應該問題不是太大 肝腎虧損 我們前面講的中醫基礎理論 肝腎與經過的關係 大家應該很清楚 就是一個是肝主經肝腸血 肝主經肝腸血怎麼樣 肝腸血怎麼樣 那麼這個說起來就是血兩經 所以說我們經的正常生命功能要靠什麼來維持 肝血來維持 第二個腎祖國的理論更加清楚 腎祖國祖宗神 然後就通過它的糧果 所以說你腎虛弱以後就不能出國 果梗碎毒失良 肝血虛弱以後就不能腸血不良 造成它的經過失良而引致本病 實際上這個怎麼樣 就是這裡更深層的含義 我覺得是這樣 因為我們第二點大家看到本虛標識 本虛標識就是本虛邪氣 那麼為什麼叫本虛邪氣 這叫本虛什麼 就是肝腎虧損 就這個肝腎虧損 本虛就是肝腎虧損 這是一個 第二個就是說我們與現代醫學結合起來 如果是你這個病人發生了足夠的壞事 並且找不到具體原因 既不是廠商也沒有技術也沒有酒精 這個原因都沒有的話 那是我們叫做突發性的骨骼的壞事 突發性的骨骼的壞事 我們中醫怎麼能辨證 那就是肝腎虧損 肝腎虧損 這是第一個 大家理解上面應該沒有問題 那第二個就是不是突發性的 因為它是正虛又有邪氣 首先基礎虛弱 虛弱以後造成不同的外邪 比方說一個瘋狂死刑 實際上這個瘋狂死刑是指什麼死刑 就是外邪外赦 外赦 這邪性的含義比較廣 它是外赦 那麼第二個就是酒精的骨骼都用藥不當 比方使用激素 那是什麼 內赦 也是外邪 他理解為也是外邪 那麼他這樣的概括 實際上要分兩層含義 我理解 一個是外赦的為主 一個是內赦的為主 不過你這個外也好 內赦也好 最後都是造成骨骼的營養障礙而得病的 這是第二個 就是正虛邪氣 但是它必須有基礎就是正虛邪氣 為什麼這麼多人喝酒 有的人壞死 有的人沒有壞死 就是跟正虛有關係 這是第二個 第三個就是輕度虛弱 輕度虛弱最容易理解就是說 不管你正虛也好 不是正虛也好 實際上它這裡主要是外傷 就是我們以前講過的骨骼經過這之類的 外傷以後 理經之虛 Amyoi氣之虛鬱 氣之虛鬱 那麼這個就是氣之就虛心不暢 虛鬱什麼 氣心受虛就B之不同 那麼什麼叫做B呢 我們這個病治裡面的B 就是B之不同的意思 B的不同的意思 所以有人也把它當作B症 我們前面不是講了嗎 來把它叫做B 有人這樣的理解 那實際上你如果氣之虛鬱的話 完全讓B症的理解 也不是不是十分正確 這是第三回了 這一回我再強調一下 不過你正虛與否 主要是外傷了 也不一定是要果實 一般的外傷也是可以的 這是三個觀點 那麼心得醫學觀點 我剛剛說了這個書上基本上是沒有 我補充的比較多啊 它分為兩大課 它實際上它研究的也比較透 因為我前面case的時候就已經講過了 因為谷歌的無中心壞死是一個罹難疾病 治療比較困難 那麼往往很多人學的 就是從發病機理上去研究的比較多 因為它治療比較困難嘛 從發病機理上研究的比較多 所以目前這個這一點是比較成立的 一個叫廠商性 因為它是谷歌頭壞死 所以是寬幕的省商 事實上這個從發病比例來講 最高的人應該是髖關節脫位 這個大家一定沒有問題的 因為髖關節脫位的這個省商程度比谷歌進骨質還要厲害 但是呢 因為臨牀上面髖關節脫位的總量 要比谷歌進骨質少得多 所以最常見的還是谷歌進骨質 當然還是這個大家要認識 谷歌都是谷歌 活動就是小的時候有活動 因為谷歌是小孩的時候啊 到成人了以後發生谷歌的壞事 這個你要理解啊 成人了以後發生谷歌的壞事 這是一個第一點 第二個就非常傷心的啊 非常傷心的 以兩個為代表 第一個就是酒精性 第二個是急速性 兩個為代表 臨牀上是比較多見 那麼還有其他一些很多原因 比如放射的高血脂 甚至我沒有寫出來的 比如高壓病啊 有的潛水員經常到黑地區的 這個壓力可能比較大 高壓病的病人也會引起這個谷歌的壞事 有的到上這個航天飛機的也比較危險 也比較危險啊 這是兩大問題 那麼這裡我就 我們要去回憶一下了 為什麼這個廠商性的病人 寬鬆的一些外商 為什麼會谷歌的壞事 那麼這種我們前面已經講過的啊 谷歌經過這個這個投井的學藝工也很有關係的 我自己回憶一下 我叫這個同學回答一下 孫亞軒 你你你看一下回答一下 三角他們有沒有這個進步 三角有沒有區別 三角是不是都是一樣 請坐下 基本上回答正確啊 那麼前面的闡述我等一下再講一下 那這就是我們引申到啊 剛才我們就把前面學過的知識就引申到我們這裡谷歌的壞事上來 因為谷歌的壞事相關內容都多 同前面的很多次有關係啊 那麼我們就進入到第二個 現代醫學認為的發病基地啊 這裡我們可以引申到谷歌經過這為例 首先我們能夠解剖 剛才這個同學已經講了 三個內容已經沒有問題的 關鍵的小動脈 谷歌肝質量都沒有用在小動脈 但是這三個動脈有所區別啊 有所區別 我們這個主要的供應人員是關鍵的小動脈 因為谷歌肝質量的動脈僅僅到谷歌經的基底部 對頭的供應是比較少的 人的小動脈比較細小 儘管他也是供應關供應谷歌頭的雙血供 但是我們講的關鍵的小動脈為主 並且是關鍵的小動脈 什麼東西呢 關鍵的小動脈裡面的外溝動脈為主 你自己回去看書啊 關鍵的小動脈分為三大類 外溝動脈 上肝溝動脈 下肝溝動脈 我們只供應谷歌頭 主要就是外溝動脈 只要這個他與原來的小動脈相對應的 原來的小動脈我們叫什麼 內溝動脈 大家回去去複習一下 那麼谷歌經過之後 為什麼會發生 因為谷歌經過之後以後 如果是你發生移位 發生移位以後 特別是有旋轉 那你肯定是這個關鍵囊 頭痛關鍵囊什麼 想分離 頭痛關鍵囊想分離以後 關鍵的小動脈就經不到頭上去 第二個有旋轉以後 原來的小動脈啊 有旋轉以後 原來的小動脈就被扭曲 造成血液共產 所以這個不能理解 是第一個不能理解的 我們看一下 這個是示意主張 不是什麼標準 這個就是內溝動脈 就原來的小動脈 這就是外溝動脈 關鍵的小動脈裡面的外溝動脈 就是下肝溝動脈 只要這東西一個偏下一點 更加正確 這個是我們的 照影下 就是通過骨動脈的穿刺 穿刺症患者到骨骼頭 然後打著照影機看到 這是正常的這個血管 就是紅眼似的 你看到有這麼多血管病 閉塞了 什麼就是血液共產 頭壞死 有人自己血液共產 現在這個影像學的很發展了 我們就叫做DACA操作 一般是這樣 這樣做了以後 就用藥物去幹預 這個等下我們會講到的 那麼到底骨骼都壞死 骨骼經過治癒 壞死有多少 那麼各種文獻報導 相差比較大 中醫骨病學 23到86 差距比較大 我們中醫骨傷學 就是骨傷專業學的這個 這本講骨折與駝胃的 它集中講到骨骼經過治癒 它講到的20%到40% 我們這個骨傷科技 最有用的一本參考書 叫做實用骨科學 實用骨科學是人民軍醫側辦所出的 它是一本比較全面闡述 骨傷科解病的一本用書 它裡面描述是23% 大家一看就發現 都是20%幾以上 但是現在這個統計 不是太正確了 為什麼不是太正確呢 因為我們很多 醫生認為容易壞死的病人 已經把他的頭怎麼樣 拿掉了 所以統計扯掉 往往不是太正確 真正的統計要怎樣 你這個頭部去拿掉 然後讓病人 保髖治療 或者保頭治療後 到一定時間就去統計 那就比較正確 所以這個數據驚恐參考 所以每本書應該差異也比較大的 驚恐參考 那麼骨骼經過治癒以後 為什麼壞死 壞死到底有哪些因素有關係 我自己總結了一下 我覺得這個四點 第一個年齡 年齡很有關係 年齡跟我們的觀念上面相反 就是年齡越小 越容易發生骨骼的壞死 不知道大家理解不理解 我覺得不難理解 因為前面我們講了骨骼經過治癒 主要是誰得病 就是老年人得病 並且這個外傷怎麼樣 都很小的 就是一般的活動 稍微睏觀念扭一下 就是骨骼經過治癒了 那麼年輕人 兒童跟青少年 如果要發生骨骼經過治癒 那就有很大的暴力 車禍或者高處下墜 那麼很大的暴力之下 會造成疑慮就很嚴重 對學國人的損傷 尤其是關鍵上小動物的損傷就很嚴重 這個我覺得你不是很難理解 說了一個觀點 年齡越輕 壞死率越高 所以我們醫生一般不大喜歡碰到年齡輕的骨骼經過治癒 這是第一個 第二個就是骨骼經的高度 這個我記得這個要講到骨骼經過治癒 我已經講過了 骨骼經的位置越高 頭的這個壞死率越高 這個也很容易理解 為什麼會這樣 那跟這個有關係 因為外骨動脈它從哪裡進去 它剛好從骨骼頭下 剛好從骨骼頭下 這個骨骼頭跟骨經交界的這個地方 我們叫做橫線 這個地方進去 那麼你正好在這個頭下過治癒 那我應該說是位置最高了 你你再往上走 那不叫骨骼經過治癒了 那就叫骨骼頭過治癒了 是吧 所以這個地方如果是骨骼的話 那麼把外骨動脈怎麼樣 完全中斷 所以對頭的影響很大 所以我們講是骨骼腺的位置越高 頭的壞死率越高 這是第二點 這都是比較公認的 第三點就是移位程度 移位程度就是我們前面不是說過 卡頓風行 我們分四度 什麼四度吧 一二三四四度 有的書上叫做四行 那麼這個不用說了 一二度什麼 沒有移位 那麼就壞死率就低 有人統計百分之十幾甚至更低 三四度移位程度高 那麼百分之二十幾甚至三十幾 這個應該是比較明確的 第四個就是我這有的佛位以內固定質量 這裡我一定要強調一下 佛位就是說 現在我們認為是一個 要樹立一個亞劇症的概念 以往大家都認為骨骼經過這個病年齡比較大 那麼要把什麼工作都做好 準備好一起去做手術 那麼就太遲了 什麼叫亞劇症手術 就是說病人今天住進來 明天是一定要做掉的 今天住進來 今天做掉 那就叫劇症手術了 今天住進來 明天做掉 那就叫亞劇症手術 為什麼要傳達亞劇症手術 就是因為他有移位 頭有旋轉 關節囊小動脈跟內溝動脈有扭曲 我短時間內把他佛位使他扭曲的血管怎麼樣 恢復正常的解剖關係 恢復血管 所以這個有人做這個文章 就是第二天做手術的跟第一天做手術的比較 後來實際上差很大的 差異就很大 其他條件基本上差不多的情況下 後來實際就很大 所以我們提倡 當然有個前期 一般是年齡比較太大 六十幾歲的為主 所以年齡過大 比較八十歲的病人這樣去做 那就很危險 因為他有高血壓 關心病 很容易出問題 但我們控制六十幾歲的病人 你這樣處理 那麼佛位的質量也有很大的關係 一個是我們講到佛位的時間 剛才講到佛位的時間 第二個就是佛位的質量 質量的話就一定要糾正旋轉移位 這個是我們必須要糾正的 我前面已經講了旋轉移位的弊端 第二個要避免分離移位 就是有的醫生 在佛位過程當中過分的切入 造成分離 所以這兩個糾正 一般大的問題就沒有 至於內固定 那麼我們上課以前都講過了 就是我們以前真的很多演變過程很長 從一美丁到兩美丁到三美丁 現在我們定下來 三美什麼樣 道平生中和羅丁 現在基本上就精標準 我們這本教材上面也是這樣的 最好三美 如果你打在過程當中 三美有點困難 那麼最起碼兩美是必須的 這是講古固定過程引起 你放心古固定過程引起的研究比較明確了 研究的空間就蠻少 你自己去深入研究的話 意思不大了 那麼現在我們要說什麼研究呢 就速性的研究空間是蠻大的 它不清楚有三種學說 第一個就叫做脂肪酸酸 就數次長期吃下去 體內脂肪會多 我覺得大家一點問題都沒有 我們叫什麼象形心腹一旁水牛背是吧 就脂肪多 那麼就是造成一個脂肪高脂血症 那當然是不是全身脂肪酸酸它不一定 那高脂血症是普遍現象 那麼對我們骨酸科有什麼問題呢 尤其是對骨骼的壞事 就是它這個高脂血症的同時也會造成 骨骼頭下的這個卵骨下的動脈被酸散 它脂肪太多了包到這個卵骨下動脈裡面去了 造成酸散的壞事 這是脂肪酸酸裡面第一種觀點 這個觀點蠻多的 這個脂肪酸酸裡面還有兩種觀點 第二種觀點 另外兩種觀點裡面第一種觀點怎麼認識呢 就它認為頭裡面並不是血管裡面脂肪太多 而是頭裡面脂肪太多了 脂肪細胞太多了 脂肪細胞多了有壓力增高 把過細胞擠下一邊 造成過細胞死亡 這個我們知道就是所謂的 過的高層就是過細胞加脊椎 那你過細胞死亡了 那個脊椎也就沒有用了 這是另外兩種觀點第一種 還有第二種就是什麼什麼觀點 就是它認為是脂肪太多有溶解脂酸 脂酸又跑到過細胞裡面去 這又跑到過細胞裡面又介於另外東西結合 破壞了這個過細胞的正常結構 造成過細胞壞事 這是中國三種觀點 你們一定要認識到觀點一個多 說明還沒有統一 說明又有研究的空間 我們什麼叫搞課題 課題的話你都清楚在搞什麼課題 就是不清楚我們提出一個科學的假設 繼續做研究 所以我們這裡是熱門 這個是熱門的 現在研究最多什麼東西 就是用藥物幹預兩者之間的變化 就是用藥物幹預脂肪細胞與成過細胞 就是你認為這個中藥 治療骨骼的壞事效果很好的 那我們現在可以做體外的試驗 我體外把這個脂肪細胞跟成過細胞放在一起培養 然後你這個藥滴下去 就不是這個藥滴下去 就是藥給老鼠吃了 把老鼠的血清抽出來 把這個血清滴到這個培養器具裡面去 然後你過來的時候就發現 這裡脂肪細胞越來越少 都是變成成過細胞了 那麼說明 回頭怎麼 重新生長了 你治療骨骼的壞事有效果的 而你這個藥呢 這個滴下去了 這個成過細胞越來越少 都變脂肪細胞了 那麼就沒有什麼效果 我們叫做細胞的調控 現在比較熱門的 就我們這個蕭校長 蕭德衛校長 他要包了國家中醫國際科技 其中有一個只顆粒 就這個內容 對這個細胞的調控 對治療骨骼的壞事 這是一個研究的空間 那麼第二個關鍵就營修機制改變 這個應該也是很簡單的 技術使用了 血小板增多 這個也沒問題 這一點問題也沒有 就是我們學一科治療 血小板減少症 大家應該學過了 怎麼治療 就是用技術治療嘛 兩種辦法 一個用技術治療 第二個用什麼 輸血小板 比方說 住到我們國三科來 那肯定輸血小板 等你技術上去以後 時間很長 並且容易感染 我們肯定輸血小板 如果你不做手術的話 那就是 這個應該沒有問題的 血小板增多以後 就凝固性增加 凝固性增加 有兩個情況 一個就是動脈栓塞 一個是經脈溢出 就這兩個情況 造成國內的血液的流動 非常困難 造成很多的壞事 這個也是應該比較明確的 這塊的研究幾乎是沒有空間 不要去研究了 很清楚的 技術血小板增多 血液凝固性增高 國內也增高 無非你就是去 你這個藥要弄下去 是凝固性減少 這樣去研究也可以 你這個機制上面去研究 我覺得這個空間已經很少了 第三個國際訴訟 這是比較早的觀點 實際上這個 我覺得這個觀點不是太準確 他把這個英國關係 可能也得倒過來 他怎麼認為呢 就是技術造成國際訴訟 這個也沒問題 這個沒問題 就是因為技術 它是會促進這個剖析收的 這訴訟是國際訴訟 國際訴訟了以後 是不是容易造成果折了 是不是 那果折了以後 他認為這個成果細胞比較少 因為國際訴訟了嘛 成果細胞比較少 然後就不能癒合 不能癒合就特現下來 他認為特現下來以後 把毛細胞和果細胞 給驗出了這些壞事 實際上他的一個問題 這裡就有很大的問題啊 這裡就有很大的問題 我們這個谷歌的壞事 並不是他現在有這些壞事 而是壞事有這些特現 所以他這裡不是太正確 我們是壞事了以後 因為你壞事了嘛 直接去走路嘛 就特現了嘛 而不是特現了以後 就壞事 所以這個觀點 現在基本上被拋棄 不要去研究了 基本上到死無動了 不要去研究 所以我們臨牀上面 以這個兩個為主 但是第一種學說 就脂肪栓戰 還不是很明確 我們有必要進一步的研究 那麼技術研究谷歌的壞事 為什麼很多人有很大的差異 有的人怎麼像是壞事 有的人很長時間沒有壞事 有的人壞事很厲害 那麼我們講他有三種關係 就講一下 第一個就有人發現 疾病的關係 因為你技術 是技術肯定是由疾病去治療 與有疾病去治療 還有技術的 那麼他有三種情況 一種情況就是說 本身這個疾病 本身就要壞死的 我舉個例子 比方說 內封測性關節炎 這個病人 吃不吃技術都要壞死的 但是呢 實際說明也有影響的 時間提前壞事時間提前 第二個什麼 壞事程度怎麼樣 加重 這是一種 情有可原問題不大 醫生沒什麼責任的 第二種情況就是說 這個疾病本身不會壞死的 但是需要用技術治療 比方說 生病綜合症 兒童的生病綜合症 還有就03年 大家都知道的飛碟 飛碟 用大機械的技術 這個技術不是我們講的 22毫克 32毫克 他一天用500 600甚至3000的技術 所以現在北京上一次飛碟病 全大陸人都不會壞死 但是這個要用技術要用的 如果他不用技術怎麼樣 他已經不治了 現在是頭壞死 那頭壞死比人不治要好得多 這個大家要認識的 第三種情況 就是醫生濫用技術 就是有些疾病 比方說我腰痛 我膝關節痛 他不問原因 就給他吃技術 為什麼會吃技術 因為技術也吃 短時間也痛著 腎索緩解 病人會很滿意 但是長時間的什麼 後果不堪設想 這個我們叫做濫用技術 這個不可取的 三種情況 現在大家要了解 我們不能做第三種醫生 做第三種醫生等於相當於犯罪了 為什麼犯罪 因為一旦他造成了頭的壞死 他對他的生活工作 就經濟上帶來很大的影響 並且這種醫生往往不給他去講明的 我給你吃技術 他不是這麼說 就我給你吃幾個藥品 馬上好了 所以我們一定要求證的 第二個就是說 途徑有沒有關係 時間有沒有關係 劑量有沒有關係 途徑沒有關係 途徑我們只有兩個 一個就是口服 第二個就是靜脈 沒有關係的 不能你口服也好靜脈都要有機會 時間的話有很大差異 在總體上來講 是幾個月到一年為主的 當然有的病人是短一點 劑量很大短一點 有的病人是時間長一點 在總體上來講是幾個月到一年 劑量有沒有關係 劑量一般來說 比方以強德松為例 一般來說是二十到三十毫克每天 這樣的量 一般是半年左右 最多到一年 是你遭受過的壞事 這是我們講第二層關係 第二個第三個就是部位有沒有關係 部位很明確的 技術持下去壞事的最高的部位 骨骼頭 其他有哪些部位呢 有的紅骨頭 紅骨頭 膝關節 脊骨 肘關節 頭臟骨 周臟骨 大家想想為什麼這些骨頭會有壞事 血功差 主要是靠關節囊以及韌帶的血液供應 你看膝關節 皮薄骨頭 這裡腕骨 皮薄骨 主要靠韌帶 韌帶就是靠關節囊血液供應 類似的 但最多皆是骨骨頭 骨骨頭也是最嚴重的 為什麼呢 你想想看 紅骨頭如果壞事的話 跟骨骨頭相比什麼 那好多了 它不需要走路 是不是 它要走路就麻煩 你腕關節要好多了 當然好也是不好 跟骨骨頭相比要好多 所以我們重點要講骨骨頭壞事 這樣講呢 去促進骨骨頭壞事 我覺得應該沒什麼大的問題 研究空間很大 現在我們很多醫生研究就是靠這個 既成了久久性中毒性的骨骨頭壞事 這個大家一定要明確 並不是說隨便還得久久壞死的 不是這樣的 什麼樣情況呢 每天兩餐酒 一餐大概半斤以上白酒 這樣經歷十年左右的時間 不是說今天我高興了 跟朋友一起喝一瓶啤酒 骨骨頭壞死 那啤酒他拿到都倒閉了 是不是 不會不是這樣 每天這樣 這樣的話 就這樣的人群不是太多的 不是太多 就最多的是什麼 大家想想最多的是誰 就漁民是最多 漁民 漁民當然最多了 漁民出海去的時候 從家裡住的地方到在漁的地方 其實距離都很遠了 事情不是太多 他酒都比較多 漁民最多是漁民 所以在家裡年輝 在發病年輝是比較高的 那麼他的發病機率更加不清楚 更加不清楚 但是又歸結到一點怎麼樣 脂肪 酒喝得多了以後 肚子比較大 當然是就脂肪比較多 因為什麼 他酒的同時 營養也過剩了 除非你是真的整個酒鬼了 就是他酒不要另外東西的 一般不要需要吃點東西 吃東西比較多 同時酒精得著肝臟的刺激也比較大 總而言之 造成脂肪得結婚了 然後歸咕咕咧 跟基礎性的壞事一樣的 脂肪算是 這個為什麼研究更加嚴重 你想想看 你一個老鼠 一個老鼠丈母 你給他酒怎麼做 蠻困難的 兔子 你說他多少酒 是不是 你說給他神經餵下來的老鼠 說不定就死了 是不是 所以這個神經還蠻難做的 所以研究不深入 就做簡單的老鼠拿過來 我給他滴神經說每天打 每天不要打五毫克 那就造母比較簡單 所以這個研究比較困難 你說這個兔子到底喝多少白酒 怎麼樣 現在不大清楚 這最主要的觀點 研究比較困難的 酒精性的 那麼瞭解了這個兵兵機以後 那麼有助於我們下面的前面的認識 病史 偵查要跟你講 就是說 主要說了兩種觀點 第一個觀點就是你這個一個胯部的病人 胯部有疼痛的病人來幫你這些就診 那你如果是有這個概念 有骨折壞肢的概念 第一個 第二個 你對他的影像學檢查非常清楚 那你一般不會誤診 所以我們這裡講 除了病史問題以外 影像學檢查的這個掌握是很重要的 我們按照這個順序來講 病史就是這樣 一個胯部的疼痛的病人來你這些就診 你當然要問他一下一般的情況了 有沒有外傷 有沒有用過其他藥物 有沒有嘗幾下酒 你當然是要問一下 這是最基本的 第二個就是正常體質 這個我覺得蠻簡單的疼痛 就是疼痛 這個病人肯定是疼痛的就診的 疼痛的部位 一般是什麼地方 復骨骼區域 這個應該清楚 你講過 學過骨骼經過這應該沒有問題 就骨動脈部動電的旁邊一點點 疼痛的部位 在他的疼痛的狀況 性質 隨著時間的變化變化的 尤其是早期比較輕 叫做 凳痛了 這個凳什麼意思 這個凳就是我們中文的意思 就不不鋒利不銳利 那我們有的時候描述叫多個樣疼痛 刺痛 為什麼刺痛多個樣疼痛痛啊 很鋒利的 所以說明這什麼意思 反過來什麼意思 凳痛就是不是很痛的 不是很痛的 但是到晚期又就很痛了 晚期怎麼痛呢 夜間靜息痛了 就連躺在牀上都很痛 那會痛得比較厲害 甚至有的人會懷疑是不是整個腫瘤了這麼痛 因為他裡面的骨力要太高了 這是這個疼痛的問題啊 第二就波形的問題 就走路了 走路的話就是搖來搖去的 這個分兩種情況啊 早期的搖來搖去的疼痛 波形是與疼痛有關係的 我們叫做痛形波形 因為他痛了以後 要避免疼痛而波形 晚期又出現搖擺波形啊 我給大家說明一下 大家可能一下子不大清楚啊 搖擺波形 為什麼會搖擺波形呢 你看到這裡啊 骨骼都壞死了 末期叫做晚期 他往往會長成半頭尾 骨骼這個半頭尾 半頭尾有一個大豬的位置嘛 往上移 往上移的結果就是這個疼 這個是疼中肌啊 疼中肌 疼中肌的距離本來是很近的啊 是這個前後到大處 大處隆這段距離啊 但是你大處隆一往上移 有疼中肌距離怎麼變短是吧 變短了時間長了就軟縮 軟縮以後就沒有力量了 啊 那麼我們正常情況下 我的肢體一站了 內側的骨盆可能是上升的 為什麼會上升呢 我這個疼中肌一拉 把這裡什麼拉過來了 啊 然後你這裡沒有力量了以後 它是不是不上升反而下降 啊 那就這樣的事 那麼你要走路怎麼辦呢 你要走路的時候 我們是不是骨盆提起腳這樣提起來啊 這樣走路的了 那麼你需要腳提起 腳提起怎麼辦 因為他這裡沒有力量 你只有把身體怎麼 往外側傾過去 搖過去 搖過去以後 這裡是不是上升了呢 啊 就骨盆提起來了 接著骨盆提起來 腳就邁出去了 那麼你走路一走路就是啊 先搖過去 這骨盆提起來 這腳拉出去 那我們叫什麼 那我們就叫搖擺骨盆 先上升搖過去 這腳走過去叫搖擺骨盆 那如果是你兩側都是這樣的話 那兩邊都搖擺 那就壓步了 壓制走路你都看到了 啊 我們就叫壓步了 這個大家應該不難理解啊 功能障礙 早期但是沒有 如果要有的話 也是疼痛所引起的啊 那麼晚期的話 也比較明顯 書上講求求外展外旋 我覺得還要加個外展 求求外展外旋比較多 為什麼呢 他主要是內受肌軟弱 內受肌軟弱是比較厲害 內受肌軟弱的時候就不能外展外旋了 求求為什麼會求求啊 就是恰妖肌的軟弱 恰妖肌 這個都是從這個顧過頭 像外上方移位有關係的啊 外上方移位恰妖肌就軟弱 恰妖肌因為直徑的小粗隆嘛 氣墊反應的腰椎跟這個恰肌內側了啊 直徑的小粗隆 當然有很嚴重的病重功能完全喪失 這個臨牀並不多 起症啊 短碩 哪有情況的 就是單側的肢體的壞死 那會短碩 如果兩側的話就不止短碩 活動的時候嫌那麼四肢失靈啊 那四肢失靈就是我上次跟我們已經講過了 四肢失靈檢查什麼東西的 檢查底下關節的 那麼為什麼我們這裡的檢查呢 因為我們講 你要檢查底下關節 你的髖關節是好的 實際上我們這裡不是檢查底下關節 檢查髖關節功能正常不正常 那如果是你是髖關節不能外震外旋 那你四肢失靈就不能做了 那麼我們也可以叫四肢失靈陽性 還有一個就是叫髖關節缺缺卵素失靈 這個又叫什麼 託馬斯症 這個什麼意思 就是說 這個病人 一次髖關節缺缺卵素就這個樣子啊 一次髖關節就已經這個樣子了 但是他躺在牀上的時候 你看不出來 為什麼我會看不出來 腰拱起來了嘛 我這裡缺缺卵素啊 我腰一拱起來 這裡腰一後伸 是不是髖關節怎麼樣 像這樣就沒有缺缺卵素了 是不是 因為髖關節你不能動 腰後伸嘛 是不是 那就沒有了 但是你可以去幹預他 把檢查自己怎麼樣 解讀出去 把這腰怎麼樣 壓下去 那麼他腰就不能拱起來了 患者自然就抬起來 缺缺卵素就表現出來了 這個意思懂嗎 我們叫做髖關節缺缺卵素 亞性的 最後一個就是 邱登靈爆發這個亞性 這個也叫藤中記緊張思念 就這個我剛才已經講過了 不直接重複啊 藤中記緊張思念 這些思念大家應該要掌握的 一個時間警察第三個 這是最重要的 我剛才說過了 前面講了很多啊 前面講了很多 如果你這個不知道 那等於一事不成 你這個病人弄了半天 拍了個片子 你說沒有壞死 只要他已經壞死了 那一定毛病沒有看 那是最可怕的 諷刺期啊 諷刺期第一天 總的一個概念 這個這個沒有改變了 這個輪廓沒有改變 有些病人可以能看到一個腦性病 比方說呢 這個病人有腦性病 因為中間有個空洞啊 但有些病人可能沒有 這個時候碰到最困難 那怎麼辦 說過阿茲公子 很清楚的 可以提早半年 甚至一年發現 不得壞死 你看這裡做個子宮針 你看這個 很明顯的這個頭壞死啊 這裡頭都壞死 我們叫心悠 這就叫心悠症嘛 這裡像個月亮 這個像個月亮叫心悠症 這一期最困難 如果你感覺到沒把握的話 就做個子宮針 因為這個時期治療效果最好 最好能夠診斷出來 第二期 如果看不出來 感覺到有點不太應該啊 你看到這個病人 中間幹藥 輪廓沒有改變 但是你看到呢 中間一個密度增高的區域 是不是 你看這裡有個邊框是發亮的呢 看不出來 不是太應該的 要受處罰的 不是太應該的 你以前從來沒看到過 可能看不出來 如果今天看到過 以後再去看 一般來說不會搞錯 中間的密度增高 周圍一個印花袋 周圍都是發亮的印花袋 應該是沒有問題 頭的外框外框 外框是沒有改變的 如果你到第三期還看不出來 那醫生就不要住宿了 那就醫生就不要住宿了 看到這個階梯狀 這裡稍微階梯狀 頭的外殼改變了 第二個有這個骨折線 這裡是很明顯啊 這個地方你有沒有看到骨折線 有骨折線也是很明顯的 這裡有骨折線看到沒有 看到了 我說一說 我說你這樣還看不出來 你醫生不要住算了 肯定不行的 中間有腦心變很多 有骨折疏鬆 第三期是診斷是絕對沒有問題了 但是已經太遲了 第四期呢 肯定會看了 是吧 這個病人怎麼樣 關節進行怎麼樣 沒有了 關節進行都沒有 頭都扁了 關節進行沒有了 髖就都在這個地方 髖就都增生了 空關節什麼 下胃上什麼 已經脫胃了 脫胃了 這個應該是沒有問題的 為了加深理解 我再重新放一遍 我剛才說最重要的 這個有些困難 先不用急的 如果子宮症一定不困難 為什麼不困難 因為子宮症是人文正確的 是不是 人文正確 你做一張有病患就病患了 X變成一個平片 你五張加起來 可能他沒有病患 因為第一張這個地方有病患 第二張那個地方有病患 再重疊什麼 可能什麼都沒病患 我這個話理解吧 所以你做子宮症 千萬不要忘記 一個子宮症是你的堅強的後盾 這個不要做子宮症 就做子宮症 除非你要做手術做個子宮症 症狀上不要做子宮症了 治療上面你要做 你做可以的 這個還做什麼子宮症 這個更加不要做了 子宮症 子宮症幫助我們整得太明顯 你看這裡 這個是很好的密度均勻 你看這裡有破壞有增生 是不是 這個指甲都是一樣的 有破壞有增生 這裡有破壞增生 這裡破壞為主 又出了很多壞事 很明顯吧 有破壞有增生 但是它整個都破壞 部分都破壞 所以子宮症的判斷應該是沒有問題的 應該沒有問題的 並且有一點特點 因為子宮症小醫院是沒有子宮症的 你是一個小醫院做醫生 你如果小醫院的方診科醫生 他沒有看到過很多壞事 他可能報告打不出來 那麼到一做子宮症就打大醫院了 那大醫院的醫生會打報告 我得壞事我提示你 那你即使你不會治療 你就不會誤診 診斷出來由從大醫院就診就是了 那就不耽誤病情 所以我們講做醫生 首先診斷比治療還要重要 為什麼診斷比治療重要 你診斷出來以後 你不會看人家看就是了 最怕的是你沒有診斷出來 病人就回家了 那就麻煩了 接下去就靜脈診斷 我覺得這個三個靜脈診斷應該是比較簡單 應該是比較簡單的 髖關節結核 髖關節結核它有幾個特點 一個它有全身症狀比較明顯 就是硬蓄潮熱 低熱 倒汗 這一個 第二個 它久不時有膿腫 因為這個結核什麼 有甘露藥壞死有膿腫 我們骨骼都壞死沒有膿腫 第三個它有神經式的變化 血酸增高 一些這個結核中樞實驗不良性的 BPD實驗不良性 還有一點書上沒有提到 只叫它到破壞程度 死過的程度要比骨骼都壞死厲害 破壞的程度要比骨骼都壞死厲害 它有死過更加明顯 這個判斷應該 在早中期沒有問題 當然最後晚期都是骨心關節炎 那可能判斷困難一點 類風俗性關節炎 那判斷更加沒問題 因為我們骨骼都壞死是髖關節 類風俗性關節炎它是什麼疾病 它是一個關節病變為主的 自身免疫性疾病 首先它是類風俗病 它的關節在哪裡 不是大關節 以小關節為主 那這個地方指尖關節 長指關節 往關節為主 當然也不排除個別病人是腺跟寬 額也有的 然後以這個為主 第二個症狀 鑑別 第三個鑑別 它的這個一些化驗檢查 類風俗因此 C反胺蛋白 血層 還有一些很多免疫檢查 都是陽性的 這判斷應該也沒有問題 最後一個風俗性關節炎 那是更加簡單 風俗性關節就是風濕熱 就它是一個腫起毛病的一個表現而已 它最主要的是什麼 風俗性心臟病 我們這裡就是一個發病階段 出現一個關節的紅腫熱痛 風濕熱的發病階段 出現一個關節紅腫熱痛 那叫風俗性關節炎 它有它幾個特點 關節是檢查為這個為不正常 抗污 C反胺蛋白 血層會增高的 還有它最大的一個特點是什麼 這個過去了以後 關節沒有任何什麼 改變 ATC檢查都是陰性的 所以這個應該是沒有什麼問題 這三個鑑別 鑑別症狀一定沒有問題 就是你說一定要有問題 那麼就是 這兩個的末期 如果它如果骨骼都要有問題的 那麼 晚期都是病人過性關節炎了 可能碰到困難一點 那這個時候判斷 困不困難問題也不大了 反正都是過性關節炎 結果都是一樣的 那麼最後我們來看一下治療 治療分兩個 一個就是非手術治療 非手術治療就是一段治療 那麼就是從理論上講 我只能說從理論上講 因為它結束的時候你停止結束 好久都沒有戒酒 但這裡要注意 是不是一定能停止結束 那不是你說了算 如果它是一個內科的疾病 它需要結束治療 那一定要從那個醫生 要緊密的聯繫 雙方制定一個很好的治療方案 不是你說停就停的 因為停了以後 那病毛病還要重 那也不行 戒酒是不是一定能馬上戒 也不大好馬上戒 因為如果這個病人 他就已經好了二十多年了 你讓他戒酒 很麻煩的 我們碰到過一些病人 一個胸部的外傷 照理說脊胸 倒不是我們讓他戒酒 他搶救了以後怎麼好 他醒過來了以後他又發瘋癢了 發瘋癢 我們開始搞不清這個病人怎麼會發瘋 什麼東西亂了什麼東西 後來到精神科會診 酒精依賴性的精神病 送到同德醫院 同德醫院不是精神科嗎 住在七天 他們有辦法的 他們就用這種藥 替代酒精的藥 七天以後回來很正常了 還像風箏一樣 前面的事情他一點都不知道 所以戒酒也要注意的 不能一下子戒 也要抽中幾個 當然是為了減輕這個差限 要減少精神負擔 這是我們一般的 需要治療就是說 一般就兩個 一個就是消炎症通藥 第二個就是治療骨折疏鬆的一些藥物 那麼現在我們臨牀上面還有什麼呢 就是說建議兩種資金的 第一個就是戒酒治療 第二個就是說充氣治療 這個怎麼來的呢 這是意外的收穫 意外的收穫 什麼叫意外收穫呢 有個病人又是骨骼痘壞死又是生氣死 不是去睡著 睡什麼 睡著睡下來一個骨骼痘壞死也不痛了 那麼就是很多醫生想到 是不是也沒有用啊 專門去用睡著治療骨骼痘壞死 我們醫院也做了不同病例的 有一定的效果 我們很多這個治療 意外的收穫都蠻多的 比方說我們治療高血脂的 這個榻丁的藥物 不知道大家有沒有學過 普拉谷 普拉谷就是普柏榻丁 榻丁這個藥物 其實我們也用於治療骨折疏鬆 也是意外之收穫 因為老年人又有高血壓又有高血脂又有骨折疏鬆 吃這個藥吃下去 不好了 意外收穫 這是這個需要的治療 那麼最後就是手術治療 最後就是手術治療 手術治療它有它的作用 手術治療關鍵時機 是很重要的 首先我們介紹第一個就是鑽孔解壓 既然你是鑽孔解壓 你一定要什麼呀 頭的外觀沒有改變 就是A27 怎麼做蠻簡單的 你手上是有透視機 那這個導針打進去打進去以後 外面有個套管空心套管比較粗的 有空心套管 這個導針是不是啊 我這個空心套管插進去 轉到這個壞死區 剛剛我們看到這個狼性壞死區啊 從這個壞死區一定要轉到壞死區 以這個為主 然後旁邊用這個小的科治針可以鑽幾個洞 解壓壞死區一定要鑽到的 啊 這是個鑽孔解壓 臨牀用的比較多的 他即使本身這個治療方法 又是一個後面幾種治療方法的一個基礎方法 你聽到後面就知道了 他是基礎方法 因為他在鑽那個洞了 我們後面很多東西要做啊 他幹什麼用 就是家庭內壓解除這個精密的一支 臨牀的最多的 他的最大的優點是什麼 減輕疼痛 手術作業不痛了 病人蠻高興啊 但是有一點三到六個月不能下地走路 手術做手術之前要講清楚 走路他線為什麼有個孔了嗎 是不是啊 三到六個月不能走路啊 呃 你防止這個要快早點走路 放過頭人工果最簡單人工果 這是掐果啊 或者掐果 你也可以不用這個用這個 地球機帶到我們第二個手術方法 在基地有修過的這個手術 就是你放進去過頭有不同樣的過頭啊 我剛才說過了人工果也是一種過頭 肢體的這個掐果也是一種過頭 那最後這個過頭怎麼樣 有循環的 那就是在基地的修過的 最多見的就是呢 逢江機跟古房機 大家都知道 七跌落在哪裡啊 掐機 我去拿個東西啊 他都在這裡啊 對這個掐機上去啊 這個掐機下去掐機上去 那麼你這個逢江機解剖出來以後 逢江機跟這個掐機上去 斧頭就不要弄斷 過頭撇開下來 肌肉跟過頭放到這個空裡面去 或者一個槽裡面去啊 就是這個是一種方式 這個深一點的血管 全下生血管也在這個 剛才這個掐機裡面啊 這裡面也有一個支點 血管解剖出來以後 跟過頭的關係不要弄斷 過頭撇下來 帶到血管放進去 最近不怎麼樣 乾脆把這個血管切斷 叫做文化血管的非國有理醫治 文化血管的 就能把你這個非國帶來 非動脈非靜脈放進去 然後做血管文化 這個幹什麼用啊 主要就是兩個啊 一個就是這個過頭放進去是活的 一個作用 改善血液循環 第二個他有力氣支撐 防止特性 我們看一下實際圖啊 你看這個是 現在做最多的 是上海第六人民醫院的 國科副主任張璋清教授 做的最多的 因為我那邊去學血過知道的 因為他們顯微外科 這一點問題都沒有 小腿上面去非國 去下列非國帶到什麼 非動脈跟非靜脈 塞進以後 把非動脈跟非靜脈 跟這裡的周圍的血管 比方說 我裡面講的懸下腎血管 做文化 這個血管是滿出的 文化很簡單 是一個很有力的 一個血液供應的支撐 又血液供應又支撐 這個效果比較理想 現在有臨牀有很多報導啊 上海做最多 第三個方法就是血管移植 骨頭不要了 我直接把血管放進去 這也是一種思路 誰發明的 廣州中醫院大學第一副中醫院 這個把懸骨外側 多麼的生滋 很僵直都解剖出來 解剖出來 有幾張放到這個孔裡面 我剛纔不是檢驗了孔裡面 這幹什麼 就提供血液供應 所以看一下啊 那懸骨外側多麼的生滋 很僵直 這裡解剖出來 這裡的旁邊啊 這裡弄出來以後放到這裡面去 有很大猙獰 什麼猙獰 大家可能有沒有聽出來 他是去紮的啊 去紮的有沒有血液循環 沒有 但是他 猙獰歸猙獰 他效果很好 他最有力的兩大證據 有兩個病人 早年骨骼都壞死 他做了這個手術 到老年的時候 因為他年齡很早就做嘛 老年的時候骨骼經過車 做成功關節置換 把這個頭部拿出來了 這個頭很好的 這個頭很好的頭 大家眼睛都看到了 最後一個就是到四期的 四期的基本上沒辦法 那怎麼辦 人工關節置換 人工關節置換啊 我們輸尿加是五十歲以上 這個年齡是得傷 是得傷去 如果你是個三十幾歲 生命質量很差的話 我覺得人工關節置換也是可以做的 年齡不是一個經標準啊 年齡不是經標準 偏執臨牀表現是經標準 所以是得傷去的 實際上已經比較進步了 按照我們標準的人工關節置換 六十歲 他已經五十歲了 已經有解放了 我覺得還要更解放一點 你想想看啊 這個畢竟兩側骨骼都壞死 走路也不能走 做也不能做 他只有三十歲 你讓他到五十多歲去做手術 這個二十多年怎麼熬過來 很困難的 早點做啊 自食其力 前載了以後第二次再做 為什麼要到五十多歲 無非就是第二次還要做嘛 所以你讓他有能力 生活能力 工作能力 這去把第二次所得的錢都賺回來 這叫第二次 這個我覺得我不要展開講了 應該沒問題了吧 因為骨骼經過這也別壞死 別壞死了 有的是很難說啊 我不展開講啊 後面補充兩個 貼耳軟骨移植 就是這個貼耳軟骨哪裡有隱藏的小孩 隱藏的貼耳 他的軟骨大家可能沒看到過 很好的分量的軟骨 那麼這裡幹什麼 第一個就貼耳軟骨移植幹什麼呢 有些軟骨已經不脫掉 把它這個去掉 去掉以後這個 去掉以後把貼耳的軟骨 看到這個裡面去 嵌到這個裡面去啊 嵌到這裡面去 修補這個關節軟骨去死 貼耳軟骨移植啊 有一個條件 頭巾要完整的 頭巾必須完整啊 不完整的話 你做這個手術一點意思都沒有 頭巾變形了就沒什麼意思啊 這是第一個 第二個就是貼耳骨移植 呃 引產的這個貼耳裡面的這個骨骼幹跟經肺骨 不是就這麼慘嗎 是不是 剛好類同於我們這個放進去的什麼 鑽空間的這個區域放進去 二三期稍微稍微擴展一下 二三期啊 呃 幹什麼用提供力氣支撐 防止出現 又是提供 呃 火果 但是這個現在讀的很少 為什麼很少 現在 哎 你們都知道我就不用說了 因為這裡啊 我不用說了 現在 基本上沒人做了啊 所以以後 啊 那麼今天我們就第一個就講了這個骨骼的壞死啊 重點就是 邊陰邊肌診察要點梗治療 尤其是治療裡面啊 中醫的變症人質跟手術治療 作為大家作為重點內容掌握 所以一個負心思考題 骨骼都無菌性壞死如何治療 重點是這個 大家重點掌握一下啊 三個掌握 掌握之中的掌握