郝萬山講傷寒論13 桂枝湯的加減應用-2

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓,博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病論》一書,該書容理、法、方、藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書一書。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金� 《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的《金潰藥略》中的 因爲凡是經脈拘卵的症候 都有經液不能滋潤的因素 因此治療經脈拘卵的症候的時候 一定要注意保護陰液 而且必要的時候要加 滋精潤造解經這樣的藥物 所以在桂枝加葛根湯中 是一個非常主要的藥物 那麼這張方子我們看它的藥物組成和肩負方法 打開講義 第22頁 葛根四兩 桂枝二兩 芍藥二兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃三兩 應當說桂枝加葛根湯中沒有麻黃 那麼原書爲什麼有麻黃呢 這也許是傳鈔的錯誤 所以這個方子應當沒有麻黃 所以宋陳在校定《山河論》的時候 就在這條後面加了一段暗語 如果要有麻黃的話 這就是葛根湯的藥物組成 而不是桂枝加葛根湯 桂枝加葛根湯裏頭 這個方子裏頭是沒有麻黃的 上七位一水一斗 先煮麻黃 揀二生 先煮麻黃 葛根 揀二生 爲什麼要先煮麻黃 葛根 揀二生去傷磨 因爲這兩個藥都是新散的 它採的都是新鮮的藥 所以新溫燥裂容易傷陰 所以在煮麻黃 煮葛根的時候 要要求先煮 減少它的新溫燥裂的這種特性 當然這個方子沒有麻黃 所以就不存在這先煮麻黃的問題了 當然我們今天呢 葛根也不用先煮 我們葛根在藥方裏 你不知道已經存放了多長時間 那麼新溫燥裂的特性也沒有那麼嚴重 所以今天呢和其他藥一塊煮 納豬藥煮取三生去滋 因此上面這個量也是三次治療量 溫服一生 一次喫一生 腹取微四氾 腹就是蓋被子 蓋被子來取微氾 所以不需搓揉 特別強調這個方子發汗力量 因爲加了葛根它就比較強了 不需要再用熱粥來助藥力了 愚如桂枝法 將西積盡積 剩下的就像桂枝湯後所要求的那樣 你看桂枝湯法 愚如桂枝法就是桂枝湯方後的那段話 我們上幾次課 用了那麼多的時間來強調桂枝湯方後 那種護理的服藥的這種方法 它具有普遍的這種意義 你看在這就可以體現到 喝桂枝加葛根湯的時候 剩下的藥後護理的方法 就像桂枝湯方後那樣 將西是什麼意思 將者養也 將就是養的意思 西就是休息 將西就是養西 就是調養 像桂枝湯方後那樣進行調養 還有禁忌那些飲食禁忌 因爲桂枝加葛根湯的適應症 畢竟也是表症 所以要禁忌生冷的 不好消化的 對胃有刺激的這些飲食物 防止由於飲食不當 而把正氣調向體內 你飲食喫了生冷的 你的陽氣就要來 喫了生冷的不好消化的 喫了這個對胃有刺激的 人體的正氣就趨向於體內 來消化這些食物 表氣就不足 就降低了人體的抗性能力 所以在得表症期間 要對這些飲食進行禁忌 桂枝加葛根湯 是由桂枝加葛根所組成的 我們今天在臨牀上用它治療什麼病呢 首先在外感病 比方說病毒性感染 而引起了向背部的肌肉痙攣的 用這個方子療效特別的好 但是這種病在臨牀上不太多見 我記得那可能是1984年 我帶着我們82級的同學 在淮州中醫院實習 那麼一天晚上11點多 在病房實習的同學到宿舍裏 我已經睡覺了 就把我叫起來 說老師啊 今天下午病房新收了一個病人 那麼現在病情很重 院長希望你去看一看 那麼我就把衣服穿上 我就又到病房去了 我大體瞭解他的病情 這個病人呢 從上午開始就發燒 開始又發冷又發燒 然後呢 依側胸鎖乳突肌痙攣 這依側胸鎖乳突肌一抽筋 病人腦袋就往這邊歪 然後就把他送到醫院 我們同學有在門診的就給他做按摩 這麼一按摩呢 這邊不痙攣了 這邊痙攣了 然後就往這邊歪 然後就把院長找去了 這個院長是神經內科的 這個一個一個一個比較年輕的專家 然後做了神經系統的檢查 懷疑他腦血栓 有腦血栓形成的可疑 就以腦血栓形成的早期打一個問號 就收住院了 收住院以後呢 這個我們實習的同學呢 對病人特別關心了 一看呢 這麼歪着脖子就又給他做按摩 做按摩就又往這邊歪 然後就反反覆覆歪來歪去的 後來醫院就入院以後給他輸上氫開磷 沒想到氫開磷輸了一個多小時以後呢 雙側胸鎖乳突肌都痙攣 向外部的肌肉也痙攣 就成這個樣子了 然後同學就按摩後脖梗子 按摩了半天還是不行 折騰來折騰去 這就到了十一點了 也發高燒 意識表四十度 然後這麼痙攣着 眼睛也往上看 這個院長年輕也有點緊張 說你去叫何老師吧 我不知道下午他受了這麼一個病人 我到醫院 我到這個病房一看 病人是個四十多歲的女性 這個年齡得腦血栓的不多 另外他的症狀明顯的是這個頸尖 頸尖的肌肉 這些肌組都在痙攣 而且有發燒 有怕冷 有表症的現象 我就覺得顱壓不高 顱壓不高 沒有嘔吐 沒有劇烈的頭疼 有頭疼 沒有劇烈的頭疼 所以我就覺得不是一個太嚴重的病 我就給他開了桂枝加葛根 那麼葛根用的是四十克 桂枝用的是十五克 白勺用的是三十克 實際上桂枝加葛根 他把勺子的量給加重了 我主要爲了緩解症狀 那麼還有一些什麼其他的什麼藥 當然桂枝湯的所有的藥我都用到了 然後其他的也可能加了什麼雞血疼啊 可能用過這些藥 我現在記不太清楚 我說現在你就想辦法把這個藥煮上 那麼現在就給他煮上就給他喫了 我說現在不是輸的氫開磷嗎 我倒建議你把氫開磷撤掉 因爲他舌淡而不紅 鼻流清涕 沒有熱象 氫開磷就是安宮硫磺注射液 而逐漸通過治疾的改造改造來的 他對於熱症 熱症彈熱內阻的症候 他有效 他是安宮硫磺丸那種注射液 所以那麼用上這個藥一個多小時以後 整個頸部出現了肌肉的痙攣 我覺得藥用的太涼了 我都建議把它撤掉 那麼院長也聽把輸液就拔掉了 那麼看完方子我就回宿舍休息去了 第二天早晨八點鐘一上班 我就到病房去了 這個病人呢 盤着腿坐在牀上 穿着個高領衫就這麼待著 脖子也不轉 但是不抽了 我說你怎麼樣啊 他看見我去了他笑了 他說大夫啊 喫了你的藥大概也就是三十多分鐘 四十分鐘左右 哎呀 我這後背就像火燒的一樣 那麼熱 隨後出了一身大汗 襯衣全溼了 被子都給溼透了 脖子不抽筋了 我說脖子不抽筋 你怎麼這麼待著呀 他說我的脖子還疼 我說爲什麼疼啊 他把這個領子一打開 這條皮下出血 然後我從那後領子一看 後邊整個都是皮下出血 我說這是怎麼回事啊 你的學生昨天給我按摩按的 我們那個時候是二年級的同學 按摩手法呢 大概也不大到家 可是呢 治病心切 你痙攣我就使勁捏 那麼弄得皮下出血 其實就這一副藥 就這喫了這麼一次汗出熱退痙攣緩解 那麼後來又在醫院住了大概三四天吧 他纔出院 爲什麼再住這三四天 你得讓皮下出血稍稍吸收吸收是吧 不能一退燒就讓病人走 後來院長問我說 郝老師你看這個病人出院診斷怎麼診斷 不能診斷腦血栓 人家胳膊腿活動很好 我說那你就寫病毒性相繼痙攣吧 所以他治療病毒性相繼痙攣 那可以說是立竿見影 笑入腹骨 骨錘敲下去他就靈 那麼實際上這種病我們在臨牀上很少見 我這麼多年來就見到這麼典型的一例 在那就很少遇到 那麼我們常常遇到的是什麼呢 頸尖肌肉緊張綜合徵 頸椎病 這是知識分子特別常見的一個症候 尤其是現在搞電腦的人 每天坐在電腦跟前幹這個姿勢不動 這個姿勢很固定 所以頸尖肌肉緊張導致的頭疼 然後頸椎病造成的頸尖疼痛 造成頭疼 造成後頭部疼痛 桂枝加葛根湯也是一個很好用的方法 那麼我們怎麼用呢 我一般是這樣 葛根三十克 你有時候看情況 有時候我用的少一點 就二十克 不能低於二十克 葛根二十到三十克 那麼桂枝十克 白勺三十克 這把白勺量加大了 實際上就是桂枝加少了湯 再加葛根了 白勺三十克 那麼主要是白勺和甘草配合起來 酸肝化陰 緩解鏡像部肌肉的痙攣 那麼用上這幾個藥以後 那麼枝甘草六到十克 枝甘草六到十克 生薑大棗一般對治療頸椎病 頸尖肌肉緊張綜合徵不太用 而且我們還觀察到一個什麼問題呢 這些人坐在那兒不動 肌肉緊張 氣血活動 它就不流暢 那麼就特別容易受風受寒 尤其是在夏天的時候 那個電腦的房間都是開着冷氣 涼風在吹着 所以都有一種風溼的問題 活動活動就舒服了 所以我就常常加一點去風溼的藥 加哪兩位藥呢 威靈仙加上十克 青椒加上十克 威靈仙十克 青椒十克 那麼氣血失和以後常常有筋液不能滋潤 血液就是運行有點不暢的表現 所以我才又加上雞血藤三十克 養血疏落 那麼在一般情況下 就用這個方子 你要願意的話再加一點大棗 或者加一點生薑 這就是典型的桂枝加葛根湯 再加威靈仙 青椒雞血藤 就這麼一個方子 那麼緩解頸尖肌肉的緊張 痙攣 有比較好的療效 有很多人喫完這個方子之後呢 就是這個頸相部的肌肉痙攣緩解了 桂枝湯加鹼舉例的第二個方子 是桂枝加後破性子湯 原本第十八條 喘加 做桂枝湯 加後破性子加 這條的斷句 我的建議是喘加豆丁 而不是喘加做豆丁 喘加做那是喘病發作 那喘病發作 那不一定用桂枝湯 那麼喘加豆丁 做桂枝湯 是什麼意思呢 是醫生給病人開桂枝湯 做是個謂語 這裏把主語給省略了 在《山河正傳》經常說 做湯做什麼什麼湯 經常有這樣的話 做桂枝湯 是醫生給病人開桂枝湯 爲什麼要給病人開桂枝湯啊 是因爲病人新得了太陽中風 病人新得了太陽中風 新得太陽中風叫心感 病人原來有多年的喘 這叫速喘 喘加就是 平素就有多年喘病的人 你看他笑喘都成專家了 所以才叫他喘加 喘加就是 有多年喘病史的這種病人 那麼這種病人心感中風以後 就容易引發肺氣宣發素降的失調 然後引發速喘的發作 所以這條講的是心感引發速喘 這個時候你是治心感呢 你是治老喘呢 這個老喘他喘了十年二十年了 你能夠立竿見影的有效嗎 所以你必須治療心感 治心感用桂枝湯 可是他畢竟有肺氣不利的這種喘呢 所以要加後魄性子 比不加後魄性子要好 爲什麼說加後魄性子加呀 就這樣的一個心感引發速喘的病人 你在給他用桂枝湯治療的時候 加上後魄性子 兼以寬胸 利氣 降肺 平喘 比不加後魄性子要好 所以就是這樣一個意思 這是桂枝加後魄性子湯的第一個使用者 接着看第43條 太陽病下至微喘者表未解故也 桂枝加後魄性子湯中 太陽病應當發汗 那麼瀉下就是一種錯誤的治療 瀉下以後 邪氣陷於胸中 肺氣不利 出現了輕微的喘 所以這是個什麼症候呢 是個心感心喘 這是個心感心喘 心感用桂枝湯解積曲風調和盈慰 由於物下風邪陷於胸中 使肺氣不利出現的心喘 那麼肺氣不利 你用後魄和性子寬胸 利肺降氣 同時也能治這個心喘 所以他才說桂枝加後魄性子湯主支 所謂主支就是這個病用這個方子 是最恰當的 主者蕩也 主和蕩在古漢語裏 音是相近的 我們現代漢語讀起來 這主和蕩聲音完全沒有關係 在古英語裏頭它的音是相近的 主就是蕩的意思 就是應當 這個症候心感引發心喘 心感而導致心喘 這個風邪庸廢造成的這個喘 用桂枝加後魄性子湯 那麼心感可以得到治癒 心的喘也可以得到治癒 所以他才說最適當用桂枝加後魄性子湯 所以才說桂枝加後魄性子湯主支 你可見兩條 第十八條和第十三條 它的症候不一樣 心感引發速喘的 用桂枝湯加上後魄性子 比不加後魄性子要好 所以他說加後魄性子加 而第四十三條是桂枝加後魄性子湯 既可以治心感也可以治心喘 所以他說主支 可見重景用這個文字上是很嚴謹的 應當說桂枝加後魄性子湯 今天在臨牀上用的不是太多 我們學校有個體育老師 這個體育老師他這個孩子小的時候 經常感冒咳嗽感冒喘 那麼到兒童醫院就說是肺炎 每次去都說他是肺炎反覆發作 兒童醫院總是給氫肺一號氫肺二號 那麼那就是麻性屍肝湯的加減方 總是按肺熱來治 那麼確實 用上這個方子之後可以發燒退了 傳染是緩解 過幾天呢他又犯 我說那個時候任運秋老師在世 咱們請任老師看看吧 任老師一看 說你用的什麼方子呀 我說用的兒童醫院的氫肺一號氫肺二號 說什麼這氫肺一號二號是什麼藥物組成 我說麻性屍肝湯 北極本方加銀花連翹滷根 這個白毛根帶疙瘩這類的 所以你看這孩子的臉色這麼淡白 舌相這麼淡白 不能再用清熱藥了 用桂枝加厚玻杏子湯 所以這個孩子就喫了一個星期的桂枝加厚玻杏子湯 說來也怪 從此他這咳喘發燒沒有再犯 這個給我很深刻的印象 所以當我們遇到一個發燒喘得病人的時候 如果他是舌是淡的 沒有更多的理熱的徵象 我們不一定就想到那個麻性屍肝湯 我們要想到了桂枝加厚玻杏子湯 這是第二個加減方桂枝加厚玻杏子湯 在太陽病片有四個致喘的方子 這是我們遇到的第一個 那麼後面我們遇到後三個的時候 我們一定還會回來和我們現在遇到的這個桂枝加厚玻杏子湯的適應症相鑑別 下面看第20條 太陽病發汗 遂漏不止 其人物風小便難 似之危急 難以屈身者 桂枝加厚玻杏子湯注 太陽病應當發汗 那麼或者汗不得法 藥量太重了 該用桂枝湯的或者用了麻黃湯 結果造成了汗漏不止 這個漏是什麼意思啊 漏就是淋漓不止的意思 汗出淋漓不止 結果就造成了汗出淋漓不止 汗生於陰而出於陽 汗是陰液所化 汗生於陰而出於陽 汗爲陰液所化 出汗太多就會導致陰陽兩傷 有的同學曾經說 老師出汗不是流出的水嗎 造成傷陰傷筋 我能理解他怎麼能傷陽氣啊 其實出汗可以帶走許多熱量 熱量不就是陽氣嗎 出汗的同時有許多熱量外泄了 那不就會傷陽嗎 但是具體到每一個病人 是傷陰爲主還是傷陽爲主 還是陰陽兩傷 這和他的身體素質是有關係的 如果這個病人平素是陰虛的話 那麼就可能是以傷陰爲主 如果這個病人平素是陽虛的話 那麼汗出太多 那傷陽的症狀對他來說就可能最突出 而我們現在講的這一條 他是汗出太多導致了陰陽兩傷 你怎麼知道是陰陽兩傷的 我們是根據他的臨牀症狀表現 其人誤封 一個是表泄未解 仍然有誤封汗 再有一個因素是因爲汗出太多 陽氣被傷溫序失思 下面一個症狀小便難 什麼叫難 求之不得爲之難 想尿有小便的意思 結果尿不出來尿少 這一方面是陰液被傷化源不足 陰液被傷化源不足 另一方面是陽氣被傷氣化失思 所以才導致了小便難 所以小便難這一個症狀提示了陰陽兩傷 下面一個症狀四肢危急難以屈伸 四肢輕度的拘急 活動不大利索 那麼這是陰傷呢還是陽傷呢 應當說這仍然是陰陽兩傷 因爲陰液被傷 經脈不能夠滋潤 陰液被傷 經脈失如 失去了如潤 陰液被傷 經脈失如 所以經脈可以出現輕度的拘急痙攣 其實陽氣被傷 經脈失溫的時候 也可以出現拘急痙攣 陽氣被傷 經脈失溫也可以出現拘急痙攣 我想我們北京在冬天有時候是很冷的 但你穿的很少的衣服 味道漂亮 結果在外面等車等了很長的時間 好不容易回到家了 你坐的這車又不是空調車 車上又是賊冷 回到家了之後家裏馬上給你來個電話 你拿起筆來啊 把電話號碼記一記 結果你手拿起來這個筆之後 這個手不會寫字了 北京人叫拘留 有這個話吧 你說那是不是寒冷邪氣傷了陽氣 陽氣被傷 溫血失思 經脈失去了溫血而造成的拘卵呀 所以這裏的原文 四肢危急難以屈伸 既可以是陰夜被傷 經脈失如的表現 也可以是陽氣被傷 經脈失溫的特徵 因此我們分析這一條 它的基本病跡是什麼呢 太陽病汗出太多 陰陽兩傷表未解 太陽病汗出太多 陰陽兩傷表未解 那麼在這種情況下 表未解我們要解表 陰陽兩傷按照我們的常規的思路 就應當陰陽雙補 但是張仲景用的是桂枝加父子湯 他只用了補陽的藥 沒有用補陰的藥 這是一種什麼樣的治療思路呢 這是顧陽以射陰的思路 我引用後世的一句話 來闡述他的機理 後世有一句話說 有形之血不能速生 無形之氣所當急固 這是針對大失血的病人 氣隨血脫的時候 那麼先用大劑量的毒蔘湯 來益氣以固脫 我用這個道理來解釋 仲景在這裏 顧陽以射陰 有形之陰液不能速生 無形之陽氣所當急固 所以仲景沒有用沙蔘 玉竹 麥冬 這些滋陰補液的藥 去補他的經液 而先用了父子注陽氣 顧陽以射陰 先讓他不出汗了 陰精和陽氣不再繼續丟失 這就是桂枝加父子湯的用意 所以這種重視顧顧陽氣的思想 這種顧陽以射陰的 這種治療思路和方法 特別值得我們學習和借鑑 有一年修三環路的時候 我們北京中藥大學門前 修和平東橋和平西橋 那些工人爲了趕進度 真是24小時的施工啊 有一個水泥工 那個他的工作呢 就是把那個水泥 裝到這個模具裏頭之後 然後就拿那個一個電動的 那個嘟嘟嘟嘟嘟 就那個哈 那個東西很重的哈 我是拿不動的 就這麼個工人他感冒了 可是這感冒嘛 那個隊裏有醫生就給他發寒藥 感冒發燒還在 還在這個工地上工作 然後喫着發寒藥 然後出了出汗燒就退 再繼續拿這個嘟嘟嘟嘟去那個去那個做那個水泥 結果後來啊 他這個東西就拿不動了 出了汗燒展示退 一上班又發燒起來 然後再喫出發汗藥 出了汗呢 燒退了再去工作 後來不動就出汗 那個東西拿不動 後來然後這個當地的那個那個那個施工隊的人說 你看要你成這個樣子 實在真的是沒勁了 一個壯小夥子 你乾脆咱們旁邊好像有個中醫學院過一趟 你去那看看正好我在那小夥子說他感冒一個星期了 然後就是發燒出汗 出完汗就幹活 現在說別說拿那個東西啊 我連走路都走不動了 一會兒一直喊一會兒一身汗 哎 體溫還好發燒 舌頭淡淡的 我就是用的桂枝加父子糖 泡父子用了15克 讓他煮的時間長一些 桂枝用的是15克 那麼喫白燒各10克剩下的就是生薑用的是大概10克吧 那麼這個藥大概喫了兩回燒就退了 汗就止了 很快就恢復體力了 所以顧陽以射陰的方法 那麼非常值得我們治療這種在外感病的病程中汗出太多 造成的這種陰陽兩傷而表現還在的時候 這是一個很好的方法 下一個方症是桂枝去少藥湯症和桂枝去少藥加父子湯症 太陽病下之後 脈促胸悶者桂枝去少藥湯煮汁 這是第21條 若微寒者桂枝去少藥加父子湯煮汁 這是第22條 大家可能注意到了 那麼我在讀第21條的時候說 太陽病下之後 脈促胸悶者 把這個滿字讀成悶 這個滿字在漢代有兩個讀音 有兩個意思 一個是如果一個容器盛滿了水 水滿這個時候讀什麼呀 讀滿 水滿 桂枝滿 水滿 桂枝滿 如果這個容器不是盛水的 而是盛氣的氣滿 你就不能讀滿了 氣滿 桂枝 悶 我這個拼音寫的對嗎 悶 那麼這個字後來寫成這個字 見過吧 那麼再後來 這個字就改成了門字 裏頭一個心 再簡化就寫成了今天的這個悶 所以悶字 胸悶的悶在最古的時候不是這麼寫 而是寫成滿字 所以我們在這裏讀 太陽病下之後 脈促胸這個滿字應當讀悶 脈促胸悶者 桂枝去少有湯煮 爲什麼讀悶呢 因爲胸畏氣寒 所以當氣急不力 出現這個胸悶的時候 我們當然他寫這個滿字 我們當然應當讀悶了 所以在商漢論裏 凡是這個滿字和胸先聯繫的 和斜相聯繫的 我們都讀悶 但是在習慣上和輔字相聯繫 輔部的我們都讀滿 輔部是胃腸系統嗎 胃腸系統是呈水谷的 呈水谷的 呈水的 呈糧 呈飲食物的 那麼我們就可以說輔障麻 而不讀輔悶 太陽病不應當泄下 泄下以後造成了胸悶 這是表斜內線胸中 因爲表離胸是最近的 這是表斜內線胸中 使胸中氣急不暢 表斜內線胸中使胸中氣急不暢 出現了胸悶 那麼這種脈促就是脈快 那麼這個脈快是斜線胸中 胸中陽氣抗斜的一種表現 斜線胸中 胸中陽氣奮力抗斜的一種表現 他爲什麼快啊 在這裏還沒有完全化熱 就是因爲胸陽不足 胸陽不振 奮力抗斜 他又他就以這種增快了 這種心率的方式 勉強抗斜的一種表現 這個我這個話沒有沒有說的太清楚 就是說比方說我們一個人 平常呢 哎 這個扛上三十斤的大米走路 什麼事都沒有心率不會加快 現在讓你扛上一百斤的大米 你恐怕走上一段路 你就開始心率加快了 你說這個心率加快是熱嗎 它不是熱 它是個虛性的代償 虛性的代償 現在邪氣陷於胸中 胸中陽氣不足 所以奮力抗斜 它一種脈搏加快的方式 來提高抗斜的能力 所以在這個症候裏 這種脈快而脈促而無力的 是無力的 所以我們說他是胸陽不振 邪陷胸中胸陽不振 也就是胸中陽氣不足 那麼治療的方法是用桂枝去芍藥湯 溫振胸陽曲斜達表 那麼桂枝去芍藥湯這張方子 桂枝湯把芍藥去掉了 剩下了桂枝、生薑、甘草、大棗 是純心溫 純心肝的方子 純心肝的藥物 那麼純心肝的藥物 這就符合那個心肝合化爲陽 因此它是補心陽補胃陽的 補心陽補胃陽 再加上桂枝和生薑的發散 它就可能把陷到胸中的邪氣 來曲斜達表 曲斜達表可能起到這種作用 爲什麼不用芍藥 芍藥這個藥是酸斂陰柔的 在桂枝湯裏頭用它 是爲了養嬴斂汗 那麼現在斜陷胸中 那麼體表的自汗出的症狀還有沒有呢 沒有 沒有了 斜陷於胸中了 體表沒有邪氣了 那種自汗出 那種嬴嬴外泄的症狀沒有了 所以它就失去了治療目標 芍藥本來是斂汗的 養嬴的 現在沒有汗出的問題 所以在這個症候裏頭 它只是脈促胸悶 它就沒有它的治療目的 不僅沒有它的治療目的 芍藥這個藥酸斂陰柔 還不利於胸中陽氣的暢達 它是收的 它不利於胸中陽氣的暢達 它對桂枝甘草生薑大棗 這個純心肝的 溫補心陽的這些藥物 有制約的作用 所以要把芍藥去掉 張忠景用藥有一個規律 凡是胸悶的他都不用芍藥 因爲胸悶 胸中氣息不暢 用一種酸斂的陰柔的藥物 他認爲不利於胸中陽氣的暢達 這是他的用藥一個規律 由此引發我們的一個想法 現在許多關心病的病人 常常有胸悶 可是我們醫生一想到關心病 就想到是冠狀動脈堵塞 是血淤 就要想到活血化淤 想到活血化淤 就要想到了赤勺 關心病的病人就常常用到赤勺 我想用赤勺問題還不大 但是不應當用白勺 用白勺可能對胸悶不利 注意幾個 凡是見到胸悶的都不用芍藥 凡是見到旗下記 旗上記的都不用白燭 這是後話 我們以後會談到 跪直去芍藥湯是治療胸陽不振的 22條 若微寒者跪直去芍藥加父子湯 跪直去芍藥加父子湯煮汁 這個微寒是脈微物寒 爲什麼把這個微寒擠成脈微物寒 而不把它說成是微物寒呢 這主要是以方測證以藥測證 測是推測的測 那麼以方測證以藥測證 因爲作爲一個經典 他用勞父子 那一定存在着 慎陽虛表陽不顧這樣的病變 這樣的病跡 那麼既然慎陽虛 他就應當脈微 脈微是裏陽虛的表現 那麼裏陽不足 慎陽不足 那麼自然他表陽就不顧 表陽不顧 所以他這種物寒 表陽不足 溫序失思 這種物寒就屬於 裏陽虛的一種特徵 所以這就叫以方測證以藥測證 不過我們應當提醒大家的是 以方測證以藥測證的這種思路 是建立在我們對張忠景 充分信任的基礎上 不信的話我們在座的同學 隨便寫一個病例 然後隨便開一個方子 結果你寫的病例中 丟了好幾個最關鍵的症狀 好 另外一個人在分析你的方子的時候 就說因爲他方子裏頭 用了這個父子和肝漿 所以這個病人一定有慎陽虛衰 所以還有那有什麼什麼症狀 那麼別的大夫就說 哎呀他是個年輕大夫 他用藥有沒有這麼權威性啊 你採取以方測證以藥測證啊 所以一般的人 我們不能採取以方測證以藥測證的研究方法 只有對醫生張忠景 研究傷寒論 研究經過藥略的時候 可以採取這種方法 所以在這裏把 微寒解釋成脈微物寒 脈微是裏陽虛 物寒是表陽不足 溫虛失思 所以在桂枝去芍藥湯的基礎上要加父子 來溫腎陽助表陽 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加父子湯 我們今天經常用於心腎陽虛 而導致的各種各種疾病 比方說冠心病 常常夜間發作 受寒了發作 那就是心腎陽虛的一種表現 單純的心陽虛的 你用桂枝去芍藥湯 如果肩有年齡大腎陽虛的 那你就用桂枝加父子湯 治療冠心病心陽虛 受寒就發 夜間發作 很有很有療效 我們學校有個老師 過去我和他住鄰居 那個時候我想起來他也就是五十多歲吧 幾乎每天夜夜就發心絞痛 胸悶憋氣 因爲和我住鄰居嘛 他一發起來他就害怕 他家裏就有一個小女孩 沒有別人 那是個女老師 她就把我叫起來 我怎麼辦呢 就給他吸陽氣 就給他扎人中 扎內關 有時候給他含一片硝酸肝藥就緩解 後來我說你不能老這樣啊 每天夜裏吵得我也不能睡覺 那個時候我也很年輕了 因爲他這個老師比我大二十歲 我說咱們請劉老師看看吧 劉獨舟老師 劉老師給他開始開的就是桂枝去芍藥湯 喫了一頓他就說 夜裏發作次數明顯減少 因爲叫我的次數就少了 桂枝湯的加減方 在這裏舉最後的一個例子 是心加湯蒸 原文第62條 桂枝心加湯蒸 發汗後身疼痛 脈沉持者桂枝加少了生薑各一兩 人蔘三兩心加湯煮制 這是《山寒論》中方名最長的一個方子 我這個教材把方名中間點了個逗號 你們那個教材有嗎 你說一個方名中間能點逗號嗎 所以把那個逗號去掉 因爲方名太長 所以我們乾脆就把它叫做桂枝心加湯 或者再簡稱心加湯 在《山寒論》中 有心加湯這張方子 這說明其他絕大多數方子 張重景是對古代文獻的一種繼承 前面我曾經引用了 《晉朝荒譜祕鍼灸嘉義經序》中的一段話 說一飲以亞勝之才 鑽用神農本草以爲湯液 重景論廣一飲湯液爲數十卷用之多豔 湯液經是古經方的著作 所以張重景的《山寒雜病論》 大量的繼承了湯液經中複方的成就 而這個方子把它叫做心加湯 所以我們劉都周老師說 這是張重景自己家的一個方子 他在古湯液經的桂枝湯的基礎上 把少要生薑的量各加一兩 再加上人蔘 因爲他是自己新創的方子 所以他叫心加湯 發汗後仍然有深疼痛 這是表諧未解呢 還是病情發生了新的變化 這個時候張重景就要評脈變正 如果脈浮那肯定是表諧未解 現在脈不浮而沉 脈沉其實這不是表諧未解的深疼痛 這是病在理 那麼脈持足什麼 我們今天的脈穴 脈持足陽虛 可是重景在這裏的脈持 他卻是足營血不足 你怎麼知道足營血不足 我們打開講義第32頁 看原文第50條 32頁原文第50條 脈腹緊者 法當深疼痛 易於汗解持 假令齒中持者 你看講的齒脈不可發汗 何以知然以營氣不足血少故異 所以重景的齒脈 足營氣不足 足血少 這是他自己的話 我們以重景言 釋重景意 用張重景的話來解釋張重景的意思 所以這裏的脈沉足病在理 脈持足營氣不足 足血少 因此這個肌膚的疼痛 身體的疼痛 就是營血不足 肌膚失氧 不容則痛 當然有的書說虛則痛 還有的書說失氧則痛 意思都是一樣的 關於疼痛的病跡 我們都非常熟悉的是 不通則痛 通則不疼 我們在這裏又引進去一個 虛則痛 失氧則痛 不容則痛 任遠秋老師在世的時候 我就和他討論過一次 有一個醫院治療冠心病 幾乎都用活血化育的藥 有些病人喫完活血化育藥以後 療效確實不錯 心腳痛的發作頻率少了 發作的程度輕了 可是有的病人喫完了之後 心腳痛不緩解 甚至越喫越沒勁 那麼這些病人呢 就跑到我們中藥大學找任老師看 任老師就不同意 冠心病是醫學所造成的 他認爲是失氧則痛 虛則痛 就用補氣央血的藥來治療 用補氣央血的藥以後呢 這些病人身上有勁了 心腳痛的發作次數減少了 發作程度減輕了 所以這些病人很高興 可是也有的病人出診就找任老師看 任老師用補法 越補越兇悶 他們就跑到醫院裏頭治 用活血化育的藥 逐漸逐漸緩解 任老師認爲之所以有心腳痛 是因爲心肌供血不足 失氧則痛 不容則痛 有的醫院用之所以用活血化育藥 是因爲冠狀動脈 由於硬化而導致了供血不足 不通了 那麼根據這種臨牀現象 我就有一次和任老師專門討論 我說心腳痛 任老師 你說是失氧則痛啊 還是不通則痛 任老師說心肌缺氧就是失氧則痛 我說那那個血管堵住了 那不是不通了嗎 他說是血管堵在那個地方疼啊 還是心肌疼啊 所以這讓我弄得也不知道該怎麼回答好 實際上不通則痛和失氧則痛 是同時發生的 是一個問題的兩個側面 就拿冠心病來說 那麼這個病人以不通爲主的 那你就要活血化醫 那麼這個病人呢 是以心肌失氧爲主的 那你就用益氣養血 對我們一個醫生來說 這兩種技術 這兩種思路 都應當掌握 都應當學習 就像痛經一樣 有的人用活血化醫藥治療痛經 有的人用補氣養血的藥治療痛經 用活血化醫的 那是給予他有氣質血淤 而用補氣養血的 那是給予他血虛 包括失氧 臨牀上我們看去怎麼去具體的辯證 所以現在講的這個深疼痛 它是一個營血不足 肌腑失氧的症候 它屬於虛則痛 失氧則痛 因此在桂枝湯中 加中少量的量 來養血揉筋 緩急止痛 養血揉筋 緩急止痛 加生薑的量是引藥達表 加人蔘 是爲了益氣養血 這張方子 治療營氣不足 肌腑失氧的深疼痛 有很好的量 營血不足 肌腑失氧的深疼痛 有很好的療效 我們說氣血不足也罷 營血不足也罷 內臟失氧的 我們用八針湯 用人蔘養用湯是可以的 肌腑失氧而降深疼痛的 我們用八針用人蔘養用 常常效果不理想 而新加湯是很好用的 我前面曾經舉過這個病例 還記得吧 我說書中得來 紙上得來 終絕前 絕知此事要功行 那麼我給一個產婦 在治療產後深疼痛的時候 用了人蔘養用 用了八針湯 效果不好 劉老師提示我來用新加湯 結果我生薑用的量少了 它療效還是不好 加重了生薑的量 有了療效了 所以我們要用這張方子 治療營血不足 而肌腑失氧的深疼痛的時候 那麼一定要按照方中 劑量的比例要求來用藥 這樣的話 我們把桂枝湯的加減方的例子 就都談完了 那麼在這裏 有的是表徵的堅正 有的不是表徵的堅 你比方說新加湯症 它就不是表徵 它是營氣不足 肌腑失氧 它沒有表斜 所以用桂枝在這裏 就不是結表的 桂枝生薑在這裏 就不是結表的 這個可見桂枝湯 在臨牀應用的時候 可以加藥 也可以減藥 重景在這裏只是舉例示範 來提示桂枝湯臨牀上 可以靈活加減 靈活應用 那麼這樣的話 我們把桂枝湯的適應症 桂枝湯的使用經濟症 和桂枝湯的加減應用舉例 就都談完了 所以太陽病的表徵 有兩大類 一類中風 一類傷寒 那麼中風呢 以桂枝湯爲主方 由桂枝湯這張方子 引出了桂枝湯的其他適應症 桂枝湯的使用經濟症 桂枝湯的加減應用舉例 所以這組症候 我們就全部講完了 那麼下次課 我們將講太陽傷寒表示症 和麻黃湯有關的若干問題 好 今天的課就到這 下課 謝謝大家