郝萬山講傷寒論42 陽明腑實證（2）

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病論》一書,該書融理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 如果只有腹部的實證表現,那我們充其量只能診斷它爲陽明熱症。如果只有腹部的實證表現而沒有全身毒熱內盛的症候,那麼我們充其量只能診斷它是雜病的實證的不滿,而不能說它是陽明腐蝕症。 要診斷陽明腐蝕症的話,必須熱盛的症狀和腹部的實證表現兩組症狀都存在。 三成氣湯的適應症在《山河論》的書中條文非常散亂,涉及到的條文也非常多,我們學習的時候不便於歸納總結,所以我在這裏給大家列了一張表。 上次課,我們從全身熱盛的症候和腹部的實證表現,一一把三個成氣湯的適應症做了對照。 全身熱盛的症候包括深熱、旱子、豬不悟、反烏熱,還有精神神志症狀,以及一些其他的症狀。 從發熱來講,由白虎湯適應症的或者說白虎加人蔘湯適應症的熱節載理表裏聚熱,到調味成氣湯適應症的蒸蒸發熱,到大成氣湯適應症的日不鎖發潮熱。 這是熱血由彌散到內斂的不同階段,所以你看到一個高熱的病人,那你就琢磨琢磨他,他熱血是彌散的呢還是內斂的? 是從彌散到內斂的中間階段呢還是完全已經內收內斂,已經出現了典型的大成氣湯適應症的這個日不鎖發潮熱。 然後你再決定是用白虎湯清,是用調味成氣湯泄熱,還是用大成氣湯泄熱通服,這是從熱的角度來說。 從汗出的角度來說,三個成氣湯適應症都有多汗,只不過是大成氣湯適應症已經到了陽明腐蝕症的後期,全身經驗有所耗傷,化源不足,所以他全身的多汗的症狀可能表現不特別突出,但是他有明顯的手足折折汗出或者手足擠然汗出這樣的臨牀特徵。 那麼這是陽明造熱逼迫經驗外溢的一種特別的表現,三個成氣湯症都是離有熱而表無寒,所以他們都是淡熱而不寒的,三個成氣湯的適應症都有精神神志症狀,這是由於陽明經別尚通於心,當陽明時熱內盛的時候,陽明灼熱上擾心神,就可以出現心煩和心中懊惱,使心主神志的功能失常, 心主嚴的功能失常,就可以出現沾雨,而在大成氣湯的適應症中,精神神志症狀最重,以至到了讀以如見鬼狀不識人尋一摸牀,鐵而不安的地步,這已經是熱勝神昏的一種表現了。 至於其他症狀,大成氣湯適應症包含的其他症狀它比較多,那是陽明灼熱破肺可以見到喘,陽明灼熱尋經上擾清竅,可以出現頭暈目旋,陽明灼熱下上肝腎之陰,肝腎陰經適養,肝腎陰經不足,目經適養,可以出現目中不了了經不合和直視。 上述的症狀我們在上次課說了,這只是全身熱勝的症候,如果要用成氣湯的話,必須結合腹部的實證表現,從腹部的實證表現來說,調味成氣湯適應症是最輕的,大成氣湯的適應症是最重的,而小成氣湯適應症的腹氣不暢腹氣不蹤的症狀要比調味成氣湯適應症要明顯的多。 因此我們覺得調味成氣湯的適應症是以熱勝爲主,小成氣湯的適應症是以腹氣不暢爲主,而大成氣湯的適應症既有熱勝又有腹氣不暢,兩者都重。 這樣我們在臨牀上用這三個方子就容易區別的比較清楚,你是泄熱的你就用調味成氣,你是通便的你就用小成氣,你是既泄熱又通便的你就用大成氣。 張忠景非常清楚這三個方子的區別。 所以我們在太陽病片講到一個陶和成氣湯的適應症,它是治療太陽虛血癥,血和熱剛剛開始凝結,熱重而且熱勢比較急,淤血剛剛形成的症候。 那我們用的治療原則是什麼呢? 泄熱爲主,兼以化淤。 你看張忠景泄熱用的什麼方子呀? 陶和成氣湯裏頭的基礎方式是調味成氣,加陶仁來化淤,加桂枝來開結,所以忠景非常清楚,陶和成氣湯是泄熱爲主,兼以化淤,所以他必須用調味成氣湯,泄熱爲主。 後面我們會提到一個麻子仁丸,實際上這個方子大家在中藥和方劑裏都學過,麻子仁丸是爲了通便的,那是治療小便多大便乾燥的,全身的毒熱症狀非常不明顯。 通便爲主的麻子仁丸它是什麼藥物組成呢? 二仁一勺小成氣,麻子仁、杏仁兩個仁,一個勺就是一個勺藥,養血滋陰,再配合小成氣湯,所以用麻子仁丸是通便的。 由此我們可以清楚的知道張忠景用調味成氣湯重在泄熱,用小成氣湯重在通便。 那麼後世溫病學家在調味成氣湯的基礎上有不少加減方,像增液成氣、導致成氣等等的,而溫病學者用成氣主要目的不在於通便而在於泄熱、泄毒熱,所以溫病學中用調味成氣湯的機會是非常非常多的。 我們說下面我們談到了陽明腐蝕症三個成氣湯症它的大變的情況,調味成氣湯適應症提到了不大變,就不下,小成氣湯適應症提到了大變硬,大成氣湯適應症提到有躁勢,不大變大變硬有躁勢,應當說它不是指的具體的大變的性狀。 因爲大變沒有排除體外的時候,我們不知道它是什麼樣的性狀,而應當是指的躁劫的程度,大成氣湯有躁勢,大成氣湯症有躁勢,它代表躁劫的程度最重,小成氣湯適應症中大變硬,它代表躁劫的程度已經不輕了,但是不如大成氣湯適應症重。 而調味成氣湯它只是說不吐不下,沒大變,它並沒有說什麼有躁勢,大變硬,它說明它主要是熱勝大變躁劫的程度還不明顯,所以依此來提示這個病的定性,而不要把它理解成具體的大變性狀。 過去有一位老師講課,說大成氣湯適應症這個屎球,張仲敬說有五六枚,張仲敬原書中確實有造是五六枚這樣的話,到時候我們看原文的時候,我們再談怎麼理解它,說那個大成氣湯適應症這個大變呢,就像屎球一樣,就像糞球一樣,驢糞帶一樣,說街道遍坡裏叭叭有聲,拿腳都踩不破的,這個我想它是一種想象, 它不可能去去踩這個糞球能不能踩破,實際上呢,用上大成氣湯以後,不管是屎球還是屎條都一下子單膝夾雜的排出來了,你怎麼才能夠去找到叫屎球呢?因此這裏我一再強調,它不是指的具體的大變性狀,而是指的躁熱阻截的程度。 在小成氣湯適應症中有下利,在大成氣湯適應症中有自力清水色純清,或者大變乍南乍異,這個大變乍異是怎麼回事?這個下利是怎麼回事?前代的一家說這叫熱結旁流,現在有人說這叫上結下流,我過去講課的時候就提到過上結下流,我今天不用這樣的詞彙,我只是覺得躁熱逼迫經業可以外運, 使皮膚這個半透膜通過出汗的方式來散熱來排毒,躁熱逼迫經業也可以通下瀉,就是利用腸道的這個半透膜分泌大量的腸液來達到排熱來達到瀉毒的效果。 應當說是機體自我排泄毒熱的一種方式,我們熱了喫了喫涮羊肉,喫這個水煮魚,又熱又辣,那體內纏熱增多了,那你這個熱怎麼散呀?我們每個人都會自個兒他就在出汗,出汗本身就是散熱,我們看到他出汗,我們就知道他體內代謝旺盛了,纏熱增多了,同樣的道理,體內熱身的時候, 他就可能是腸壁的這個半透膜來通過分泌大量的腸液來排泄體內的毒熱,排泄體內的毒素。 因此排出來以後就是下瀝清水色純清,但是這種傷筋耗液的程度比出汗更多,因爲腸液還有大量的電解質啊,所以很快導致亡陰失水,導致電解質紊亂,所以到了哨陰病偏,下瀝清水色純清,心下必痛,急下這一大城雞湯,要急下陽明以救哨陰,所以下瀝清水色純清的這種症候是傷陰最嚴重的。 好,我們接着往下談,陽明造熱傷筋,逼迫經驗外熱是多汗,逼迫經驗下泄是下瀝,所以有人逼迫經驗下泄是下瀝,他還可以逼迫經驗偏腎,逼迫經驗偏腎,他表現了什麼?表現了多尿,這是我們通常想象不到的事情,我們通常說陽明理熱理溼,當然是小便短喫了。 我們在太陽病偏還提到了頭疼有熱小便清濁支不在理仍在表也,我們提出了一個發燒的病人,一個頭疼的病人,一個不大便的病人,你知道這是陽明理熱所造成的呢?還是太陽表泄所造成的呢?所以就看他小便,所以小便如果是短喫的,是陽明理溼熱,如果小便是清腸的,那這是太陽有表泄。 太陽有表泄有頭疼有發熱,太陽有表泄正氣抗泄表陽明理氣,就是理氣呢?升降失調了,胃腸蠕動緩慢了,所以好幾天不大便,有好多人得了感冒經常好幾天不大便,所以這個時候是陽明理有熱結呢?還是太陽有表泄啊?看看小便小便清濁支不在理仍在表也,所以給我們通常的印象是陽明腐蝕症,應當是小便短喫,我們在臨牀上看到的也確實如此。 可是在上行的原文中調味成績,湯試營證中提到了小便利,就是小便還要多,小成績,湯試營證中居然提到了小便碩,大成績,湯試營證中提到了小便利或小便不利,這是怎麼回事? 大成績,湯試營證中提到了小便不利,就是尿少,就是小便短喫,這顯然是燥熱內勝全身經驗已經損傷化源不足的表現,我們完全可以理解。 爲什麼可以出現尿多呢?小便利呢?這是因爲燥熱逼迫經驗偏腎所造成的,體內有熱,這個肌體就要使熱尋找一種出路,逼迫經驗外熱的是汗,逼迫經驗下腎的是下粒清水色純清,它也可以逼迫經驗偏腎,然後導致的尿多。 所以尿多也罷,汗多也罷和下粒清水色純清也罷,都是肌體排泄毒熱的一種自我排泄排毒方式,什麼樣的人表現爲多汗,什麼樣的人表現爲多尿,什麼樣的人表現爲下粒清水色純清,這可能和他的身體素質有關。 當理熱勝的時候,如果這種人熱一勝,他就表現了周圍血管擴張爲主,汗腺分泌旺盛爲主,那就是多汗,多汗的人一般不會多尿,多汗的人他肯定不多尿,上個月原本里頭沒有把多汗和多尿寫在一個條文裏頭的,他有的人呢,理熱勝的時候,他表現爲內臟血管擴張爲主,也就是他熱帶理內臟血管擴張爲主,那麼這就是腎的灌流量增加,腎的灌流量增加,他就可以表現爲多尿。 多汗也罷,多尿也罷,都是陽明造熱,尋傷經驗的一種方式,一種途徑,而我們通過多汗知道理熱勝,我們通過多尿也知道在理的造熱一勝,所以多尿和多汗的這個診斷是一樣的。 至於一宗經鑑有上一句話說,小便碩多,知便硬,這個人沒有其他的特別特殊的症候,好幾天不大便,那麼這個大便是不是已經結硬了呢?你就觀察觀察他的小便,如果小便碩多,那就知道他的大便已經硬結了,我們講原文的時候還會講大便小便之間的關係。 關於飲食,在沙航論原文中,小乘氣倉適應症和大乘氣倉適應症相比較,因爲這兩個適應症都有腹氣不暢的比較重的症候,那在什麼情況選小乘氣,在什麼情況選大乘氣呢? 那就是說大乘氣倉適應症,腹氣不暢更嚴重一些,因爲腹氣不暢,胃氣難降,所以他不能受納,因此他不能食,而調味乘氣倉適應症,小乘氣倉適應症呢,就相對的來說,雖然也是腹氣不暢爲主的,但是他相對的來說,胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴重,所以他能食。 調味乘氣倉適應症,爲什麼不說飲食呢?因爲他腹氣不暢的這個症狀並不嚴重,所以調味乘氣倉適應症並不影響飲食,他主要是熱身,關於脈象都提示了這個禮食的症候,這個呢,我們一看就知道,關於舌相,我們這個表上沒有寫,而我們那個給大家打印那個表上有了,舌相三行論裏沒有提到,但是我們根據臨牀觀察, 給大家補充進去的。這樣的話,我們實際上剛纔已經把三個乘氣倉適應症的病跡都談過了,調味乘氣倉適應症強調了燥熱內勝,禮食出乘,他必須有食,沒有食的話不能卸下,小乘氣倉適應症強調了食邪匹節,腹氣不暢,沒強調熱,大乘氣倉適應症既強調了燥熱內勝,又強調了腹氣擁置,熱和腹氣不暢, 腹氣不利兩者俱,兩者都比較重。這樣的話,病跡變出來了,實際上變症也就變出來了。製法調味乘氣倉是泄熱爲主,服以調暢爲器,小乘氣倉是迫至出滿通便泄熱,迫至出滿通便泄熱,那麼是以強調了通便而把泄熱放到了次要的地位, 大乘氣倉正是攻下時熱,擋敵造節,兩個功能兼備,藥物組成大家都非常清楚,調味乘氣倉只用帶黃,芒霄和甘草,芒霄這個藥是鹹寒軟肩潤下的,我們在中醫,在中藥學裏頭都學到過,帶黃是泄熱通便,還有化暈,涼血止血等等這些功能,帶黃和芒霄相配, 確實卸下力量很強,既泄熱又通便,直下腸胃,作用很迅速,可是我們用這個方子的作用是什麼,芒霄這個藥,它是溶於水而不被腸壁所吸收的,沖服以後,它在腸道之內形成一個高腎狀態,形成一個高腎狀態以後呢,就促使我們的腸壁大量的分泌腸液, 就是腸壁分泌腸液的這個過程中,把體內的熱血,體內的毒素,通過腸壁這個半透膜,排入腸道,通過大便排出體外,這就是用芒霄的目的,所以我在學校上課的時候,我曾經說,中醫是個很仁慈的政策,它從來都是給邪氣出路的,中醫是個很仁慈的醫學,它從來都是給邪氣出路的, 邪氣在體表,我用發汗的方式把你帶出去,還要給發點露肺,露肺是什麼呀?我們的汗,要出汗的話,不就得損傷一點精液嗎?汗是精液所變的呀,所以我們付出一點精液的代價,把邪氣給你送出去,通過發汗的方式,那麼毒熱在體內,我們就通過腸壁的分泌,我說芒霄是發腸管的汗,這個話大家不要寫到書上,也不要寫到筆記上,這個意思能夠明白, 我們用芒霄是通過腸壁的這個半透膜,通過發腸管的汗,這個話大家能夠一次就明白,千萬別笑話我說這句話,然後是體內的毒熱邪氣,就近的通過腸壁分泌出去,排出體外,用芒霄的作用在於泄熱,就是這個意思, 可是帶話芒霄一塊用直下腸胃半個小時就拉出去了,那腸壁還沒有分泌多少液體就拉出去了,他不能夠把體內的毒熱排出體外怎麼辦?加一個甘草,這又是甘化,加一個甘草是藥效溫和,是藥物作用持續時間延長,所以調味成一湯,妙就妙在甘草這個藥,不用甘草駕馭這兩個藥, 帶黃是將軍,他功成獻陣,泄下毒熱,有很好的作用,作用猛烈,你要不用甘草來駕馭他,那麼他就帶話芒霄兩個藥用直下腸胃,他不能夠把體內的毒熱邪氣,緩緩的滲入腸道排出體外,所以調味成一湯,之所以泄熱,就是這三個藥的很巧妙的配合,小成一湯就不同了, 他用的只是後破配帶化,他不加芒霄,爲什麼他不需要發腸果的汗來傾瀉體內的毒熱,我跟你們這麼講,好像可以這麼說,發腸果的話,可以這話都錄到盤上了,是不是,那那麼多人就都知道了,我想能夠看到這個盤的這個這個朋友們啊,你能理解我的意思,不要笑話,怎麼中醫學院的郝老師說,居然發腸果的汗,實際上就是用芒霄愛, 在腸道形成的高深狀態是腸胃分泌增多以後,把體內的毒熱毒素滲入腸道,這意思不是發腸果的汗嗎,就這麼個意思啊,而小成一湯呢,他顯然不需要排泄毒熱,他就不必要用芒霄,他只是通電,所以只用止溼後破來促進腸腸蠕動,來增加腸道的張力,加上帶黃,也是起一點泄熱的作用,這樣的話就很好地起到了通氣的作用, 通電的效果大成繼湯繼續的用通電,所以把帶黃芒霄同用,再加上止溼後破促進腸蠕動,增加腸道的張力,所以泄熱通電同用,那麼大家又說了,我想提高大成氣湯的這種泄熱的力量,體內毒熱很盛,我想提高大成氣湯的這種泄熱的力量,能不能加甘草,能不能加甘草,讓他作用慢一些, 然後使體內的毒熱邪氣,緩緩地通過腸道排出體外,能不能加甘草,完全能,這就是後世溫病學家三一成氣湯,就是大成氣湯止溼後破帶黃芒霄,再加一味甘草,這就更好地起到了泄熱作用,你不要以爲加上甘草幹緩了, 這個幹緩確實使它的作用時間延長,藥效溫和,能夠更好地起到泄熱作用,溫病學中爲什麼要用三一成氣湯,把三個成氣湯合在一塊,三個成氣湯一共不就是用了五個藥嗎,合在一起不就叫三一成氣湯嗎,還就是爲了泄熱爲主,好,三個成氣湯的適應症,我們用畫表的方式給大家歸納完了, 通過歸納的結果, 我想我們今後在臨牀上再用這三個成氣湯的時候就可以不必要用, 皮滿的用小成器,造時的用調味成器,皮滿造時間劇中的用大成器,可以不用這樣的話來描述了,那就是熱勝的,我要泄熱用調味成器,大便不通爲主的,我要通服用小小成器,而量熱勝和吐氣不暢,兩者都中的不用大成器,如果是在溫病病程中啊,既有熱勝又有大便不暢, 而你又特別想增強這個方子的泄熱效果的, 那你用三一成氣, 這樣的話, 我們看看我們講義的原文, 二百四十八條講義的一百零八頁,太陽病三日發汗不解, 真正發熱者屬未也,調味成器湯組織, 在太陽病的病程中, 這個病人過了三天以後, 用過發汗的方法並沒有解除, 這個時候熱情的發生了變化, 真正發熱理熱赤勝的樣子, 我們講義上把它解釋爲發熱如熱氣蒸騰從內外達之相, 這是沒有脫離這個真正這個詞的這個字意, 其實這個真正這個字你怎麼寫都可以, 連面字無定字嗎? 你也可以寫成這個字, 不加草字頭, 真正發熱是理熱赤勝的樣子, 理熱赤勝的樣子, 這麼解釋就可以了, 這正是熱血由泥散到內斂過程中, 由那個熱血在裏表裏積熱的白虎加人蔘湯蒸, 進一步發展熱血和陽病遭迫相結之後的, 熱血已經開始收斂的一種熱情, 但是理熱還是很勝的, 叫做理熱赤勝, 二十四小時都在發熱, 所以這個時候他是屬味煙與調味澄氣湯, 強調了調味澄氣湯適應症的這個熱, 二百四十九條, 傷寒吐後腹脹滿者與調味澄氣湯, 這個強調了調味澄氣湯適應症中, 應當有腹滿這樣腹氣不暢的症狀, 儘管他腹氣不暢的症後, 在三澄氣湯中比較不是最嚴重的, 但是你要用調味澄氣的湯的話, 也一定要有腹滿, 二百零七條, 陽明病不吐不下, 心煩者可以調味澄氣湯, 不吐是說明沒有卸下的禁忌症, 因爲後面我們會提到, 陽明病其人嘔多不可下, 有嘔吐的禁用澄氣湯卸下, 現在不吐就是沒有使用澄氣湯的禁下症, 不下就是沒有大便, 提示了陽明腹氣不暢, 心煩提示了理熱, 這三條綜合起來, 陣陣發熱心煩是理熱症的表現, 不大便不脹滿是腹氣不暢的特徵, 我們在這個表裏頭把這些症狀都歸納進去了, 辯證的結論是陽明燥熱內盛, 所以用調味澄氣湯, 細熱未足, 先以通服, 調味澄氣湯在這裏我們就談完了, 下面我們看小澄氣湯的適應症, 207條213條陽明病, 其人多汗以今夜外出, 味中燥大便必應, 應則沾與小澄氣湯主制, 若一服沾與止者更莫復服, 這一條所描述的過程, 就是熱盛傷筋, 筋傷化燥的過程, 陽明病是指的理由熱的陽明病, 其人多汗是熱迫今夜外越, 所以仲景說疑就是因爲, 爲什麼多汗呢? 是因爲今夜被熱邪逼迫外越, 所以他多汗, 今夜外越就導致了味中燥, 這就是汗出傷筋, 或者說熱盛傷筋, 味中燥熱和燥迫相結大便必應, 大便應陽明燥熱尋經上擾心神, 使心主嚴的功能適常, 應則粘瘀, 這就出現了粘瘀的症候, 所以大便應, 燥熱內結是粘瘀的原因, 小乘氣湯組織用小乘氣湯來治療這種, 陽明燥熱阻結的大便應, 若依附粘瘀之者更莫複復, 喫了一次藥, 粘瘀已經消失了, 不要再喫了, 214條, 陽明病粘瘀發潮熱, 脈華爾急者小乘氣湯組織, 粘瘀發潮熱應當是典型的大乘氣湯的適應症, 因爲發潮熱本身提示了陽明熱邪和糟粕相結, 內收內斂內聚, 所以他在日不鎖發潮熱, 但是大乘氣湯的適應症應當是脈沉石, 現在脈華爾急, 脈華爾急說明這個熱, 斂結的程度並不重, 因此這一條症狀像大乘氣湯的適應症, 脈不像, 重警爲了慎重起見, 就用小乘氣湯來試一試, 因與乘氣湯一生, 因就是就, 就給他用一生小乘氣湯, 爲什麼在這裏提出一生呢? 我們前面看一看小乘氣湯一次喫多少, 簡易的109頁, 原文213條的方, 小乘氣湯方向, 上三味一水四生, 逐取一生二格, 去字, 分溫二服, 那一生二格, 分兩次喫, 一次是喫多少? 喫六格, 所以通常情況下一次只喫六格, 出服當更衣, 喫了第一次應當有大便, 不如二者盡飲之, 如果喫了第一次沒有大便的話, 你把剩下的那六格再喫了, 熱更衣者勿服之, 如果已經大便了, 那就不要再喫第二次了, 所以通常情況下小乘氣湯, 一次只喝六格, 可是我們現在所說的214條, 他卻說小乘氣湯煮汁, 因與乘氣湯一生, 給他喫多少呢? 一次就給他喫一生小乘氣湯, 比通常的那個六格要接近多一倍, 這叫一方二法, 一個方子在服用上有多少的差別? 爲什麼要增加量呢? 是因爲這個病瞻羽發潮熱, 像大乘氣湯症, 只不過因爲他邁華爾吉, 而不是陳識的, 就是邁向不像, 重警爲了小心起見, 就給他不用大乘氣湯, 而用小乘氣湯, 但畢竟病情比較重, 就把小乘氣湯的量就增加了, 這個我們這次好像研究生入學考試, 不知道誰出的題, 就一道題說, 談談小乘氣湯一方二法的方法, 好多考試的人就不知道是說的什麼意思, 根本就沒理解他這道題, 什麼所謂一方二法, 就是小乘氣湯這一個方子, 在服用上有兩種方法, 一種是通常的劑量一次服六格, 一種是特殊的劑量一次服一生, 我們接着喊, 因與乘氣湯一生, 就給他用小乘氣湯一生, 服中轉氣者更服一生, 那麼喫完這個藥以後, 你聽到了肚子有咕嚕咕嚕響, 甚至有排氣, 大便沒有下來, 那你再給他喫一生, 明日又不大便, 脈法微塞者理虛也, 爲難治, 不可更於乘氣湯也。 如果大便通了以後, 第二天又出現了不大便, 這個時候脈象出現了一些色相, 提示了這個寄發性的這個不大便, 它不是燥熱阻結, 而是陰也不足, 陰也不足, 所以張仲景說, 這是理虛, 那麼這種不大便是用通服的方法, 不能夠解決問題的, 用通服的方法是比較難以解決問題的, 不可更於乘氣湯, 更就是再, 不能夠再給他用乘氣湯來共享。 中間說的一句話, 若不轉氣者, 勿更於之。 如果喫完小乘氣湯, 什麼動靜都沒有, 那你不要再給他, 喫完小乘氣湯, 胃腸什麼反應都沒有, 沒有轉氣, 那麼古人或者說前代的著家是怎麼解釋這個問題的呢? 前代的著家是這樣說的, 說喫完小乘氣湯以後, 腸道得以運轉, 躁使得以鬆動, 他認爲有躁使, 躁使得以鬆動, 所以旁邊就有氣下去了, 有欲氣就說明有轉氣, 就說明有躁使, 有躁使就可以有欲氣, 只不過這個陣後比較重, 用上小乘氣湯以後呢, 這個把這個躁使推動, 欲氣得以排泄, 出現了排氣, 如果躁使沒有下來的話, 你接着再給他喫小乘氣湯, 說不轉使氣, 就說明他沒有躁使, 說明他沒有欲氣, 沒有躁使, 那就當然不要用了, 可是我在想, 我們一個正常的人喫完小乘氣湯會怎麼樣? 會轉氣不會啊? 肯定是連氣再分辨一塊下來, 一個正常的人有躁使嗎? 因爲他的前提是說, 有躁使的才轉氣, 沒躁使的不轉氣, 我們正常的人沒有躁使, 照樣可以轉氣, 所以我對這一點的解釋, 一直感到不能夠特別的理解, 我在想, 重症遇到的是個什麼樣的病人呢? 很可能他遇到的是一個腸麻痹的病人, 只有腸麻痹的病人對卸下藥他沒有反應, 腸麻痹的病人很可能是各種各樣的因素所造成的, 或者是在外感病的病程中, 由於毒素, 細菌毒素或者病毒毒素的刺激, 導致的腸麻痹, 或者就是一個麻痹性腸根組, 這個時候你又呈氣他, 當然他沒有反應, 如果在硬性的弓的話, 也有可能造成腸穿孔, 所以重症可能遇到過這樣的不轉氣, 沒有反應, 然後硬弓, 然後造成了腸穿孔的不良後果, 所以他才寫下了這一條, 我的這個認識只供大家參考, 所以今後大家結合臨牀看看, 因爲我覺得一個正常的人並沒有造成他喫了小城氣倉, 同樣可以轉氣, 二百五十條太陽病若吐若下若發汗後, 微煩小便朔大便因應着與小城氣倉合之則愈, 這就是這個病是個太陽病, 在治療的過程中傷了經驗, 經傷化躁, 邪氣入理, 燥熱像結出現了陽明腐蝕症, 理熱勝不勝呢? 不是特別勝, 微煩提示了有理熱, 但是一個熱並不勝, 只不過理熱逼迫經驗偏腎表現了小便朔, 小便次數多, 量也多, 結果就造成了大便因應着, 大便就造成了應節, 這個時候以通便爲主, 用小城氣倉, 好了, 小城氣倉試驗證的原文, 我們在這裏也就談完了, 大城氣倉試驗證的原文比較多, 我們這節課肯定是談不完, 我們能談多少算多少, 先看二百二十二條, 二陽病病太陽正壩, 他說的很清楚, 什麼叫病病呢? 一經症候位壩又出現了另一經的症候, 現在是太陽症候位壩又出現了陽明的症候, 他叫二陽病病, 但是他看到這個病人太陽症已經壩了, 太陽症已經消失了, 但發潮熱只是發潮熱, 這是陽明禮時熱些內斂之後發熱的特徵, 陽明禮時邪熱和糟粕相結, 熱些內收內斂, 所以他就不像白虎加人蔘湯的適應症, 熱些彌散, 二十四小時處於一個熱結載離表裏劇熱的狀態, 他不像調味成績湯適應症, 熱些剛剛和糟粕相結, 那個熱呢還是比較彌散的, 所以他二十四小時裏熱赤勝真正發熱, 而大成績湯的適應症, 他是熱些內收內斂, 所以只是出現了日補索發潮熱, 手足折折汗出, 就是手腳出微汗出小汗, 折折汗出是小汗出毛, 這是因爲熱勝傷筋, 全身筋液不足, 化源不足, 所以全身的汗出就減少了, 只不過陽明主四肢, 陽明理熱, 逼迫筋液外躍而見到了手腳出小汗出微汗, 大便難而沾淤者, 大便難是大便造節的表現, 窮之不得未之難, 接不出來, 沾淤是陽明造熱上擾心神的表現, 這樣一個症候, 熱和實都具備, 下之則愈, 一大成氣湯可以考慮用大成氣湯, 大成氣湯這張方子上次爲鼻水一斗先煮二物, 只是後破先煮, 去刺那大黃, 大黃後下, 更逐取二生, 再去掉要渣子那盲消, 更上微火一兩沸, 所以盲消很容易溶解一水, 不用多煮, 放進去之後在火上開上一兩顆就可以了, 分溫再服, 就是分兩次喫, 得下一物服, 如果大便通了就不要再喫了, 所以這張方子, 大黃是後下的, 取它泄熱通便的作用, 大成氣湯適應症的原文, 我們這節課講不完了, 由於時間已經到了, 我們這節課就到這裏, 下課以後, 大家結合這個三成氣湯適應症鑑別的這個比較表, 再回去複習和預習一下有關三成氣湯適應症的原文, 看看能夠不能夠把這三個成氣湯應用的關鍵問題抓住, 今後學會使用它, 今天的課就到這裏, 謝謝大家!