中醫傷科學-浙江中醫藥大學【童培建 章建華等】（39講完整版） P23 - 25.肩關節脫位

上一次課我們講了脫胃的概念 講了幾個方面 第一個是兵役兵器 第二個我們講了分類 第三個講了診察藥指 第四個是併發症 最後講了治療 今天我們講的內容是健康及脫胃 上一次課講的內容 事實上對我們整個脫胃的概括 如果上一個內容大家掌握得比較好的話 那麼我們今天下午的學習就比較輕鬆了 我們今天下午的學習無非是 在上一次課的基礎上 再把它個性化 那我們下午的內容有幾個方面 總共是這麼幾個方面 一個是解剖生理 第二個是兵役兵機 第三個是診察藥指 最後是治療及併發症的處理 那麼我把這些內容 要求給大家提一下 要求是不一樣的 我們最重要的要求就是 健康及脫胃的診察藥定義治療 這個大家很明確的 大家以後是做醫生嘛 醫生的第一要素就是診斷 接下去就是治療 那麼在這個基礎上 更好的所謂的兵役兵機 那麼有助於我們的診斷與治療 所以我們把兵役兵機作為首先 同時呢 對併發症以及解剖生理有所瞭解 那麼有助於我們的進一步的處理 分三個層次 那麼大家應該有所瞭解的 以便於你們的複習 那麼接下去我們就按照這個順序 來進行講授與交流 首先我們把這個流行病 給大家大致瞭解一下 就是健康及脫胃到底是什麼狀況 那麼我們總的來講 它是我們全身脫胃裡面的一個 比較常見的脫胃之一 大概佔到百分之四左右 以青壯年為主 這個上午我們已經講過了 以青壯年為主的 那麼男性多於女性 因為畢竟從事體力勞動 男性比較多 所以大家大致瞭解一下就可以了 接下去一個解剖生理 我們講了很多病 我們自己再次複習一下 我們看這個標本 這個大家比較清楚了 肩關節組成怎麼樣的 骨心結構就兩個部分 一個就是關節瘀 就是肩胛骨的關節瘀 與這個紅骨頭所組成的 那麼我們已經多次提到過了 它的解剖結構主要是頭比較大 關節瘀比較小 大概是三比一 所以這樣我們講 它的骨心結構是不穩定的 它的骨心結構的情況 決定了肩關節的功能是很大的 那麼同時也決定了 它的關節結構是不穩定的 是容易導致脫胃 所以它容易脫胃的基礎之一 是第一個 第二個 第二個造成脫胃的原因 就是這個卵組成的因素 卵組成的因素是什麼 一個關節囊 我們前面已經講過了 它肩關節活動功能很大的 那麼有這樣的活動功能 一定是有關節囊的結構相匹配的 決定了它的關節囊的活動比較鬆弛 尤其是前方 卵組成裡面第一個 卵組成裡面第二個因素就是韌帶 我們看一下這個韌帶 韌帶比較多 常見的就是一個 我們叫做灰間韌帶 就是從灰頭到尖峯的 第二個就是叫灰紅韌帶 從灰頭到大小肌之間的 紅韌帶之間的叫做灰紅韌帶 還有一個就是這裏沒表現出來 沒有劃出來 叫做綠紅韌帶 綠紅韌帶 它是從這個解剖鏡這個地方 到這個關節育育的育喪處 大概這個部位 有這三個韌帶 那麼這三個韌帶也比較鬆弛 並且大家看到它位置都偏上 位置都在這個地方 是不是 這個地方 就我們所謂講的前下方 它缺乏了韌帶的保護 我們回顧了這條文字 所以它這個韌帶比較薄弱 它在什麼地方呢 就前上後補 前下方缺了韌帶的保護 因為我們知道韌帶是由這個關節上的淺微碎增強而生的 韌帶比較薄弱 也就是關節上外方比較薄弱 結構比較薄弱 這是第二個結構也是比較薄弱的 第三個結構就是我們經常提到的堅鏽 堅鏽啊 就是港上肌 港下肌 小圓肌 肩頸下肌所存的 這個我們學過全部解剖比較清楚的啊 前面三塊肌肉 它是指紅骨大肌的肌 也就是這個地方 就這個地方 這個就是肩頸下肌 這是紅骨小肌的肌 我們稱為這個堅鏽 堅鏽同樣也是在什麼地方呢 同樣也是前後上方 所以我們這個地方啊 就肩關節前下方缺乏了韌帶的保護 因此我們講 後面我們會提到的肩關節突圍是以前下方為主的 這個原因就在這個地方 就是解剖結構的地方 和軟組織有一個關係 因為前面我們講弧形結構的時候 總的來說 只能說明它弧形結構不穩定了 那為什麼往往往前下方去 那就是跟軟組織有很大關係 這是我們講這個第二個因素啊 第三個因素就是關節活動啊 就是肩關節為什麼突圍多 除了我們講的弧形結構 跟軟組織結構解剖結構不穩定以外 它的活動頻繁也有很大的關係啊 活動頻繁以後容易造成突圍 因為我們都知道這個肩關節是我們全身活動最大的關節 它能夠呢 做前缺、後生、上局、內縮、外展及內外旋 活動動作也容易造成肩關節突圍 這是它的第三個原因 這大家首先明確一下啊 所以我們今天講的就是解剖生理結構 這個我知道我們這個前面講課的時候就多次提到了 大家應該理解不困難 所以我就這樣簡單講一下 第二個就是我們講兵役兵器 這是我們要熟悉的內容 首先我們講分類 那麼就上次課的基礎 我們稍作延伸啊 第一個就是這個根據時間的長度 突圍的次數 那就三種 新鮮、成就、習慣性突圍 那麼這個上一次課我們詳細講了 我就不展開講了 什麼叫新鮮 什麼叫成就 什麼叫習慣性 我就不展開講了 我覺得大家應該已經掌握了 那麼我重點分類 重點我們講第二個就是根據突圍以後紅骨頭的位置 我們進行分類 總的來說兩種 一種就是前突圍一種後突圍 就這樣 突圍以後紅骨頭走到關節瑜前面去的 我們就叫前突圍 突圍以後紅骨頭走到關節瑜的後面去的 我們叫後突圍 那麼大家一看這個標本就知道了 這裡有這個尖峯的阻擋 到後方去比較困難 我們基本上都到前面去的 所以我們今天要講的肩關節突圍 我們重點就是講肩關節前突圍 這個大家要清楚啊 我下面就不這種講了 我今天講的前突圍我就不重復了 事實上今天我們講的肩關節突圍 我們後面講的整叉腰點治療病化症 我們都是講前突圍的 這大家一定要清楚啊 然後前突圍裡面我們又分為三種 根據它突圍瑜的位置 一個灰頭下 一個瑜下 第三個就是鎖骨下 我們看一下 這個是瑜下 位於關節瑜的下方 灰頭下就是灰頭的下方 第三個就是鎖骨下 位於鎖骨的下方 也有後突圍 我剛才說過了關節瑜的後方 叫後突圍 所以大家大致看一下 集中 前突圍裡面三個類型裡面 最多見的就是灰頭下 為什麼灰頭下最多見 等下我們講到發病機制的時候 就明確了 先我這裡暫時不講 後面就明確 這是我們講這個分類很清楚的 那麼分類裡面 我剛纔不是講了嗎 這個病因編輯所寫嘛 所寫裡面的這個分類 以及的這個哪個最多見 那麼大家要相對的中間掌握一下 就所寫裡面相對中間掌握一下 那第二個我們講審方機制 有兩個爆裂 第一個就直接爆裂 臨牀很少見的 它什麼意思呢 直接爆裂就是說 外傷直接作用以後 造成紅骨頭下肩突圍 那就意味著 我這樣的結構啊 就是從後方 就是從背後 肩關節的背後啊 這樣撞擊過來以後 直接把紅骨頭撞向前方 相當不錯 這種機會蠻少見的 你想想看 你這樣撞過來以後 那肯定一般是肩胛骨的嘛 縫隙性骨折 你要撞到紅骨頭往前突圍 這種可能性比較少 你說 但是你說一定沒有 這個話也很難說 就相對比較少見 我們最多見的就是第二種 就是間接爆裂 它分為兩種啊 一個就傳達爆裂 第二個高幹症 我們走過來看 首先我們看傳達爆裂 傳達爆裂怎麼樣呢 一般是這個患者 這樣側向跌倒 跌倒的時候 我們一般外轉是肯定沒問題的 還有一個外旋 外轉外旋 你看一下這個標本啊 我這樣這個中立位置啊 中立位置 我外轉 是不是這樣啊 這外旋就投到哪裡去了 投到前方去了嘛 是不是 你看 這個我再弄一下啊 外轉外旋 投到前方去了 然後按照我們這個 大家看文字啊 看文字 手掌撐地撐地 地面是不是這個反作用的啊 反作用的往上 往上以後 到這個往上去了以後 促進這個頭的嘛 沖下這個關節囊 造成我們前面講的 因為這個上方 關節囊上方比較有韌帶保護 比較堅強嘛 前下方比較薄弱嘛 它沖下這個前下方 造成這個頭位 這樣過來 你看啊 外轉外旋 這樣過來以後 沖破關節前下方 那四肢被戳裂以後 就是到背頭下 是吧 這個大家比較明確 回頭下頭位 我們前面講的 回頭下頭位最多件 也主要是這個審傷機制 最多件的 這是第一個啊 那麼如果是這個 回頭下頭位以後 它這個 不是僅靠回頭 你回頭有一定距離啊 再加上它又 外面還沒有去處 繼續這個全程把你往上 那麼它有可能往上倒數過去 如果是它僅靠回頭下 那可能上不去了 你回頭如果有一定距離啊 往上走 可能還會倒數不下 所以產生一下 第二個類型就是 回頭下頭位啊 最多件就是回頭下頭位 第二個可能 回頭下頭位 相對比較少 這是第一種傳達爆料 我們臨牀上面 最大部分病人 是傳達爆料為主的 這是我們一個 想像當中的一個 受傷的這個情況嘛 第二種情況 就是這個鋼彈作用 這個情況比較少見 但是也有的 什麼意思呢 他這個上至 過渡的上局 就是他在上局情況下 這是外轉外旋 你看 如果上局了 又外轉外旋 這個時候是我們講的 這個外扣緊了 你尖峯引能 鋼彈中指點 是不是這樣 我為什麼說 老年人這個尖關 戒頭位很少 我們外扣緊過程很多 因為老年人這樣 支撐了以後 這是第一個反作用的 這樣 撞戒了以後 指揮尖峯 把這個紅國外扣緊頂破了 造成這個外扣緊過程 所以我上 前兩次我反覆說 老年人頭位比較少 過程比較多 跟這個鋼彈中指點 很有關係 他在指定的地方 直接撞上過程了 過程了以後 後面就沒有頭位 那對我們年輕人來講 他這樣一個 一個鋼彈中指點 又是這樣 一個低迷的反作用 那麼造成這個頭 或前下方 那就遇下去了 那因為他完全 這樣的情況 他就遇下去了 這纔是我們第三種類型 就是右下頭位 就是這個 由於這個 外扣緊頂尖峯 引用鋼彈中指點 這又一個低迷的反作用 作用以後 造成一個前下方 引用右下頭位 這是第三種類型 如果這個時候 外力還沒有完全去除 再加上這個我們 胸大肌 以及肩繡的這個牽拉以後 他又可以往上移 這個情況下 他又可以往上移 那又移到哪裡去 又移到回頭下了 所以兩種受傷機制 都會產生回頭下頭位 所以這樣回頭下頭位 就最多進了 那肯定是沒有什麼疑問的 那麼就是第二種情況 那麼相比這兩種情況 我剛剛說過了 傳達暴力比較多 鋼彈中相對比較少一點 這是我們講的這個 受傷機制 那麼肩關節突圍以後 他有哪些改變 這個很容易理解 我覺得這個很容易理解 第一個 你要突圍 肯定是要關節囊破裂 那哪裡破裂 前下方撕裂 前下方撕裂是個基礎 撕裂了以後就可以 紅骨頭這一顆 能從關節囊的包圍中突出去 這是第一個 第二個紅骨頭移位 那你紅骨頭不移位 那怎麼突圍呢 只有紅骨頭向前突出去了 離開了這個關節域 那麼我才叫突圍 所以第二個病例 定化就是紅骨頭移位 第三個就是一些附帶損傷 這個紅骨頭移位的過程當中 他肯定是要造成 卵組織波動中的損傷 這個我們理解的 我給大家比劃一下 清楚了 我剛才就說過了嘛 這裡是不是有經驗學了 是不是 這裡有經驗學 你這個紅骨頭 你自己根據受傷以後 往前移 或者是往餘下移 這樣一類一類的過程當中 不是說他周圍沒東西 他就堅修切剌了的嘛 那麼堅修被他反復的拉伸 那麼很有可能 要造成堅修的失利 那麼堅修的失利 對我們的肩關節功能 影響比較大的 我前面上課的時候都講過 堅修是我們外展的一個啟動機 也是固定紅骨頭位置的重要結構 堅修失利對功能有影響 第二個結構就是 這裡我們有個什麼東西 大家都知道 這裡堅固叫什麼東西 叫大小肌的堅固 堅固叫什麼東西 叫紅骨頭肌長頭肌 你現在看 你這個紅骨頭移了一去 長頭肌不是給你頂了一頂去 有可能給你拖出去了 你這樣往前走 他拖出去了 沒有拖出去的話 可能被你拉伸 也可以容易斷裂或者是失利 所以我們講這個 會造成不動程度的軟組成傷 並且如果堅修失利 或者紅骨頭肌長頭肌的話 對功能度產生很大的影響 這是第三個 第四個就未能修腫 這肯定的 因為你這個是要造成關鍵囊的失利 作為軟組成的堅修的 紅骨頭肌長頭肌的失利 你們肯定要出去 未能修腫 第五個有可能要產生骨折 這個跟我們受傷過程當中的 這個機制有一定的關係 我這給大家演示一下 比方說第一個 我們叫關節一圈 因為骨頭筋管比較少 如果這個病人外旋不夠大 他覺得外旋不夠大 你出去的時候 這個整個頭沒有照向前方 出去的時候會撞結前緣 造成關節一圈的骨折 這是第一個 第二個就是反過來 撞結的過程當中 關節瘀它沒事情 給那個紅骨頭怎麼樣 反過來被撞結 所以我們產生紅骨頭凹陷性骨折 這個就是矛盾的兩個方面 我撞結過程當中 要麼你紅骨頭去撞結關節瘀 造成關節瘀的骨折 要麼關節瘀它比較堅強 反而造成紅骨頭的凹陷 這是矛盾的兩個方面 第三個就是大結結失脫性骨折 這個也要有理解 這個跟這個筋瘀有很大的關係 就是你這個紅骨頭移位很嚴重 而筋瘀沒有問題 那就其他 那什麼東西有問題 因為筋瘀是限制紅骨頭活動的 那麼就是大結結被失脫下來的 筋瘀 大部分的筋瘀 對紅骨頭起不到控制作用 這個實際上也是一個問題 兩個方面 大家也清楚的 因為你筋瘀跟紅骨頭的關係 有直接關係 如果筋瘀沒有失劣 筋瘀沒有失劣 而你移位又很大 那麼一般來說會造成大結結失脫 這是我們講的這個第四個方面 這幾個我覺得大家應該沒有什麼問題 大家說呢 沒什麼問題 那麼接下去我們怎麼插藥 就是你這個解剖機構也清楚了 兵兵機也明白了 那麼接下去就是我們整插藥 整插藥對我們來講是最重要的 因為你整插藥的不清楚 病人過來你就診斷不出來 那麼就談不上我們後面的治療 總的來說 整插藥的也是比較簡單 首先病人給你提供一個外傷室 外傷室我們前面都學過了 就是一個跌倒的外傷室 守城地 不管你過路的上局也好 沒有上局也好 都要守城地 第二個病人會阻塑是因為肩關節脫位 阻塑肩部的疼痛 腫脹 功能障礙 這個要減掉 症狀和急症裡面第二個這個習慣的 就是病人這個肩關節脫位了 就脫離這個關節 滑下來了 那麼他這裡很痛 很多患者會這樣 用劍側手偷偷換成前臂 這樣就起什麼作用 避免這個紅骨頭脫位以後 給周圍人做刺激 因為他掛起來周圍人都刺激 第三個是像我們這個上次課都講過了 肩關節脫位 包括其他關節脫位 都會產生一個典型的畸形 這個畸形的掌握 給我們診斷起非常重要的 所以他的這個畸形叫方肩畸形 為什麼會方肩畸形 因為紅骨頭離開了關節醫院 由於我們是一個這樣一個結構 肩峯跟大肌肌靠在一起的 距離比較近的 那麼會造成一個三角肌比較飽滿 這樣一個結構 那麼現在你這個紅骨頭離開了以後 大肌肌就離開這個肩峯下了 那麼這個肩峯下就會變得比較空虛 也就是三角肌也就是凹陷頸骨也比較空虛 那麼我們就稱為方肩畸形 就這樣圖 我們看到這個肩峯比較高聳 三角肌凹陷頸骨了 這個下面是空虛的 那麼稱為方肩畸形 你看過這張圖以後 有看到類似的病人 你肯定不會忘記 看到這樣的病人 你初步的印象 這個就是肩關節突圍 也就是給我們診斷會帶來很大的幫助 第四個彈性固定 我們上次課也講過了 我們每一個突圍都有彈性固定的 這個彈性固定定義 我們就不展開講了 大家應該比較清楚 那麼肩關節突圍 有什麼彈性固定的 它是固定在外展 肩外展二十到三十度位 這個就外展 大概這個位置 彈性固定外展二十到三十度位 這麼個位置 這是第四個我們增長的提升 第五個就是關節異空虛 關節異空虛 我上次課就講過了 關節異空虛主要就是針對肩關節而言的 那什麼意思呢 就是說你在肩膀下去摸大肌肌 在前方去摸紅骨頭的時候 發現這裡沒有了 那就是關節異空虛了 到哪裡去了 我們可以根據不同的突圍類型去找 如果你在右下突圍 它在一五五的地方 如果你在灰頭下突圍 就是在這個灰頭下 如果你在鎖骨下突圍 就是鎖骨下的紅骨頭 這個也是比較簡單的 因為我們這都比較標題 應該摸到應該沒有問題 第六個這個偵查要點就是陰下突圍 我想這一點大家也不能理解的 陰下突圍患者症狀 那肯定的 本來我們這個是在這裡 本來我們是落在這裡了 你陰下突圍嘛 那整個肢體就有症狀 就症狀這麼多嘛 就患者症狀 那其他兩個都縮短 因為你往上走了嘛 從灰頭下跟鎖骨下 我們就患者縮短 事實上是整個肢體是沒有縮短的 因為從這個肩峯相比 如果你 但我們肢體這樣兩道 從肩峯兩道就牢固症狀嘛 那你就是縮短 那肯定是縮短 那第七個嘛 這個是兩個思念 搭肩思念陽性 跟偵查思念陽性 這兩個思念 就是我們這個前面上回都講過了 我叫這個同學回答一下 這個 曾立丹 你等一下 你回答一下這個 其他要求不高 你就回答一下 搭肩思念是怎麼操作的 肩關節 比如說 試驗主患者 一般是 分佈位或者是正立位 然後手部呈屈曲狀態 手搭於對側的肩部 如果手能夠搭住對側肩部 然後手部能貼近胸肌的話 如果手能搭住對側肩部 也是手能貼近胸肌 手部能搭於對側肩部 其實是肩關節 你給回答得很不錯啊 很不錯 但是有一個我就補充一下 就是兩者兼而有之 還是可能的 兩者兼而有之 就是有的時候 就是既不能搭到肩上 也不能貼到胸邊 那我再叫另外的同學 這個蔡文 你先你回答一下 這個思念 這個思念什麼意思 他的回答一定沒問題 這什麼意思 我這個大家說明一下 為什麼要把這思念 用於我們診斷肩關節突圍 這叫它是很形象的 你知道這麼個結構 原來這個紅骨大肌肌的肩膀的外面 上臂外側這兩股去 絕對是碰不到肩膀的 是不是 你看這個不可能碰到肩膀 肯定碰到紅骨大肌肌 但是你突然有一次發現 你兩股去的時候 就碰到肩膀了 那就有一個什麼解釋 不要這麼快解釋 就是說明大肌肌不在這裡了 大肌肌不在哪裡就突圍了 這應該比較形象的 但是你不要被這個 你不要被這個 這次思念這四個字矇蔽掉了 這次思念四個字矇蔽掉了 因為有的從文字上去看 有的很容易理解錯 這次思念怎麼會診斷肩關節突圍 大家要重點掌握一下 這是第七個 這個應該是前面學過的 我想我們快速的過一下 還有一個就是我們前面講過的 這個骨折可能併發症比較多 但是最多見的還是紅骨大肌肌骨折 還有紅骨大肌肌骨折 那麼如果又出現了紅骨大肌肌骨折 那麼他臨牀表現可能要加一點骨折的特徵 所謂的就是骨折陰 因為他有骨折嘛 腳部腫脹可能比較明顯 可能還有預判 那就反過來 什麼意思呢 你在腳部出到骨折陰 又看腫脹比較明顯的情況下 你考慮會不會有這個大肌肌骨折 這是我們比較明確的 就是怎麼來診斷 就是正常診斷 一二三四五六七八 八點 應該比較明確 記下去千萬不要忘記 就排片 排片 排兩個片 一個是正位片 第二個穿胸位片 那事實上我們主要是用正位片去了解 穿胸位片瞭解什麼東西 瞭解如果有骨折以後 比方說紅骨外殼肌骨折 他的前後的移位方向 從這裡你很好地能判斷他的骨折 突圍的類型 那這個就灰頭瞎突圍 很典型的 這個就瘀瞎突圍 這個很典型的 肩關節突圍 我剛說過 診斷時應該是不成問題 應該比較簡單 從我們這個方肩畸形 關節欲空虛 彈性固定 再到X線檢查 這診斷是比較容易的 這樣的片子應該是比較容易好看的 我就簡單提一下 那這個就是有大肌骨折 就是這個陰瞎突圍 這部分大肌骨折 顯然是陰瞎突圍的移位方向比較大 你灰頭瞎突圍的移位距離就比較小 那他容易造成這個大肌骨折 那麼這個診察要給我們搞清楚 就這個研究是什麼意思呢 這個病人診斷明確了 接下去我們幹什麼 那就治療 治療來說 那第一個就是手法 手法我們有很多種 那麼我們現在目前臨牀上面用的最多的 那就是手牽著燈法 手牽著燈法 手牽著燈法有什麼優點 最大的優點 他一個人能夠操作 能夠完成這個治療 那具體怎麼做 我給大家這個文字說明一下 因為我們這個已經試教過了 我這裡文字說明一下 第一這個患者如果是右肩關節突圍 那麼這個朔者站在患者右側 用右左根頂住這個幼窩 當然幼窩下面要墊一些棉墊 防止修過程精神上 然後持續牽引 接什麼牽 我們叫盛世保生牽 就是這個病人怎麼畸形 就怎麼畸形 他就是外展二十度三十度 你不要去做內收外展 先不要做 先按照他的這個畸形方向牽引 牽一段時間以後 比方說三到五分鐘之後 這樣牽以後 然後做動作 做什麼動作 先外展外旋 就是盛者畸形的方向加大畸形 所以我們都是這樣的 加大畸形 然後加大畸形幹什麼 做一個解脫 加大畸形做個解脫 那你想想看 你這樣卡牢了 你怎麼復位 是不是 我是這個 他是外展外旋 是不是 那我繼續外展外旋 怎麼解脫了 然後我內收內旋 我就不能進去了 是吧 你說你這樣的情況下 你做內收內旋 你進得去嗎 進不去的 我繼續外展外旋 然後再把身體拿出來 然後你內收內旋 我就進去了 是吧 這個道理很簡單的 所以你要加大畸形 我們後面講髖關節託腹也是這樣的 你要加大畸形 加大畸形幹什麼 解脫 加大畸形 然後再內收內旋 那這個腳幹什麼用的 利用髖關節託腹 不讓你內收內旋過頭 這個腳幹什麼用的 你如果沒有這個腳 可能回到後面去了 內收內旋 是不是要這樣進去了 那我腳在這裡 你只能回到這個地方 不讓你回到另外的地方 腳要起阻撞作用 所以這個肌力明確 你後面的手法 道理都是一樣的 都是先把身牽引 加大畸形 然後再內收內旋 就是順序斷斷 牽引 外伸外旋 內收內旋 聽到咕嚕的聲音 回納的聲音 腹部就成功了 但是還有一點要注意 除了你講的這個道理明確以外 還要有一定的力量 大家練過了嗎 這樣站著 這個支撐腳是要有一定的力量的 手要有一定的力量 力量沒有 光這個肌力正確 動作正確 可能有的時候腹部也比較困難 這是我們講第一個 第二個也是一樣的 我會多幾個人 三個人嘛 道理是一樣的 一個是助手是 見車今後 一個助手是 蹬下來我的手部 速則就是 拇指頂到尖峯 其一手指頭一握下 也是做什麼動作 這個助手幹什麼用的 這個抱住 換見車 見不到助手 就是不要給你人拉過去 主要下面這個 蹬下來那個助手 做什麼動作 先外拽外旋 把身前移 再內收內旋 動作都是一樣的 我估計三個人而已 然後他的手指頭幹什麼用 做槓桿作用的支點 手指頭槓桿作用的支點 都是一樣的 我這樣講過大家很明確吧 都是一樣的 就人多了幾個人 力量相對比較小 也是我們常用的手法 但要三個人嘛 你晚上如果上夜班的話 三個人比較困難 所以你掌握多種手法發揮的方式 更有助於你臨牀的診斷和治療 第三種case用的比較少的 第三種case 叫一臂振奮法 也是可以的 一臂振奮法用什麼東西 用這一臂來踢著你的驕傲的手 用一臂踢著你的驕傲的手 也是做纖外側外旋 肩內側內旋 無非就是我們剛才的這個 腳的支撐或者手的支撐 用一臂 這裡更加要注意啊 更加要注意 這裡墊的東西要多一點 墊的東西要多一點 因為一臂是比較硬的 比我們這腳手都要硬的多了 你墊的東西不多 很容易受傷 因為握起來受困神經的 這是第三種啊 第四種case用的 用的比較少 叫膝頂提拉法 膝頂提拉法用什麼東西 就是用膝關節 踢著我們的驕傲的手 膝關節頂著一握 用這個肩側手去推這個肩部 用換側 另外一側手 反過來拿 我演示一下啊 演示一下 大家看這裡啊 這樣的 膝關節頂到這裡 一樣的 這時候 這樣 這樣拿出來 這樣頂到 然後差不多了 差不多了以後 就這樣回去 順利順利去 這個我們領導人比較少 第五種 叫牽引回去 如果是這個人比較小 如果體重都比較小的 我這個醫生力量比較大 那可以的 要就這樣做 你暫時的 大家看啊 我這樣 你這時候拿著碗簿 扣了這個 碗簿上端啊 我再叫前面 上邊上端 這樣扣了 那就去牽引 你這左關節拿著 往下牽引是吧 那我牽引著外拽外旋是吧 是不是外拽外旋 你覺得差不多了以後 就類似類旋 我這個演示一下啊 在這張照過來 這樣啊 扣了啊 外拽外旋啊 這個手要力量很大啊 然後就類似類旋 好 請坐 一二三四五 一二三四五啊 整個手法的肌力都是一樣的 應徵而已啊 應徵而已 你就是看你 從兩個方面 你是用哪個手法 從兩個方面 第一個 你哪個手法比較熟悉 這個是可能你的 用的依據啊 第二個 對方病人的情況怎麼樣 病人的情況怎麼樣 病人的過程很瘦小的 那我就用這個方法就可以了 比方我同樣是一個人 輕盈微醺法跟手切坐蹲法 都是一個人 如果對方這個病人是 身體很瘦小的 那我就輕盈微醺法就可以了 如果病人是很強壯的 我就手切坐蹲法 第六個這個原調腹部法 我們用的比較少 這個書上都有的 我就不展開講了啊 我就不講了 第七個輕盈腿軟法 事實上跟 跟這個把伸頭的法差不多的 它無非就是用三個人的 用這個帶子去輕盈 書上也有的 用帶子去輕盈 那麼這個方法我們用的比較少 大家這個自己去自學一下 供大家參考 但是臨牀上用的比較少 因為用 相對用的比較少 這是我們這個手法腹胃 一般來說 絕大部分的病人 通過手法腹胃能夠腹胃的 絕大部分病人通過手法腹胃的 那腹胃我們怎麼樣 就做個固定 做什麼固定 一般我們就是繃帶就可以了 把繃帶把上臂固定於胸臂 走關節壁大概六十到九十度左右 然後用個三角筋懸吊 但是兩到三度就可以 這是我們這個 第一種方法就是手法腹胃外固定 絕大部分之下的 有個別病人 手法腹胃失敗的 或者其他原因的 我們可能要去給腹胃 那麼攝影師我們看一下 第一個就是手法腹胃失敗的 手法腹胃失敗 一般都是有原因的 什麼原因 說是關頸囊 或者紅二頭肌長頭肌 或者肌瘦 把這個 紅過頭卡壓住 尤其是套著這個 外殼肌的地方 這樣卡了 使你這個頭不大好動 因為大家都知道頭比較大 且外殼肌的地方比較小 你這樣卡了 一輪輸液就不大好腹胃 這種情況 第二種情況就是有骨折的 像是外殼肌骨折 關節與前緣的骨折 大肌肌骨折 這三個骨折 如果是我手法腹胃了以後 骨折問題沒有解決 或者是骨折阻礙了我的腹胃 那麼我們要去給腹胃的 去給腹胃的 第五是胸廣人間受傷 這個道理大家清楚的 我就這裡不展開講 還有一個就是 紅二頭肌長頭肌活脫 它阻礙腹胃的 也是我們需要去給腹胃的 去給腹胃就是這個 把整個關節鎬都打開 把頭放回去 關節鎬再縫起來 那我們如果是這樣 原則上就是 如果能收發腹胃 盡量不要去給腹胃 因為去給腹胃以後 對關節鎬血液供應破壞比較多 容易造成紅骨折的壞事 腹胃以後 那麼做一個外展支架 做一個外展支架 把它做一個這個外展胃 六十度前傾大概三到四五度 因為我們知道 關節鎬的修復時間 總共三週左右了 三到四週 這是我們講的這個治療 那麼最後我們簡單談一下併發症 前面這個併發症我們都提到過了 所以就簡單提一下 第一個紅骨打結結果子 我剛剛講過了比較多見 建議哪些病人 就是移位 肩關節脫胃的時候 紅骨折移位比較大的病人 我們有這個 會產生紅骨打結結果子 那麼我們怎麼來處理 先整服脫胃 如果脫胃整服 你發現骨折也整服了 那麼就治療就到此為止 如果脫胃整服以後 如果骨折沒有整服 那麼要做進一步處理 為什麼要做進一步處理呢 因為大肌結子如果沒有整服的話 因為大肌結子有堅修的浮躁點 如果以後骨折不癒合 那麼堅修就是起作用的 堅修的作用就起不到了 所以需要做切剖內部 如果鋒利很大 如果距離很近的 我有稍微的畸形癒合 那問題也不是很大的 鋒利很大我們要處理 第二個就是紅骨外殼經過刺 這個比較少見 這個呢 從紅骨外殼經過刺 和病肩關節脫胃 很難鑑別的 這個我想大家也清楚嘛 我這個大家討論一下 肩關節脫胃 本紅骨外殼經過刺 跟紅骨外殼經過刺 本肩關節脫胃 你說能不能鑑別 很困難的 因為走到你面前的那個病人 就是脫胃加過刺 是不是 是不是這樣的情況呢 你很難鑑別的 事實上我們講課的時候 我們講紅骨外殼經過刺的時候 講肩關節脫胃 半脫胃 其實脫胃的時候講半過刺 蠻困難的 這樣的病人 事實上手法不會是比較困難的 那麼我們講大部分病人就是 嘗試一下 先整佛脫胃再整佛過刺 如果失敗的話 那麼做一個手術治療 包括還要做內固定 第三個就是紅骨頭的凹陷性過刺 這個我們早期不處理 你看看紅骨頭凹陷性 你手術怎麼處理 很難處理的 早期我們不處理 如果後期出現了肩關節脫胃 就做後期的處理 那要做另外的治療 不做這裡的處理 這是第三個 第四個就是前庸的大潰過刺 這個我們早期要處理的 你這裡這個 比方說這個關節瘀 比方說你這個二分之一沒有了 是吧 大潰過刺 所有的大潰過刺二分之一沒有了 那你這個紅骨頭放在這裡的話 很容易起關節脫胃 那麼這個治療相對比較簡單 事先把它做一個 人為的去做一個關節瘀 如果是過刺的把它定位去 如果是粉碎的做不起來 做個車庫把它修復關節瘀 這個是必須要做的 這個比紅骨頭處理簡單 第五個就是紅骨幹過刺 這個比較少見 這個就這樣了 我們一般來說先整佛脫胃 紅骨幹本來我們所做治療 你想想看如果 紅骨幹也整佛 經關節脫胃也整佛 你固定都很困難 我們現在原則是 經關節必要脫胃 紅骨幹要去分類固定 這樣有利於你的護理 否則護理就比較困難 這是第一大類 過刺二類型比較多 治療最多的就是紅骨頭大潰過刺 第二A中經神牀 這個比較簡單 一個臨牀比較少見 第二個即使出現了以後 我們也是先脫胃 整佛 不去做特殊處理 先大家脫胃整佛 然後觀察一段時間 看他的情況 一般來說能夠自行恢復的 因為我們的紅骨頭比較圓 一般都正形的神牀比較多 斷裂的比較少見 一動脈神牀也是一樣的 臨牀也是比較少見 當然會有一些臨牀表現 老的們不懂小的自己麻木 也是一樣的 先佛胃 佛胃以後 如果是血液循環改善的 他就比較進步 沒有改善的 不適合探查 沒有改善的 我們觀察會不會是血管斷裂 要進一步探查 當然你要實際上準備 這個地方探查比較困難 東西比較多了 B中經 A中脈 A神經 東西很多 有點難度的 不是我們想像中這麼簡單 接下來就是肌瘦手上 這個我們容易早期漏整的 為什麼呢 因為早期我們肩關節脫胃 病人疼痛 你不大會去關注他的功能 不大會去關注他的功能 那麼我們怎麼來考慮呢 就是有一點是很明確的 我剛才已經反復重複過了 這個病人紅骨頭移位很明顯 大脊椎沒有骨折 紅骨頭移位很明顯 大脊椎是好的 那你肯定要考慮有沒有肌瘦手上 因為你紅骨頭移位很明顯以後 肌瘦被你拉伸得很厲害了 而大脊椎又沒有任何問題 那你肯定要考慮的 早期整都比較困難 後期整都就比較明確了 怎麼明確呢 這個病人紅骨頭移位全部疼痛 主要的什麼問題 活動瘦瀉 為什麼活動瘦瀉 我上次視教課的也說過了 他的啟動器 因為這個圓吊器 如果肩瘦如果完全撕裂的話 那就沒有外展功能 那就所謂的我們叫做 lobby時間雅興 什麼意思啊 你往前斷掉 整個肌瘦往前丟掉 什麼叫lobby時間雅興 你給他被動推上去 他支撐不住 他掉下來 就這樣啊 就直接掉下來 因為你沒有外展功能 還有一個就是 如果是肩瘦裡面 光剛上肌腱斷裂 我們上課也講過的 叫剛上肌斷裂時間 那怎麼樣 那就是 記得吧 就36度到66度這個範圍內 沒有外展功能 後面就到60度以後 又有外展功能 那這個是針對光剛上肌腱斷裂 那我們怎麼 我們碰到這樣的病人 我們怎麼辦 那就先明確診斷 以往做兆寅 現在做子宮正 明確診斷 如果確實是整個肩瘦斷掉的 那就手術修補 必須做手術修補啊 手術不修補 這個肩關節就沒有外展功能了 當然還有一點 要排除什麼東西 要排除一陣精神痠 這個不要搞錯 一定要排除一陣精神痠 因為一陣精神痠以後 也沒有外展功能 給你做肌電圖 排除 第五個就是紅二頭肌纏鬥性發燙 這個我剛才已經說過了 因為你這個 你紅骨頭反復活動嘛 反復活動要離開 由於發燙 發燙以後一般來說不大能復位 一般來說就要阻礙復位的 有點困難 那麼如果阻礙復位的比較多的話 就7K復位 理論上講是能夠整佈 但是事實上我們覺得是 阻礙復位的比較多 那麼要7K復位 第五個 第二個就是肩關節僵硬 肩關節僵硬的問題就是說 年輕人比較少經 主要的原因就是固定時間比較長 造成了關節內到關節外的 整個卵株裂裂 引起功能障礙 年輕人不會的 三週不會的 老年人可能 老年人經過他肩關節復位比較少 如果是發生了以後 他往往是活動的時間比較遲 因為他擔心很多問題嘛 會比較遲 那麼可能會造成關節功能障礙 第二個辦法就是 讓病人自己做一個什麼 積極的功能鍛煉 當然你要輔助一些手法 跟這個藥物 那麼今天我就這個 把肩關節脫位 比較詳細的 論述了一下 我們講了幾個部分 一個講了這個解剖腎液 第二個講了避孕病機 第三個講了診察藥點 第四個講了治療 最後我們很簡單的講了一下 這個併發症的 情況以及處理 那麼我剛才說過了 我們掌握的主要兩個問題 就是肩關節脫位的 診察藥點及治療 那麼其中 我覺得這個肩關節脫位的 診察藥點更加重要 所以我們出去思考體驗 就是肩關節脫位的 診察藥點是什麼 大家回去複習一下 那麼今天我們就到這裡 下課