郝萬山講《傷寒論》27脾虛證

大家好,我們上課 我們上次課主要講到的是水氣病 因為水氣病我們還有一個方針沒有講完 所以我們水氣病的最後的小節 我們等談到是陽虛水犯症的真五湯的時候 我們再給大家做歸納做總結 現在我們就談一組脾虛的症候 先看第66條 發汗後腹脹滿褶 後破生薑 半夏甘草人參湯組織 這條講的是什麼症候呢 講的是脾虛氣質不滿症 這個症候它本身最初的時候 是由於脾氣脾陽不足 那麼當然它就蘊化失思 蘊化失思以後導致水濕內流 詩句未談 已經產生了有形的談詩之邪 所以談詩組織氣急不暢 這樣就導致了腹滿 大家想一想 這個腹滿屬於虛症呢 還是屬於實症 有說虛症 虛實夾雜 因為病本已虛 脾氣虛 脾陽虛 可是當它蘊化失思 水濕內流 詩句未談以後 有形的談詩之邪組織導致了腹滿 所以這種腹滿是一個虛中加實的症候 對於虛症的腹滿 腹滿這個症候 從臨牀表現 臨牀特徵上來看 虛症它是喜溫喜暗 得溫得暗的緩解 喜溫喜暗 時滿時減 有時候脹 有時候不脹 在什麼時候可以緩解呢 得溫得暗後緩解 得溫暗後可以緩解 如果一個肚子脹的病人 拿熱水袋摀一摀 很快緩解了 趴在牀上 肚子下墊一個枕頭 壓一壓 很快緩解了 這就是典型的虛性的腹滿 在《山河論》中 這種虛性的腹滿 用什麼方子來治療呢 用李中湯一類的方子 溫中補虛 實證的腹滿 它是什麼特點 它是腹滿不減減不足延 就是腹脹滿 24小時持續存在 醫生一定要問他 難道你24小時 就沒有減輕的時候嗎 他說即使偶爾有一點減輕 這種減輕也是微不足道的 那可能是我在看電視的時候 他的故事情節太吸引人了 我暫時沒有太留意我的腹滿 似乎有點減輕 但這種減輕也是微不足道的 還有一個特點 就是按之痛 這就像金歸藥論裡所說的 腹滿按之痛為實 按之不痛為虛 虛中加實的話腹滿 也就是我們現在所講的 後將半乾身湯 適應症的腹滿 它的特徵是什麼 它的特徵是 一般上無輕下無重 上無輕下無重 這符合什麼呢 這符合實滿實減虛正的特點 它和腹滿不減減不足 嚴的實正的特點是不一樣的 可是重的時候 到了下午肚子脹的時候 不喜溫暗 男生是在烏有烏不管用 趴在枕頭上趴一會兒更脹了 甚至把枕頭上一趴他感到肚子疼 所以這又符合實正的特徵 因此我們就把這種症候 叫做虛中加實的復障 對於一個腹滿這個症狀來說 有虛有實 虛和實就是對毆統一的 在這裡又提出了一種中間狀態 虛中加實 所以可見臨牀上的疾病是複雜的 實正的腹滿 在《上韓論》中 腹滿不減減不足嚴 當下之一服大成器湯 我們將在楊明敏篇談到 虛正的腹滿 胎因之未病 腹滿而吐時不下 自力亦甚時服自痛 若下之必胸下竭硬 自力不可者屬胎因 以其臟有寒故也當溫之 我們將在胎因病篇討論 我們現在討論的就是虛中加實的腹滿 它具備由上午比較輕 傍晚比較重 下午重 尤其是傍晚前後比較重 到了傍晚前後 肚子脹滿 摳肢如骨 甚至晚飯都吃不下去 第二天睡又睡覺 早晨起來肚子又扁扁的 這就是虛中加實的腹滿 那麼為什麼這種症候 大多是上午輕下午重 因為脾虛 蘊化機能低下 夜間 起碼夜間人們都不吃飯 脾陽脾氣得到了一點修復 而且早晨吃的一半比較少 對脾的負擔不重 而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發 所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持 所以上午沒有問題 中午又吃了一頓飯 到了下午 隨著自然界陽氣的衰退 脾陽脾氣得不到自然界陽氣的資助 尤其是到了傍晚前後 陰氣逐漸轉勝 而人又經過了白天的一天的操勞 所以這個時候蘊化失思 痰室內阻 氣急擁置的症狀 就更加突出 到了傍晚前後 腹部脹滿 扣肢如骨 飲食不下 這正是虛中加實的 這種腹滿的臨牀特徵 蛇像 一般來說 蛇比較胖 邊有齒痕 這是脾陽虛脾氣虛的一種特徵 蛇也比較淡 胎比較厚膩 在沙罕論中 講蛇胎的地方不是太多 我們從臨牀觀察來說 這種病人胎比較厚膩 這正提示了痰室內剩 擁置氣急的一種表現 治療的方子是 厚珀生薑拌下甘草人參湯 我們簡稱是厚薑拌甘參湯 這張方子厚珀 看它的藥物組成 厚珀半斤 生薑半斤 拌下拌生甘草 二兩 人參一兩 它是一水一斗 就是兩千毫升 豬取三升 留下六百毫升 每次溫服一升 就是每次喝二百毫升 日三服 一次上次的量 是三次治療量 這樣的話 我們折算一下 張忠謹他的美味藥的 一次治療量是多少 厚珀是四十克 半斤不是一百二十五克嗎 分三的話 一次是四十克 厚珀一次量是四十克 生薑一次量是四十克 拌下 我們拿一百毫升的 它是半升 一百毫升的拌下 稱完了 然後除以三 我在這裡寫的是二十克 二十克 這個甘草一次量是十克 人參一次量只有五克 只有五克 以前我在我們富士醫院 做住院醫生的時候 我管那個病人 這個病本身是比較少見的病 它叫睡眠性 振發性睡眠性血紅蛋白尿 這種病人呢 他本身紅細胞的細胞膜 有生理缺欠 到了一定年齡發病的時候 這個細胞膜在血液內 酸度增高的時候 它就自然破壞 紅細胞的細胞膜破壞以後 這個紅細胞中的血紅蛋白 就釋放入血液中 所以第幾天早晨起來一看 這個病人 他自己看到眼睛怎麼黃了 臉也黃了 撒出的尿像醬油湯子一樣 所以他就認為是一個 得了急性黃疸性肝炎 首先到我們醫院急診室看 我們急診室的醫生一看 哎呀老太太你是肝炎 你不用在我們這看 你趕快到第一傳染病院 就是我們現在的地壇醫院 他就到地壇醫院去了 地壇醫院的接診客呢 也是年輕醫生 一看他有黃疸 他說你先住院吧 住了院以後咱們再化驗 沒想到住了院 第二天化驗結果出來了 他不是黃疸性肝炎 肝功能正常 而是個溶血性黃疸 結果他診斷成 振發性睡眠性血紅蛋白尿 他的機率我剛才說過了 這種人他天生的 紅細胞的細胞膜有生理缺陷 在血液內酸度增高的時候 到了一定的年齡他會發病 在血液內酸度增高的時候 紅細胞的細胞膜破壞 血紅素釋放入血液 就出現了這種 溶血性黃疸的表現 什麼情況下 血液內的酸度會高呢 特別是在睡眠狀態下 血液內的二氧化碳濃度增高 當然他的酸度就會增高 所以他睡覺以後 第二天早晨起來 發現全身的黃染 尿像醬油湯的一樣 等化驗結果出來了 這個人當時有四十多歲 不到五十歲 一個女同志 她特別熱心 因為她覺得 別的黃疸性肝炎的病人 或者嘔吐 或者噁心 或者乏力 躺在牀上就好像沒有精神動 她覺得她還有精神 她又是給這個病人端水 又是給那個病人倒茶 又是給這個病人送飯 就是都是同病相憐 都是同時的病友 等到第二天 幫她把醫生告訴她 你不是黃疸肝炎 你這個病沒有傳染性 她一聽她就覺得 原來我不傳染別人 那別人要傳染我怎麼辦 所有的東西一概不收拾 又跑到我們醫院去了 那天晚上 就是到我們醫院以後 到我們急診室 我們又是個年輕的大夫 當然不是頭兩天那個了 一看他這麼慌張 他說你別來我們這 我們這是普通的醫院 這個你應該到傳染病院 他說小夥子別害怕 我不是傳染性肝炎 希望我們這大夫跟著湊 這大夫就治往後退 那個大夫給我講得很有意思 說你看看我這是什麼病 我說振發性睡眠性血紅蛋白尿 我能不能在你們這住院 這個大夫一看 第一次傳染病院的診斷 正好我那天晚上在病房值班 就給我打電話 說黃老師你看你那 能不能收這個病人 我下急診室的一看 我說好這個病很少見 我們就收 就把老太太收進 其實叫人家老太太 人家那個時候還不到五十歲 就把她收到醫院了 這個病呢 她因為她有溶血 她就有貧血 但是我們給她輸血 又不能夠一次大量的輸 你想想給她輸血之後 用了別人的血 也用了別人的血清 更容易引發溶血 所以每次少量的輸一點 過期再輸一點 這是一種輸血的治療 然後我們用了中藥的治療 也用了西藥的一些治療 那麼試圖改變 她體內的這個酸鹼度 治療了一個階段以後 溶血控制了 血速也上去了 精神也不錯了 我早晨查房的時候 她說都挺好 我說那你是不是準備出院啊 每天下午 我到了下午下班的時候 總要到病房再巡視一遍 等我下午下班再巡視的時候 走到她牀跟前 她就把衣服掀起來 拍著這個肚子 骨頭圓圓的 說郝大夫 一敲 砰砰砰的響 說你什麼時候 把我這個肚子脹 再給我治治 然後肚子不脹了 我就出院 我說行啊 我給你治治吧 她說你說我這個肚子脹是怎麼回事 我說我早晨查房 你怎麼不說呢 我的醫囑都開出去了 她說我早晨不脹 上午也不脹 就到了傍晚的前後會脹 我說啊那我知道了 你是脾虛 你看他有瓶血嗎 伸出了舌頭胖胖的 淡淡的 舌苔厚厚的 我說你是脾虛 蘊化機能低下 所以呢 痰室內生 嗜血組織 痰灼組織 氣急不暢 因此就出現了這種肚子脹 我說你是個虛中加十 我還真有辦法治你這個虛中加十 她說那你給我開方吧 治好的我的肚子脹我就出院 那個時候我們要求病房有周轉率嘛 所以我盼著他快點出院 我回去之後就開後江半乾參湯 可是那個時候的後破這個藥特別缺 如果像我們的年輕大夫 你要開上十克 再開上七副藥 藥房那個老師傅就說 哎呀別讓這年輕大夫把後破給浪費掉 咱有鋼用在刀刃上 老大夫開後破 你開多少我都有 年輕大夫要開每副藥十克的話 那麼他就覺得你要吃七副藥 你就浪費了七十克後破 這個藥房的這個老師傅心裡特心疼 那他就會沒有 所以我只能開六克 開六克每回都有 開十克他就把方子給我打回來說沒有 六克後破 生薑我不是不愛吃薑嗎 怪辣的 所以我也考慮到這個藥的口感 生薑三片 半夏大概是洗了十克 這是個常用量 因為我考慮到它過去是一個容血性黃疸 脾虛是明顯存在的 黨參用了二十克 甘草大概用了六克到十克 我現在記不清楚 這個方子看出去之後 這一兩天的沒什麼反應 到了第三天上午早晨 我去查房去了 說郝大夫你看那個藥 我已經吃上了 你看的那個藥真厲害 我心裡很高興 我以為療效很好 他說我原來每天晚上還能吃一小碗粥 自從吃了你那個藥以後 我昨天晚上連這一碗粥也給節約了 我說你再說一遍 他說我昨天晚上脹得更厲害了 吃了你的藥 原來我還能吃一碗粥 結果昨天晚上連這碗粥也不能吃了 說你說的挺好 說我是什麼虛中加十 怎麼用起方來不是這麼回事啊 我說我用方沒有問題啊 怎麼會症狀更加重呢 我說我去問問我的老師吧 那個時候剛畢業很年輕嘛 也不怕別人笑話 我說我去問問老師 他說你快請教請教郝大夫 看這是怎麼回事 我就拿著這個病歷 拿著我看的方子去請教胡西樹老師 胡老師那個時候 也是我們東直門醫院 特別善用經方的一個老前輩 我想在座的有好多人都知道他 胡西樹老師 我去問他的時候 他一看我這個病歷介紹 他哈哈笑了 說你的辯證很對啊 可是你的藥方子 藥開得也很對 藥量沒有把握好啊 我說老師 我怎麼藥量沒有把握好啊 他說你還記得沙克論原來的那個 後江半乾深湯的藥物的藥量嗎 我說老師我不記得 我能記住他的藥物組成 我自個覺得已經很滿足了 老師說後破半金 江半金 一生二草也須分 半夏半生 膳除滿 脾虛腹脹 此方針 其實在這之前 我根本不會背這個方格 我說老師你說慢點 我記下來 從那我就把這個方格記下來了 後破半金 江半金量很重 一生二草也須分 人生只有一份 人生纔是兩份 而後破和生薑 它卻是八份 這劑量比例不是顯然一見嗎 我把劑量比例給顛倒過來了 補氣的藥用了二十克 長生 甘草用了六克 而後破生薑只用了六克 胡老師說你怎麼用這麼少的生薑和後破呀 我說老師啊 我要開後破開十克 開上七副藥 藥房的老師傅特心疼這個後破 怕我不會用 所以他就說沒有 就不給我拿藥 他說來我給你簽字 咱們後破用了二十克 胡老師簽字 藥房的師傅就給 那真是這樣 那個時候我可知道 藥房的師傅 他怕年輕人不會用這個藥 給浪費掉 當然也可以說他有點勢利眼 我說生薑用多少 胡老師說生薑用十五克 我說會不會太辣 胡老師也是這麼說 你是給他做飯 你是給他配藥 所以生薑用十五克 這個長生改成六克 甘草改成六克 半夏用了十五克 就這麼一張房子 我說我現在請教了胡老師了 給這個病人說 這個還是我這五個藥 劑量調了調 這個病人將近將疑 那就吃吧 第一天沒有明顯的效果 第二天第三天 肚子越來越不脹 肚子脹的程度越來越輕 吃了七副藥 晚上肚子不脹了 他特別高興 他說我肚子不脹了 那我要出院了 所以他那個時候是四五十歲 我那個時候二十來歲 他把我當成小孩 他說好大夫 他要好好向胡大夫學習 好大夫得向胡大夫學習 所以這個劑量和比例 給我極深的印象 而這個病人呢 也給我極深的印象 我現在還記得他的名字 還記得他的樣子 所以後江拌甘參湯 是治療脾虛 痰石阻滯 虛中加十的 敷滿的一張很好的方子 我們在使用它的時候 要特別注意它的劑量比例 因此後世一家說 這張方子是補三消七之法 補三消七之法 而用於治療什麼呢 治療虛三石七之症 有一天一個同學說 黃老師我聽了你的這個講課之後 我用後江拌甘參湯 治療這個肚子脹 結果用了好長時間都沒有效 你說這怎麼回事 我說這個人是誰啊 他說這個人是我 就是說這個學生啊 這個學生說這個人是他 我說你是什麼地方脹啊 他說我這兒脹啊 我說這是肚子嗎 我說這是胃啊 他把胃脹當成肚子脹 我說這個治胃脹 不應當用後江拌甘參湯 而應當用聚酯漿湯 精有藥力的聚酯漿湯 我說你現在 你沒有用治胃脹的藥 你用的是治療肚子脹的藥 當然沒有效了 所以我們要區別清楚 胃完脹滿 後江拌甘參湯效果不好 後江拌甘參治療的就是 其中脹滿 大腹脹滿 因為脾主大腹 所以他治療的是脾虛腹脹 而不是胃虛腹脹 這個我們要區別清楚 脾虛症的第二個症候 是氣血兩虛心臟失氧 氣血兩虛心臟失氧症 也就是我們下面將要談到的 第102條的小尖中湯的適應症 三寒二三日心中忌而煩者 小尖中湯組織 一個外感病 病程已經兩三天 在這裡沒有提到用過什麼物質 沒有物質 結果就出現了心中忌而煩 這是怎麼回事 這是這個病人 平素氣血兩虛 在平常情況下 他沒有明顯的表現出 突出的不舒服的症狀 我們經常有這種情況 平素氣血不足 就是說體力精力和正常的 別的人相比有點不足 但是沒有什麼特別的症狀 可是一旦得了外感病以後 得了三寒病以後 由於正氣抗虛於表 理氣就更加虛衰 所以心臟失氧的這個症狀 就在得外感病兩三天以後 突出的表現出來了 心臟失氧就心忌 心神失氧就心煩 心臟失氧就出現了心忌 氣血兩虛 心臟失氧則心忌 心神失氧則心煩 所以就出現了心中忌而煩 這就是一個典型的虛人外感 是氣血陰陽兩虛 虛人外感我們在治療上 是什麼樣的原則呢 前幾次課我們曾經提到 食人傷寒發其汗 虛人傷寒見其中 這種虛人外感 我們只能用小劍中湯 溫中補虛 溫中補虛益氣養血 小劍中湯這張方子 是桂枝湯備用勺藥 再加頤湯所組成的 桂枝湯備用勺藥 再加頤湯所組成的 上六味 醫水七生 諸曲三生去滯 那疑更上微火消解 溫服一生日三服 所以它所開的這個量 是三次治療量 我們要摺合成今天的量的話 一次治療量應當怎麼開 桂枝十五克 甘草十克 大棗四枚 勺藥三十克 生薑十五克 頤湯五十克 當後還有一句話說 歐家不可用劍中湯 以甜固也 我們在前面講 桂枝湯新 桂枝湯的禁忌症的時候 提到九克病 不可以桂枝湯 因為九克病不喜歡甜 大家還記得那句話吧 得之則歐 以九克不喜甘固也 所謂九克病 是內有濕熱的人 內有濕熱的人呢 常常會有嘔吐 所以這裡所說的歐家 就是經常有嘔吐的人 也常常是濕熱內盛 胃氣上溺的一種表現 所以濕熱內盛 你用甜味的藥 甜可以增濕啊 所以濕熱內盛 經常有嘔吐的 那不能夠用這個小劍中湯 因為小劍中湯這張方子裡頭 有大量的胰糖 胰糖是什麼 胰糖就是麥芽糖 北京有不少飯館 做早點有那種糖油餅 糖油餅上面那層 甜甜的那種黃黃的東西 那就是用胰糖做的 胰糖這個東西 它有補氣養血的作用 它有肝寰止痛的作用 只有我們應當注意的是 胰糖不能夠隨便用其他的東西帶 用蔗糖帶是不行的 用蜂蜜帶也是不行的 小劍中湯 溫中補虛 合理緩急 補益氣血 除了治療心中忌耳煩之外 後面我們講 少陽病片的時候會提到 它特別能夠治療 氣血不足 腹部肌肉失氧的 腹中狙擊疼痛 它治療虛症的這種疼痛 是有很好的效果的 這一方面是因為 它重用少藥有養血柔筋的作用 而且呢 它又重用胰糖 它有肝緩解筋的作用 所以後世一家 把這張方子廣泛於治療 什麼胃疼啊 腹痛啊等等 有一個空軍的一位幹部 因為他有肥大性脊柱炎 脊柱的疼痛 關節的疼痛 還有慢性的潰瘍病 有胃腕的疼痛 他就是全身都是難受 我在東芝門醫院的時候 他來找我看病 我一看 完全是氣血兩虛的一種表現 我就給他開了小煎粥湯 我們東芝門醫院的藥房 是有胰糖的 在我們東芝門醫院拿藥以後 吃了一個星期 效果很好 不僅胃痛緩解了 而且後背的 就是脊柱的疼痛 其他關節的疼痛也緩解了 他就特別高興 他就給我打電話 說郝大夫 吃了你這個藥 還真是所有的疼痛都緩解了 我當時說 這個肥大性脊柱炎 我沒有什麼辦法 我只能給你治療胃疼 我沒想到 對脊柱的這種疼痛 和關節的疼痛 也起到了一定的效果 可是又過了兩週之後 他又來找我來了 我一看臉也腫了 這個顏色 這個皮膚 這個面色 和我第一次看病的時候 也不搭對頭了 我說你怎麼回事 他說你看 我在你們東芝門醫院 拿的藥是有胰糖的 我在空軍醫院 拿藥的時候 沒有胰糖 我就自作主張 用了蜂蜜 沒想到這個蜂蜜 可能是特別的 特殊的地方生產的 我對這種蜂蜜還過敏 現在我還是 你看我 你還能夠看出個人來 我當初過敏嚴重的時候 整個臉全腫了 全身全是 起這個蜂蜇在搔癢 所以我是在醫院 住了一段醫院之後 現在稍稍緩解了 我才來找你 說胰糖也是甜的 蜂蜜也是甜的 我為什麼不能夠代替 我說這兩種東西 它的性質是完全不同的 所以我講這個病例 是告訴大家 胰糖就是胰糖 不能夠用蜂蜜 或者其他的東西來代替 代替的話 不僅達不到它的治療效果 有時候可能還有不良的反應 下面我們談談163條 163條是邪惡下厲正 太陽病外症未除而朔下之 遂邪惡而厲 厲下不止 心下疲硬 表裡不潔者 貴之人參湯煮之 一個太陽病 外症未除 就是表症沒有解除 醫生多次的用了卸下的方法 結果導致了脾陽虛脾氣虛 脾陽虛脾氣虛 蘊化失思 生將紊亂 寒濕下住 脾陽虛脾氣虛 蘊化失思 生將紊亂 寒濕下住 於是就出現了下厲 厲下不止 為什麼中經把它叫做邪惡而厲 其實這個下厲本身是虛寒性的 這個下厲本身是虛寒性的 為什麼把它叫做邪惡而厲呢 這個惡指的是什麼呢 邪是邪同的意思 這個惡是指的表正的發惡 所以下厲而伴隨著 協同著表正的發惡 就把它叫做邪惡而厲 也就是外有表正的發惡 裡有虛寒的下厲 這就是我們這條 貴之人參湯適應症的基本病跡 下厲又伴隨著表正的發惡 就叫邪惡而厲 而不是指的下厲的寒熱屬性 心下脾硬是由於脾陽虛脾氣虛 蘊化失思寒濕凝滯所造成的 脾陽虛脾氣虛蘊化失思 寒濕凝滯就會導致心下脾硬 身降紊亂寒濕下住就會導致下厲不止 所以這兩個在裡的主症 病跡是相同的 都是脾陽虛脾氣虛蘊化失思 如果寒濕凝滯就導致心下脾硬 如果身降紊亂寒濕下住就導致下厲不止 這是一個表裡同病 裡虛是脾陽虛脾氣虛 而沒有涉及到腎陽虛 體虛的症候相對來說是裡虛比較輕的 所以重景用裡中湯來健脾驅濕止瀉 溫中健脾止瀉 加上一味桂枝堅毅解表 在溫中補虛止瀉的基礎上 加一味桂枝堅毅解表 這就是桂枝人參湯 我們應該特別注意的是 記住這個桂枝人參湯的藥物組成 它是裡中湯加桂枝 而不是桂枝加人參 我們多次考試 考這個桂枝人參湯的藥物組成 有許多同學就達成了桂枝湯加人參 裡中湯的別名叫人參湯 也就是說人參湯是裡中湯的別名 所以所謂桂枝人參湯就是裡中湯加人參 這個一定要記得住 以溫中補虛止瀉為主 加用一個桂枝堅毅解表 看它的藥量 桂枝四兩 甘草四兩 白竹三兩 人參三兩 甘薑三兩 上五味 一水九參 鮮竹四味 曲五參 納桂 納桂就是桂枝是後下的 為瞭解表 更竹取三參去滯 溫服一參 日暫夜易服 白天吃兩次 夜間吃一次 所以這是三次治療量 那麼桂枝一次量是二十克 甘草一次量是二十克 白竹一次量是十五克 人參十五克 甘薑十五克 我們今天在用這張棒子的時候 可以參考它的一次治療量 我們學習這一條 應當注意兩個問題 一個問題 斜熱力 斜熱下力 我們在前面講過一個葛根禽聯湯 葛根禽聯湯症 後世一家 也把它叫做斜熱力 但是葛根禽聯湯症 是裡熱下力 兼有表正的發熱 我們現在講的桂枝人參湯症 重景把它叫做斜熱下力 實際上斜熱下力這個名詞 就源於張重景 桂枝人參湯症 也屬於斜熱下力 但是它是裡虛寒下力 兼有表正之發熱 這樣的話 我們對斜熱下力這個概念中的 斜熱就明白了 這個熱不是指的下力的性質 而是指的 它伴有表正的發熱 葛根禽聯湯治療 表正的發熱兼有裡熱的下力 桂枝人參湯治療 表正的發熱兼有裡虛寒的下力 因此這又是一個對毆統一的 以阻方濟 這是我們需要注意的一個問題 在沙罕論中 有十個方症出現過心下脾硬 或者心中脾硬 或者心下脾這樣的症狀 這十個方症 我們現在遇到的桂枝人參湯症 只是第一個 桂枝人參湯症之所以出現心下脾硬 是由於脾陽虛脾氣虛 孕化失思寒濕凝滯中焦所造成的 所以用桂枝人參湯 李中湯加桂枝 只要脾陽脾氣得以恢復 寒濕得以溫化 心中脾硬的這個症狀 心下脾硬的這個症狀就會緩解 以後我們再遇到其他心下脾硬 心中脾硬和心下脾的方症的時候 還會提到桂枝人參湯 這是我們要注意的第二個問題 以上我們講了脾虛的症候 實際上只涉及到三個 一個是後江半乾身湯的適應症 是脾陽虛脾氣虛 孕化失思 寒濕內生 寒濕組織氣肌 導致了腹脹滿 這種腹脹滿是虛中加實的症候 它的臨牀特徵是上午輕下午重 等它脹滿嚴重的時候 不喜溫暗甚至有暗之痛的 類似於時症的特徵 所以治療用後江半乾身湯 以行氣化痰造濕為主 驅邪氣為主 用小劑量的人參和甘草 健脾補中來治本 所以它是一個補三消氣的方劑 這是我們治療脾虛症的第一個方子 治療脾虛症的第二個方子 是小間中湯的適應症 小間中湯它本身是桂枝湯 加重勺藥的用量 增強了它的養血效果 然後再加胰糖有益氣的作用 所以小間中湯是一張 補氣養血合理緩急 溫中補虛的方子 儘管它是桂枝湯的加減 它和解飢驅風調和盈慰的這個作用 似乎沒有任何關係 小間中湯在這裡是 溫中補虛合理緩急 氣血雙補的 它可以治療一個病人 平速氣血兩虛 在平常情況下 沒有什麼臨牀表現 一旦得外感病以後 正氣抗息表 理氣就更加不足 這個時候 心臟失氧的症狀就表現出來了 心臟失氧 氣血兩虛 心臟失氧 就出現了心悸 氣血兩虛 心神失氧 就出現了心煩 所以原文說 傷寒二三日 心中忌而煩者 小間中湯主治 這是我們講的脾虛的第二個方症 脾虛的第三個方症 那就是我們剛剛談到的 桂枝人參湯症 桂枝人參湯 它是治療 外有表症的發熱 裡有脾虛寒的下痢 由於脾陽虛脾氣虛 蘊化失思 寒室內盛 寒室下柱升降紊亂的話 就會出現下力不直 寒室內盛 組織中焦氣機的話 就會出現心下脾硬 這個症候 雖然是虛人外感 裡虛間表 但是它這種虛 僅僅是一個脾陽的虛 它沒有涉及到 腎陽虛那麼重的症候 所以我們仍然可以採取 表裡同治 溫中解表的方法 用桂枝人參湯 人參湯是李中湯的別名 桂枝人參湯 就是桂枝湯 就是桂枝這個藥 和李中湯合起來 也就是李中湯加桂枝所組成的 佔中景把它叫做邪熱下力 後世一家 把葛根秦連湯的適應症 也叫做邪熱下力 可見邪熱力的這個邪熱 是理症伴隨著表症的發熱 邪熱力可以有兩種情況 一種情況是 理熱的下力兼有表症 用葛根秦連湯 一種情況是 裡虛寒的下力兼有表症 用桂枝人參湯 關於脾虛的症候 我們就講到這麼多 下次呢 我們將要講腎陽虛的症候 今天的課就到這裡 下課 謝謝大家 再見