[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 106 - 107-7.8 痰飲（1） #中醫 #健康 #中醫學

我們現在開始上課 那麼上一節我們一起學習了中醫內科病症當中的氣血經驗章節血證篇 那麼這一節我們和大家一起共同來研討學習第三節彈引病 那麼我首先來介紹一下這個彈引的概念 什麼是彈引 彈引是指體內的水液疏布運化失常停止於體內的某一個部位導致的一類病症 彈古稱平淡的淡也是多音字 那麼它的意思就是指像水一類的可以淡淡流動的物質 那麼引呢是我們常用 我們喝着水飲食飲食缺一不可 那麼在這裏和彈引組合在一起的時候 那麼就是作爲一種致病因素 實際上它是一種病理性的液體 具有病理性的液體 因此古代對這個彈引有淡引還有流引 都是指着針對這個彈引而言 那麼我剛纔呢把這個彈引的定義也是概念 跟大家做了一個介紹 那麼我們現在再回過頭來看一下它的歷史驗格 對彈引病的認識 我們中醫學很早對它的認識很早 在我們中醫經典著作內經當中就已經有了充分的論述 當然那個時候還不是這個彈引 還沒有彈引這個字 這個病症的記載 但是呢對這個引有了很多的描述和論述 所以我們有引激引等等一系列的記載 比如在這個內經的數萬字真要大論當中 就曾經記載了 太陰在權 失人所生 民病激引心痛 這實際上是我們在對這個中醫學理論當中 對這個彈引論述的比較早的一種論述 比較早的論述 那麼具體的確確的確立了這個彈引這個病名 應當是我們的醫生張仲敬 在這個傷痕雜病論 也就是我們後世我們經常分出來的這個金桂藥律 鑑於這個金桂藥律 而且仲敬在這個金桂藥律中並設立了專篇討論 專篇彈引病 專篇討論彈引病 那麼在這個對彈引的論述當中 如果我們學過了這個金桂藥律 那麼彈引病的論述是非常豐富詳細 大家都知道 在彈引病篇當中 仲敬把彈引又分爲了彈引 弦引 異引 之引 那麼就是說 這裏有一個彈引有一個廣義和狹義的區分 他在四引當中論述的這個彈引 就是我們後世所說的狹義的彈引 而彈引這個病名所包括的就是廣義的彈引 所以廣義的彈引是對一種隱邪爲患疾病的一個統稱 而狹義的彈引往往都是指隱停腸胃的這麼一種病症 而且仲敬不僅在彈引病症當中精確而豐富的論述了彈引病的病因病跡和論治 他所提出的這個病彈引的當用溫藥和汁 作爲後世治療彈引病的治療大法和原則 至今仍爲臨牀所遵循 對彈引的論述 自仲敬以後 後世的一家進行了不斷的研討 不斷的研究 是對彈引的認識也不斷的進一步的深化和完善 而且在後世的研究過程中 許多的一家提出了自己精闢的相對的論述 相對彈引的自己的觀點 很多觀點很有特色 很有見地 你比如說顏永和 宋代的顏永和在他的《濟生方東》就提出來 調射失宜 氣道避塞 水隱聽歌 對他的成因 做了進一步的深刻的論述 而且宋代的楊仁哉 在《仁哉直指方》當中 在這部書當中 首次把彈和引給它分開了 分開了論述 他基本上提出了彈清晰 而引沒清晰 而彈醜拙 那麼對彈引的分別的論述 應當說論述的具體而細緻 應該是還是首推我們張景嶽 在他的《景嶽全書彈引病篇》當中 有這麼一段論述 大家看 引沒清晰而彈醜拙 引沒停機未長而彈者無處不到 水谷不化停者爲隱 其病全有匹微 而無處不到化爲彈者 凡五障之傷皆能治之 那麼從張景嶽的論述來看 彈的範疇要廣於引 引限於匹微 他認爲 而彈五障六分之傷都可以出現 而在對彈引病的資料的認識上 鄭子耀爵 在張景嶽的《景嶽全書彈引病篇》當中提出了 散自彈者不自彈而自棄 棄順則亦生今夜 亦雖棄而遂也 這是明代的戴元嶺 戴元嶺提出的一個自彈的認識 應當說 不自彈而自棄 棄順則彈矣 彈亦消 這個觀點來講是很具有獨特的見解 因此也爲後世臨牀一家廣泛的應用 彈引病 也就是四引的臨牀表現 應當說是複雜多變的 我們學過中醫基礎 學過基本的中醫理論以後 我們都知道 我們的老祖先 我們的前輩們 有一句話 從臨牀中講 怪病多癱 從這點我們也能看出 彈引病的臨牀表現應該是非常複雜的 那麼我們現在是處於 當今現代的生活環境當中 尤其在我們中國中西並存的這種醫療環境下 我們作爲一種兩者的相關性 中西對一個疾病的認識相關性 這種方式研究 對我們的臨牀應該是有很大的幫助 那麼我們從這個角度 與西醫病的一種相關性來認識它的話 那就是說 與現代醫學慢性的支氣管炎 支氣管哮喘 腎出性胸膜炎等等 甚至和這慢性胃炎 心力衰竭 腎功衰竭等等一系列的 現代醫學的疾病有一定的相關性 而且甚至和某些病聯繫非常密切 那麼我們本篇所討論的彈引病 其主要的內容 也就是說它的實質 或者說核心內容 實際上是遵張仲景的金貴要略的彈引內容 彈引病片的內容爲主的 我們討論的基本是以張仲景的彈引病 作爲重點 所衍生出來這麼一個病症 那麼我們下面來談一下病因病跡 彈引病的病因病跡 我們的教科書當中 把彈引病的病因病跡 概括成這三個方面 那麼這三大病因病跡 也是我們從張仲景到後世的醫家們 在長期的臨牀實驗當中 不斷的探索 總結出來 概括出來 那麼我們看 無外乎外感寒食 飲食不當和牢獄所傷 這三大方面 那麼損疾的丈夫 也就是病衛 無外乎主要是肺脾腎 另外還應該有三交 肺脾腎三交 我們先講第一個 外感寒食 外感寒食在我們中醫內科病症當中 多種病當中 它都是一個非常重要的一個發病因素 這個我們在學習中醫內科的過程當中 會體會有很深的體會 許多疾病都會出現 都有這麼一個病因 它是作爲一種 多種疾病的共同的一個致病因素 如果說 久居失地 我們都學過 久居失地 冒雨澀水 居處氣候溼冷 這個環境的這種寒食 都可能導致寒食內侵 侵襲主要是處於 從脊表 始於脊表 侵襲脊表 那麼我們大家都知道 肺 主肺爲 一旦寒食 侵襲脊表 困鱷未揚 那麼肺氣就有失宣 肺氣失宣 如果寒食 侵襲脊表內困於脾 那麼就要脾溼漸蘊 脾部蘊化 無論是肺溼 肺氣失宣 還是脾溼蘊化 它都會導致 水股經液 不能化生經微 反而成爲溼濁 成爲溼濁 那麼水股不得蘊化 那麼水溼就要停聚 水溼停聚 水溼一旦停聚 那就要積日成年 失去正當的蘊化 那麼就不得積時代謝 停聚於內積日成年 這是第一大病因 第二 第二我們看一下 飲食不當 跟這個怪感寒食一樣 也是多種疾病的一個 共同的致病因素 飲食不當可以導致 臨牀一系列病症的發生 痰飲是其中一個非常重要的病症 所謂的飲食不當 暴飲過量 飲食不潔 或者是在屬下自己 過多的進食生冷 或者是 飲食高糧厚味 中醫我們講的 飲食高糧厚味 或者飲酒過度 都可能導致脾胃損傷 脾胃受傷 那麼一旦脾失見韻 肌理是一樣的 脾能夠蘊化水失 一旦脾失見韻 那麼水失不得蘊化 就失重內生 失重內生 聚得多了 自然就聚而成飲 成痰飲 聽即爲痰飲 這個和外感寒食 有所不同的 就是外感寒食 外感寒食有一個外邪的 作用的一個特點 而飲食不當 完全是一種內陰爲患 那麼我們再看第三個成因 那就是牢獄所傷 牢獄所傷 這個詞說法 它的含義是很廣的 那麼我們生活當中 很多的不良生活方式 過食 少動 甚至 防事過度 久病體虛 重欲太過 那都是牢獄所傷的犯罪 那麼牢獄所傷 多種因素 最後 它損傷的還是 主要是脾胃 脾腎 牢獄所傷 內傷於何處 主要是脾腎 而且在痰飲病的 痰飲病的脾胃損傷 主要是損傷了脾腎之陽 所以重景把它叫 隱爲陰邪一傷陽氣 實際上 就是對痰飲病 症氣 損傷的一個精闢的概括 陽氣不足 這是痰飲病最主要的 症氣內傷的一個方面 主要是陽氣 我們大家知道 我們的水骨也好 引入的水飲 進入體內以後 都要依賴陽氣的增騰化氣 陽氣的增化 如果脾腎陽虛 水也不光是疏於溼化 又不能夠得陽氣之增騰化氣 不能氣化 也就是說氣化溼溼 水飲不得增化 不得氣化 自然就要停積爲飲 就是這個 在《儒門詩經》當中 有這麼一段論述 人因勞逸遠來 趁困飲隨脾胃力衰 實際上就是一種 當人們勞逸受傷的時候 脾胃脾腎都虛衰了 失去蘊化水 蘊化水骨 溫陽化氣的作用 都會導致陰邪內停 這是常見的三大病因 痰炎病的三大病因 那麼我們對這個再次再論述 再進一步 進一步的探討一下 它的病跡 也就是病理 病理變化 正常的情況下 水液的代謝 我們大家都學過 中醫的基礎理論 在內經當中 有一精闢的論述 那就是 飲入於胃 遊於一精氣 上出於脾 脾氣散經 散乎於肺 通條水道 下出旁觀 水精適不五經定性 這是我們在正常的 生理的狀態下 我們水液代謝過程 它是由多個脹氣參與的 促進人體 形成代謝的一個過程 而當多種病因 導致人內臟的 相關功能失調的時候 就要會出現水液代謝障礙 水液代謝障礙 那麼具體的病變的機理 我們可以從以下幾個方面 進行一下探討 首先非常重要的 就是三交氣化實施 三交氣化實施 我們一提到水液的代謝 我們是要想到肺脾腎山寨 但是不要忘了 在我們水液的代謝過程當中 三交也起了舉足輕重的作用 三交它是主使全身的氣化 主使全身的氣化 三交通條 那麼水骨 包括水骨經爲水液代謝 它的水液排泄都能夠正常 這是三交氣化 運行正常的情況下 所以在《聖氣總錄》當中 有這麼一個論述 三交者水骨之道路也氣 氣之所忠實也 水骨之道路 氣之所忠實 本人身認爲三交是 水骨之道路 所以三交通條 則氣脈平均 那就實際上氣道通順 通暢 氣道通暢 所以無論是水骨也好 水銀也好 它都是通過三交 來正常的運化輸布 都依賴三交的氣化 那麼一旦如果說三交失去氣化 我們書裏把它叫失通失宣 宣者不能氣化 通者不能運行 通不能運行 宣不能氣化 那麼樣的話 水液的運行輸布就要失實 另外我們大家也知道 交從字意來講 有熱的意思 那麼三交也是陽氣的通會之處 它的氣化中也是通過陽氣的作用 陽氣的作用體現出來 那麼三交失實的時候 陽氣的功能也減弱 陽氣的功能減弱 陽氣失去氣化 那麼水液就要不運 自然就要導致水銀停機了 就要導致水銀停機 所以聖經總統當中又有這個論述 若三交氣塞 三交氣塞邁到雍壁 則水銀停機 所以我們的前人已經深刻地認識到了 在痰炎病的發生過程當中 三交氣化是一個非常重要的病理機制 非常重要的病理機制 那麼除了三交氣化失失 這個非常重要的病理機制以外 另外還有更重要的 更重要的 那就是肺脾腎三髒功能失調 肺脾腎三髒功能失調 大家都知道 肺祖先發育樹架 肺居上交 上交氣化 則能夠疏入軍癮 這個我們大家都是非常熟悉的 同時肺能夠有通條下交的作用 通條隧道 那麼主要是體現在肺的一種豎降功能 那麼一旦肺氣四宣 我們大家都知道 上交開發宣烏烏 馴服衝身折毛若霧露自蓋 四位氣 那麼這個霧露自蓋 它是通過把水谷的精微 用這種霧露的形式來馴服衝身折毛 營養四肢百害 那麼當一旦肺氣四宣的時候 那麼這個功能就要失調 水谷引入的水谷不能化爲精微去滋養百害 而是停滯爲汗 另外肺主通條 能夠將水液代謝的水液肺液通過膀胱 通過膀胱排出體外 膀胱的氣化排出體外 這叫肺主通條 豎降 不僅是宣發還要豎降 無論哪個功能失調 肺氣功能一旦失調的話 那麼既不能宣發也不能豎降 那麼就是四宣通條失勢 自然就要精液失意不善 不能不善於四肢百害了 就具爲彈性 這個是我們機體當中 肺臟在彈性病變過程中的主要的病理機制之一 那麼我們再說脾 大家知道脾脊中肘 中腳脾胃脾脊中肘 脾組蘊化 尤其是脾組蘊化 隨骨經胃脾組蘊化 那麼各種原因導致的脾氣失蘊 脾失健蘊 那麼自然而然 隨骨經胃不能舒布 自然而然它要停滯爲彈性 那麼在這裏用兩種情況 一個是失血爲患 一個是正氣不足 你比如說水思困脾 而這個呢脾虛脾氣 脾氣不足失去健蘊 我們說脾有蘊化隨骨經胃的作用 脾氣困健 這隨骨經胃得法 那麼一旦 無論是哪種因素導致脾氣失去健蘊的話 隨骨 隨時這些就要停滯爲彈性 腎臟 我們大家都知道腎眉水髒 腎足水 內脊圓陰圓陽 內脊圓陽圓陽 胃子上腎居下角 內脊圓陽圓陽 那麼腎足水 它足水的功能依賴於誰呢 依賴於腎中的圓陽 那麼就是說 腎中的圓陰圓陽就像我們人體的陰陽一樣 是相輔相生 人體的陰需得腎之圓陽的增騰氣化 才能夠不斷地源源不斷地 產生人體需要的物質 那麼腎之陽氣的增化作用 陽氣的增化作用 一旦失失 那就是腎失增騰化氣 腎失氣化 那就要水失氾濫 水失氾濫 則內生彈影 所以我們看 一旦機體的肺脾腎三交 助臟腑功能的氣化功能失失 不能間運 陽氣失去氣化 脾氣失去間運 肺失去宣酵通條 那麼就要產生髓骨精微 不能得以正化 而反生病理性的彈性產物 那就是說成爲彈影 在我們中醫的理論當中 認爲在這麼多臟腑功能當中 脾氣的運化 脾子運化 在彈影病的發生當中 認爲尤爲重要 相對而言 脾的功能非常重要 爲什麼 咱們大家都知道 脾在五行上是主土 當水邪爲患的時候 土來剋制 土能治水 所以當一旦脾氣虛弱的時候 水隱之邪是最容易氾濫 最容易氾濫 所以我們在傳統的理論當中 對這個彈影病當中 脾運失失 認爲它是首當其衝 在病理變化當中 它首當其衝 再者 我們都知道 脾聚中周 它能夠化生精微上 養肺氣 下支腎水 作爲化源 所以它一旦脾運失失 不能化源 反而水失內停的時候 肯定上半於肺 下擾其腎 所以脾的功能 尤爲重要 那麼肺三交的氣化失失也好 脾肺腎三髒功能失失也好 都是形成彈影的主要機制 那麼從本病的病理性質而言 病理性質而言 總體上 它是屬於陽虛陰盛的病 陽虛陰盛 這就是我們老祖輩 老前中醫的醫生 張仲景在金貴藥理裏 高度概括的精闢之言 我們再回頭看一下 隱爲陰邪易傷陽氣 至於這個彈影的病變髒復 我們已經都很清楚了 主要肺脾腎三髒以及三交 肺脾腎三髒三交 從病機引變來看 是主爲隱爲陰邪易傷陽氣 總體的最終的病機 我們可以總結爲 陽氣蓄衰 氣不化菌 而導致腎影迷幻 導致腎影迷幻 這是彈影病的主因病機 我們小節給它做了一個小節 彈影病的育後 我們談一下育後 彈影作爲一個病症 和其他疾病一樣 如果我們辯證得當 治療得法 應當說大部分病都能夠 趨向於好轉或者是痊癒 當然了 如果辯證不得當 那麼自然而然 病史就趨向於更甚 但是彈影作爲一個病症 它有它的特點 在它的疾病的發展過程當中 有一個特點 它的特點是什麼 那就是這裏給大家總結的 它容易內服於體內 潛伏於或者是蓄積於體內 而且日久以後 往往病史纏綿難愈 所以有一些彈影病 包括像支隱這類的病症 可能經年數月 甚至多年不愈 愈寒則發愈趕則發 所以這個是它一個特點 隱形內服 愈趕則發 病史纏綿 這個特點 而這個育後發的因素當中 尤其以外感寒溼和飲食不當 最容易誘發彈影病的病症 這是它的這個育後 那麼我們下面再來談一下 診查要點 我們在臨牀上 當遇到彈影或者類似的病症 我們怎麼去辯證 辯病辯證論治 這就牽扯到一個 臨牀的一個診查要點的問題 要抓住要點 任何一個疾病的 診病和辯證過程 抓住要點 抓住主要矛盾 是非常重要的 那麼第一點 我們先談一下 診斷 診斷依據 我們在開始給大家介紹了 彈影病 是一個大的病症 張仲景在辯證論治過程當中 就已經把彈影病 分爲四種病症 又分爲了四種病症 就是彈影 意影 懸影 知影 分爲四種病症來論治 因爲這四種病症 既有共同特點 又有各自的特點 具有共同的特徵 又有各自的特點 而這樣分類論治以後 能夠使我們的辯證論治 更加的精確 更加的具體 針對性更強 所以療效也更好 那麼我們到目前仍然沿用 仲景所劃分的這種四種病症 比如分爲彈影 懸影 意影 知影 那麼我們在臨牀 診治彈影病的時候 首先要注意 把這四個隱症 要精確的診斷出來 辨證辨出辨別出 四個隱症 分四類去論治 那麼我們看 第一個我們講彈影 這個彈影 就是我們所強調的 狹義式彈影 不是廣義的 那麼前面說了 狹義的彈影 在前面介紹過 它主要的病變髒腑 或者就說病危 主要是限於脾胃 或者具體再說 就是限於腸胃 彈影在腸胃的病變 我們把它叫狹義的彈影 那麼它的臨牀表現是什麼 它的臨牀特徵是什麼 那就是心下滿悶 這個心下主要是胃碗 心下滿悶 嘔吐清水彈弦 胃腸粒粒有聲 還有可能 這個人原來形體比較肥胖 但是日漸消瘦 日漸消瘦 這都屬於隱停胃腸病症 這一點 我們從書中羅列的 這個臨牀特徵來看 實際上它仍然沿用 或者依據了 重景在金貴要略當中 對嗜飲的高度的概括 表現的高度概括 金貴要略當中 有論述嗜飲的時候說了 其人肅勝筋瘦 隨主腸間 碌碌有聲 爲之嗜飲 大家看基本上 還是重景的 高度概括的特點 那麼什麼是這個 下面我們來談一下 懸飲的臨牀主要特點 懸飲 因爲飲食的部位 是屬於引流邪相 所以它往往表現的是 兇邪飽滿 咳吐嚴痛 傳輸不能平穩 或者這種病人可能存在的 肺癆的病史 因爲彈嚴之邪 引流邪相 阻滯氣機 所以它的病變 主要就是表現在 這個兇邪的部位 那麼意飲 我們看一下 意飲 重景在金貴藥律當中 論述是 飲後 飲水流行歸於四肢 當旱初 不能旱 不得旱初 身體痛重 爲之意飲 當旱初 不旱初 身體痛重 爲之意飲 那麼看看 我們現在書中的總結 仍然是源於重景 對意飲的概括 身體疼痛而沉重 甚至肢體浮腫 當旱初而不旱初 或伴咳喘症 這就是 飲邪所沉積的部位不同 而形成的臨牀特點 主要是 飲意肢體 飲水流行歸於四肢 意於肢體 那麼肢飲 肢飲它的病變部位 在一格上 所以大家看 它的表現是 可擬以期 重景高度概括爲 可擬以期 短期不得惡 其形如種 爲之肢飲 那麼我們看 我們現在書中的總結 基本上就是 重景 源化 屬於病性來講 屬於飲邪 支撐 胸肺 這節課我們先講到這裏 下節課我們再繼續講