郝萬山講《傷寒論》17傷寒兼證（2）

大家好,我們上課 我們上次課的最後談到了 大青龍湯這張方子 是發汗力量最強的一張方子 那麼一旦吃了第一次以後 如果已經出了汗了 即使病情有輕度的反復 也不要再用 我們學校有一位老前輩 在好些年前他就跟我說 他說你是講傷寒論的 那麼你就在講傷寒論的過程中 遇到大青龍湯的時候 你一定要提醒大家 只要出了一次汗了 不要再給他用大青龍湯 他說他年輕的時候 在南方行醫 那麼他的一個遠房親戚 發燒、身痛、胸悶、煩躁 請他去看病 他覺得這是個典型的 大青龍湯的適應症 那麼就開了一服大青龍湯 而且特別告訴他 吃完了出了汗了之後 就不要再吃了 這是上午看的病 下午呢 因為南方的那個時候 個體行醫總是初診嘛 初診回來之後 那麼就路過他 那個親戚的那個家門口 看那個親戚呢 端著藤椅 在他的房子外面坐著 乘涼的 說你怎麼樣啊 燒退了沒有 他說吃了你的藥真好 出了一身大汗 現在胸也不怎麼悶了 心也不那麼煩了 那麼好像也不怎麼發燒了 說你放心吧 他說那你就不要再吃第二次了 說我已經把藥渣子倒了 這是下午的事情 到了半夜的時候 那麼這個醫生啊 聽到了急促的敲門聲 把他驚醒了 開門一看呢 是那個病人的妻子 那個病人的妻子非常驚慌 說這個你快去看看吧 說怎麼回事呢 說到了晚上呢 她又有點發燒 又有點心煩 特別可惜把那個藥倒掉 然後她就非得讓我 拿著這個藥呢 拿著這個藥方子呢 再到鎮上去抓藥 我到那個藥店抓藥 那個藥店說 你瞧瞧 這不是王先生已經 你上午已經抓了藥了嗎 王先生只說一副啊 沒有他的簽字啊 那我不能再給他抓藥 你看那個時候 這個藥店是對病人負責 沒有醫生的簽字 我不能再給他抓藥 要是現在 你想抓一百副 他都給你抓給你 那麼後來呢 他沒有辦法 他又拖一個星期 到另外一個藥店 走後門抓了一副藥回去了 回去煮上藥就吃 吃完了沒想到 就大汗淋漓不止 說現在呢 手腳也涼了 眼睛又不睜了 話也不能說了 你快快去看看 我們這位年輕的大夫 心裡知道大事不好 那個時候是大概三十年代 輸液的技術 傳入中國不多久 他自己還不會 他的一個朋友是學西醫的 會輸液 趕快把那個朋友 在半夜也把他叫起來 兩個人一塊蓋著輸液瓶子 上這個病人家裡 當然一看脈也摸不到了 那麼然後就輸液呢 血管也全癟了 亡因脫水啊 血壓下降啊 那麼液體就沒有扎進去 他們兩個也不會靜脈切開 那個時候也不知道 靜脈切開這個技術 這個病人就這樣死掉了 所以我們這位老前輩 就以這個例子告訴我 說真正的是大青龍湯症 吃了一次 出了汗了 即使病情有所反復 也不要再用大青龍湯 這個有一年夏天 我北京太熱 我就到外地 一個非常涼快的地方 那個地方 就是我們北京 今年夏天都說是桑拿天的時候 我就是在那個外地那個地方 那個地方晚上還要蓋被子 就非常涼快了 那個地方呢 在修大橋修橋呢 他就挖一個橋基 這個橋基挖得很深很大 沒想到一下雨呢 橋基一下灌滿了水 他那個工地管理不嚴 這個暑假的小學生放假 有好多這個孩子就在工地玩 下完雨呢 路特別滑 一個小孩一下子就滑到這個坑裡了 滑到坑裡了呢 就給淹死了 所以那個修橋的這些工人嘛 紛紛的潛水撈這個孩子 這個其中有一個年輕的工人呢 多次潛水 他潛水技術好 最終呢 把這個孩子的屍體給撈上來了 沒想到這個工人到了這天夜裡 就寒顫 上牙咬下牙 全身顫慄 那麼幾個工人按都按不住 按得那個牀都顫 是他們跟我說的 隨後就煩躁 就就發燒就煩躁 趕快送到縣醫院 送到縣醫院呢 他就把這個胸啊都給撈破了 煩躁到這個地步 那麼到縣醫院呢 縣醫院也不知道這是怎麼回事啊 這已經是後半夜的事情了 說怎麼來這麼一個病人呢 然後這些年輕的工人呢 他們都沒有更多的文化 心裡呢都有種非常害怕的感覺 說這個白天的時候淹死一個小弟弟 這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞 一定要拉這個大哥哥走 所以給醫生就是這麼說 這些醫生呢也弄得很緊張 說怎麼這麼煩躁就給他輸液 輸上液他就拔掉 喊叫啊 就這麼一個狀況 然後呢 我就住在醫院旁邊的那個招待所裡 那個醫院的院長和我很熟 已經是凌晨三點了 他把我給叫起來 說你去北京來的大夫 你經得多見得廣 你看看是怎麼回事 這個時候發燒是四十度左右 那麼脈搏非常快 你摸摸他 他身上還在哆嗦 那麼他們又給我附塑料片的情況 我心裡覺得這是個大爺肺炎的早期 我說這是個典型的大青龍湯症 身上一點汗都沒有 高熱 胸悶 煩躁 不看出來煩躁 大青龍湯煮汁 我那是用麻黃最多的一次 三十克 好不容易逮住這麼個症狀 我為什麼不怕他出汗太多 他在醫院裡頭他能輸液 你怕他幹什麼 我也不用準備炒熱的米粉 我說你們現在準備輸液 我就給他弄這個方子 麻黃三十克 桂枝大概也就是十克吧 其他的藥都是一般的 石膏我倒用了二十克 石膏用了二十克 那麼很快熬好了 要熬了二十分鐘吧 熬好了藥就給他喝上 我就在旁邊看著喝藥 喝完藥了就拿熱水來喝 因為那個藥不是很苦嗎 就拿喝熱水 這個熱水喝完了 多半杯腦門開始冒汗 隨後這大汗就淋漓 所以你看大青龍湯方厚 他說沒有說溫服 取微刺汗 汗處多著溫粉粉質 他說沒說溫服 沒有說 你不用蓋被子 汗就出來了 就說經方用之得當 孝如扶骨 就是骨鎚打下去就有聲 就是這樣的 撕杯而已 那杯子還沒扣下呢 汗就出來了 他就不煩了 他就能夠躺在那了 我給西醫大夫說趕快輸液 那麼馬上就能紮上去輸液 這就安靜下來了 接著輸液 接著用抗菌素 這個肺炎本來要繼續發下去的話 肯定會有肺石變的體徵 就這樣及時的治療 就截斷了病程 這個人就住了大概有五六天院 他就出院了 最後什麼也沒診斷 如果要不治療的話 那肯定發展就是大葉肺炎 就是這樣的截斷的病程 所以我們今天真正的遇到這種症候 那麼你就可以用大青龍湯來治療 並不是那麼特別讓人害怕的 我們現在接著看 38條的後半條 我們剛才只是講了38條的前半條 講的大青龍湯的臨牀應用 後半條 脈微弱 汗出瘋者不可扶之 脈微 微我們已經提到了 微者薄也 由於陽氣虛骨動無力 脈搏搏動的幅度很弱 搏動的幅度很小 所以摸起來這個脈非常薄 就是我上次可提到的 輕輕摸摸不到 稍稍的用力一按 把那血管又按扁了 它沒有力量搏動 你還是摸不著 所以摸這個微脈的時候 你就是說在服從人之間 仔細捉摸 能夠微微的摸到一點搏動 這個有一次 那個時候我在東直門醫院急診室 急診室呢 一個病人呢 他就有這個血壓偏低 就有一種休克的傾向 所以我就讓實習的同學呢 隨時觀察他的脈搏 我們有一個同學 不知道出去幹什麼去了 回來匆匆忙忙的 往這一摸沒摸到 往下一樣還是沒有 他就大喊 老師沒脈了 然後那個家屬 噔一下就站起來了 那我那一下就站起來了 那個微脈不就沒有血壓了嗎 我到跟前一摸還是有 還是有 我說你再仔細摸 所以我就體會這個微脈啊 輕輕的一摸摸不到 你就容易著急 一著急往下一按 還是摸不到 那麼對年輕的孩子 對急躁的大夫來說 哎呦 這是沒有脈了 他會喊出這樣的話的 所以微脈就是這樣來摸 在服從人之間 仔細去捉摸他 用勁多了 把血管按住了 他也摸不到 用勁輕了 他沒有那麼大的力量 那個脈搏沒有那麼大的搏動力量 他還是摸不到 這是陽虛的一種表現 所以古人說 微者薄也 脈既微 且弱 這是真陽虛衰 喊出是陽不射陰 陽氣不能射陰 這個霧風 這個怕冷 是表陽不足 微虛失思 這樣一組症候 為什麼還要和大青龍湯適應症候 不喊出而煩躁 那不是在差別上有天壤之別嗎 怎麼能夠會誤用大青龍湯呢 問題是 甚陽虛衰的症候 陰寒必然內盛 若陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 他會有躁煩 這叫陽虛有躁煩 是一個肢體躁動不寧的人 你就很容易和寒邪必表 陽欲化熱 欲熱擾心的 不喊出而煩躁的症候相混淆 所以後面提的是一個陽虛的躁煩 我們剛才上次課說過 真陽虛衰 若陽勉強和陰寒相爭 但是爭而不勝 在這種情況下 他就表現了肢體躁動不寧 他不是因為心煩才躁動 而是肢體的一種陽氣和陰寒 爭而不勝的這種病理反應 所以這種躁動和陽勝的那種煩躁 在臨牀表面現象上相類似 所以在大青龍湯適應症的條文裡頭 他要和陽虛的躁動的症候 躁動不寧的症候要注意鑑別 這兩個症候可是完全不一樣的 儘管都是有 一個有煩躁一個有躁動 如果一個是陽虛衰的躁動不寧的症候 誤用了大青龍湯 那你想想是什麼結果 那麼就會出汗太多 傷陽耗液 陰陽兩傷 筋肉失溫失陽 那就出現了四肢蕨膩 筋肉跳動 四肢蕨膩是真陽進一步虛衰造成的 筋肉跳動是肌肉失去了陰液的蠕潤 也失去了陽氣的溫陽所造成的 此文逆言說 這就是非常錯誤的治療 那麼這就是38條所要講的內容 那麼對於39條來說 傷寒脈浮緩身不疼 但重乍有輕時 無哨音症者大青龍湯發之 傷寒脈浮是邪在表 脈緩主失邪 那麼這個脈緩是中風的那個緩呢 還是失聖的那個緩呢 那麼從後面的症狀來看 身不疼但重 這是失邪重的一種表現 因此這是失欲激表 那麼為什麼身重還有偶爾有輕的時候呢 這是失邪欲向理的一種傾向 失欲向理 失入理提表沒有失了 他提這個身重可以減輕 但是這個失邪並沒有持續入理 仍然是在激表 所以這是一個失欲激表的症候 那麼失欲激表 可以用發汗的方法來治療 那發汗為什麼用大青龍湯呢 那一定是失欲激表 陽欲化熱 欲熱擾心 有煩躁 不過這個條文裡頭 他沒直接把煩躁點出來 但是他又說了什麼呢 無紹陰症者讓你和紹陰病相見別 為什麼要和紹陰病相見別 我們剛才說了 紹陰病有造煩 紹陰真陽虛衰 若陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 他可以有造煩 那麼紹陰病有造煩 現在這裡講的失欲激表 要和他見別的話 言外之意 他的失欲症應當是有不汗出而煩躁 有不汗出而煩躁 這個不汗出是失欲激表造成的 這個煩躁是陽欲化熱 欲熱擾心所造成的 所以我們傷害界的前輩經常說 讀傷害論的時候 要與無字俱出讀之 你看這裡都並沒有說煩躁 但是他提出來和紹陰病相見別 那就提示他主症一定有煩躁 而且是不汗出而煩躁 只不過這個不汗出是失欲激表所造成的 用大青龍湯發之 好 這就是大青龍湯適應症的第二個適應症 當然對於三十九條的解釋 住家認識也不一樣 我的這個解釋呢 作為一家之言 供大家參考 傷寒兼症的第三個方症 是小青龍湯症 小青龍湯適應症的原文 建於第四十條和第四十一條 打開講義第三十六頁 看原文第四十條 傷寒表不解 心下有水氣 這是這條病跡所在 傷寒表不解是指的有寒邪必表 有寒邪必表 心下有水氣 水氣是指的心下胃腕部 平速就有水隱邪氣內流 心下胃就是指的胃腕部 平速就有水隱邪氣內流 這條開頭這兩句話 就是他的基本病跡所在 外有表寒內有水隱 這就是他的基本病跡 外有表寒內有水隱 那麼底下有三個主症 那麼最後禍喘 這是三個主症 肝瘀發熱 耳咳禍喘 那麼肝瘀是水邪犯胃 胃氣上溺所造成的 水邪犯胃胃氣上溺所造成的 這是他的第一個主症 裡有水水邪犯胃胃氣上溺 那麼發熱是外有表邪所造成的 這是他第二個主症 咳或者喘 是小青龍湯適應症中 最最主要的主症 那麼他的病跡是外寒引動內隱 內外和諧 內外和諧這種話是住家經常說的話 就是內裡的邪氣和外來的邪氣相合 內裡是水邪外來的是寒邪 所以合起來就是水寒 水寒攝肺 這都是用了傳統的住家的語言 水寒攝肺 結果就導致肺室宣降 而出現了咳喘 我們在臨牀上遇到咳喘的病人 你怎麼判斷這個咳喘是水寒攝肺 那個咳喘是痰熱阻肺 這個咳喘是邪熱擁肺 那個咳喘是風寒避肺 你怎麼去判斷 我們常常以觀察痰來判斷 對於水寒攝肺的這種咳喘 它常常是咳吐大量的白色泡沫痰 吐在痰裡之後全化成了水 落於成水 痰吐出來是沫 吐到痰液裡頭幾乎全是水 所以你到病房也罷 到他的家裡也罷 醫生要觀察病人的分泌物 看他的痰 是黃痰還是白痰 你看半痰筒水樣的東西 上面有些泡沫 你問他你這個痰筒裡原來有水嗎 他說原來就是一點點水 那麼這個痰是多長時間吐的呢 就是一早晨就吐了這麼多的東西 那你看到這樣的痰 你就可以說了 這就是寒飲攝肺 水寒攝肺的一種現象 這是我們從觀察痰來說 符合這樣特徵的是寒飲攝肺 為什麼要特別強調 大量的白色泡沫痰呢 秋躁的咳嗽 有時候也吐白色泡沫痰 但是秋躁的那個咳嗽 吐的那個白色泡沫痰量特別少 甚至有時候就是嘴裡都有點白泡沫 他吐不出來 即使能夠吐出來的話 他落地就蒸發 吐到痰液裡 一般是痰液裡他沒放水 你吐的痰一看沒了 揮發的很快 那是躁痰 那就是清躁就沸騰症 而吐大量的白色泡沫痰的 而落到痰液裡成了大量的水的 這是水寒攝肺的 痰癮犯肺的一種表現 從望診的角度來說 那麼這種病人呢 常常可以面部胖腫 面部胖腫 一看特別是眼瞼也腫 臉上虛胖 那麼看到這種情況 我們可以把它叫做水氣 老年人咳嗽喘 一遇寒冷就發作 吐大量的白色泡沫痰 一進屋往那一坐 你看那眼睛腫得就剩一條縫了 那麼臉上也是一種胖腫的狀態 這是水氣症的一種表現 有的病人面色離黑 就是黑黃黑黃的一種顏色 那麼這屬於水色 在五行中 顏色是分屬於五行的 這是大家都知道的 所以當我們見到 面部很黑的這種顏色的時候 那這是也提示了 這個人體內水血性水氣性 有的人可以看到 面部色素增多 臉上一般一塊一塊的都是色素 或者把它叫做色素沉著 我們可以把它叫做水斑 在望診上 遇到這三種情況的任何一種 我們都可以把它當作是 判斷水隱內盛的一個望診依據之一 而這種病遇到寒冷 遇到感冒就發作 我們就可以基本斷定 這是個寒隱社會的病變 這是它的三個主徵 由於水隱邪氣是變動不拘的 水是流的呀 所以體內有水邪 它就常常隨著這個三焦的氣機的升降出入 而隨處為患 因此小青龍湯的適應症中 除了肝、瘀、發熱、咳、喘 這三個主徵之外 常常因為水血所到的地方 而出現許多禍見症 這個禍見症 就是有的人可能見到這個症狀 有的人可能見到那個症狀 禍咳 這是因為水隱內庭 精液不化 水隱內庭精液不化 精液不化它精液就不足啊 它不能夠把這種水隱正常的代謝變化為精液 所以它的精液就不足 因此它就有口渴 禍瀝 這是水寒邪氣 寢字常道 寢字 水寒邪氣 寢字常道 就會出現下瀝 禍咽 那麼這是水寒邪氣組織胸中氣機 咽是病人一個自覺症狀 他感到胸部滯色不力的一種表現 這是水寒邪氣組織胸中氣機 禍小便不利少婦們 這是水邪下流膀胱 水邪下流膀胱 那麼導致膀胱氣化的失思 膀胱氣化的不利 就出現了小便不利小便少 出現了少婦們 這樣的一個症候 歸納他的病機 就是開頭那兩句話 外有表寒內有水隱 所以治療用小青龍湯 外散表寒內化水隱 小青龍湯這張方子 在藥物組成上 我們要特別注意 有三個藥的聯合應用 那麼這三個藥就是 甘薑細心五味子 這三個藥聯合應用 細心是散的五味子是收的 甘薑是溫化胸中寒隱的 對肺加有寒隱的咳喘 仲敬經常用到它 對肺加有寒隱的咳喘 仲敬經常用到它 所以我們要用小青龍湯的時候 要注意這三個藥的聯合應用 肺本來有宣發和速降的功能 宣發是一種散的運動 速降是一種收和降的運動 這個速就是收 和那個宣是相對應的 所以在用藥上 用散的細心 用收的五味子 是為了調整肺的功能 再加上用甘薑 溫化胎陰的寒隱來治本 所以仲敬凡是肺加寒隱的這種咳喘 都特別注意用這三個藥 這是我們在學經方的時候 應當注意的 小青龍湯這張方子 麻黃 細心 甘薑 桂枝 還有半夏 同用應當說心溫燥烈有餘 那麼雖然他用了少藥 用了五味子 可以臉肺可以護蠅 但是這個方子不能夠常吃 這個方子不能夠常吃 為什麼 常吃就容易傷陰容易凍血 所以只有在寒隱社會 咳喘急性發作的時候 你給他用上兩副 用上三副 用上五副 咳喘急性發作緩解了 那就不要再用了 但是他肯定體內的寒隱止血 不可能就是你用了這三四副藥以後 那麼他就好了 他的急性咳喘的急性發作緩解了 那麼這種體內的寒隱 應當繼續用什麼方子來治療呢 應當繼續用靈桂劑來善後 靈桂劑就是以茯苓和桂枝 為主要藥物的一類方劑 像靈桂竹柑湯 靈桂薑柑湯 靈桂棗柑湯這類的方劑 所以我們在臨牀上 對於水寒社會的咳喘急性發作 小青龍湯不要用的太多 你不能給病人一開 開上十四副 我們臨牀就有的人不大注意這個問題 結果病人吃的咳喘是好多了 結果鼻子出現了鼻鈕 這個鼻鈕就不是鈕解的問題 而是心溫燥烈的藥用的時間太長 造成了傷陰凍血的問題 這是在用小青龍湯的時候 要特別注意的問題 小青龍湯方後呢 也有根據霍健症的不同進行了加減 這些加減我們在課堂上不詳細的講 因為作為一個本科生來說 應當有一定的自學能力 那麼大家要把這個小青龍湯方後 根據霍健症的不同 那麼進行適當的加減的這小段話 仔細看一看 那麼進一步來瞭解 或者說來熟悉張忠謹 怎麼樣靈活加減的 使用小青龍湯的這個技術 這個技巧 以上我們在太陽病篇 一共講了幾個發汗的方子 麻黃湯 桂枝湯 葛根湯 大青龍湯 小青龍湯 講了五個發汗的方子 那麼這五個發汗的方子 他們都有發汗的作用 但是他們的治法同中有異 你比方說麻黃湯 在發表之中 兼有宣肺平喘的功效 這是麻黃湯的特點 桂枝湯在發汗 解表之中 兼有養陰 臉營的作用 而葛根湯在發表之中 兼有生經 輸經的效果 生經是生 生起來的生 經液 生經液 輸是輸通的通 輸通的輸 生經 輸通 輸經 生經 輸經 生經 這個書應當寫這個書吧 對 有生經液輸經絡的作用 這是葛根湯 在發表之中兼有生經輸經的功效 大青龍湯在發表之中 兼有清熱除煩的作用 大青龍湯在發表之中 兼有清熱除煩的作用 小青龍湯在發表之中 兼有溫化水飲的功效 這是這五個解表方 這五個法喊方 它們的不同的地方 這是一個需要我們注意的 另外大青龍湯和小青龍湯 這兩個方子是對歐統一的一對方子 都以青龍來命名 那麼大青龍湯 它的適應症是 外有表寒 裡有遇熱 也就是外有寒裡有火 小青龍湯的適應症 是外有表寒裡有水飲 也就是說外有寒裡有水 水和火是相對的 所以大小青龍都以青龍來命名 大青龍湯治療外有寒裡有火 小青龍湯治療外有寒裡有水 水火是相對的 但是用大青龍湯 這個病人必須有寒邪必表 或者濕邪欲表 必須有表壁 用大青龍湯主要目的是發汗 沒有表壁就不能用大青龍 可是小青龍湯就不同了 小青龍湯主要作用是化癮 主要作用是化癮 沒有表症也可以用 所以我們學完這一段 既應當注意五個發汗方之間的 同中有的 也要注意大小青龍湯 他們適應症 他們病機之間的同中有異 小青龍湯適應症還有一條 就是第四十一條 傷寒心下有水氣 咳耳微喘發熱不可 敷湯以咳者自寒氣欲解也 小青龍湯主之 小青龍湯主之這句話 應當皆在發熱不可的後面 這就是我們幾次遇到的 這種特殊的現象 就是張忠謹 總是把方字放在條文的最後 便於接下去寫方要組成 因此要把喝了藥以後的這種情況 或者病機的這種補充說明 就放在了這個句子的中間 所以這種情況 我們在讀的時候要特別注意 這條傷寒是外有表寒 心下有水氣是內有水飲 所以一開頭也點明瞭 外有表寒內有水飲的這種基本病機 咳耳微喘是寒飲攝肺 水寒攝肺肺室宣降所造成的 這個我們在第四十條已經講得很清楚了 那麼這個發熱是外有表現 表現不解的表現 這個不可 前面第四十條是或可 這一條說是不可 這個不可的病機是什麼 這是寒飲內盛陽氣不孕 寒飲內盛陽氣不孕 不能夠消水 你看寒飲也盛陽氣也不能夠孕化 他不能夠消水 人體不能夠消水的話 他口就不可口淡不可 寒飲內盛陽氣不孕 不能夠消水不能夠消耗水也他就不可 實際人口渴也罷 餓也罷 是機體在缺精液的時候 在缺食的時候一種本能反應 當這個機體他不能夠孕化水的時候 他就沒有口渴的這種慾望 所以這個不可是這麼一個意思 那麼用小青龍湯來治療 吃了小青龍湯以後 敷湯以 吃了小青龍湯以後 這個口渴是怎麼回事呢 寒飲得以溫化精液意識不足 因為用了陽熱藥了 陽熱藥本身它就有傷筋 有耗液的一種副作用 精液意識不足 所以他有口渴的感覺 但是見到這種情況 那就提示了 這是寒飲去血氣將要解的一種表現 所以可不可和敷湯以可 我們是動態的觀察 而不是固定的教條的 來討論一個症狀的病機 我們動態的觀察 所以前面有口渴 那是精液不化 臟腹濕潤的表現 吃了小青龍湯以後 那麼精液能夠化了 精液能夠疏布了 水飲能夠化了 精液能夠疏布了 口渴就會緩解 對於原來口淡不可的 這是陽氣不能微孕 寒飲內生不能消水的一種表現 吃了小青龍湯以後 寒飲化了 陽氣得以通膽 能夠微孕了 再加上一直用了新溫的藥 精液也有點不足 所以他有口渴了 那麼這倒是病情好的一種表現 所以說此寒去欲解也 這樣的話 小青龍湯適應症這兩條 我們就都談完了 我們應當特別注意 40條的或可 41條的不可 和敷湯以可 這三個症狀之間病跡的區別 因為我們考試的題庫裡 就有這道題 注意他的病跡的區別 這個小青龍湯 今天在臨牀上 是經常用的一個 溫化寒飲的方劑 對於老年性慢性支氣管 校轉 老年性慢性支氣管炎 在他的急性發作期 理熱不是明顯 而是純寒飲攝肺的時候 用他有很好的療效 那麼還是我們剛才所談到的 就是急性氣發作的時候 用上三副五副 客串急性發作平息了 就不要持續用 這是我們說的一個臨牀應用 另外我們還要討論一個問題 小青龍湯裡都有細心 細心用了多少 用了三兩 一兩是15克 三兩是45克 這是幾次治療量 主取三生去滋 溫敷一生 這是三次治療量 因此細心一次治療量 就是15克 可是我們今天的藥房 有一個陳舊的觀點 說細心不過前 你看細心要超過三克 他非得重新讓你千次不可 這個問題我們今天怎麼認識 應當說細心不過前 在最早的時候 他是指的細心作為散寄之 不可以過前 那麼這個話 原來本來是出自於南宋的 陳承的《本草別說》 但是這本書已經丟失了 我們現在只能看到 鄭類本草 他引別說的話 他說別說雲 細心若單用墨 不可過半錢筆 你看他說不可過半錢筆 他還不是說的不過前 多疾氣悶 氣悶澀不通者死 《本草綱目》 引用了陳承的話說 細心若單用墨 不可過一錢 你看《本草綱目》就給他改了 不知道《本草綱目》看的是哪個本子 他說細心若單用墨 不可過一錢 多則氣悶澀不通者死 所以細心不過前 大概就出自於明代 李時珍的《本草綱目》 細心不過前之說 就是這麼來的 但是現在我們湯記 要是說小青龍湯正 你用上三克的細心沒有效果 麻黃父子細心湯正 你用三克的細心也沒有效果 用量太少了 特別做湯記用量太少了 小青龍湯適應症 就用十克用十五克有的是 我們的腐敗醫院 是個心臟病的專科醫院 那麼有些冠心病的病人 痘方結功能低下 然後出現了心動過緩 叫做病態痘方結 什麼綜合徵 病痘綜合徵吧 病痘綜合徵 那麼心動過緩 心醫大夫就要給他做起搏器了 這當然是一種很好的方法 問題是有的人 他不適合做起搏器 比方說嚴重的糖尿病 容易病發感染 只要有一個瘡口的話 就不容易癒合 因為嚴重的糖尿病的病人 他這個血液循環很差 瘡口很不容易癒合 所以那你再給他做什麼手術 做什麼裝起搏器 這個醫生就很膽怯 就不能做 不能做的話 我們輔外醫院的那個中醫科 就用麻黃細心父子湯 這類的助陽的 溫陽的 散寒的這些藥物來治療病痘綜合徵 他們用細心用到多少呢 要做湯劑細心 應當在10克以上 30克以下 這要看具體的體質了 你如果用的沒把握的話 你從小量開始 關於太陽病偏 中風部分 我們講了桂枝湯的適應症 桂枝湯的使用禁忌症 和桂枝湯的加減應用舉例 那麼傷寒部分 我們講了麻黃湯的適應症 麻黃湯的使用禁忌 和傷寒兼正的治療 應當說太陽表徵 這部分我們就基本談完了 那麼可是在臨牀上 我們以前講的這些內容 中風 有寒 禁用麻黃湯 這是可想而知的 典型的單純的傷寒表徵 禁用桂枝湯 這也是張仲景特別提出來 常需致詞 物靈物也 這是非常嚴格的 似乎中風和傷寒之間 有寒和無寒之間 是一道不可逾越的分水嶺 可是在臨牀上 我們還會遇到另外一種中間情況 表有寒邪避鬱 寒邪重不重呢 寒邪不重 病程的時間已經很長了 淫味之氣已經有所不足 在這種情況下 你說用桂枝湯吧 再表有寒邪避鬱 還沒有寒 你說怎麼辦 用桂枝湯不合適 你說用麻黃湯吧 可是淫味之氣已經有所不足 你還敢用麻黃湯 來純心的去發汗嗎 又不敢 所以這對醫生來說 就是進退兩難 這就是一種難治的病 但是張忠謹給我們提出了新的方法 就是桂枝湯和麻黃湯 兩個方子合起來 只不過減少它的劑量 就可以解決這種疑難 它是怎麼解決的呢 我們下次課再見