有聲書|郝萬山網絡精品課程《傷寒論》全70講降噪重製完整版 P22 - 第二十二節太陽蓄血證2、太陽變證集其治則

大家好 我們上課 我們上一次課講到了太陽病輔症的血分症後 太陽蓄血癥 太陽蓄血癥的成因是太陽表血不解 血氣循經 入裏化熱 熱血和血皆於下交所造成 在《山河論》中關於太陽蓄血的定位 談到了下交 也談到了膀胱 下交也罷 膀胱也罷 實際上都是指的一回事 那麼當血熱出竭 熱是重 而且熱是比較急 暈血剛剛開始形成的時候 他的臨牀表現是哨子急竭 病人的自覺症狀比較重 其人如狂 出現了血熱上擾心神的精神症狀 那麼這個時候是熱重而暈血剛剛開始形成 所以在治療上要血熱為主 兼以化一 用桃和乘氣湯 不過用桃和乘一湯 血熱化一之前 如果表現還沒有解除的話 應當先解表 表解以但哨子急竭者 來可攻之 以桃和乘氣湯 這是我們上次課講到的太陽蓄血癥的第一個類型 太陽蓄血癥的第二個類型 是血熱淤竭 淤已經成形 而且淤血的病勢比較重 熱血它已經收斂 熱勢比較和緩 所以在臨牀表現上 哨夫硬滿 硬就是醫生按著硬 哨夫硬滿 滿是病人自覺滿 其人如狂或者發狂 也可以有血熱淤竭 影響氣機的輸血 導致肝膽輸血失常 而半見發黃 脈可以是沉微 脈可以是沉竭 在治療上用抵擋湯 破血毒液 抵擋湯這張方子是傷寒論中 破血力量最強的一張方子 它用了水質 盲蟲 桃仁 帶黃 及活血化淤藥之大成 也可以是說中醫方濟學中 中醫方濟中 破血毒淤力量最強的一張方子 它治療頑固的淤熱淤竭 治療淤血重的這種症狀 那麼當淤熱淤竭 熱雖有 但熱勢非常輕微 淤血已經形成 但是它的病勢比較和緩 所以症狀僅僅見到有熱燒浮滿 在這種情況下就用抵擋丸化淤緩消 那麼這是我們上次課談到的太陽蓄血癥的三種症候類型和它的治法 那麼在講太陽蓄血癥的時候 多次提到了要注意和太陽蓄血癥相間別 太陽蓄水症是膀胱的氣憤症 太陽蓄血癥是膀胱的血憤症 那麼濕氣憤症它就涉及到氣化不力突出的一個症狀之一 就是小便不力 那麼蓄血癥它只是血熱互結 血不合 它沒有影響到氣化 所以沙伐論在鑑別太陽蓄水和太陽蓄血的時候 多次提到了小便自力的唯有血液 小便不力的是太陽蓄水 所以小便的力和小便的不力就成了便太陽蓄血和太陽蓄水的一個分水嶺的一個症狀 可是我們在臨牀上也能夠遇到既有蓄血癥的表現 又有小便不力 遇到這種情況怎麼辦 有一年我在北京就是聯合大學 在這個清華路的那個校址辦了一個北京市的西醫學系中醫班晚上上課 那我去給講沙伐論 那有一天晚上我就是講到太陽蓄血癥的時候 時間到了就下課 那麼下課的時候我說了一句話 我說小便的力和小便的不力是便太陽蓄血和太陽蓄水的分水嶺 臨牀一定要鑑別清楚 第二天早上我一上班就有人給我往辦公室打了個電話 說郝老師我是某某醫院的某某醫生 昨天晚上聽了您的課以後 我就聯想起我最近治的這個病人 我不知道他是太陽蓄水還是太陽蓄血 我說你說說這個病人怎麼回事 這個病人是個老太太 他說那麼兩週前他有 含戰 隨後發熱 尿頻尿急尿痛 肉眼血尿 然後到醫院以後 那麼一做化驗 尿中紅白血球滿視野 就診斷了急性膀胱炎 收入住院 當然他這個西醫的綜合醫院收入住院以後 就是用了抗菌素來治療 那麼很快這個尿的發炎 很快大概兩三天以後發燒就退了 一個星期以後尿的化驗就正常了 尿中就檢查不出紅白血球了 然後還繼續治療 可是呢 從尿中的化驗完全正常的 可是這個病人呢 他的還是那個自覺症狀不見緩解 那個小便還是一會兒去一會兒去 你換完尿什麼都沒有 尿的培養結果也出來是大腸桿菌 但是再給他做培養的時候呢 培養尿培養是陰性的 這個醫生說我的病已經給你治好了 可是這個老太太出現了什麼情況呢 晚上狂躁 心煩睡不著覺 罵大夫 說我這個病是怎麼回事 剛開始的時候我還沒這麼難受 怎麼您越來越治得更加難受了 晚上睡覺的時候 即使給他用鎮靜藥睡著了 他的手還是在摸著這個小肚子 所以這個醫生呢 就不知道他屬於蓄水還是屬於蓄血 上午不舒服 你看睡覺的時候他在摸著肚子 還有小便評說 另外晚上煩躁睡不著覺 說話很不禮貌 對大夫說話很不禮貌 這不就是如狂的一種表現嗎 所以這個醫生 結合我頭一天晚上上課 他給我打電話 說老師您說他是蓄水呢還是蓄血 我說他大便怎麼樣 他說他好幾天沒有大便 我說要是你看看他的舌項 他放下電話去看舌項 回來的時候他舌紅 舌苔又厚又黃 舌面又乾燥 這是上午嘛 我說這樣吧 既然如此的話 你就蓄水和蓄血 這兩個症狀同時存在 因為他既有其人如狂 又有上午不舒服 那麼還有這個小便不利嘛 那你就用503和桃花橙劑湯聯合用 他說老師我從來沒有開過中藥 那麼你給我說藥名 然後說藥量 他是個西醫大夫 然後我就在電話裡說藥名說藥量 就給他開了這麼張包子 三天以後 因為那個課大概只是週末上一次 三天以後呢 他就給我打電話 說郝老師你那個方子很神 我說怎麼神呢 他說那天我們開了方子 他下午吃的藥 吃完藥以後 小便量也多 是大便拉了兩次 當天晚上這個睡得非常踏實 不再狂躁 第二天早晨起來 小肚子也舒服了 他說我剛入院的時候 你們要早給我吃這個藥 我不是早就出院了嗎 給我辦出院手續吧 所以我們現在回想這個什麼症候呢 這是個急性膀胱炎的症候 用西藥是把細菌給它殺滅了 這毫無疑問 這種治療方法是正確的 但是他的膀胱的功能沒有恢復 注意所說的氣化功能 注意所說的這個膀胱的微循環的功能 就是這個血液循環的這種功能 沒有完全恢復 所以他的自覺症狀還沒有緩解 但後來我注意到 有許多膀胱炎的病人 當他這個化驗藥是正常了之後 他仍然遺留有一些症狀 像尿貧啊 像尿急啊 遺留一些症狀 那可是呢 你化驗他的尿和尿的培養 都是陰性的 所以這實際上是膀胱 泌尿系統的功能沒有恢復的一種表現 所以我就給電話裡 跟那個大夫說 我說你去告訴他 比方說你吃兩個饅頭吃飽了 吃了第一個饅頭沒飽 又吃了第二個饅頭 你不能說我吃完第二個饅頭飽了 我早知道我吃這個饅頭就得了 何必吃前面這個饅頭呢 我說你前面的治療是完全有效的 也完全是應當的 是針對細菌的 但是差一步的就是這個膀胱 人的這種生理機能沒有完全恢復 你稍稍用中藥的促進氣化的 促進微循環的這種藥物 只要用上一次 這些症狀就會緩解 所以我們今天在臨牀上 見到不少膀胱炎的病人 泌尿系感染的病人 化驗是陰性 尿是陰性 尿是正常的 而尿胚是陰性 就是有些症狀的時候 你們不妨用一用 促氣化 然後活血化育的藥試一試 那麼改善這種症狀是很有好處的 有人就把這種症狀叫做什麼膀胱 神經性膀胱 或者叫做膀胱神經關門症 那麼看起來 吸水是病呆氣憤 吸血是病呆血憤 那麼二者呢 以小便不力和小便力作為分身靈 好像非得非常嚴格 但實際上在臨牀上 常常有兩種症候併發的時候 那麼兩種症候併發 那麼你在用藥上 你就把兩大方的結合起來 這就叫何方治難症 這個難症並不是說 這個病多麼疑難 多麼不好治 就是注意在開藥方的時候 就是說你又有氣憤不和 又有血憤不和 你說單獨的用一個方子 就比較困難來解決這個問題 這就像我們前面講的 桂枝麻黃隔半湯症 桂枝二麻黃一湯症一樣 那麼這種症候呢 既有含血畢表 含血又不重 又有淫穢之氣不足 所以單用麻黃湯 單用桂枝湯都不大可以的時候 把兩個方子合起來 我們現在講的 治療蓄水的方子 治療蓄血的方子 合起來用 也屬於這種思路 這種思路今天在臨牀上 用的機會是非常多的 到此為止 我們就把太陽本症部分就談完了 太陽本症部分分了兩大類 一類是在經脈在前表的 我們或者把它叫做表症 或者把它叫做經症 那就是中風類和傷寒類 那麼一類是在太陽膀胱腹的 或者是氣憤的病 或者是血憤的病 氣憤的病是蓄水 血憤的病是蓄血 我們也就講完了 這樣的話 太陽本症部分的全部內容 我們就都談完了 那麼下面我們就談太陽變症 太陽變症的政治 什麼叫變症 我們在講傷寒論的概論 也是總論的時候 我們曾經給它做過一個概念的介紹 所謂變症就是六經病 失智或者誤智以後 失智是沒有及時的治療 失去了治療的機會 誤智是錯誤的治療 該發汗的結果用了下巴 或者用了吐法 這叫錯誤的治療 結果使六經病的臨牀症狀 發生了變化 那麼新的症候呢 又不能夠用六經證明來命名的 也就是說新的病症 不屬於洋人病 不屬於邵陽病 不屬於三陰病 不能夠用六經證明來命名 後世一家通通的把它叫做變症 如果這個病是由太陽病 失智或者誤智而來的 就把它叫做太陽變症 如果這個病是由邵陽病 失智或者誤智而來的 就把它叫做邵陽變症 以此類推 當然太陽變症都是由於太陽病 失智或者誤智所造成的 現在我們打開講義 看41頁原文第16條 先看變症的治療原則 太陽病三日 在太陽病的病程中 已經過了三天 已發汗 就是已經用過發汗的方法 或者是因為汗不得法 或者是由於用的方子藥不對症 結果病沒有好 若吐若下若溫針 或者又用過了吹吐的方法 或者又用過了卸下的方法 或者又用了溫針 溫針就是火針 就是我們前面所談到的 火療方法中的火療之一 針不解 結果用了這麼多 錯綜複雜的治療的方法 病學仍然沒有解除 此為壞病 壞病就是變症 後世一家認為 重症為什麼把它叫做壞病呢 就是很典型的一個六星病 讓你用了錯綜複雜的治療方法 把病給治壞了 使病情複雜化了 所以壞病就是變症中 由於多次誤治 或者用了多種方法的誤治 導致了病情的複雜化 這就叫壞病 既然病情已經複雜化 它已經不是單純的表證 桂枝不忠於知也 再給桂枝是不行的 不忠憂言不可 不忠是楚國地方的一個地方話 就是不可以 再給它用桂枝湯是不可以的 為什麼 因為症狀已經發生了變化 已經不是桂枝湯症 對於這種錯綜複雜的病症 你去怎麼治療 第十六條提出了十二字的基本原則 這就是觀其脈證知犯何逆隨症之治 觀其脈證就是了解它 現有的脈象和症候表現 就看它現有的脈證表現 知犯何逆就是了解它 過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 這個逆字我前面曾經提到過 光雅書正這本書裡 對逆字的解釋 它說逆亂也 那麼接著說亂也錯也 這是光雅書正對這個逆字的解釋 我們過去總覺得逆和不順 逆就是不順 總拿不順這個詞來解釋它 然後慢慢也衍生到這個錯誤 實際上逆字本來的意思就是亂的意思 逆亂逆亂就是亂的意思 亂本身它也還有錯的意思 所以知犯何逆就是說 你去了解它過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 這就是物質 瞭解它過去用過什麼樣的錯誤的治療方法 隨症治之 然後再根據現有的脈證 根據過去它用過什麼樣的錯誤的治療方法 根據病人的具體情況 採取具有針對性的治療方法 我們說沙盤論創立了個體化的治療方法和治療原則 那麼所謂個體化的治療原則 就是辯證論治的治療原則 辯證論治這四個字在沙盤論中沒有出現過 在文字的表述上 最能夠體現辯證論治精神的 就是第十六條的這十二個字 關係脈證知犯何逆隨症治之 所以我們要求本科同學 一定要把這十二個字備彙 我們的題庫裡經常填空的時候 說辯證的治療原則是什麼 壞病的治療原則是什麼 就是讓大家填這十二個字 我們講義在編排的時候 下面就把這個辯證壞病可能出現的情況 這個做了一個總體的描述 下面我們打開講義的看四十二頁 發汗後悟寒者虛固也 不悟寒但熱者實也 當何畏氣 與調畏成氣燙 這是第七十條 汗不得法的時候 可以稱虛症也可以稱實症 那麼發汗以後病情沒有好 結果出現了什麼症狀呢 關係脈證現在是有悟寒 這個悟寒它已經沒有發熱了 那麼當然是理陽虛的表現 這是理陽虛 所以汗後可以導致理陽虛 不悟寒但熱者實也 汗後也可以導致不悟寒但熱的 這種理實熱的症候 那麼對於理實熱的症候 應當怎麼治療呢 當何畏氣與調畏成氣燙 那就隨症治之 它是實熱的 你就清洩實熱 它是虛寒的 你就溫理散寒 這就體現了隨症治之的一個原則 它舉個例子 說怎麼隨症治之呢 物質以後形成的變症 或虛寒或實熱 虛寒的你就按虛寒的治 實熱的你就按實熱的治 為什麼同樣是一個發汗的物質 有的病人就出現了虛寒 有的病人就出現了實熱 這主要是它體質因素所造 如果這個病人素體陽氣偏虛 物質以後可能就導致了陽氣更衰 而陰寒內生 如果這個病人素體陰虛而陽亢 物質以後就可能更加薰傷陰液 陰液薰傷陽氣更亢 這就可能是邪氣從陽化熱化造成 所以外陰是變化的條件 內陰是變化的根據 所以這種變症也罷 壞病也罷 那麼或寒或熱或虛或實 疾病的發展是沒有固定規律的 但是在治療上 那就是關係脈證之泛合逆 隨症之治 我們接著往下看 下之後復發必震寒脈危性 所以染者以內外俱虛固也 採取這條例子就是說 誤下以後 也可以造成表裡陰陽都虛的一種表現 誤下 下之後復發寒 這個誤下 傷了裡陰 發寒傷了表陽 這個嚴格的說 如果有表症就有裡症的話 應當先接表後攻下 現在先下後寒 治療次序顛倒 所以先下傷了在裡的陰液 後汗傷了代表的陽氣 底下的兩個症狀震寒 是陽氣被傷的表現 是病人出現了寒顫 買微細 微是陽虛 細是陰虛 微主陽虛細主陰虛 所以這是陰陽兩傷 重慶自己怎麼解釋的呢 所有染者之所以造成這樣的情況 一就是因為 這是因為內外就是表裡 具虛 就是表裡陰陽之氣都虛的緣故 這個症候 應當用私密加人參湯來治療 用私密湯補陽氣 用人參來益氣 生精補陰液 物質以後 造成的變症或者造成的壞病 不是固定的 這兩條說明 它這個變症或者壞病不是固定的 可虛可濕可寒可熱 治療的時候那裡就隨症治之 下面看第十一條 變寒熱真假 病人身大熱 凡欲得益者 熱在皮膚 寒在骨髓也 身大寒 凡不欲進醫者 寒在皮膚 熱在骨髓也 發熱和霧寒 是外感病最常見到的一組症狀 我們在前面 曾經談到第七條 曾經談到 發熱霧寒者發育陽也 不熱霧寒者發育陰也 我想大家還能夠記得 以發熱為主要特徵的是陽症 以霧寒為主要特徵 而不發熱的是陰症 這是在解釋這一條的時候 很多人都認為 這條所描述的是陰陽分症 是這樣的一個觀點 可是這一條 病人身大熱 凡欲得益者熱在皮膚 寒在骨髓也 這是講的另外一種特殊情況 你摸起來身上是熱的 可是病人反而要 加衣附被 向溫救火 那麼這個熱 可能只是在皮膚的一種假象 這個皮膚是說 疾病的表面現象 或者說是疾病的假象 而骨髓呢 是指疾病的本質 疾病的內裡 真實情況 熱在皮膚是說 這個熱是表面現象 寒在骨髓是說 內裡是真正的陰寒內盛 是寒症 所以這描述的是一個什麼症候呢 是一個真寒假熱症 或者說是個陰盛隔陽症 或者說是個陰盛陽浮症 陰盛於內陽浮於外 陽氣是含有熱量的 能夠放出熱能的細微物質 當虛陽被隔於體表 當虛陽被浮於體表的時候 在體表出現了熱像 但是疾病的本質 卻是陰寒內盛 寒邪盛而真陽衰 所以他說是寒在骨髓 熱在皮膚 皮膚是說的是淺 骨髓是說的是深 那個我上大學 剛入學的時候 老師帶我們到病房參觀 病房有個小夥子 和我們上大學的時候同齡 我們上大學的時候18歲 這個小夥子當時也是18歲 他得的是再生障礙性貧血 在醫院住院 我為什麼對這個小夥子有印象呢 就是你看我們是同齡人 我們這幫同學在上大學 他在病牀上 得了這麼重的病 等我畢業了 我們上學的時候是6年 到醫院做住院役的時候 我發現這個小夥子還在這住院 當然我想他中間可能是斷斷續續地出院 又斷斷續續地入院 那麼這個時候他的病已經到了晚期 你想那個時候在30年前 治療這類的病的方法 比現在相比的話要落後很多了 這個病已經到了晚期 他的全血減少 血的數只有幾克 白血球只有幾百克 那麼出血傾向非常明顯 不敢刷牙 即使不刷牙 他的牙齦也是經常是那個血夾 因為他血藥板也少 面色蒼白 脣角不滑 胃汗全臥 已經是天氣很熱了 我記得是春天 接近夏天了 別的病人都是隻是蓋一個毛毯 他蓋著毛毯蓋著棉被 還蓋一個棉大衣 胃汗全臥 因為他白血球很低 就合併了感染 合併了感染就發高燒 38度39度 甚至39度以上 我的上級醫生 是中醫也很精通 西醫也很精通 既然合併了感染 當然要用抗菌素 各種抗菌素都在用 發燒就是不退 那麼我們用中藥呢 用心涼清解的 用肝寒的 用心涼的 用苦寒解毒的 燒都不能退 這個時候我的上級醫生就說 要不咱們請老中醫大夫會診 我說老師你說請誰吧 說還請宋老吧宋孝志老師 宋孝志老師當年 是我們東直醫院 出奇方治奇病的 一個很有名的老專家 我前次曾經提到過 一個過敏性哮喘的病人 每年的五一以後 到十一之間 哮喘 我們宋老師就用 支子齒湯兩味藥 每味藥都是15克 治療了那麼一段時間以後 這個人哮喘不再發作了 所以他是一個治奇病 出奇方的一位前輩 我們就把他請去了 我陪著宋老到了病房之後 宋老說小夥子伸出手來 我摸摸脈吧 那個小夥子全在被窩裡 慢慢地把手伸出來 過來一會兒說小夥子 你想喝水嗎 我說我口是乾的我想喝水 他說你想喝涼的呢 是想喝熱的 猶豫了半天他也沒說出 他想喝涼的還是想喝熱的 然後宋老師一看 他沒有回答沒有確切的回答 就說你給他倒半杯熱水 倒半杯涼水 然後我就半杯熱水半杯涼水 兩個杯子我就拿到他的牀頭櫃上 你一看就知道哪個是熱水哪個是涼水 慢慢慢慢伸過去之後 一碰到那個涼水杯馬上送回來了 然後再去購那個熱水杯 購完熱水杯以後端過來 慢慢地喝了一口也沒有咽 就把杯子放在那過了半天 嚥了 宋老師說我看完了 回到病房宋老師也不理我 隨便拿了一張紙 就在那寫 第一個藥泡腹子十克 我一下愣住了 我們用的銀花蓮竅 公英帝丁師高之母 宋老師開頭是泡腹子 第二個藥甘薑十克 第三個藥 紅參十克 這個時候我發話了 我說宋老師 這個病人是在帳的病人 因為他血小板特別低 他合併了感染以後發高燒 現在體溫是39度 宋老師回頭看看我 你是中醫大夫你是西醫大夫 我以為老頭糊塗了 忘了我了 我以為半年前還和他吵架 我說宋老師你不認識我了 我說我是誰誰啊 宋老師不理我 其實我後來想啊 宋老師我說的這個話 不符合中醫辯證的特色 因為我給他說的是 這個病人是在帳的病人 是合併感染才發燒 我用的完全西醫的 屬於前一個老中醫來匯證 然後宋老師 第三個藥是甘草六克 這不就是 孫女家人參湯嗎 他把紙放在那說 你要敢用呢就給他用 你要不敢用呢 你就不要給他用 揚長而去 等我的主管醫生來了 我給他看那個方 這主管醫生看了一下也一愣 想了半天他說 既然我們請宋姥姥 既然老前輩用這個方子 我們就慢慢地用 但是你不要下長期遺囑 你每天就是一天一副藥 第二天看情況 然後再給他開一副藥 這樣來做 好第一天 我們為什麼不敢用熱藥啊 在我們的心目中 他出血傾向非常明顯 動不動鼻子就出血 牙齦經常是那個血漿 另外呢再加上他發著高燒 你說能用熱藥嗎 我們心裡轉不過這個味兒來 好第一天用完了很平靜 既沒有出血傾向 體溫也沒有升高但是也沒有下降 第二天用完了到第二天下午 通常情況到了下午 他應當是39度左右 第二天下午居然是38度5左右 好第三天用完了 還很平靜體溫成了38度了 有下降的傾向 用了幾副以後 體溫逐漸逐漸下降 體溫正常了 一個星期以後完全不燒了 我們主管醫生也很奇怪 說咱們再去問問宋老 為什麼他用了熱藥 居然體溫能降下來 我就去問宋老 宋老張口就跟我說 身大熱煩意得意者 熱在皮膚寒在骨髓也 你學過這句話嗎 我說我好像在上本科的時候 《山河論》中這麼一句話 說實在的 我們本科同學上學的時候認真聽講 仔細按照老師要求 在背《山河論》原文 可是這是在二年級的時候學的 以後學了內科學了臨牀各科 再加上繁瑣的這種臨牀實習 就把一年級的時候 所學的這些功課 早忘到了九條雲霾了 所以老師當一見這條原文的時候 我隱隱約約記得 《山河論》中有這麼一條原文 說你看這個病人 蓋了那麼厚的被子 毯子連被連大衣 這不就是 雖然他發燒身大熱 煩意得意嗎 我也想是啊 可是我天天查房 天天見到他這種情況 並沒有把這種情況 當作一個辯證的重要依據 但你看他心裡他覺得煩熱 所以他纔去購那個涼水杯 可是當他冒到這個涼水杯的時候 他覺得冷馬上就溯回來了 這不就是真寒嗎 所以他有些虛熱 因此他為什麼不能說清楚 他想喝熱的還是想喝涼的呢 他心裡有些虛煩 有些煩他覺得想喝涼的 可是覺得就這麼冷又不敢喝 這個涼的所以他猶猶豫豫 說不出他要想喝什麼水 所以我讓你弄兩半杯的 熱水和冷水你就試試看 是真的想喝熱的還是想喝涼的 你看他開始去購那個涼水杯 馬上把手溯回來了 所以他連涼水都不敢碰 你再給他用 銀花蓮竅公英帝丁 石膏之母 你是想害他還是想救他 我們宋老就是這麼 非常嚴厲的在說 所以這就是身大熱煩意得意 這就是陰盛陽福 所以陰盛陽福這個詞 宋老沒說陰盛隔陽 是陰盛陽福書上沒有 我是老前輩說了這麼一句話 虛陽福於外 他可以有持續的發熱 這就是虛陽福於外的一種表現 這個小夥子從這次用了 人參私利湯以後 燒退了以後再也沒有發燒 一直到死 當然有許多疾病 只能是治了病救不了命 三個月後 這個小夥子死於腦移血 當然這個死於腦移血 是他疾病本身的發展 虛陽反太少了 這種出血傾向是必然發生的 所以這就給我留下一個 很深刻的印象 身大熱煩意得意者 熱在皮膚寒在骨髓也 我們這裡是根據病人 主觀願望 煩意得意 來判斷這是真的寒 實際上在臨牀上 你還可以觀察舌苔觀察脈象 觀察二便 來瞭解它是真正的寒還是真正的熱 像這種寒症 像舌大胎白 口大不渴 脈微細 像大便偏膝 小便清腸 這些鋁寒的症狀都可能存在 這是前半段 那麼後半段 身大寒煩不意敬意者 寒在皮膚熱在骨髓也 這是後半段 那麼這個身大寒 主要是指的摸上去手腳是發涼的 手足覺得冷 可是病人反而揚手至足 不意敬意 不多穿衣服 不蓋被子 表現了一派煩熱的臨牀特徵 那麼這種寒就是表面現象 這種手足 手腳發涼就是表面現象 而疾病的本質 是真正的熱 這描述的是什麼症候呢 這描述的是一個 真熱 假寒 真熱假寒症 實際上是熱邪 內服 使陽氣內鬱 而不能外達 邪熱內服 使陽氣內鬱 而不能外達 這就是絕因病篇 所說的那個熱絕 摸上去手腳是涼的 你很容易判斷 手腳冰涼會不會是 真陽虛衰 自摸失溫呢 很容易判斷是虛寒症 但事實上這種症候 你怎麼知道它是邪熱內服呢 它應當有胸腹濁熱 所以這個身大方 不是全身冰涼 應當有胸腹濁熱 應當有口渴心煩 應當有舌紅胎黃 舌紅胎黃 還應當有大便乾燥 小便短斥 或者說便祕收斥 便祕尿斥 所以我們通過舌項 通過脈象 通過病人的口渴心煩 陽手至足 不欲進醫 我們知道這是內真熱 而帶假寒 是熱心內服 是陽氣內溢而不能外達 所造成的 熱絕症 所造成的 真熱假寒症 但是後世醫家 很少說它是陽勝隔音 這個詞很少說 很少說它是陽勝隔音 這種症候在治療上 如果理熱沒有成時的 理熱沒有成時 我們就用清法 所以在絕因定篇 第三百五十條 說傷寒 脈滑而絕者 理有熱 白虎湯煮之 這就是講的 一個真熱假寒症的 理有熱 理熱沒有成時的時候的治法 也還是在 絕因定篇 他說熱絕 絕因下之 而反發寒者 必口傷爛赤 那個絕因下之 是指的熱絕 理熱已經成時的一種治法 當然張忠謹在絕因定篇 對於熱絕 理熱已經成時的治法 提出了下的這個原則 並沒有提出具體的方子 那麼具體的方子 在可下病脈症病治篇 提到用乘氣湯 用大柴火湯等等 如果我們把第十一條 和我們前面 所學的第七條 並用發熱物寒者發熱陽也 無熱物寒者發熱陰也 聯合起來看的話 第七條是講的常規現象 以發熱為主要特徵的 是陽症 是熱症 以物寒為主要特徵的 是陰症 是虛寒症 是講的常規的現象 而第十一條 身大熱反欲得一 熱在皮膚寒在骨髓 和身大寒反不欲近一 寒在皮膚熱在骨髓 是講的非常規的情況 非常規的情況 那麼支長 雜便 這就是我們在臨牀上 纔能夠立於不敗之地 這是我們應當知道的 下面舉了兩個小小的例子 就是看起來 是有熱像 實際上它是虛寒症 這兩個例子 在我們的教學大綱裡 並不是重點條文 所以我們在這裡 也順便給大家做個簡單的介紹 一個是120條 一個是122條 先看120條 太陽病當物寒發熱 今自寒出 反不物寒發熱 關上脈吸收著 以一兔之過曰 一二日兔之者 腹中肌口不能食 三四日兔之者 不洗泥舟 欲食冷食 朝食木兔 以一兔之所之曰 此為小逆 太陽病當物寒發熱 這是太陽表徵的表現 可是現在這個病人出現了自寒出 按照後面的症候的推測 這個自寒出 是陽虛陽不射陰的表現 陽氣虛 陽不射陰 出現了自寒 反不物寒發熱 這個自寒出因為它不是表徵 所以不是那個中風症 所以它沒有物寒發熱 關上脈吸收 這個吸收看起來 很可能讓你診斷為是陰虛 實際上呢 它是為陽不足 它是陽虛 所以細塑脈有時候 通常情況它是 主陰虛 可是在這裡呢 它和臨牀症狀 結合起來看 它卻是陽虛 是一種虛性的代償 就和我們在講 太陽病下之後 脈塑胸悶著 那個脈塑不是主熱 而是虛而無力 它卻是胸陽不振 這個細塑 這個塑它不主熱 不主陰虛 確實也是一種陽虛的表現 怎麼知道呢結合症狀 而之所以出現這種情況 是醫生用過了 催吐的方法 在這個病一兩天的時候 病比較淺的時候用過吐法 出現了腹中肌 口不能食 腹中肌是個假象 好像是有熱 有熱則消不散肌 但是真正讓它吃 確實它不能不吃 因為它是餵羊被傷 餵羊不足 受納腐蜀污泉 所以真正讓它吃就不能吃 就像我剛才所舉的那個病例 那個小夥子一樣 本來他是理寒 可是他在喝這個水的時候 他還去購那個涼水杯 那個就是假象 但真正讓他喝的時候 他的涼水他絕對不能喝 所以他這有一個惡的感覺 好像是一個虛熱 是虛陽躁動的一種表現 但是真正的它是餵羊已傷 不能夠受納 不能夠腐蜀 所以它不能食 那麼這樣的話 這個脈絮朔腹中肌 看起來是有一種虛熱 實際上 這是一種假象 實際上真正的是餵羊不足 三四日兔之者 就是說 太陽病過了三四天 誤用了兔法以後 不許糜粥 欲食冷食朝食暮兔 這個不許糜粥和朝食暮兔 這是餵寒的表現 這個稀粥 是陰性的 是水液 它餵羊不足 它不願意多喝這種稀的東西 朝食暮兔 就是早晨吃的東西晚上吐出來 當然還有一句話叫暮食朝兔 晚上吃的東西早晨吐出來 這種情況 朝食暮兔 暮食朝兔 是為家虛寒 腐蜀烏泉的一種表現 為家虛寒 腐蜀烏泉 這本來是疾病的 真正的本質的表現 早晨吃的油條 當然晚上吐出一口 還是早晨吃的油條的殘渣 昨天晚上吃的包子 第二天早晨吐出一口 還是昨天晚上吃的 羊肉大蔥的包子的那種味道 這肯定是為家虛寒 所造成的 如果是餵熱的話 它的表現是隨吃隨吐 當時吃完了晚上吐出來 這就是熱 朝食暮兔暮食朝兔 這就是寒 餵羊暮兔中焦虛寒 這個浴室冷食 就是一個假象 只是浴室冷食 這就是假象 這是虛陽浮躁 虛陽浮躁的一種表現 所以在變這種 錯綜複雜 真假症狀都出現的時候 你一定要抓住 它疾病的本質 不要把這種虛陽浮躁的浴室冷食 當成餵熱 以一兔之所至也 此謂小逆 這些病症不是太嚴重的 就是一般的 胃中陽氣被傷 所以這算小錯 而不算大錯 下面一條122條 它講的是 脈朔可以主胃寒 你看脈朔我們應當說是主熱 脈朔也可以主胃寒 病人脈朔朔胃熱 當消不飲食 這是一般的規律 朔是主熱的 有熱則消骨散肌 可是結合症狀來看 而反吐者 此以發汗 令陽氣微 隔氣虛 脈南朔也 朔胃刻熱 不能消骨 以胃中虛冷 故吐也 所以這個病人脈朔 並沒有消骨飲食 反而出現了 嘔吐 朔姐說 由於用了汗發以後 是陽氣 是陽氣虛 是隔氣虛 而導致的 一種虛性的亢奮現象 陽虛以後 出現了一種虛性的亢奮現象 那麼這種陽虛的虛性的 亢奮現象 和我們剛才提到的 太陽病下之後 脈促胸悶炎 去查爾湯組織的那個脈促的病跡 是一樣的 他雖然朔 但是虛朔而無力 虛朔而無力 是陽虛以後 陽氣的一種奮力和陰寒相爭的 一種代償性的反應 代償性的反應 結合症狀來看 他不能夠消骨飲食 是胃中虛冷 所造成的 他不能夠消骨 所以吃了飯就吐出來了 那麼這個朔重景說是克熱 所謂克熱也就是假熱 是虛性的興奮嗎 這種熱就是一種假象 120條和122條 就舉了在臨牀上 無論是脈象還是臨牀症狀 比方說 臨牀症狀遇溼冷時 是一種假象 脈象出現了虛朔無力 是一種假象 那麼對這種真假都應當進行 很好的鑑別 我們剛才講的 變寒熱真假列舉的這三條 第十一條是重點 後兩條只是舉例子 在臨牀上無論是脈象 無論是症候都有真假的問題 我們在臨牀辯證的時候 也一定要注意 抓住本質 這纔能夠在治療上 不要發生錯誤 好 我們剛才談了 什麼叫辯證什麼叫壞病 談了辯證的制則 也談了辯證是 變化多端的 形成的辯證是或寒或熱 或虛或濕 那麼臨牀辯別的時候 你就根據具體的脈證 來辯別就可以了 那麼在臨牀的辯證 在辯證中也有 這症狀是假象 我們遇到這些 真假寒熱虛濕難辨的時候 一定要全面收集 他的臨牀表現 然後仔細分析他的根本病跡 分析他的病跡的本質 在某些情況下 不要被症狀的 表面現象所迷惑 這樣知常答辯 在臨牀辯證論治的時候 纔能夠立於不敗之地 那麼這節課我們就講到這裡 現在下課休息