郝萬山講《傷寒論》22太陽蓄血證（2）、太陽變證及其治則

大家好 我們上課 我們上一次課講到了太陽病輔症的血分症後 太陽蓄血癥 那麼太陽蓄血癥的成因是太陽表斜不解 血氣循經 入裏化熱 熱血和血皆於下膠所造成的 在傷寒論中關於太陽蓄血的病位 談到了下膠 也談到了膀胱 下膠也罷 膀胱也罷 實際上都是指的一回事 那麼當血熱出節 熱勢重 而且熱勢比較急 淤血剛剛開始形成的時候 他的臨牀表現是哨腹 急節 病人的自覺症狀比較重 其人顱狂 出現了血熱上擾心神的精神症狀 那麼這個時候是熱重 而淤血剛剛開始形成 所以在治療上要細熱爲主 兼於化淤 用桃和橙氣湯 不過用桃和橙氣湯細熱化淤之前 如果表現還沒有解除的話 應當先解表 瞭解以淡哨腹急節者 乃可攻之易桃和橙氣湯 這是我們上次課講到的太陽蓄血癥的第一個類型 太陽蓄血癥的第二個類型 是血熱淤節 淤靜成形 而且淤血的病勢比較重 熱血它已經收斂 熱勢比較和緩 所以在臨牀表現上 哨腹 硬滿 硬就是醫生按着硬 哨腹硬滿 滿是病人自覺滿 其人顱狂或者發狂 也可以有血熱淤節 影響氣機的輸瀉 導致肝膽輸瀉失常 而半漸發黃 脈可以是塵微 脈可以是塵結 在治療上用抵擋湯 破血除淤 抵擋湯這張方子是傷寒論中破血之力量最強的一張方子 還用了水質 盲蟲 桃仁 帶黃 即活血化淤藥之大成 也可以是說中醫方記學中 中醫方記中破血除淤力量最強的一張方子 它治療頑固的淤熱護節 治療淤血重的這種症候 那麼當淤熱護節 熱隨有 但熱是非常輕微 淤血已經形成 但是這個他的病勢比較和緩 所以症狀僅僅見到有熱 哨腹滿 在這種情況下 就用抵擋丸化淤緩消 那麼這是我們上次課談到的太陽蓄血癥的三種症候類型和它的質量 那麼在講太陽蓄血癥的時候 多次提到了要注意和太陽蓄水症相鑑別 太陽蓄水症是膀胱的氣分症 太陽蓄血癥是膀胱的血分症 那麼是氣分症 它就涉及到氣化不力突出的一個症狀之一 就是小便不力 那麼蓄血癥 它只是血熱互結 血不合 它沒有影響到氣化 所以他商漢論在鑑別太陽蓄水和太陽蓄血的時候 多次提到了小便自力的爲有血液 小便不力的是太陽蓄水 所以小便的力和小便的不力 就成了變太陽蓄血和太陽蓄水的一個分水嶺的一個症狀 可是我們在臨牀上也能夠遇到既有蓄血癥的表現 又有小便不力 遇到這種情況怎麼辦 有一年我在北京就是聯合大學 在這個新華路的那個校址辦了一個北京市的西醫學習中一班晚上上課 那我去給講商漢論 那有一天晚上我就是講到太陽蓄血癥的時候時間到了就下課 那麼下課的時候我說了一句話 我說小便的力和小便的不力是變太陽蓄血和太陽蓄水的分水嶺 臨牀的一定要鑑別清楚 第二天早上我一上班就有人給我往辦公室打了個電話 說郝老師我是某某醫院的某某醫生 昨天晚上聽了您的課以後 我就聯想起我最近治的這個病人 我不知道他是太陽蓄水還是太陽蓄血 我讓你說說這個病人怎麼回事 這個病人是個老太太 他說那麼兩週前他有 寒戰隨後發熱 尿貧 尿急 尿痛 肉炎 血尿 然後到醫院以後 那麼一做化驗 尿中紅白血球滿視野 就診他們急性膀胱炎 收入住院 當然他是個西醫的綜合醫院 收入住院以後 就是用了抗減素來治療 那麼很快這個尿的化驗很快 大概兩三天以後發燒就退了 一個星期以後尿的化驗就正常了 尿中就檢查不出紅白血球了 然後還繼續治療 可是呢 從尿中的化驗完全是正常的 可是這個病人呢 他的還是那個自覺症狀不見緩解 那個小便還是一會兒去一會兒去 你換完尿什麼都沒有 尿的培養結果也出來是大腸桿菌 但是再給他做培養的時候呢 培養尿培養是陰性的 這個醫生說我的病已經給你治好了 可是這個老太太出現了什麼情況呢 晚上狂躁 心煩睡不着覺罵大夫 說我這個病是怎麼回事 剛開始的時候我還沒這麼難受 怎麼你們越來越治得更加難受了 晚上睡覺的時候 即使給他用鎮靜藥睡着了 他的手還是在摸着這個小肚子 所以這個醫生呢 就不知道他屬於蓄水還是屬於蓄血 上腹不舒服 你看睡覺的時候他還在摸着肚子 還有小便貧瘦 另外晚上煩躁睡不着覺 說話很不禮貌 對大夫說話很不禮貌 這不就是如狂的一種表現嗎 所以這個醫生結合我頭一天晚上上課 他給我打電話 說老師您說他是蓄水呢 還是蓄血 我說他大便怎麼樣 他說他好幾天沒有大便 我說要是你看看他的舌相 他放下電話去看舌相 後來說他舌紅 舌苔又厚又黃 舌面又幹燥 這是上午嘛 我說這樣吧 既然如此的話 你就蓄水和蓄血這兩個症狀同時存在 因爲他既有其人如狂 又有上腹不舒服 那麼還有這個小便不利嘛 那你就用503和桃荷成績湯聯合用 他說老師我從來沒有開過中藥 那麼你給我說藥名 然後說藥量 他是個西醫大夫 然後我就在電話裏說藥名說藥量 就給他開了這麼一張方子 三天以後 因爲那個課大概只是週末上一次 三天以後他就給我打電話 說郝老師你那個方子很神 我說怎麼神呢 他說那天我們開完方子 他下午吃的藥 吃完藥以後小便量也多 是大便拉了兩次 當天晚上睡得非常踏實 不再狂躁了 第二天早晨起來 小肚子也舒服了 他說我剛入院的時候 你們要早給我吃這個藥 我不是早就出院了嗎 給我辦出院手續吧 所以我們現在會想這個什麼症候呢 這是個急性膀胱炎的症候 用西藥是把細菌給它殺滅了 這毫無疑問 這種治療方法是正確的 但是他的膀胱的功能沒有恢復 注意所說的氣化功能 注意所說的這個膀胱的微循環的功能 就是這個血液循環的這種功能 沒有完全恢復 所以他的自覺症狀還沒有緩解 後來我注意到有許多膀胱炎的病人 當他化驗尿是正常了之後 他仍然遺留有一些症狀 像尿貧像尿急 遺留一些症狀 可是你化驗他的尿 做尿的培養都是陰性的 所以這實際上是膀胱泌尿系統的功能 沒有恢復的一種表現 所以我就給電話裏跟那個大夫說 我說你去告訴他 比方說你吃兩個饅頭吃飽了 吃了第一個饅頭沒飽 又吃了第二個饅頭 你不能說我吃完第二個饅頭飽了 我早知道我吃這個饅頭就得了 何必吃前面這個饅頭呢 我說你前面的治療是完全有效的 也完全是應當的 是針對細菌的 但是差一步的就是這個膀胱 人的這種生理機能沒有完全恢復 你稍稍用中藥的促進氣化的 促進微循環的這種藥物 只要用上一次 這些症狀就會緩解 所以我們今天在臨牀上 見到不少膀胱炎的病人 泌尿器感染的病人 化驗是陰性 尿是陰性 尿是正常的 而尿配氧是陰性 就是有些症狀的時候 你們不妨用一用促氣化 然後活血化育的藥試一試 那麼改善這種症狀是很有好處的 有人就把這種症狀叫做什麼 膀胱神經性膀胱 或者叫做膀胱神經關能症 那麼看起來 蓄水是病呆氣粉 蓄血是病呆血糞 那麼二者以小便不力和小便力 作爲分身領 好像飛得非常嚴格 但是實際上在臨牀上 常常有兩種症候併發的時候 那麼兩種症候併發 那麼你在用藥上 你就把兩張方的結合起來 這就叫荷方治難症 這個難症並不是說這個病多麼疑難 多麼不好治 就是注意在開藥方的時候 就是說你又有氣氛不和 又有血分不合 你說單獨的用一個方的 就比較困難來解決這個問題 這就像我們前面講的 桂枝麻黃隔半湯症 桂枝二麻黃一湯症一樣 那麼這種症候呢 既有含血閉表 含血又不重 又有營衛之氣不足 所以單用麻黃湯 單用桂枝湯 都不大可以的時候 把兩個方子合起來 我們現在講的 蓄水治療蓄水的方子 治療蓄血的方子 合起來用 也屬於這種思路 這種思路 今天在臨牀上 用的機會是非常多的 到此爲止 我們就把太陽本正部分 就談完了 太陽本正部分 分了兩單類 一類是在經脈 在前表的 我們或者把它叫做表正 或者把它叫做經正 那就是中風類和傷寒類 那麼一類是在太陽膀胱腑的 或者是氣分的病 或者是血分的病 氣分的病是蓄水 血分的病是蓄血 我們也就講完了 這樣的話 太陽本正部分的全部內容 我們就都談完了 那麼下面我們就談太陽辯證 太陽辯證的政治 什麼叫辯證 我們在講傷寒論的概論 也是總論的時候 我們曾經給他做過一個概念的介紹 所謂辯證就是六經病 失智或者誤智以後 失智是沒有及時的治療 失去了治療的機會 誤智是錯誤的治療 該發汗的結果用了下巴 或者用了吐法 這叫錯誤的治療 結果使六經病的臨牀症狀發生了變化 那麼新的症後 又不能夠用六經證明來命名的 也就是說新的病症 不屬於陽門病 不屬於紹陽病 不屬於三陰病 不能夠用六經證明來命名 後世一家通通的把它叫做辯證 如果這個病是由太陽病 失智或者誤智而來的 就把它叫做太陽辯證 如果這個病是由紹陽病 失智或者誤智而來的 就把它叫做紹陽辯證 依此類推 當然太陽辯證都是由於太陽病 失智或者誤智所造成的 現在我們打開講義 看41頁原文第16條 先看辯證的治療原則 太陽病三日 在太陽病的病程中 已經過了三天 已發汗 就是已經用過發汗的方法 或者是因爲汗不得法 或者是由於用的方子藥不對症 結果病沒有好 若吐若下若溫針 或者又用過了催吐的方法 或者又用過了卸下的方法 或者又用了溫針 溫針就是火針 就是我們前面所談到的 火療方法中的火療之一 針不解 結果用了這麼多錯綜複雜的治療的方法 病學仍然沒有解除 此爲壞病 壞病就是辯證 後世一家 認爲重症爲什麼把它叫做壞病 就是很典型的一個六經病 讓你用了錯綜複雜的治療方法 把病給治壞了 使病情複雜化了 所以壞病就是辯證中 由於多次物質 或者用了多種物質的方法 多種方法的物質 導致了病情的複雜化 這就叫壞病 既然病情已經複雜化 它已經不是單純的表證 桂枝不忠於知也 再給桂枝是不行的 不忠憂言不可 不忠是楚國地方的一個地方話 就是不可以 再給他用桂枝湯是不可以的 爲什麼 因爲症狀已經發生了變化 已經不是桂枝湯症 對於這種錯綜複雜的病症 你去怎麼治療 第16條提出了12字的基本原則 這就是觀其脈症知犯合密 隨症治之 觀其脈症 就是了解他現有的脈象和症候表現 就看他現有的脈症表現 知犯合密 就是了解他過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 這個逆字我前面曾經提到過 光牙書正這本書裏 對逆字的解釋 他說 逆 亂也 那麼接着說亂也錯也 這是光牙書正對這個逆字的解釋 我們過去總覺得逆和不逆就是不順 總拿不順這個詞來解釋他 然後慢慢也引申到這個錯誤 實際上逆字本來的意思就是亂的意思 逆亂就是亂的意思 亂本身他也還有錯的意思 所以知犯合密 就是說你去了解他過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 這就是物質 瞭解他過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 隨症治之 然後再根據現有的脈症 根據過去他用過什麼樣的錯誤的治療方法 根據病人的具體情況 採取具有針對性的治療方法 我們說沙盒論創立了個體化的治療方法和治療原則 那麼所謂個體化的治療原則 就是辯證論治的治療原則 辯證論治這4個字在沙盒論中沒有出現過 在文字的表述上 最能夠體現辯證論治精神的 就是第16條的這12個字 關其脈症 知犯合密 隨症治之 所以我們要求本科同學一定要把這12個字備匯 我們的題庫裏經常填空的時候 說辯證的治療原則是什麼 壞病的治療原則是什麼 就是讓大家填這12個字 我們講義 在編排的時候 下面就把辯證壞病可能出現的情況 做了一個總體的描述 下面我們打開講義的看 42頁 發汗後 無寒者虛固也 不無寒淡熱者實也 丹和味氣與調味成氣湯 這是第70條 就是汗不得法的時候 可以稱虛症也可以稱實症 那麼發汗以後 病情沒有好 結果出現了什麼症狀 關其脈症 現在是有惡寒 這個惡寒它已經沒有發熱了 那麼當然是李揚虛的表現 說這是李揚虛 所以汗後可以導致李揚虛 不無寒淡熱者實也 汗後也可以導致不無寒淡熱的 這種李時熱的症候 那麼對於李時熱的症候 應當怎麼治療 丹和味氣與調味成氣湯 那就隨症治之 它是時熱的 你就傾瀉時熱 它是虛寒的 你就溫離散寒 這就體現了隨症治之的一個原則 他舉個例子 說怎麼隨症治之 物質以後形成的變症 或虛寒或時熱 虛寒的你就按虛寒的治 時熱的你就按時熱的治 爲什麼 同樣是一個發汗的物質 有的病人就出現了虛寒 有的病人就出現了時熱 這主要是他體質因素所在的 如果這個病人素體陽氣偏虛 物質以後 可能就導致了陽氣更衰 而陰寒內盛 如果這個病人素體陰虛而陽亢 物質以後 就可能更加尋傷陰液 陰液尋傷 陽氣更亢 這就可能是邪氣 所以外因是變化的條件 內因是變化的根據 所以這種變症也罷 壞病也罷 那麼或寒或熱或虛或時 疾病的發展是沒有固定規律的 但是在治療上 那就是關係脈症之犯和你隨症之治 我們接着往下看 下之後復發汗 必正寒外微細 所以燃者以內外俱虛故業 他舉這條例子 就是說 誤下以後 也可以造成表裏陰陽都虛的一種表現 誤下下之後復發汗 誤下傷了理因 發汗傷了表陽 嚴格的說 如果有表證又有理證的話 應當先揭表後攻下 現在是先下後汗 治療次序顛倒 所以先下傷了在裏的陰液 後汗傷了在表的陽氣 底下的兩個症狀 正寒是陽氣被傷的表現 使病人出現了寒戰 賣微細 微是陽虛 細是陰虛 微主陽虛 細主陰虛 所以這是陰陽兩傷 重慶自己怎麼解釋的 所以染者之所以造成這樣的情況 也就是因爲 這是因爲內外就是表裏 巨虛 就是表裏陰陽之氣都虛的緣故 這個症後應當用私密加人蔘湯來治療 用私密湯補陽氣 用人蔘來益氣 生津 補陰液 物質以後造成的變症 或者造成的壞病 不是固定的 這兩條說明它變症或者壞病不是固定的 可需可食可寒可熱 治療的時候 那你就隨症治治 下面看第11條 變寒熱真假 病人身大熱 凡欲得益者 熱在皮膚 寒在骨髓也 身大寒 反不欲進醫者 寒在皮膚 熱在骨髓也 發熱和物寒是外感病 最常見到的一組症狀 我們在前面 曾經談到第7條曾經談到 發熱物寒者發育陽也 無熱物寒者發育陰也 我想大家還能夠記得 以發熱爲主要特徵的是陽症 以物寒爲主要特徵 而不發熱的是陰症 這是在解釋這一條的時候 很多人都認爲 這一條所描述的是陰陽紛振 是這樣的一個觀點 可是這一條 病人身大熱 凡欲得益者 熱在皮膚 寒在骨髓也 這是講的另外一種特殊情況 你摸起來身上是熱的 可是病人反而要加一復備 向溫救火 那麼這個熱 可能只是在皮膚的一種假象 這個皮膚是說 疾病的表面現象 或者說是疾病的假象 而骨髓是指疾病的本質 疾病的內裏 真實情況 熱在皮膚是說 這個熱是表面現象 寒在骨髓是說 內裏是真正的陰寒內盛 是寒症 所以這描述的是一個什麼症候 是一個真寒假熱症 或者說是個陰盛隔陽症 或者說是個陰盛陽浮症 陰盛於內 陽浮於外 陽氣是含有熱量的 能夠放出熱能的細微物質 當虛陽被隔離提表 當虛陽被浮離提表的時候 在提表出現了熱象 但是疾病的本質 卻是陰寒內盛 寒邪症而真陽衰 所以他說是寒在骨髓 熱在皮膚 皮膚是說的是淺 骨髓是說的是深 我上大學剛入學的時候 老師帶我們到病房參觀 病房有個小夥子 和我們上大學的時候同齡 我們上大學的時候18歲 這個小夥子當時也是18歲 他得的是再生障礙性貧血 在醫院住院 我爲什麼對這個小夥子有印象 就是你看我們是同齡人 我們這幫同學在上大學 他在病牀上 得了這麼重的病 等我畢業了 我們上學的時候是6年 到醫院做住院醫的時候 我發現這個小夥子還在這住院 當然我想他中間可能是斷斷續續的出院 又斷斷續續的入院 那麼這個時候他的病已經到了晚期 你想那個時候在30年前 治療這類的病的方法 比現在相比的話要落後很多了 這個病已經到了晚期 他的全血減少 血液素只有幾克 白血球只有幾百克 那麼在出血傾向非常明顯 不敢刷牙 即使不刷牙 他的牙齦也是經常是血漿 因爲他血藥板也少 面色蒼白 脣罩不滑 胃汗全臥 已經是天氣很熱了 我記得是春天 接近夏天了 別的病人都是隻是蓋一個毛毯 他蓋着毛毯 蓋着棉被 還蓋一個棉大衣 胃汗全臥 因爲他白血球很低 就合併了感染 合併了感染就發高燒 38度 39度 甚至39度以上 我的上級醫生 是中醫也很精通 西醫也很精通 既然合併了感染 當然要用抗菌素 各種抗菌素都在用 發燒就是不退 那麼我們用中藥 用新涼清潔的 用幹寒的 用新涼的 用苦寒解毒的 燒都不能退 這個時候我的上級醫生就說 要不咱們請老中醫大夫會診 我說老師你說請誰 說還請宋老 宋孝智老師 宋孝智老師當年是我們東芝醫院 出奇方治奇病的 一個很有名的老專家 我前次曾經提到過 一個過敏性哮喘的病人 每年的五一以後 到十一之間哮喘 我們宋老師就用 只子齒湯兩味藥 每味藥都是15克 治療了那麼一段時間以後 這個人哮喘不再發作了 所以他是一個 治奇病出奇方的 一位前輩 我們就把他請去了 我陪着宋老到了病房之後 宋老說小夥子伸出手來 我摸摸脈 那麼小夥子全在被窩裏 慢慢的把手伸出來 老師摸了摸脈 過來一會說小夥子 你想喝水嗎 他說我總口是乾的 我想喝水 他說你想喝涼的 那是想喝熱的 他說 猶豫了半天 他也沒說出他想喝涼的 還是想喝熱的 然後宋老師一看他沒有回答 沒有確切的回答 就說你給他倒半杯熱水 倒半杯涼水 然後我就半杯熱水 半杯涼水 兩個杯子 我就拿到他的牀頭櫃上 你一看就知道哪個是熱水 哪個是涼水 慢慢慢慢伸過去之後 一碰到涼水杯 馬上縮回來了 然後再去勾熱水杯 勾完熱水杯以後端過來 慢慢的喝了一口 也沒有咽 就把杯子放在那 過了半天嚥了 宋老師說我看完了 回到病房 宋老師也不理我 隨便拿了一張紙 就在這寫 第一個要泡婦子時刻 我一下愣住了 我們用的銀花連翹 公英帝丁 師高之母 宋老師開頭是泡婦子 第二個要肝漿時刻 第三個要紅參時刻 這個時候我發話了 我說宋老 這個病人是在障的病人 因爲他血小板特別低 他合併了感染以後發高燒 現在體溫是39度 宋老師回頭看看我 你是中醫大夫 你是西醫大夫 我以爲老頭糊塗了 他忘了我了 我以爲半年前還和他吵架 我說宋老師你不認識我了 我說我是誰 宋老師不理我 其實我後來想 宋老師先我說的這個話 不符合中醫辯證的特色 因爲我給他說的是 這個病人是在障的病人 是合併感染他發燒 我用的完全是西醫的 屬於前一個老中醫來會診 然後送了第三個藥 這甘草6克 這不就是四逆加人蔘湯嗎 他把紙放在這說 你要敢用就給他用 你要不敢用 你就不要給他用 揚長而去 等我的主管醫生來了 我給他看這個方 這主管醫生看了一下 也一愣 想了半天他說 既然我們請宋老了 既然老前輩用這個方子 我們就慢慢的用 但是你不要下長期遺囑 你每天就是一天一副藥 第二天看情況 然後再給他開一副藥 這樣來做 好 第一天我們爲什麼不敢用熱藥 在我們的心目中 他出血傾向非常明顯 動不動鼻子就出血 牙齦經常是血夾 另外再加上他發着高燒 你說能用熱藥嗎 我們心裏轉不過這個彎來 好 第一天用完了很平靜 既沒有出血傾向 體溫也沒有升高 但是也沒有下降 第二天用完了 到第二天下午 通常情況到了下午 他應當是39度左右 第二天下午居然是38度5左右 好 第三天用完了還很平靜 體溫成了38度了 有下降的傾向 用了幾副以後 體溫逐漸下降 體溫正常了 一個星期以後完全不燒了 我們主管醫生也很奇怪 說咱們再去問問宋老 爲什麼他用了熱藥 居然體溫能降下來 我就去問宋老 宋老當口就跟我說 身大熱 凡矣得矣者 熱在皮膚 寒在骨髓 你學過這句話嗎 我說我好像在上本科的時候 《山寒論》中這麼一句話 說實在的 我們本科同學上學的時候 認真聽講 仔細按照老師要求來背《山寒論》原文 可是這是在二年級的時候學的 以後學了內科 學了臨牀各科 再加上繁瑣的這種臨牀實習 就把一年級的時候所學的這些功課 早忘到了九霄雲外了 所以老師當一念這條原文的時候 我隱隱約約記得 說《山寒論》中有這麼一條原文 說你看這個病人蓋了那麼厚的被子 毯子 棉被 棉大衣 這不就是 雖然他發燒 身大熱 凡矣得矣嗎 我也想是啊 可是我天天查房 天天見到他這種情況 並沒有把這種情況 當做一個辯證的重要依據 所以你看他心裏他覺得煩熱 所以他纔去購涼水杯 可是當他冒到涼水杯的時候 他覺得冷 馬上就做回來了 這不就是真寒嗎 所以他有些虛熱 因此他爲什麼不能說清楚 他想喝熱的 還是想喝涼的 他心裏有些虛煩 有些煩 他覺得想喝涼的 可是覺得就這麼冷 又不敢喝涼的 所以他猶猶豫豫 說不出他要想喝什麼水 所以我讓你弄兩半杯的熱水和冷水 你就試試看 是真的想喝熱的 還是想喝涼的 你看他開始去購涼水杯 馬上把手做回來了 所以他連涼水都不敢碰 你再給他用銀花連翹 公英地釘 施告之母 你是想害他 還是想救他 我們宋老就是這麼非常嚴厲的在說我 所以這就是身大熱 凡矣得矣 這就是陰勝陽福 所以陰勝陽福這個詞 宋老沒說陰勝閣陽 是陰勝陽福 書上沒有 我是老前輩說了這麼一句話 虛陽浮於外 它可以有持續的發熱 這就是虛陽浮於外的一種表現 這個小夥子從這次用了人蔘四米湯以後燒退了 以後再也沒有發燒 一直到死 當然有許多疾病 只能是治到病救不到命 三個月後 這個小夥子死於腦瘀血 當然死於腦瘀血是他疾病本身的發展 血壓反彈太少了 那麼這種出血傾向是必然發生的 所以這就給我留下一個很深刻的印象 身大熱 凡欲得矣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 我們這裏是根據病人主觀願望 凡欲得矣來判斷這是真的寒 實際上在臨牀上 你還可以觀察舌苔 觀察脈象 觀察二便 來了解它是真正的寒 還是真正的熱 像這種寒症 像舌淡 胎白 口淡 不渴 脈微 脈細 脈微細 像大便偏細 小便清腸 這些理寒的症狀都可能存在 這是前半段 那麼後半段 身大寒 凡不欲盡矣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 這是後半段 那麼身大寒 主要是指的摸上去 手腳是發涼的 手足絕了 可是病人反而仰首至足 不欲盡衣 不多穿衣服 不蓋被子 表現了一派煩熱的臨牀特徵 那麼這種寒就是表面現象 這種手腳發涼 就是表面現象 而疾病的本質是真正的熱 這描述的是什麼症候呢 這描述的是一個 真熱 假寒 真熱假寒症 實際上是熱邪 內浮 是陽氣內鬱 而不能外達 邪熱內浮是陽氣內鬱而不能外達 這就是絕陰病片所說的熱絕 摸上去手腳是涼的 你很容易判斷手腳冰涼 會不會是陰陽虛衰 四末失溫 很容易判斷是虛寒症 但事實上這種症候 你怎麼知道它是邪熱內浮 它應當有胸腹灼熱 所以這個聖誕寒不是全身冰涼 應當有胸腹灼熱 應當有口渴心煩 應當有舌紅胎黃 舌紅胎黃 還應當有大便乾燥小便短斥 或者說便祕收斥 便祕尿斥等等 所以我們通過舌相通過脈相 通過病人的口渴心煩 陽手至足 不欲進醫 我們知道這是內真熱而敗假寒 是熱邪內浮 是陽氣內欲而不能外達所造成的 熱絕症所造成的 真熱假寒症 但是後世醫家很少說 它是陽盛隔陰 這個詞很少說 很少說它是陽盛隔陰 這種症候在治療上 如果理熱沒有成食的 理熱沒有成食 我們就用清法 所以在絕緣病篇第350條 說傷寒脈滑而絕者 理有熱 白虎湯煮之 這就是講的 一個真熱假寒症的理熱 理有熱 理熱沒有成食的時候的治法 也還是在絕緣病篇 他說熱絕 絕陰下之 而反發汗者必口傷爛翅 絕陰下之是指的熱絕 理熱已經成食的一種治法 當然張忠景在絕緣病篇 對熱絕理熱已經成食的治法 提出了下的原則 並沒有提出具體的方子 那麼具體的方子 在可下病脈症病治篇 提到用成器湯 用大柴火湯等等 如果我們把第11條 和我們前面所學的第7條 並用發熱物汗者發育陽野 無熱物汗者發育陰野 聯合起來看的話 第7條是講的常規現象 以發熱爲主要特徵的是陽症 是熱症 以物汗爲主要特徵的是陰症 是虛寒症 這是講的常規的現象 而第11條 生大熱繁育得益 熱在皮膚 寒在骨髓和生大寒 反不遇近醫 寒在皮膚 熱在骨髓 是講的非常規的情況 非常規的情況 那麼支腸 達便 這就是我們在臨牀上 才能夠立於不敗之地 這是我們應當知道的 下面舉了兩個小小的例子 就是看起來是有熱象 實際上它是虛寒症 這兩個例子 在我們的教學大綱裏 並不是重點條文 所以我們在這裏 也順便給大家做個簡單的介紹 一個是120條 一個是122條 先看120條 太陽病當物汗發熱 經自汗出反不物汗發熱 冠上脈吸塑者 以一兔制過業 一日一二日兔制者 腹中肌口不能食 三四日兔制者 不喜泥粥 欲食冷食 朝食木兔 以一兔制所制業 此爲小逆 太陽病當物汗發熱 這是太陽表正的表現 可是現在這個病人出現了自汗出 按照後面的症候的推測 自汗出是陽虛 陽部射陰的表現 陽氣虛 陽部射陰 出現了自汗 反不物汗發熱 自汗出因爲它不是表正 所以不是中風症 所以它沒有物汗發熱 冠上脈吸塑 這個吸塑看起來 很可能讓你診斷爲是陰虛 實際上它是爲陽部足 它是陽虛 所以吸塑脈有時候 通常情況上它是主陰虛 可是在這裏 它和臨牀症狀結合起來看 它卻是陽虛 是一種虛性的代償 就和我們在講 太陽病下之後 脈促胸悶者 跪直去十二湯煮之一樣 那個脈促不是主熱 而是虛而無力 它卻是胸陽不振 這個吸塑 這個塑它不主熱 不主陰虛 確實也是一種陽虛的表現 怎麼知道結合症狀 而之所以出現這種情況 是醫生用過了 吹吐的方法 在這個病一兩天的時候 病比較淺的時候 用過吐法 出現了腹中肌口不能食 腹中肌是個假象 好像是有熱 有熱則消骨散肌 但是真正讓他吃 確實他不能夠吃 因爲他是胃陽被傷 胃陽不足 受那腐術無權 所以真讓他吃又不能吃 就像我剛纔所舉的病例 那個小夥子一樣 本來他是理寒 可是他在喝這個水的時候 他還去夠涼水杯 那個就是假象 但真讓他喝的時候 他的涼水他絕對不能喝 所以他這有一個惡的感覺 好像是一個虛熱 是虛陽躁動的一種表現 但是真正的他是胃陽已傷 不能夠受納 不能夠腐術 所以他不能吃 那麼這樣的話 麥細碩是假象 麥細碩腹中肌 看起來是有一種虛熱 實際上這是一種假象 實際上真正的是胃陽不足 三四日吐之者 就是說太陽病過了三四天 毋庸了吐發以後 不許糜粥 一時冷食 朝食木兔 不許糜粥和朝食木兔 這是胃寒的表現 稀粥是陰性的 是水液 他胃陽不足 他不願意多喝這種稀的東西 朝食木兔 就是早晨吃的東西 晚上吐出來 當然還有一句話叫做 沐食朝吐 晚上吃的東西早晨吐出來 這種情況 朝食木兔 沐食朝吐 是胃加虛寒 腐熟污泉的一種表現 胃加虛寒 腐熟污泉 這本來是疾病的 真正的本質的表現 早晨吃的油條 當晚上吐出一口 還是早晨吃的油條的殘渣 頭天晚上吃的包子 第二天早晨吐出一口 還是頭天晚上吃的 羊肉大蔥的包子的那種味道 這肯定是胃加虛寒所造成的 如果是胃熱的話 它的表現是 隨吃隨吐 胃之熱 當時吃完了 晚上吐出來 這就是熱 朝食木兔 沐食朝吐 這就是寒 所以不喜米粥和朝食木兔 這是寒 胃羊不足 中焦虛寒 浴室冷食就是一個假象 只是浴室冷食 這就是個假象 這是虛陽浮躁 虛陽浮躁的一種表現 所以在變這種錯綜複雜 真假 症狀都出現的時候 你一定要抓住它疾病的本質 不要把這種虛陽浮躁的浴室冷食 當成胃熱 以一兔之所至也 此味小逆 這些病症還不是太嚴重的 就是一般的 胃中陽氣被傷 所以這算小錯 而不算大錯 下面一條122條 他講的是 賣瘦 可以主胃寒 你看賣瘦 我們應當說是主熱 賣瘦也可以主胃寒 病人賣瘦 瘦爲熱 當消顧飲食 是一般的規律 瘦是主熱的 有熱則消顧善積 可是結合症狀來看 而反吐者 此以發汗 令陽氣虛 令陽氣微 隔氣虛 賣難瘦也 瘦爲克熱 不能消骨 以胃中虛冷 故吐也 所以這個病人 賣瘦 並沒有消骨飲食 反而出現了嘔吐 朱竟說 這是由於 用了汗發以後 是陽氣 是陽氣虛 是隔氣虛 而導致的 一種虛性的亢奮現象 陽虛以後 出現了一種虛性的亢奮現象 那麼這種陽虛的虛性的亢奮現象 和我們剛纔提到的 太陽病下之後 脈促胸悶也 桂枝去食藥湯煮制的 那個脈促的病跡是一樣的 它雖然瘦 但是虛瘦而無力 虛瘦而無力 這是陽虛以後 陽氣的一種 分離和陰寒相爭的一種 代償性的反應 結合症狀來看 它不能夠銷骨飲食 這是胃中虛冷所造成的 它不能夠銷骨 所以吃了飯就吐出來了 那麼這個說重點說是氪熱 所謂氪熱也就是假熱 是虛性的興奮嗎 所以這種熱就是一種假象 120條和122條 就舉了在臨牀上 無論是脈象還是臨牀症狀 比方說臨牀症狀 浴室冷時是一種假象 脈象出現了虛瘦無力 是一種假象 那麼對這種真假 都應當進行很好的鑑別 我們剛纔講的變寒熱真假 列舉的這三條 第11條是重點 第11條重點 後兩條只是舉例子 在臨牀上 無論是脈象 無論是症後 都有真假的問題 我們在臨牀辯證的時候 也一定要注意 抓住本質 這才能夠在治療上 不要發生錯誤 好 我們剛纔談了 什麼叫辯證 什麼叫壞病 談了辯證的制則 也談了辯證是變化多端的 形成的辯證是或寒或熱 或虛或實 那麼臨牀辯別的時候 那你就根據具體的脈症來辯別 就可以了 那麼在臨牀的辯證 在辯證中 也有的症狀是假象 我們遇到這些真假 寒熱 虛實 難辯的時候 一定要全面收集他的臨牀表現 然後仔細分析他的根本病跡 分析他的病跡的本質 在某些情況下 不要被症狀的表面現象所迷惑 這樣知常達辯 在臨牀辯證論治的時候 才能夠立於不敗之地 那麼這節課我們就講到這裏 現在下課休息