郝萬山講《傷寒論》24邪熱壅肺證、協熱下利證

大家好 我們上課 上次課的最後 我們談到了 支支齒蒼和支支齒這一類方子的適應症 我們把這個症候叫做虛繁症 之所以說它是虛繁 是說它是無形的熱血 流擾胸隔 孕育心胸 在《上海論》中 凡是邪氣和有形的病理產物 像痰 水 淤血 食肌 蟲肌等等 這些有形的病理產物相結的時候 中井習慣用食字 當邪氣沒有和有形病理產物相結的時候 中井一般不用食字 不僅不用食字 有時候還要用虛字 這裏所說的虛繁 就是指的無形的熱血流擾胸隔 我們在上次課談到了 最後談到了胸中預熱下擾 出現了腹部氣機不暢 那麼病症上有心煩 下有腹滿 導致了病人臥起不安 治療用支支後破湯 就是第79條 我們下面接着往下看原文 等把支支齒湯這類的方症談完之後 我們再給它做小節 請大家打開講義第47頁 看原文第80條 山寒亦以丸藥大下之 身熱不去 危繁者 之子干將湯煮之 這個丸藥是漢代流行的一種 具有強烈的卸下作用的成藥 據考察 漢代流行的這種具有強烈卸下作用的成藥 大體是兩大類 一類是以甘髓爲主要成分的甘髓製劑 那麼這類的藥呢 是會治療浮水這類的病症 比方說漢代 由於寄生蟲病的原因 可能引起肝硬化浮水的病人比較多 腹脹如骨 痛苦難耐 在那種醫療條件下 沒有更多的方法可以治療 所以經常買一點含有甘髓製劑的 具有卸下誅水功能的這些成藥 一吃大小便一通 肚子這種脹滿不可忍受的症狀 暫時得到緩解 所以這個藥呢 就被人們用的比較多 所以它才做成成藥 這是含有甘髓製劑的一類丸藥 另外一類呢 是以八豆爲主要成分的 心熱的卸下的成藥 漢代的時候平均氣溫要比現在低一些 人們的粗茶淡飯 飲食生冷是常見的事情 難免就導致寒肌內痣出現了庚阻 食物彈性的 寒邪凝滯的這種庚阻 也是腐脹如骨 噁心嘔吐 腹氣不降 由於這種症候非常常見 所以也就有流行的一種卸下寒肌的 以八豆這種心熱卸下劑爲主要成分的一種卸下藥 那麼這種丸藥呢 也就用的機會比較多 所以人們買完了一吃大便一通 這種寒冥時機的症候得到了緩解 所以漢代的丸藥就是兩大類了 一類是卸下豬水爲主的 一類是心熱蕩除寒肌爲主的 現在在臨牀上這兩類的症候非常少見 治療這兩類症候的這種成藥就不會再流行 傷寒一個外感病 一丸藥大下之 無論是八豆治疾還是肝隨治疾 對一個外感表徵來說那都是不適合的 結果導致了表邪入虜 餘熱流擾胸隔 出現了心煩 同時脾氣 脾陽被傷又出現了下力 餘熱未去 所以他又身熱不去 身熱不去和微煩是餘熱未解 因爲他用過丸藥 他下面又有下力不止 所以這就形成了上有熱下有寒 上熱下寒的症候 上熱表現了身熱不去和心煩 下寒表現了大便淌瀉 在這種情況下 單純的輕上熱就容易更傷脾陽 傷脾氣 單純的溫下寒 就容易助上焦的熱 所以重景採用了汁子幹漿湯 輕上溫下 當然這個上和下是相對而言的 這個下實際上是中焦 是脾溫 輕上溫下 那麼清解胸中的熱 溫脾陽散脾寒 治療虛寒性的下力 這是一個典型的寒熱並用的方法 過去有一次跟本科班的同學上課 課間的時候 一個同學就走到我跟前說 哎 老師啊 他拿着兩個半杯的水 一杯是顯然是熱的 一杯顯然是涼的 說老師 您看這杯水哪個是熱的 哪個是涼的 他這個話沒說完 我就知道他想幹什麼 因爲我那天下課的時候 正好講到了汁子幹漿湯 我說你是不是想把這兩杯水倒在一塊 你問我這是溫的還是熱的還是涼的 他說是 往這一塊一倒 我說這自然是溫的了 他說那幹漿是熱的 汁子是涼的 煮在一個鍋裏 那就溫了 清熱的藥也不清熱 溫理的藥也不溫理 我說中藥在人體內的作用 和你簡單的一個冷水熱水相混合 一個物理作用是不一樣的 中藥它有性味 它有歸精 可以說大陸朝天各走半邊 那麼汁子是清三焦之熱的 幹漿專門是溫闢陽散闢寒的 它們並行不悖 大陸朝天各走半邊並行不悖 它和你這種單純的冷熱相均衡 變成溫水的這種物理效應 完全不是一回事 它在體內刻發揮各的作用 一個病人 明顯的是熱症 你給他開一些寒涼的清熱的藥 這種大夫容易當 明顯的是寒症 你給他開溫理的趨寒的藥 這個醫生的方子也好開 問題是在臨牀實際上 有許多病人常常是寒熱兼見 虛實兼有 你根據他的具體的實際情況 開一個寒熱並用公補兼施 特別符合這個病人的實際情況的這樣的方子 那麼這纔算是一個高明的醫生 在傷寒論中 寒熱並用公補兼施的這種組方成就是很高的 所以我們要特別注意 學習他這種組方的思路 組方的方法 繼承他這種組方的成就 肝漿和脂子同用 一個清上熱 一個溫下寒 這是我們遇到的寒熱並用的第一張方子 下面我們看第48頁的第81條 凡用脂子湯 病人舊微糖者不可以服之 脂脂脂湯這類的方子 包括我們前面所學的脂脂脂湯 脂脂生薑脂湯 脂脂甘草脂湯 脂脂後破湯等等 這些方子畢竟是以清熱寒涼爲主 所以如果病人平素舊微糖 就是平素就有脾陽虛 脾氣虛 而大便稀糖的話 你在用脂脂脂湯的時候 不可以服之 他不是絕對的不可以服之 所以你要注意 你要慎重一些 要謹慎一些 因爲脂脂脂湯這類的方子 畢竟是清熱的 偏於寒涼的 免得用它以後更傷脾氧 但是話又說回來 如果你的這個病人 確實是平素就有脾虛的便糖 但是現在呢 他真的又患了餘熱流擾胸隔的虛煩症 那你怎麼治療呢 怎麼治療 我想問大家 那麼剛纔我們講第80條的那個脂脂甘薑湯 清上溫下就是一個很好的方子 所以舊危湯又有虛煩症的 那就用脂脂甘薑湯清上溫下就可以了 到此爲止 我們把脂脂脂湯在太陽病偏所涉及到的類方和他的適應症就都談完了 我們在這裏呢 給我們上述講的這些條文做一個小節 這個症候叫虛煩 所以我們這個小節的題目就叫虛煩政治 政治講的症候特點 這是講的治療方法 首先講他的成因 太陽病汗吐下後 餘熱流擾胸隔 這個餘熱孕育新胸 餘熱流擾胸隔孕育新胸 這就形成了熱育胸隔症 這是講他的成因 那麼以下呢 就講他的主症和這個主症的具體的病跡 餘熱擾新 輕的就見到了心煩不得眠 重的就會出現反覆顛倒 心中懊惱 這我們在前面的原文中都提到了 他的病跡 他的臨牀表現 大家都已經很清楚了 火遇氣機則間間胸中炙 因爲胸微氣寒 餘熱流擾胸隔的話 他會影響胸中的氣機 胸中氣機不能暢達 那就會出現胸中質悶不通的一種感覺 氣與積血 因爲氣形則血形 氣味血涮 所以氣鬱以後可能會影響血液的運行 氣與積血血落不合 那就可以漸漸心中結痛 心中結痛 就是心中實際上還是胸中 胸中有一種節制的一種凝滯的疼痛的感覺 因爲是餘熱流擾胸隔 餘熱未退 他可以半漸身熱不去 剛纔我們提到的那一條就有身熱不去 或者煩熱 這是有熱的徵兆 爲什麼把這個症候教育虛煩呢 名語虛煩 是說他是言其邪熱 沒有和有形的病理產物相結 所以這個虛不是正氣虛 他是和熱結與有形的病理產物相結 中經把它叫做實 他是和那個實煩相對的 因此他的症狀 故其症當按之心下軟 這個字讀軟 通那個柔軟的軟 以後我們遇到這個字以後再進一步講 在這裏不讀如 他就通軟 讀音和詞譯都和那個柔軟的軟是一個字 因爲他是熱邪 沒有和有形的病理產物相結 所以他你說這個地方煩按上去 他是柔軟的 至於滋滋齒蒼 清暄欲熱 這是虛煩症的最主要的症候 那麼下面我們就接着談他的堅症 若火熱傷氣 而漸漸少氣者 這個時候用什麼方子呢 用汁子甘草齒蒼 清暄欲熱 漸易溢氣 這是一個加減方 若火熱擾胃 這個時候可以漸漸毆 漸漸毆吐者 用汁子生薑齒蒼 清暄欲熱 漸易合胃降力 這又是一個加減方 若火熱嚇擾 使腹部氣機不暢 而見心煩腹滿 臥起不安者 這個時候 滯用汁子後破湯 清熱行氣 寬中消滿 最後還有個加減方 若虛煩 兼體虛變淌者 這個時候滯用汁子甘薑湯 清上溫下 這樣的話在太陽並偏 我們把涉及到的虛煩症的 症治 包括它的加減方症 就歸納這麼多 當然最後還應該有一句話 就是汁子齒湯的使用禁忌 就是凡是素體脾陽虛 中焦有寒的 我不用在黑板上寫了 凡是素體脾陽虛 中焦有寒 而大便糖勃的 應當禁用或者慎用 汁子齒湯一類的方劑 汁子齒湯的適應症 我們到了陽明病天的時候 還會談到 到時候呢 我們還會和太陽並偏的 汁子齒湯的適應症的臨牀表現相聯繫 關於太陽變症熱症中的第一組症後 我們就談完了 下面我們看第二組症後 第二組症後是麻性食肝湯症 在我們的講義的第48頁 原文63條 發汗後不可更行桂枝湯 汗出而喘 無大熱者 可與麻黃性人肝草食高湯 還有162條 下後不可更行桂枝湯 若汗出而喘 無大熱者 可與麻黃性人肝草食高湯 這兩條原文 文字描述差不多 只不過是病的來路 一個是汗後 一個是下後 無論是汗後 無論是下後 現在他所突出的表現的主症是汗出而喘 對於見到一個汗出而喘的病人 你怎麼樣的去進行辯證 怎麼樣的去進行鑑別診斷 在傷寒論中可以出現喘的方症 有麻黃湯適應症的無汗而喘 有小青龍湯適應症的水寒社會的喘 這兩個方症 它的特點不是汗出而喘 而是無汗而喘 首先 63條和162條提出的主症汗出而喘 就排除了麻黃湯症 排除了小青龍湯症 在傷寒論中可以出現喘的方症 還可以有桂枝加後波性子湯症 那是中風兼喘 還可以有陽明理熱理時症 陽明理熱理時破肺可以見到喘 陽明理熱理時逼迫經驗外躍可以出現汗出 現在我們遇到的第63條和第162條 是不是桂枝加後波性子湯適應症的中風兼喘呢 這兩條原文裏頭說不可更行桂枝湯 告訴你這不是中風兼喘 因此不可更行桂枝湯這句話 他不是沒有目的說的 而是非常有目的的爲了鑑別 爲了除外桂枝加後波性子湯適應症而說的 這是一個鑑別診斷的話 那麼是不是陽明理熱理時破肺所造成的喘 因爲這種喘也有汗出啊 他說無大熱者 這個無大熱者也不是沒有目的而說 他是說這裏沒有陽明理大熱 沒有陽明理大失 所以這兩條短短的原文 把《山寒論》中的主要的喘症全進行了鑑別 現在就只剩下邪熱擁肺的喘 由於熱邪在肺 肺室宣降肺氣上溺 所以有喘 由於熱邪在肺 禮熱逼迫今夜 肺也是禮啊 是臟腑嘛 禮熱逼迫今夜外月 所以有汗出 但是就臨牀實際情況來說 邪熱擁肺的喘 他同樣可以有高熱 同樣可以有高熱 所以原文中的無大熱 他是說沒有陽明理大熱理大失 並不是說邪熱擁肺的這種喘症不發熱 當變爲邪熱擁肺的時候 症候變出來了 那麼法隨症歷就可以立法 立法就應當是清熱宣肺平喘 清熱宣肺平喘用什麼方子 麻黃杏仁甘草石膏湯 麻杏石甘湯 麻杏石甘湯是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的一張名方 大家看方藥組成 麻黃用了四兩 這是幾次治療量呢 主取二升去自溫府一升 他現在開的這個量是兩次治療量 麻黃四兩 兩次治療量 那就是二兩 一次用了麻黃三十克 杏仁五十個 四五 五十個的話 那麼十個杏仁是四克 五十個杏仁是四五二十克 一次用了十克 甘草二兩一次用了十五克 石膏半斤是一百二十五克 那麼一次量呢 他用了六十克 這樣來看麻黃量儘管用的不少 但是他比石膏量相比較的話 他遠遠小於石膏的量 因此麻杏石甘湯 麻黃和石膏這兩個要相比 石膏量大麻黃量少 所以以清熱爲主 麻黃配石膏以後 在大量石膏的前提下 他解表的作用 發汗的作用就弱 而主要發揮他的宣沸平喘的作用 麻黃有三個作用 一個是發汗散寒 一個是宣沸平喘 一個是利尿 要想充分發揮他發汗散寒的作用 就需要和桂枝相配 那就是麻黃湯 要想充分發揮他的宣沸平喘的作用 那就要和石膏相配 這就是麻杏石甘湯 要想充分發揮他利尿的作用 那就要和白竹相配 這在金貴藥略裏 用麻黃配白竹來發揮麻黃的利尿作用的方計 麻杏石甘湯 是後世和當代治療血熱擁肺作喘的一張名方 由於血熱擁肺的症候 他在臨牀上持續的時間比較長 這種症候呢 就是我們臨牀醫生經常能見到 像肺部的各種感染 大葉肺炎 小葉肺炎 病毒性肺炎 支氣管炎 他半有咳喘 又半有高熱 舌紅也可能見到口渴 舌苔黃 這都是血熱擁肺的表現 都有用麻杏石甘湯的機會 麻杏石甘湯只有簡單的四個藥 後世醫家在用他的時候 特別是當代總覺得這四個藥對肺部的這種感染的高熱 能夠不能夠有特別好的療效呢 所以就常常和後世的石方相配 經方和石方能不能相結合 我上次的課不是講到何方治疑難嗎 張忠景把桂枝麻黃喝起來 這叫何方 我們在臨牀上對一個既有太陽虛水症的臨牀表現小便不利 又有太陽虛血癥的表現 少府積節 其人如狂 我們就把治療虛水和治療虛血的方子合起來用於臨牀 這叫做何方治疑難呢 麻杏石甘湯是經方 後世有許多很好的清熱宣慰平轉的方計 那叫石方隨着實戰的發展而發明的這些方子 能不能經方和石方合起來用 合起來用以後他們的療效會怎麼樣 應當說完全可以合起來用 合起來用療效是可以提高的 我們北京有一家專科的醫院 我就不說這個醫院的名字了 這個醫院有協定處方 清廢一號 它是清廢一號 它的方藥組成有麻 黃 杏仁 石膏 甘草 麻杏石甘湯 還有銀花 蓮鞘 茅根 蘆根 銀花 蓮鞘 茅根 蘆根 這八個藥它叫清廢一號 它治療急性氣管炎 還有肺炎的初期 急性氣管炎還有肺炎的初期 咳喘 身熱 咳嗽 喘 又有發燒的 它的清廢二號 這家很有名的醫院的清廢二號 有麻黃 杏仁 石膏 甘草 麻杏石甘湯四個藥全有 加銀花 蓮鞘 銀花 蓮鞘 茅樹 茅樹 代格散 代格散是由青帶和海格鞘兩位藥所組成的 它是治療肝熱 肺炎咳喘的一個名方 代格散 再加生含水石 在這張方子裏生石膏和生含水石並用 可以提高它的清熱 解熱的效果 那麼這個清廢二號用於治療肺炎高熱 肺炎高熱 咳喘比較重的 咳喘比較重的 另外有一家醫院 是另外一家醫院 是個中醫醫院 它的協定處方 咳熱合劑 咳嗽的咳 發熱的熱 咳嗽發熱合劑 咳熱合劑 它的藥物組成有麻黃 杏仁 石膏 甘草 麻性脂肝湯 四個藥全有 然後它加了蘇籽 黃芹 停粒子 大青葉 它治療氣管炎 輕度肺炎 出現咳嗽 喘 發燒 我舉這樣兩家醫院的協定處方的例子 之所以被醫院作爲協定處方 說明這類的症候在臨牀多見 說明用這個方子被許多醫生所公認 也說明用這個方子在臨牀上療效會很好 確實實踐證明這樣的經方實方的配合 在臨牀療效是很不錯的 這是我們討論的一個問題 我們還應當討論的一個問題就是 麻黃湯 大青龍湯 麻性石肝湯 還有白虎湯 我們看看這四個方症之間 它們是什麼關係 對於麻黃湯症來說 這是純表寒 它沒有理熱 對於白虎湯適應症來說 它是純理熱 它沒有表寒 而大青龍湯症是表寒 外有表寒 內有預熱 是表寒重呢 是理熱重呢 對大青龍湯症來說 我們在這麻黃湯 大青龍湯 麻性石肝湯 白虎湯 都應當後面加一個症字 我們以方名來代表它的症候 所以底下就談它的症候了 麻黃湯症是純表寒的症候 大青龍湯症是既有表寒又有理熱的症候 但是它是表寒大於理熱 麻性石肝湯症它是肺熱 理熱 但是如果說它有一表的話 它的表寒是非常輕的 以理熱爲主 邪熱庸碎嘛 我們講傷痕的原本沒說它有表寒 但是我們在這個症候發展的序列過程中 我們還說它有一點輕微的表寒 白虎湯症就是純理熱 那麼純表寒的症候 麻黃湯中只用麻黃 我們這裏是麻黃和石膏相比 大青龍湯症表寒重而理熱輕 所以它的麻黃和石膏同用 麻黃的量大於石膏 對麻性石肝湯症來說 表寒輕而理熱重 所以麻黃的量小於石膏 對純理熱來說只用石膏 這樣我們遇到一個病人 在他的這個病程中 你比方說大葉肺炎的病人 他起病之初沒有發熱 先有的寒戰 這就是《山河論》中所說的 或與發熱或有發熱必無寒 先有的寒戰 隨後出現了發熱 出現了無汗而喘 這很可能就是一個大葉肺炎的 極早期的階段 那個時候肺石變的體徵 肺的炎性變還沒有 所以你只能診斷一個風寒外感 你可能用麻黃湯 吃上一回汗出熱退 脈境深涼 這個病程就截斷了 結果你沒有及時地用麻黃湯 或者病人沒有及時地找大夫來看病 那麼過了兩三個小時 這個病人就胸悶了 憋氣啊 煩躁啊 就像我在講大青龍湯適應症的時候 給大家提到的 我曾經治療的那個小夥子 因爲他潛水下水裏受寒 到了晚上發作那個寒戰 高熱 無汗 胸悶 憋氣 然後煩躁 這就已經進入第二個階段了 這種情況 你就用大青龍湯治療就可以了 其實這個症候持續時間也很短 隨後邪氣就幾乎完全入肺化熱 然後形成了邪熱擁肺的症候 一旦形成了汗出而喘的邪熱擁肺的症候 這個病程持續時間就比較長 三天四天五天六天七天 所以麻醒石幹湯在這個疾病發展過程中 用的機會就很多 幾乎每個醫生都能看到這種症候的臨牀表現 如果這個病再進一步發展 出現了口渴 心煩 多汗 那恐怕麻醒石幹湯中的麻黃就不再用了 用白虎湯 你看那個報道 白虎湯在許多它的適應症中 白虎湯的臨牀應用中常用於什麼腦炎的肺炎的這個中後期 出現身熱汗出口渴心煩的 所以就一個大葉肺炎的病人 在他的發病的由初期到後期的這個階段 這四種症都可能出現 那麼這樣的話 我們把由純表寒到純理熱發展過程中的這四個方症都列在這裏 大家琢磨琢磨 你所遇到的這個病人他在哪個階段 你是該用麻醒石幹呢 你是還該用大青龍 還是已經該用白虎湯了 當然如果進一步發展 這種理熱已經和陽明的糟粕相結 出現了日不鎖發潮熱 爲什麼平常不發熱了 熱血和糟粕相結 熱血已經內收內斂 平常發不出來 只有到日不前後陽明經的陽氣旺盛的時候 正邪鬥爭激烈的時候 然後才表現出來 日不鎖發潮熱 然後沾雨 腹滿痛 繞氣痛 那個時候可能會用成氣湯來治療 所以我們在臨牀上也有成氣湯治療大葉肺炎的報道 那只是這個大葉肺炎發展到後期 理熱和糟粕相結 表現了陽明理時症的特徵 這個時候纔可以用它 一下熱也退了 也不喘了 關於邪熱庸廢的麻性溼肝湯症 我們就介紹這麼多 變症中的熱症 還有一個就是白虎加人蔘湯症 我想這是胃熱瀰漫 精氣兩傷的症候 原本是在太陽病偏 我想爲了我們使這個症候講起來更完整 我想把它放到陽明病偏的時候 我們再學這一條 但是我現在要提醒大家的是第26條 福貴之湯大汗出後大煩可不解 賣弘大者白虎加人蔘湯組織 和我們前面39頁所學的這個第25條 39頁第25條 福貴之湯大汗出後 賣弘大者與貴之湯如前法 就是這兩句話要注意區別 都是賣弘大 爲什麼一個用貴之湯如前法 一個就可以用白虎加人蔘湯呢 這主要是因爲看看他有沒有渴 有大汗可不解的 這提示了邪已入陽明 已經有了邪熱傷筋 內有所缺 外有所求 筋也被傷 所以他叫飲水自救 而出現了大煩可不解 這種情況下就要用白虎加人蔘湯來益氣生筋了 而第25條只有賣弘大沒有口渴 那麼這個賣弘大呢 不是熱血腎鼓動氣血所造成的 而是用這種新溫的發汗解表的藥之後 新溫的藥物 這個鼓動了氣血振奮了陽氣 鼓動氣血振奮陽氣要驅邪氣嘛 所以這個時候出現了一時性的賣弘大 所以這種賣弘大 只要他不半件 大煩可不解的時候 我們就不把他當做邪氣已經入裏 已經變成了被熱瀰漫症來看待 注意這兩個區別 至於第26條 他的每一個症狀的病跡 我們後面放到陽病病片討論 現在看熱症的第四個症候 太陽病桂枝症依反夏至 歷歲不止者 歷歲不止 脈促者表肺結業 穿耳旱出者 葛根黃芪黃連湯主治 太陽病桂枝症依反夏至 這個大家可能就覺得 傷害論中怎麼淨是霧汗霧下 霧吐這些物質 當時的醫生水平就是那麼低嗎 應當說當時的醫生的水平不如我們今天高 絕大多數的醫生 當然張忠警的水平比我們一般的人要高了 那麼應當說那個時候的醫生 他常常是憑經驗來判斷疾病 他在一個病症的辯證分類上 在一個病症的病跡分析上 他不如我們今天這麼詳細 這是一個科學的自然發展的規律 所以發生誤會的造成物質的機會確實很多 所以張忠警就把這些病例原原本本的記載下來了 當然另一個方面 也也不能排除張忠警把外感病和雜病 或者把外感病和外感病的併發症合併症 要想聯繫起來寫成這個文章的話 他怎麼把一個外感病轉成雜病 怎麼把一個外感病轉成那些合併症和併發症呢 所以他就採取了曾經經過物質的這種手段 使病跡發生了轉折 是用物質的這種手段使病跡發生了轉折 因此纔是臨牀症後發生了變化 所以我們理解這個問題的時候 既應當靈活的理解 也應當看到古代的醫生物質發生的頻率高一些 這也可能是客觀的現實 太陽病 桂枝症 依反下治 那麼用了苦寒的卸下法之後力碎不止 所以按照一般的推測 用了苦寒卸下藥 這個下力應當是虛寒性的下力 可是當這個人素體陰虛而陽盛的時候 實際上邪氣入裏呢 就也有可能從陽化熱 也有可能從陽化熱 那麼這個下力是虛寒性的還是實熱性的 它後面有脈促 脈促就是脈塊 這是熱盛的表現 當然這個脈促主熱主陽盛 一定是促而有力 脈塊而有力 和我們在前面所學的太陽病下之後 脈促胸悶者 桂枝去十二湯主持的那個脈促而無力 提示胸陽不振 胸陽奮力抗邪的而出現一種虛性的 代償性的脈塊是不同的 這個脈促應當是一個脈塊而有力的脈象 由此提示這種下力是熱性的 這個熱就是素體的因素 由於陰虛而陽亢 誤下以後 外邪入裏從陽化熱 然後熱邪下魄長道出現了熱性的下力 既然是熱性的下力 恐怕有裏極 恐怕有大變連會大變臭會 火性極爆住下魄 所以就有裏極 促應同時強調錶未解 還有表正 所以這個脈促者表未解也 我們一般在解釋的時候 不把它解釋成脈促是表泄未解的表現 不這麼解釋 這個商漢論中常常有某者某也 實際上不是那麼完全對應的 以後我們講到陽明病片的時候 還會談這個問題 你比方說在那個第12條談到的 陽福者熱自發 陽福是爲陽福生於外 於是乎就出現了發熱 陰弱者旱自出 實際上不是說因爲陰弱纔出旱 而是因爲旱出才導致的陰弱 所以有時候他者也並不是說下一句來解釋上一句的 在這裏在這一條裏 這個表未解也不是依據脈促才說表未解 這個脈促只是提示了有熱 可以把這兩個看成一個並列的 脈促是有熱的一個一個症狀表現 這個表未解是有表泄的一個病跡的解釋 這兩個應當看成是並列的 下面一組症狀 穿耳旱出是這個症候的監證 這由於理熱具體的說來是常熱破肺就可以見到船 常熱破肺 因爲肺和大腸相調理 常熱破肺 破是壓迫的破就可以見到船 理熱逼迫今夜外月就可以見到旱出 對穿耳旱出來說 在葛根勤聯湯症中 它不是主症 主症是熱性的下力 又兼有表症的發熱 穿耳旱出只是一個監證 所以我們一般不把葛根勤聯湯當作痔喘的方症 當作痔喘的方子 所以也在痔喘的方子裏頭 不把葛根勤聯湯症拿來做鑑別 這是表裏同病 但是這個理症 不是要泄下的大時症 更不是虛症了 所以在這種情況下可以表裏同治 葛根勤聯湯這張方子 用葛根來解表邪 用黃勤黃連來清理熱 治熱力 加一個甘草保護中焦胃氣 調和豬藥 所以是解表清理治熱力的 表裏同治的一張方子 在臨牀用的機會也很多 像急性腸炎 急性痢疾的初期階段 還有表症 還有點怕冷 有發燒 下面有熱力 有痢疾 常用葛根勤聯湯 葛根勤聯湯症是理熱的下痢 伴有表症的發熱 後世一家把它叫做邪熱力 邪是邪童的邪 那麼所謂邪熱力 是下痢又伴隨着表症的發熱 我們以後會講到一個桂枝人蔘湯的適應症 那麼桂枝人蔘湯症是李中湯加桂枝 因爲李中湯的別名叫人蔘湯 所以李中湯加桂枝在《山寒論》中叫桂枝人蔘湯症 桂枝人蔘湯症的適應症 是李虛寒的下痢兼有表症的發熱 重景直接把它叫做邪熱力 就是下痢兼有表症的發熱的就叫做邪熱力 就邪熱力來說 葛根勤聯湯的適應症 它是理熱下痢兼有表症的發熱 桂枝人蔘湯症是李虛寒下痢兼有表症的發熱 那麼後世一家把這兩種邪熱力 經常放在一起進行鑑別比較 我們等學了桂枝人蔘湯以後 我們還要翻回來會和葛根勤聯湯症相鑑別 好時間到了 我們今天的課就到這裏下課 謝謝大家