疲勞駕駛 | 印度快運航空812【空難模擬】

2010年5月22日 印度芒格洛爾 睡著的機長 下降率增加 重飛 重 飛 哈囉大家好,我是哥布林 今天我們要模擬的空難是 印度快運航空812號航班 印度快運航空的811號和812號航班 每天都會從印度的芒格洛爾 飛往阿拉伯聯合大公國的杜拜 再飛回印度的芒格洛爾 這天是個再平凡不過的一天 印度快運航空是一個低成本航空 航點遍及南亞、東南亞以及中東 機隊皆為波音737-800 以2009年2月 也就是事故發生的前一年的數據來看 印度快運的機隊平均機齡僅2.33年 杜拜時間下午11點44分 飛機降落在杜拜國際機場 並在這邊加油 此飛機編號VT-AXV 機齡2年5個月 這架飛機是一架波音737-8NG-SFP 搭載著兩具CFM-56引擎 SFP的意思是短跑道性能 簡單來說就是這架波音737 擁有一些應對短跑道的設施等等 波音737系列在全球相當普及 總銷量10500多架 據統計 每5秒就有一架波音737起飛或降落 而波音737-800 更是所有737系列中最暢銷的 新世代波音737系列 有737-600、700、800、900及其他衍生型號 在1990年代初設計 並在1997年首飛 擁有幫助提升燃油效率的液間小翼 液晶螢幕的駕駛艙 在單艙等的情況下 直飛這段航班的機長為格魯西卡 時年55歲 曾任職於塞爾維亞南斯拉夫航空 擁有道德拉CDC-9 737-300的駕駛經驗 2008年 他拿到了波音737-800的正機長的執照 他在職期間無不良紀錄 不過有些和他一起飛過的副駕駛曾說過 格魯西卡常常會認為自己的判斷都是對的 機長的總飛行時數約10215小時 在波音737-800上的飛行時數則有2844小時 副駕駛則是哈本格·辛格·阿魯瓦利亞 時年40歲 曾任職於捷特航空 他在此航空公司擔任737-800的副駕駛 長達5年之久 2009年才加入印度快運航空 也是一直擔任著波音737-800的副駕駛 總飛行時數3620小時 其中有3319小時是在波音737-800的 其他人對他的評價都相當不錯 說他是一個會遵循標準操作程序的人 還因為有次和他一起搭檔飛行的機師 沒有遵循程序而抱怨 此航班載著160名乘客及6名機組人員 杜拜時間凌晨1點06分 飛機自杜拜國際機場起飛 比原本預定的起飛時間早了9分鐘 預計印度時間早上6點半 會抵達芒格洛爾機場 芒格洛爾國際機場 是一座位於臺地上方的機場 有著兩條跑道 他們要降落的是其中一條較長的跑道 2450公尺的二次跑道 而跑道的前後都是陡坡 因此降落此機場時 一定要由機長來執行降落 機長格魯西卡在此機場執行了16次降落 印度時間早上4點42分 CVR錄到了類似打呼的聲音 這表示機長已經睡著了 而副駕駛則仍然醒著 因為他仍然和空服員在對話 印度時間凌晨5點32分 機組與芒格洛爾區管取得聯繫 表示他們正在接近航點伊嘎瑪 此時飛機在巡航高度37000英尺 從5月20號開始 也就是事故發生的前兩天 芒格洛爾區域的雷達就無法再提供服務了 原因是其中一個部件損壞 而這個部件必須先送回 印度德里那邊維修等等的 兩位飛行員在這段期間 完全沒有做任何通話 也沒有進行降落簡報 這是違反SOP的 機組要交互檢查 以及進行降落簡報等等的 然而機長卻呼呼大睡 5點33分 機組和區管表示他們位置在伊嘎瑪航點 並請求下降高度 然而區管為了讓飛機與飛機間保持安全距離 所以並沒有同意 此時飛機距離芒格洛爾130英里 5點36分 芒格洛爾區管向機組回報了機場的天氣狀況 機場能見度6英里 少雲 雲在2000英尺上空 5點41分 這是機場的天氣 機長 什麼 機長說 這個時候機長才迷迷糊糊的醒來 在此期間CVR也錄到了副駕駛打哈欠的聲音 芒格洛爾區管在5點47分才給予了飛機下降許可 並且準許他們下降至7000英尺 這個時候飛機距離測距77海里 測距位於機場的東方2.18海里 他們要進行一個ILS DME ARC降落 ILS是儀器進場系統 DME是測距儀 DME ARC則是一種進場方式 簡單來說就是飛機會先飛入一個圓弧 然後會用測距儀來判斷飛機位置 接著轉彎並對陣跑道 加入ILS的意思就是 對陣跑道後 透過ILS的信號幫助飛行員把持住下滑島 這邊就要再解釋一下ILS了 儀器進場系統是透過地面的儀器來定位飛機 並將飛機引導落地 飛機在下降至空層295的時候 機組才進行了進場簡報 而且並不完整 機組在此階段嚴重違反SOP 5點54分 飛機的高度下降到了18400英尺時 芒格洛爾區管準許他們繼續下降高度到2900英尺 這個時候他們距離測距儀25海浬 他們表示要直接從機場的東北方切入圓弧 並且再做DME ARC進場 之後對陣跑道並攔截ILS訊號 5點57分44秒 飛機已經接入圓弧了 這個時候飛機高度10496英尺 然而依照進場單來看 這個時候飛機的高度應該保持在2900英尺 5點59分 飛機的高度下降到了9500英尺 並且持續在下降中 機組將起落架放下 早上6點整 飛機高度7760英尺 ILS在你那側嗎? 機長問 ILS在我這邊 副駕駛說 最後飛機對陣了跑道 此時機翼也被放到了1度 他們預計將機翼放到40度 也就是全放的位置 機翼有助於增加飛機的浮力及阻力 起降時都會使用 進場過程中 機翼被慢慢放下 6點03分14秒 機翼被放到40度 已經將全部的機翼都放出來了 另一個角度我們可以看到 他們離地2815英尺 現在距離測距3海浬 而這個時候他們應該要距離地面1260英尺 6點03分17秒 機組開始執行降落檢查單 6點03分33秒 這太高了 副駕駛說 2秒後 地面迫近警告系統發出了 2500 意思是離地2500英尺 6點03分40秒 副駕駛說 跑道在正下方 2秒後 正駕駛說出 OMG OK 最後將自動駕駛解除 6點03分53秒 重飛嗎 副駕駛說 機長說了 錯誤的航向臺 呃 下滑道 他應該是想表達他們沒有對準下滑道 最後他手動將下降率調高 下降率增加到了 4000英尺每分鐘左右 這種極端的手段確實起了作用 可以看到飛機已經越來越接近下滑道了 6點04分05秒 地面迫近警告系統首次發出 警告 之後又發出 而且一直持續著 下降率的警報發出後 副駕駛再次建議機長重飛 然而機長不但不理睬 當他們與塔臺通話時 機長還逼著副駕駛向塔臺報告 已建立盲降 意思是已經在航向臺和下滑道上 重飛 錯誤的航向臺 呃 下滑道 重飛 機長 這不穩定 印度快運812 確認建立盲降 是 是的 印度快運812 呃 地面進風 準時降落 印度快運812 飛機飛過跑道頭時高度在200英尺 然而這個時候 飛機的高度應該要在50英尺 飛機也超過了建議降落速度144節 來到了160節 100 6.04分26秒 Sink rate 40 30 10 飛機開始了一個長飄 一直沒有觸地 重飛 機長 我們沒有足夠的跑道 副駕駛說 6.04分40秒 飛機的右輪在距離跑道 4500英尺遠的位置觸地 然而飛機彈起 直到距離跑道頭5200英尺的位置 才完整落地 反推被打開 自動剎車被設定到2 由於觸地時間晚 只剩下870公尺的跑道來剎停 然而在6.04分49秒 自動剎車被解除 而改成手動剎車 並且剎車力道大大增強 不過在一秒後 機長似乎是意識到了 飛機真的停不下來 於是把油門全推 6.05分01秒 飛機的右機翼先是撞擊到了航向臺 右引擎和機翼分離開來 接著飛機往臺底下的樹林衝 隨後飛機停下並起火 這起空難造成了 乘客及機組共166人中 只有8人倖存 事故發生後 印度軍方、民航局等介入調查 調查指出印度跨域航空 有給予機組足夠的時間休息 並且揭露了長飄的原因 因飛機飛過跑道頭時速度太快 原本被放到40度的機翼 因為安全機制收回到了30度 然而快觸地時又因為速度降了下來 所以被放回40度 飛機的浮力因此增加 而飛機觸地後 機長決定重飛這個決定也是錯誤的 因為如果機組繼續剎車 在跑道尾是能剎停的 而造成這起事故的原因有幾點 首先機組在晝夜時間的低谷時知情 引用香港職工會聯盟在2012年的一篇標題為 國泰航空午夜狂奔航班 工會要求民航處關注安全問題 不分通宵來回亞洲區的短途航班 目的地包括新加坡、明谷、大阪及首爾、雅加達 通勤人員在機上完全沒有休息時間 工會在上月底訪問超過1900名 曾經與這些航班當值的空勤人員 當中30%的備訪者只在去乘航班上 仍然感到完全清醒或部分清醒 但到了回程的航班 只有1%的受訪者感到部分清醒 感到完全清醒的備訪者是0 同時36%的備訪者感到極度疲累、難以集中 更凸顯出了此現象對飛安的影響 也導致了此航班的機長睡著了 然而這似乎是機長自身的問題 因為航空公司有給予機組足夠的時間休息 再來,機長醒來的時間距離降落的時間太短了 其實某些航空公司有規定 只要駕駛艙中有2人或以上的駕駛的情況下 機組是可以做短暫的休息的 以加航為例,休息時間不得超過45分鐘 而且要在下降前30分鐘就必須醒來 然而機長醒來的時間距離下降高度的時間 僅有差不多6分鐘左右,影響機長的判斷力 導致後來副駕駛建議機長重飛時 機長反而增加下降率來對準下滑道 副駕駛建議機長重飛超過3次,然而機長卻不理睬 另一原因則和芒格洛爾的雷達有關 因為雷達的故障,導致機場的測距儀 會在比平常短的時間來指示機組下降 而機組也並沒有正確計畫下降路線 導致飛機進場時過高 這起事故是能被避免的 然而因為機組人員的失誤,機長的判斷力下降 不理睬警報與副駕駛的建議 導致最後飛機衝出跑道