郝萬山講《傷寒論》16傷寒兼證（1）

大家好 我們上課 我們上節課的最後 談到了麻黃九禁的最後一條 我們還沒有給它做小節 那麼所謂麻黃九禁 是商漢論中關於禁用新聞發汗的九條原文 我們把這九條原文每一條用一個字來概括 這就是我們寫在這裏的 煙 林 窗 鈕 雪 汗 寒 剩下那兩條 我們分別用三個字來概括 就是尺脈遲和尺脈微 這裏所說的煙 就是煙喉乾燥者不可發汗 這裏所說的令是令家不可發汗 這裏說的窗是窗家 這裏說的鈕是鈕家 這裏說的是雪是王雪家 這裏所說的汗是漢家自漢或者道漢的人 那麼這裏所說的寒是胃中寒中陽不足 那麼這裏所說的尺脈遲提示了陰血不足 而尺脈微呢提示了陽氣不足 這九條原文提示一個什麼樣的精神呢 我們在這歸納了這麼兩句話 從正氣的角度來講 凡是陰陽氣血諸不足 或者陰或者陽或者氣或者血 虛衰不足的 從邪氣的角度來講 或者是溼熱或者是毒熱 或者是陰虛而熱勝虛熱內勝的 都應當慎用嚴格的說是禁用麻黃湯 我們這裏把它推而廣之 慎用或者禁用心溫發汗 爲什麼呢 因爲心味的藥它耗散人體的精液 心味的藥都比較乾燥 都性燥 所以它容易傷人體的陰影 那麼溫性的藥都容易助理熱 另外心溫發汗以後 汗出傷陰血液 容易尋傷人體的正氣 所以有這麼兩種 兩大類情況的 那麼都應該禁用或者慎用心溫發汗 那麼上次課我們除了講到了 這個麻黃酒浸之外 我們也談到了麻黃湯的第二個適應症 第一個適應症是典型的太陽傷寒表示症 我們是上上次課談到的 我們上次課的開頭呢 談到了麻黃湯的適應症 還有太陽與陽明合併 穿耳熊悶着麻黃湯煮汁 我們談到了那個太陽與陽明合併的陽明病 是指的陽明經脈被風寒邪氣所傷 我們把它叫做陽明經表的症候 這個症候在《山寒論》裏頭沒有一條原文 把它從頭到尾講得很清楚 所以後世一家呢 就不怎麼重視它 《一縱經鑑》 那麼把在《山寒論》中 散見於許多條文中的陽明經表的症狀 給它歸納成一個歌訣 上次課我寫在這裏 就是 這是陽明經脈受邪 陽明經脈被寒邪所傷 陽明經的陽氣被愈的這種症候 這個症候在臨牀上持續的時間非常非常短暫 因爲陽明是多氣多血之經 那麼邪入陽明經表之後 很容易尋經入理化熱 而出現陽明熱症 出現陽明溼症 所以我們在臨牀上對陽明經表的症候呢 因爲它醫生能夠見到的非常少 它持續的時間非常短 所以就不被後世一家所重視 但是在《山寒論》的陽明病篇有描述 以後我們會提到的 當然治療陽明經表的症候 也可以有汗的可以用桂枝湯 無汗的可以用麻黃湯 主要是在經氣不利的可以用葛根湯 那是後面我們講陽明病的時候會提到的 現在我們講的 太陽與陽明合併 傳耳胸悶者不可下意麻黃湯 是指在二陽經表受邪 因爲有傳耳胸悶這樣肺氣不利的症候 它提示了太陽經的邪氣天生 因爲太陽主表肺主脾毛 肺和太陽的關係最密切 特別是在外感熱病的病程中 它是這樣的 更何況麻黃湯本身還有宣肺拼喘的作用 所以二陽經表受邪 二陽合併見到傳耳胸悶的用麻黃湯 這是麻黃湯的第二個適應者 那麼上次課的隨後 我們談到了傷寒和尿解 尿就是鼻尿 解就是邪氣解除 那麼通過鼻尿來達到解除邪氣的這種效果 這叫尿解 在傷寒論中提供了三種情況 一種情況就是傷寒日久 正氣屈斜外出 沒有通過汗 沒有自汗作解 而自己鼻子出血 隨着鼻子出血的症狀緩解 這叫傷寒日久自尿作解 第二種情況是傷寒日久 沒有經過發汗 邪氣避鬱不解 用了麻黃湯以後 正氣在麻黃湯的藥物的鼓動下 奮力屈斜外出 有時候來不及變成汗 那麼就直接通過盈分 通過鼻子出血的方式 然後達到了尿解的這種效果 那麼在這種情況下 就用了麻黃湯 它就不再出汗了 而鼻子出血 把邪氣排出體外 所以我們又把這種情況叫做紅汗 叫做以尿代汗 那麼因此在臨牀上 在過去有的醫生 就用鼻子放血的方法 鼻黏膜內營箱放血的方法 來治療感冒發燒 治療頭疼身痛 這是有效的 當然我們前次前幾次課 我們也提到了 那麼針藥病用法 在用桂枝湯的時候 如果吃了桂枝湯 邪氣沒有解除 先次封吃封腹 去與桂枝湯則御 我們也提出來了 可以針刺大錐穴 因爲封腹這個穴 我們今天不常用 那麼這個針刺大錐穴 我那次課也提到 就是大錐局部消毒以後 用放血的方式 它有很好的解熱 也有很好的退熱的作用 所以鼻黏膜的放血 大錐的放血 都可以治療感冒發熱 關於傷寒和尿急 我們上次課還提到一種情況 就是傷寒日久出現鼻尿 但是這個尿血點滴不暢 半天滴滴四遊四無 雖然出現了尿血 但是頭疼身熱 這些表證沒有緩解 這就像汗出不透 汗出不撤 不足以解除邪氣一樣 這個時候怎麼辦呢 用麻黃湯來發寒 因爲血這條路子走不通 那就從汗這條路子走 用麻黃湯發寒以後 鼻尿也止了 發燒也退了 這叫以汗代尿 這就是傷寒論中提到的 傷寒和尿解之間的關係 當然我也補充了一條 如果一個高熱的病人 你發現他鼻尿不解 高熱不退的話 這恐怕不是尿解的問題 這恐怕是表寒入理化熱 熱破盈血 熱破血 忘情所造成的 這個時候就不要把他當作傷寒 尿解來對待 而應當把它看成是 病情已經發生了新的變化 是熱破盈血 應當用涼血止血的藥來治療 那麼我們上次課的主要內容 我們就複習完了 那麼這樣的話 我們講了麻黃湯的適應症 也講了麻黃湯的使用禁忌症 下面我們就看麻黃湯的加減應用 當然我說這句話也有點絕對 因爲下面我們要講的一些方子 有的不是麻黃湯的加減 所以我們在這裏說 是傷寒兼症更合適一些 所以我們就看傷寒兼症的治療 傷寒兼症的第一個方 第一個方症是我們講義 32頁的第31條 太陽病向背降緊緊 無汗無風可跟湯煮制 這個條文讀起來層次相識 我們前面曾經談到 太陽病向背降緊緊 反汗出無風者 歸之加葛根湯煮制 那麼和這個條文差什麼呢 一個是汗出一個是無汗 那麼有汗出的 當時我們怎麼講它的病跡呢 那是風邪在經太陽經氣不利 現在是無汗無風寒 我前面說過 無風和無寒 那麼病人的自我感覺都是怕冷 那麼怕冷輕的 當風則悟無風則緩的 我們今天寫病例寫悟風 那麼怕冷重的 重到身居密室 夾衣覆被而怕冷不減的 我們今天寫病例就寫悟寒 但是在傷寒論中 悟風和悟寒 它常常用起來不是那麼嚴格的 而在這條第31條 應當寫悟寒 它就寫了個悟風 所以我們就可以把這條的悟風 當作是悟寒的護詞 就是重景悟風悟寒 這兩個詞分的不太嚴格 重風的時候 它有時候寫悟寒 傷寒的時候 它有時候寫悟風 對於第31條來說 是寒邪在經太陽經氣不利 寒邪在經太陽經氣不利 水和桂枝迦河跟湯的適應症 正好相對應 這個對藕統一 在方際上 在症候上 對藕統一的思維規律 是傷寒論的一個特色之一 就表證來說 有偏於風寒的重風傷寒 也有偏於風熱的溫病風瘟 那是對藕的對藕統一 就風寒表證來說 有寒的桂枝湯症 太陽重風症 無寒的麻黃湯症 太陽傷寒症也是對藕統一 都是表證一個偏於風陽邪氣 一個偏於陰寒邪氣 是對藕統一的 就是桂枝湯和麻黃湯 是對藕統一的方子 那麼同樣桂枝湯和桂枝迦河跟湯 和葛根湯也是對藕統一的方子 那麼一個治療風邪在經 太陽經氣不利 另一個就治療寒邪在經 太陽經氣不利 我們現在提這麼一個問題 風邪在經 太陽經氣不利的張仲景 用桂枝湯加葛根來治療 那麼現在寒邪在經 太陽經氣不利 按照我們一般的思維規律 是不是要用麻黃湯加葛根來治療啊 按照我的水平 肯定會這樣做呀 那用麻黃湯發汗散汗 加一味葛根疏通經脈 祛除經脈中的邪氣 肯定會這樣做 那麼張仲景用的葛根湯 是不是麻黃湯加葛根所組成的呢 我們現在看看葛根湯的藥物組成 它有葛根 它有麻黃 它有桂枝 接着往下看怎麼沒有杏仁啊 麻黃湯帶有杏仁啊 它卻有生薑甘草 更有意思的是 它有芍藥 還有大棗 這不是桂枝湯爲底方嗎 又加了一味葛根 是桂枝加葛根湯 但是畢竟是寒邪在表 所以必須用麻黃 它是桂枝加葛根湯 再加麻黃所組成的 而不是麻黃湯加葛根 這樣就是我們深入思考 這樣的一個病症 仲景爲什麼不用麻黃湯加葛根 而用桂枝湯加葛根再加麻黃呢 這就是因爲凡是經脈經卵的症候 都有經液不能夠滋潤的因素 因此在治療這類的病症的時候 在用藥上一定要防止它傷經液 而麻黃湯是個純心溫的 容易耗散陰液的一張方子 所以仲景不用它做底方 而用了養症力大發寒力弱 又有養血護營功能的桂枝湯做底方 邪在經當然要用葛根 但是畢竟是寒血 所以也必須用麻黃 這就是葛根湯的方益 那麼可見仲景在治療 邪在經脈 經脈經卵不和的症候的時候 用藥是多麼謹慎小心 看葛根湯方後這段話 上氣味一水一斗 先煮麻黃葛根減二升 爲什麼要先煮呢 那麼也是因爲減少它心悶躁烈 容易傷陰耗陽的副作用 減二升去白沫納豬藥 煮取三升去滋溫服一生 因此上述的這個方藥的劑量是三次治療量 服取微刺汗 仍然要蓋被子保溫發汗 於如桂枝法 江西籍禁忌 豬湯皆方子 你看這他就說了 以後我這些方子的後面就不那麼多說了 所以其他的方子都按照桂枝湯方後的那種調養方法 那種飲食禁忌方法來處理 所以可見桂枝湯方後的那段護理和飲食禁忌是具有普遍指導意義的 這是葛根湯的第一個適應症 葛根這個藥 是一個疏通經脈很好的藥 好些年前 有一位領導同志有高血壓 有動脈硬化 尤其表現了鏡像部肌肉拘謹不柔和 後頭部脖子總是那麼難受 這個 他找一個老中醫來看病 這個老中醫給他用的就是葛根湯 葛根用的量很多 領導同志拿到這個方子之後 就要他的看病都要通過他的保健衣 就給他保健衣看 這個保健衣是個西醫學醫中醫的大夫 這個保健衣看完了之後 說首長葛根這個藥有生羊發表的作用 你還有高血壓 你不適合吃這種方子 那麼首長一看 我找到一個很著名的老中醫開的這個方子 那麼我的保健衣說不適合 不適合就不吃吧 就放在一邊了 過了兩天了 這個首長實在就是這個破骨梗的難受 放上這個老中醫說 我給你看那個方子 你吃了沒有 首長又不好意思說 保健衣不同意吃 說我吃了 說你吃了 你的脖子就一弄軟 你怎麼還是這樣耿耿的呀 好 首長回來想了想 既然他是很有名氣的老中醫 我還吃這張方子吧 吃着試試看 結果吃了一天 吃了兩天 吃了三天 脖子逐漸逐漸變軟了 後頭部逐漸逐漸不疼了 一兩血壓不僅沒有升高 而比原來的反而降的正常了 好 他就吃了大概七副藥 症狀緩解了很多 他又找他的這個保健醫生 二話不說 你再給我量量血壓怎麼樣 這一兩血壓 首長的血壓怎麼正常了呀 他說我告訴你們 我吃的就是你不讓我吃的那張方子 他說不對啊 首長 那這個方子裏頭有生羊發表的藥 怎麼能夠使你的血壓降下來呢 他心中的思路就是一生羊一發表 就認爲就能夠升高血壓 把這兩個概念給混淆起來了 那麼後來這個保健醫 他是非常虛心的 然後就找這個老中醫討教 說葛根這個藥呢 有很好的疏通經脈的作用 特別是通陽明經的經脈 通太陽經的經脈都有很好的療效 那麼這個人就進一步研究 然後研究葛根的成分 發現他有什麼擴張血管呀 改善微循環呀 那麼再後來呢 就有人把葛根的提取物做成了騙劑 這就是今天我們市場上的玉豐寧芯片 玉豐寧芯片作爲一個藥的話 它廣泛應用於動脈硬化 用於心腦血管病 用於血管病引起的耳鳴耳聾 用的很廣泛 可是一旦他做成一個單位藥 用於臨牀的時候 許多人卻沒有明顯的療效 什麼樣的人有療效呢 只有後脖梗子特別拘謹疼痛的這種人 你看有高血壓 有動脈硬化 有耳鳴耳聾 又伴有後相部拘謹不融合的這種人 用上玉豐寧芯片有效 如果後脖梗子沒有症狀 你用玉豐寧芯片治高血壓 動脈硬化 治冠心病 治耳鳴耳聾是沒有效的 可見還是需要辯證 我們國家兩年一次科學院院士的會 我們也有些院士是國外的 像李正道 他就在美國工作 開院士會的時候 他每次都來 那麼三年前一次院士會 那麼我們美國的 就是中國科學院院士是美國國籍的 有一個叫黎念芝的先生 他是化學 就是世界化學界的一個學科領頭人 那麼他這個化學的一個提取 那麼是非常領先的 他就想用他這種方法 那麼來中國尋找和這個中藥研究相結合的 這麼一個結合點 那麼來到中國以後 在開院士會期間 那麼通過一個人找到了我 就和我談了一天的話 說我用這種最先進的 最現代化的這種提取方法 那麼來研究中藥有沒有發展前途 我說中藥 它是一個多種成分的複合體 一味中藥就是這樣 那麼更何況一個方劑 它的成分就非常非常複雜 1968年 中國大陸立即流行 流行的相當厲害 那麼中藥治療立即黃連是一個很有效的藥物 可是黃連這個藥 它的生產週期需要6年 一時全國黃連唾銷 國務院就提出來 要從其他植物中提取黃連的這種有效成分 很快就有人研究出了 從三顆針這種植物中提取出小勃鹼 就是我們今天所說的黃連素 黃連素當時用於臨牀 58年年末59年這一年 60年這一年 那療效極好 對於治療這種立即療效很好 因此有關部門受到了國務院的表彰 可是從61年以後 再用黃連素治療立即沒有效了 這些立即感就產生了耐藥 那麼對快速耐藥的這些菌株 再用黃連去治療仍然有效 我們國家好些單位聯合公關用了好多年 從氫耗中提取出了氫耗素 進一步研究它的分子結構 然後用人工合成的方法做成了氫耗素 這是一個單品 也是一個新藥 所以有一項科研成果 是氫耗素抗裂原蟲的研究 獲得了國家的科技獎 大概是三年還是四年以後 我記不清楚 又有人有一項科技獎 或有一項科技成果 獲得了 國家的獎 那麼後面那個成果的名字是什麼呢 抗氫耗素裂原蟲的研究 也就是說 第一項成果是氫耗素抗裂原蟲的研究 幾年以後又一項成果 抗氫耗素裂原蟲的研究 我沒有把話說顛倒吧 也就是說 氫耗素用到臨牀以後 沒有幾年的功夫 這個瘧疾就產生了耐藥 而且耐氫耗素的這些裂原蟲 對已知的抗瘧藥都耐藥 但是再用氫耗煮水又有效 我講了這兩個例子以後 我接着又說了一個例子 有一年我到一個農藥廠去採訪 那麼那個農藥廠生產的這個藥 殺蒼蠅殺蚊子的 結果我在他的廠區的招待所裏 被一個蚊子叮了之後 那腫得那個大 後來留下的這個痕跡 三年四年現在還看得到 十幾年了還看得到 當時我就給他們的廠長說 我說廠長啊 你們是生產農藥廠 專門生產殺蚊子殺蒼蠅的 這種農藥的廠 居然在廠區我讓蚊子給叮了 而且這個包還這麼大 而且這麼癢這麼疼 我是沒有經歷過的事情 所以郝老師不瞞您說 我們這個廠剛投產 五年之內 方圓二十里路沒有蒼蠅沒有蚊子 夠厲害的吧 可是五年之後 我們廠區居然有了蚊子 居然有了蒼蠅 而這個蚊子個特別大 蒼蠅個也特別大 他要這種蚊子叮人一口 那麼這個包啊 你就別想一年下去 果然我這留了好幾年啊 痕跡現在還有啊 爲什麼蚊子對這種農藥耐藥了 耐藥以後 那就是毒蚊子 不是有人報道嗎 有一個人被毒蛇叮了一口 他非常緊張 哎呀 毒蛇咬了要要命的 結果發現他什麼事都沒有 回頭一看找那條蛇 那條蛇一翻肚已經死了 怎麼回事呢 這個人本身長期的在青青酸這種工廠裏工作 他就慢性的這種呼吸啊 這種各方面接觸 他的血液的毒比毒蛇的毒還要厲害 我講完這幾件事情之後 林念之教授林念之院士明白了 他說我明白了中藥之所以幾千年以來不被淘汰 就是它是負荷成分 你把它提純了 當時效果可能很好 但是很快就會被淘汰 這就像打拳一樣 這林念之教授舉的這個例子非常生動 就像打拳一樣 你總是這一招 那三下之後 人家對方就防住你了 你如果是無招無勢 迷宗拳 無招無勢 對方很難防 單位中藥就是一個負荷的成分 多位中藥組成的負方 那更是負荷的成分 這種複雜性我們現在科技還研究不了 就連我們世界上化學的學科帶頭人林念之教授 他對一個負方的成分在研究上 他都感到非常頭疼 所以他聽完我這一天的解說之後 回去完全放棄了 用他的最先進的提純手段研究中藥的計劃 這個新年春天吧 他又來了 又是一次科學院院士的會 那麼他這次來呢 主要是找我看病 他不再提用他那種方法來研究中藥的事情了 所以跟這個藥 如果你在電症區用的話 那有很好的療效 如果你把它當做一個單獨的擴張血管藥去使用 那有許多人他就沒有療效 所以我們說用中藥做成的這種新藥 我們在應用上也仍然需要結合上辯證論治 以辯證論治作爲前提 下面我們看葛根湯的第二個適應症 三十二條 太陽與陽明合併 必自下立葛根湯組織 我們講麻黃湯適應症的時候提到太陽與陽明合併 川兒兄們者不可下一麻黃湯 已經把太陽與陽明合併是怎麼回事講清楚了 所以這條我們一看就知道太陽與陽明合併 太陽病是太陽風寒表症 陽明病是陽明經脈被寒血所傷的陽明經表症 二陽的經表同時受寒 那麼現在出現了必自下立 大家琢磨琢磨這個自下立是怎麼回事 是寒血植入胃腸嗎 如果寒血植入胃腸的話 那麼我們就應當用李中湯這一類的溫中散寒止瀉的藥來治療了 實際上這不是寒血植入胃腸 而是正氣抗血液表 不能辜負於李 李氣升降失常的表現 對這種李氣升降失常 我們遇到的已經是多次了 前面我們遇到的桂枝湯適應症的肝歐 麻黃湯適應症的歐膩 還有那條小便清者 頭疼有熱者 那麼不大便頭疼有熱 如果小便清的支不在理 扔在表也 那麼有不大便 所以李氣升降失常的表現可以有肝歐 可以有歐膩 可以有不大便 可以有下立 所以這個必自下立 這顯然這個陽明病絕對不是陽明理時 那麼這個時候怎麼辦 自下立是陽明李氣升降失調的表現 它提示了什麼問題呢 提示了陽明的陽氣抗血液表佔據了優勢 陽明的陽氣抗血液表佔據了優勢 那麼因此也就提示 陽明表症 陽明經表症偏重 那這段話大家再琢磨琢磨 太陽陽明合併兼有川爾修悶的 是肺氣不力 提示了太陽表現偏重 太陽陽明合併 合併有自下立的 那提示了胃腸李氣升降失調 那就提示陽明經表現起偏重 所以這個時候不再用麻黃湯了 而用葛根湯來治療 葛根這個藥本身就是走陽明經的一個藥 用葛根湯來治療 接着往下看33條 太陽陽明合併不下立 這個但歐呢 李氣升降失調 李氣上立的就是歐 李氣下陷的就是立 或者立或者歐 並期都是一樣的 都是正氣抗血液表 不能顧慮李氣升降失調 這個時候用葛根湯解二陽經表之邪 加半下 兼以合胃降力止歐 那麼爲什麼 什麼下立的不加藥 有嘔吐的要加一個半下 當然方子裏的本身原有生薑 這是因爲葛根本身它也有生陽止泄的作用 所以二陽經表受邪 李氣升降紊亂出現自下立的 直接用葛根湯不用加藥 不下立大歐的那是胃氣上溺 比較明顯 方子裏原有生薑再加半下 這就是葛根加半下湯 我們學完這段之後 要注意幾個方症之間的雷同 首先是葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方 都有向背降筋緊 都有霧風寒 只不過一個是有汗的 我們用桂枝加葛根湯 一個是無汗的 我們用葛根湯來治療 這是注意這兩個方子的間別 那麼第二個要注意 葛根湯治療二氧合併和麻黃湯治療合併之間的區別 太陽與陽明合併 穿耳熊悶的用麻黃湯 太陽與陽明合併 自下立的用葛根湯 所以我們說葛根湯不能把它說成是麻黃湯的加減方 我們只能說是傷寒兼症 傷寒兼症的第一個方症葛根湯症和葛根加半下湯症 我們就談完了 下面我們看第二個方症 大青龍湯症 大青龍湯的適應症在傷寒論中建於38條和39條 先看38條 太陽中風脈浮緊 發熱誤寒 身疼痛 不汗出爾煩躁者大青龍湯主治 若脈微弱 汗出風者不可服之 服之則絕膩 筋 涕 肉 順 此爲膩也 這裏的絕膩就是指手足絕冷 傷寒論中的絕膩作爲一個症狀 就是指的手腳發涼 手足絕冷 這裏的筋 涕 肉 順 涕是動的意思 順也是動的意思 順的本來的意思是嚴謹跳動 目動也 說文解字 順 目動也 眼睛跳動 嚴謹跳動 那麼在這裏 筋 涕 肉 順 這個順字引申爲全身肌肉的 不自主的跳動 因此筋 涕 肉 順 它的意思就是全身筋肉的跳動 此爲膩也 膩者錯也誤也 你看這條裏頭有兩個膩字 前面那個絕膩的膩是指的手腳發涼 最後這個此爲膩也 這個膩是錯的意思 植物的意思 這是38條 39條 傷寒 脈浮緩 身不疼 彈重 乍有輕時 無哨音症者 大清濃湯發之 我們爲什麼把這兩條聯合起來看 就是這兩條的開頭 太陽中風 脈浮緊 中風應當脈浮緩嗎 它確實是脈浮緊 39條 原文的開頭 傷寒 脈浮緩 傷寒應當脈浮緊 結果他卻說脈浮緩 怎麼解釋這個問題 歷來是傷寒學者的爭論的一個焦點 明代的方有之 他根據傷寒力中的話 他根據孫思邈所說的話 那麼提出了一個觀點 傷寒力說過這樣的話 說風則傷畏 寒則傷盈 孫思邈對這段話 又進一步加以引申發揮 到了方有之說 風則傷畏是桂枝湯症 寒則傷盈是麻花湯症 風寒同傷盈畏是大青龍湯症 也就是說 風傷畏寒傷盈 風寒同病 大青龍 這是後世一家把這個話的說的都習慣了 風傷畏寒傷盈 風寒同病 大青龍成了順口溜了 這個意思是說 風畏陽邪 畏畏陽氣 同氣相求 風邪容易傷畏陽 那麼寒畏陰邪 盈畏陰氣 同氣相求 寒邪容易傷盈陰 如果既有風傷畏表現 又有寒傷盈的表現 這就是風寒同傷盈畏 這就是大青龍湯的適應症 如果用這個觀點來解釋 38條和39條開頭的這段話 太陽中風是風傷畏 賣膚錦是寒傷盈 39條傷寒是寒傷盈 賣膚款是風傷畏 似乎是天衣無縫 恰如其分 而且方有植打亂了 《傷寒論》原書 太陽並篇 上中下三篇的原文的次序 他把所有的風傷畏和桂枝湯 桂枝湯的加減方有關的這些方證 叫做太陽上篇 把和麻黃湯 麻黃湯加減用用和傷寒有關的這些方證 歸納爲一篇叫太陽中篇 把和大青龍相關的這些方證 歸納爲一篇叫做太陽下篇 方有植不僅把風傷畏 寒傷盈 風寒同病 大青龍這種學術觀點明確的提出來 而且按照這種觀點重新 整理劃分太陽病的三篇的原文 這就是在《傷寒學術史》上有名的三綱頂立學說 方有植倡導以前 於家嚴復合以後 然後有一大群的學者 跟着支持這種學派 可是我們今天來看 這種說法和臨牀實際 是不是符合 我們在講太陽中風症的時候 我們說風陽傷畏陽 畏外失思 然後風吐書泄時 盈陰外越而畏寒 寒處傷盈 怎麼能說風陽之邪只傷畏而不傷盈 說他是畏強盈弱 盈怎麼弱的呀 風邪傷盈陰造成的呀 寒處傷盈造成的呀 所以太陽中風症不僅僅是風傷畏 風邪也不單純是傷畏 它也傷盈 對太陽傷寒來說 我們說寒畏陰邪最容易傷陽氣 它怎麼能不傷畏陽呢 所以寒畏陰邪寒邪必表 未必盈鬱 外必畏陽 內鬱盈雪 外必畏陽導致了無汗 導致了發熱 內鬱盈雪 寒主靈智 寒主收飲 使氣血澀滯 筋脈俱亂 而出現了全身的疼痛 所以寒既傷畏陽也傷盈陰 所以我們今天就不再提倡風傷畏寒傷盈的這個學說了 那我們怎麼解釋38條39條的傷寒脈腹緩 這個中風脈腹緊呢 我們劉老師是這麼說的 說第38條太陽中風 你把這個中風就看成是傷寒的護詞 我們也不能說張中景寫錯了 或者是別人抄錯了 他就是這個樣子 你就不要去糾纏他 是中風是傷寒了 你就把這個中風看成是傷寒的護詞就可以了 護詞 中風就是傷寒 傷寒就是中風 這就叫護詞 你就把它看成傷寒就行了 重點是看他的症狀表現 脈腹緊 發熱 惡寒 身疼痛 不寒出 這是典型的太陽傷寒表示症的臨牀特徵 所以他就是傷寒 下面一個最關鍵的症狀 不寒出而煩躁 不寒出是寒邪閉表的特徵 那麼這個煩躁呢 是寒邪閉表 陽欲化熱 欲熱擾心 寒邪閉表 陽欲化熱 欲熱擾心 所以不寒出而煩躁的這個兒 就是表因果的 和那個麻黃湯適應症的那個無寒而喘的兒的意思是一樣 因爲有不寒出才導致了陽氣內欲 陽欲的結果 欲而化熱 欲熱擾心纔出現了煩躁 所以大青龍湯適應症 最主要的症狀就是不寒出而煩躁 那麼這個熱在什麼地方 如果熱在胃的話 它會出現口渴 現在他沒提口渴的事情 熱不在胃 如果是熱在肺的話 它會有喘 現在沒有出現咳喘 所以熱不在肺 應當說這個熱彌散在體內 還沒有固定到一個髒氣 如果說影響到髒氣的話 主要是欲熱擾心 欲熱擾心 所以這個熱是彌散在體內的 這正像一個房間把門窗緊閉着 房間又有許多人 甚至還開着暖氣 那麼溫度會逐漸逐漸升高 你說這個熱在什麼地方 整個房間都是熱的 那這種情況怎麼降溫呢 開窗戶通風 所以不寒出而煩躁 陽氣欲在體內而化熱 熱泄彌散周身 外面汗孔開着 所以治療這種熱只能是發汗 只能是發汗 用大青龍湯來治療 大青龍湯這張方子 是傷寒論中發汗力量最強的 它的麻黃用了六兩 是麻黃湯中麻黃劑量的一倍 因爲這個症候寒邪避鬱比較嚴重 不重用麻黃就不足以開表發汗 所以要重用麻黃 可是在裏已經有了理熱 所以要加石膏 我在這裏順便說一下 漢代的一兩等於多少克 等於15.625克 漢代的一兩等於今天的15.625克 漢代的一斤等於今天的250克 怎麼知道的 看文物啊 我們北京律師博物館就藏着一個漢代的銅拳 那是張作景在世的時候 當時的漢代的國家的農業部 叫做思農銅拳 按照當時的這個拳的這個系列 他應當是12斤 重12斤 我們今天拿了一腰 一除以十二 250克 所以漢代的一斤等於250克 漢代的斤和兩之間的進位是16斤制 16兩等於一斤 所以它的一兩等於15.625克 所以我們爲了換算方便 就是漢代的一兩是15克 那麼對麻黃湯來說 對這個大青龍湯來說 它是開這個劑量 它是幾次治療量呢 我們看這個復法 煮取三生去自溫府一生 取微思汗 它是三次治療量 吃了一次以後出了汗了 後面的藥就不再吃了 那麼這樣的話 麻黃它用了六兩 一次量是多少 30克 麻黃的一次量是30克 桂枝它用了二兩 一次量是多少 10克 甘草二兩一次量是10克 杏仁40枚 我上午說了 10枚杏仁大約是4克 現在40枚4次以16克 16克除以3 5克吧 算5克的杏仁 生薑3兩是15克 一次治療量是15克 大棗它用了10枚 這是三次量 一次量大概是3枚 吃糕如雞子大 我們今天的雜交的雞的雞蛋很大 有的大的雞蛋據說有40克左右 那麼漢代沒有雜交雞 這個雞蛋都是小小的笨蛋 就是笨雞的蛋 土雞的蛋 在臺灣叫土雞 在我們大陸叫笨雞 所以笨雞下的蛋就叫笨蛋 那麼這個笨蛋很小 一個也就是20克左右 所以這裏的石膏用的量並不大 那麼大一塊石膏也就是三四十克 三次吃該又分作三次來吃 那就是10克左右 石膏用的量不多 麻黃的量遠遠大於石膏的量 所以它是以寒鞋避雨機表爲主 寒大於熱 所以加一點石膏來清理熱 這個方子的特點就是重用麻黃 起避發汗 輕用石膏 減輕理熱 這是它的特點 治療不汗出爾反噪 我們看大青龍湯方後這段話 尚氣味 以水酒生 先煮麻黃 減而生 去傷磨 納豬藥 豬取三生 去字 溫服一生 取微死汗 即使這樣大劑量的麻黃 也還是要求取微死汗 所以取微死汗是發汗的一個基本的要求 汗出多者 溫粉塗脂 如果出的汗太多的話 用溫粉來敷在身上止汗 溫粉是什麼東西 首先我們談粉是什麼東西 西漢劉錫 有一本書叫《詩明》 那麼他怎麼解釋這個粉字呢 粉分也 鹽米使分散也 粉字本身 米字過來個分字 把米鹽開了 鹽碎了 使它分散了 這就叫粉 這就是粉字的本意 所以到了明朝的梅英作 他有個字彙 他說粉米細墨 但是我研究沙罕論的文字的時候 我從來不引晉朝以後的字書 你不能研究沙罕論漢代的一個著作 你引以後人的字書 工具書 那是不行的 你不能說沙罕論裏的字怎麼講 那麼我去查新華字典 那絕對是不準確的 所以我們研究 你看我過去引過碩文 碩文是解字是東漢許慎的 我引過方言 方言是西漢楊雄的 我這裏引《詩明》是西漢劉錫的 都是引漢代以前的字書 來解釋張忠景的東西 不能引後世的 所以明代梅英作的字彙 雖然解釋的很好 粉米細墨 這是明代梅英作的字彙 但是我不以它爲依據 我以西漢劉錫的《詩明》爲依據 所以這個粉字最初就是米細墨 那麼我們再看看碩文解字怎麼說的 碩文解字是東漢許慎的 他說粉 所以覆面者也 他寫完這句話之後 那麼確實我們感到莫名其妙 這個輔和這個輔是一個意思 就是我們外敷的敷 這個粉用它來 覆面往臉上抹 很容易我們讀完這個話是這麼理解 所以清代的段語纔有一段注 說段注 說鼓覆面 也用米粉 這就清楚了 用的是米粉 好 古代沒有什麼化妝品 爲了漂亮拿米麪往臉上抹 我們看完許慎的這段話 很容易這麼理解 然後接着許慎引了小徐 這個也是後世 這是小徐 就是宋朝初年的徐玄 教碩文徐楷作傳 徐楷叫小徐 他段語才注引的是小徐的話 說鼓覆面也用米粉 這是小徐的話 段語才接着說了 徐所云面者 許慎所說的面 泛外雲面 這我們就明白了 許慎所說的覆面不是指的覆臉 這個面是指的體表 那麼也就是說 古代有這樣的習慣 出汗太多 用米粉抹在體表 其爽身止汗的作用 有這樣的習慣 那麼還有沒有書正 有 後漢書和三國志都有華佗傳 華佗傳都有這樣的話 說體有不適 身體有不舒服的時候 起作一勤之戲 華佗不是唱到五勤戲嗎 身體不舒服起來先做一節 起作一勤之戲 一而汗出 心情非常輕鬆的 非常愉快的就出了汗 陰以灼粉 然後再給他往身上抹一點米麪 其爽身止汗的作用 所以這個粉沒有別的 就是米粉 後面我們還會提到這個問題 爲什麼叫溫粉 就是炒熱的米粉 你想想這是個寒邪必表 陽抑化熱的症候 用了新溫發汗藥以後 出了大量的汗 你這個時候怕出汗太多 古代又沒有輸液的技術 出汗太多 或傷陽耗液 或傷陽或耗液 或亡陰失水 那麼那個時候怎麼辦 這個止汗汗出不止 所以古人就想到了 用炒熱的米粉 撫在梯表 把這汗孔給它一堵 起到爽身止汗的作用 這是沒有辦法的一種辦法 爲什麼不用涼米粉 涼涼的米粉 它本來是寒邪必表 剛出了一身熱汗 冰涼的米粉一抹 就把那餘寒又給避住了 所以他用炒熱的米粉 所以想得非常周到 接着往下看 一服汗者 停後服 你只要吃了一次藥 出了汗了 後面一定不要再吃了 若復服 如果你要再吃的話 汗多亡陽 出汗太多就會傷陽 商漢論中的許多亡字 就是傷 和我們今天的 在中醫基礎裏所說 那個亡陽的 危重症的意思不一樣 商漢論中的亡 亡就是失的意思 亡陽補牢 就是把陽給丟了 這個亡陽 這個陽氣的陽 就是陽氣的丟失 陽氣的損傷 所以陽氣損傷以後 遂虛 那麼正氣不足 陽氣虛 誤封 這個誤封是表陽不足 溫序失思的表現 這個煩躁不得眠 不是熱繞心神所造成的 而是真陽虛衰 若陽和陰寒 若陽和聖陰勉強相爭 爭而不勝的一種表現 嚴格的說 這個煩躁 它是指的 肢體 躁動不寧 那麼這種躁動不寧 是由於若陽 勉強 和陰寒相爭 因爲人體的陽氣虛弱之後 它陰寒自然就勝 若陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝 它戰勝不了陰寒邪氣 爭而不勝時 那麼人體 就 會 出現 躁動不寧 像我們見到的修課前期的那種躁動 我想我們在座的 有的臨牀幹了好多年 你看修課前期血壓下降 你看人那種躁動不安 像剛昏迷早期的躁動 像肺心腦病昏迷的躁動 像糖尿病酮中毒的昏迷前期的那種躁動 都屬於 這種因勝則躁的範疇 都屬於因勝則躁的範疇 甚至發展到錯空旅線 心欲摸牀 你問他你在找什麼 他不自知 他不能回答你的問話 大青龍堂適應症的本質 是陽欲化熱 欲熱擾心 因煩而躁 因爲他心煩才肢體躁動 因爲他心裏頭煩 他躁動不寧 他知道 而這種情況是真陽衰微 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 人體出現了這種躁動不寧 他不自知 你問他你爲什麼這麼躁動 他不知道 他也不知道心煩 就是一種躁動 屬於後人說 因勝則躁 陽勝則煩 這裏所說的陰和陽都是指的邪氣 陽勝是陽熱勝去會煩 大青龍湯陣就是這樣 陽熱內勝 欲熱擾心 因煩而躁 因勝則躁是陽氣衰亡了 陰寒邪氣勝了 正邪相爭 正不勝邪的時候 出現這種肢體躁動不寧而不自知 這兩種情況在臨牀上必須鑑別清楚 所以你看大青龍湯 實際上這一條就在提示了鑑別 大青龍湯是商環論中 發汗力量最強的一張方子 在臨牀上使用的時候 一定要得汗後止後服 如果說出了一絲汗 發現燒脆了一點 過了一段時間以後 又出現了發熱 又出現了煩躁 即使這樣你也不要再用 如果再用就會有不良的後果 不良後果是什麼 我們休息一會以後接着講