《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P33 - 33-第十二章.郁病證治（3）

歡迎你來到我們中醫臨牀課的網絡課堂 上次課我們講的是育病 也叫育症 我們談了育症的辯證論治 談到了肝氣鬱結症 氣域化火症 血型淤滯症 痰氣鬱結症 那個痰氣鬱結症呢 就是我們通常所說的 黴和氣 疫病球 上次課的最後談到了心神霍亂症 那就是經過藥略所說的髒躁 而前面的肝氣鬱結 氣域化火血型淤滯痰氣鬱結 都屬於時症 治療上以屈斜暢達氣機爲主 而心神霍亂症 張忠景用肝脈大棗湯 這三個都是不一樣 所以從用肝脈大棗湯來說 心神霍亂症應當是心脾兩虛 精神失陽 可是我們在臨牀上用的時候 在肝脈大棗湯的基礎上 也許要加 舒氣的化痰的凝神的等等 所以它也可以屬於虛中加實 虛失加雜症 而我們下面接着要講的 就是疫病育症中的虛症 第六個症候心脾兩虛 他的臨牀表現是什麼呢 多思 善疑 而任何事情他都要疑惑 頭暈精神疲倦 心氣膽怯心慌心跳 膽特小 失眠健忘 食慾不振 吃東西不香 面色不滑 舌趾淡胎薄白賣心 所以這是心脾兩虛的表現 當然在治療上我們就要健脾養心 健脾呢要用補氣的藥啊 養心用什麼養心用補血的藥啊 所以就要健脾養心 補益氣血 方子用什麼呢 大家都知道桂皮湯 桂皮湯有 黨蔘茯苓白竹甘草 黃芪當歸龍眼肉 幹什麼益氣健脾 生血 還有酸棗仁遠至茯苓養心安神 另外用了個木香來理氣 使整個方子不耳不至啊 那我們怎麼加減呢 心胸鬱悶的 情志不舒的加鬱金 香園 或者佛手理氣開鬱 頭疼的 加川胸白紙活血驅風止痛 你看心脾兩虛特別常見 而桂皮湯在臨牀上也特別常用啊 我們現在市場上就有桂皮丸呢 也可以拿來用啊 因此心脾兩虛症屬於愈病癒症中的虛 症第七個症 心陰虧虛症 你看一聽就是虛症啊 心陰虧虛 心血虧虛一個血它是同類的 所以它會表現什麼症狀呢 情緒不寧 心悸健忘失眠奪夢 因爲陰虛血虛就會有虛熱啊 五心煩熱 潮熱倒汗 說不定什麼時候市場一直熱 有的時候這種熱居然能夠釋出體溫 比正常要高一些 37度2 37度3 37度5 37度8 我曾經還可以看到38度的 沒有任何其他原因 就是情緒一部分體溫就上去了 煩熱倒汗 口咽乾燥舌紅少筋來細說 那既然是心陰虧虛 心血不足 那就應當滋陰養血 補心安神 所用的方子也是大家都知道的 非常著名的也有成藥 這就是天王補心丹 方子裏頭用地黃 天冬脈冬玄生 來滋補心陰 用人神夫靈五位子當歸來益氣養血 用白子人酸棗人遠至單身養性安神 這是他的藥物的基本組成 如果心腎不交而見心煩失眠 多夢宜經的那配合交太晚 黃蓮清心火 交太晚黃蓮和肉桂啊肉桂幹什麼 引火下行 引熱下行 用交太晚來交通心腎 如果宜經比較頻繁的 那就加欠食 蓮鬚金英子來補腎固策 這是愈病 辯證論治常見症候的第七個心陰虧虛 那第八個是什麼症候呢 是肝陰虧虛 當然肝陰虧虛也包括肝血虧血 他的臨牀表現是什麼呢 情緒不安寧 急躁易怒 懸雲而鳴 眼睛乾澀怕光 視無不明 頭疼而且頭脹 面紅目赤 陰虧以後就虛火上炎啊 這虛火上炎的表現啊 舌肝舌質紅 舌苔少 脈鹹細 或者細疏 治療的方法呢 滋養陰經補益肝腎 爲什麼肝陰虧虛要補腎呢 這叫以鬼同源 腎藏經肝藏血 經血互化經血互生 你要養肝陰養肝血就要補腎經 腎經充足了他就能夠補充肝陰補充肝血 那這樣的肝陰虧血的症候 用什麼方子呢 也是一個著名的非常常用的方子 叫滋水清肝寅 滋水清肝寅用到了生地山藥 山芋肉茯苓丹皮 哎大家看看還有澤謝這是什麼 這不就是六味地荒丸嗎 剩下的是什麼呀 當歸白勺梔子柴胡大棗 哎這不就是丹蔗逍遙散嗎 水滋水清肝寅 就是六味地荒丸和 丹蔗逍遙散的何方 變化而成 他用六味地荒丸幹什麼 抑肝腎的陰呢 補肝腎之陰呢 他用丹蔗逍遙散幹什麼 疏肝解膩 清熱瀉火 水滋治療肝腎 陰虧或者肝陰虧虛的 育病 常用的方子 你只要辯證對了 用上這個滋水清肝也還真的有效 如果肝陰不足而肝陽偏亢 肝風上擾出現了什麼呀 頭疼 頭暈 臉上有時候潮紅 或者遇到了 筋體肉順 我在這想多說幾句話 在山寒潤和金桂藥裏 這個T字呢 實際上是一個 錯字 T是什麼T是恐懼的意思 那金T那金怎麼能恐懼啊 所以應當是 在那個E字中間加一行 就是我括號裏的這個小字 加一行讀什麼讀蕩 蕩是什麼意思蕩是動的意思 筋蕩 就是筋不自主的跳動抽動 這才符合肝風內動的表現呀 所以這個字應當是蕩 在山河潤和金桂藥裏的很多那個T字 現在在 簽字版的書上 在電腦版的書上 這些T字都應當是蕩字的 誤寫 筋蕩肉順順是什麼意思 順是本意是眼皮跳動 眼瞼跳動 在這呢 肉順就是肌肉不自主的跳動 有噠噠噠噠噠噠噠 臉上肌肉噠噠噠啊 這是什麼 肝風內動的表現 所以筋蕩肉順是肝風內動的表現 這個時候怎麼辦 在自水清肝癮的基礎上加白吉利 草絕鳴溝騰 施絕鳴當然不是說這四個要都加 你選加幹什麼拼肝前瘶 柔肝吸風 如果肝陰不足 虛活更重一些出現什麼低燒 視表都有發燒 37度5 甚至接近38度 經常是這樣 到醫院查不出其他的發燒原因來 手腳心熱 這個時候怎麼辦 加銀柴胡 白微 麥冬來清虛熱 肝陰不足肝血不足 對女性來說 肝胃女子之先天 肝陰不足肝血不足 那就會影響月經 月經不調 這個時候怎麼辦 好幾個月不來 或者月經量特別特別的少 加香婦 澤蘭 一木草理氣開鬱 活血調精 至針對 肝陰肝血不足月經量少 月經後挫 這種症候 我們要介紹的 就是上述的這些症候 但是在臨牀上啊 我們上述各個症候之間常常可以轉化 你比如說肝氣鬱結血清 預製彈氣鬱結這些時症 病久了之後他會損傷心脾 可以轉化爲心脾兩虛或者心陰虧虛 又進一步可以損傷肝腎 那就會轉化爲肝腎 所以這個病症對一個人來說他 症候他不是一成不變 所以你要關其脈症 隨症制制 你要時症中的氣鬱化火症 又特別容易轉化爲陰虛火旺症 那他原來火特別盛就要上陰了 最後就由氣鬱化火轉成陰虛火旺 鬱症中的虛症 可以由時症病久轉化而來 也可以由於憂思 鬱怒情志過激等精神因素 耗傷臟腑的氣血陰精 所以發病初期就可能會表現爲虛症 不一定說發病開始就都是時症不一定 所以病久的常常可以虛實互見 你看我們剛纔舉的那個髒躁的例子 雖然張忠景把它當虛症治 我們在臨牀上常常在家有彈舵 就有虛火 虛實互見 所以既有氣血不足或者陰精虧虛又有氣質 血鬱彈結火鬱 這都需要我們在臨牀上 根據具體情況來斟酌處理 第六個問題我們談談調養護理 首先從病人的角度來說 自己要儘可能的改變觀念 改變看問題的角度 來調控情緒 正確對待外界事物的影響 避免什麼呢 憂思鬱悶焦慮 這是從情商的角度來講 而且在生活起居上呢 要一定多在陽光下運動 當然這個運動並不是劇烈的運動 而是輕運動齊運動 在陽光下運動有什麼好處 我後面會談 這樣來增強體質 對醫生來說 對家屬來說 對於病人一定要有耐心 對病人一定要寬容 一定要關愛一定要理解 他所出現的很多情況 並不是他自己主觀上要這樣做 而是他的身體原因 多包容多關愛 讓他感到了你的愛 他的病症就會好得快 第三點 可以適當的配合心理疏導 有的時候病人鑽到一個牛角尖裏 出不來 請人解說引導 他也許能夠達到豁然開朗 於是就是他的病情 出現了柳暗花明 峯迴路轉的變化 按理來說 愈病癒症我就談完了 但是我總覺得 還有很多話沒有說出來 這就是我們今天在臨牀上看到的 大量的精神抑鬱症 如果按照 我們前面所講的 愈病癒症的辯證論治的方法去處理的話 效果 並不是特別理想 所以我負載愈病癒症後面要專門談談 精神抑鬱症的辯證 精神抑鬱症一聽這個名字 那才這是現代醫學的 那就肯定會劃到了 中醫所說的愈病 抑鬱症的這個範圍內 所以精神抑鬱症是情感性精神障礙 他以情緒的低落 並伴有相應的思維和行爲改變爲主要特徵 當今全世界有多少人患有這個精神抑鬱症呢 3.5億 我們中國大陸2016年做過調查 那年超過9000萬 現在我覺得超過一個億 存在潛在抑鬱狀態或者抑鬱情緒的人 在我們人群中能夠達到30% 世界衛生組織幾千年 幾年几几年前說 2004年 單向抑鬱障礙已經成爲世界第三大 健康負擔的疾病 第一大健康負擔是什麼呀 心腦血管病 第二大是什麼呀惡性腫瘤 第三大是什麼呀 就是單向抑鬱 他說2020年上升到第二位 天吶現在就是2020年呀 2020年已經過了一半了 因爲新冠肺炎的全球流行 使人們精神壓力大抑鬱症高發 統計數字還沒有 今年就要上升到第二位 而十年以後 2030年就要上升到首位呀 朋友們 再過十年 我們在座的年輕醫生 就是中老年的醫學界的頂樑柱了 你不去了解一點抑鬱症是怎麼回事 你沒有能夠掌握抑鬱症的治療 到時候這個病上升到第一位的時候 你怎麼面對呀 所以我講完抑鬱病的辯證論治之後 總覺得還要有話要給大家說 那抑鬱症有什麼特點呢 三高兩低 這個三高是什麼高啊 發病率高 複發率高自殺率高 發病率高我剛纔說了 全世界有抑鬱症患者3.5億 我們國家2016年有9000萬 現在超過肯定超過一個億 複發率高是什麼意思啊 有一半的人 甚至三分之二的抑鬱症病史 可能在今後的生活工作中再次復發 第三個是什麼 自殺率高 全球統計49.1%的自殺者 是由於抑鬱症所導致 你看三高我們能不重視嗎 兩低是什麼病人就診率低 醫生識別率低 病人爲什麼就診率低啊 在我們中國尤其是在我們中國 一說精神疾病 看這個病人自己就有種恥辱感 是精神疾病的恥辱感讓人惠其技藝 所以有的病人找我看完病之後 第二次複診了 把處方的那個上邊撕掉 啊由姓名年齡姓這個撕掉 那左邊這呢也撕掉 就是寫着病症寫着診斷寫的啊 脈象啊這邊也撕掉 就留下處方 我說你爲什麼撕掉 就說老師我怕別人看到 我得了精神方面的疾病了 怕人笑話 所以這就是精神疾病的恥辱感 人們不願意到醫院看病 有人統計啊 現在能夠到醫院 面對醫生來陳述自己是精神抑鬱的 人可能也就是臨牀發病 病人中的10%左右 我自己覺得這個估計的數字有點低啊 因爲我看着精神抑鬱症的病人啊 來直接找我大夫我抑鬱了啊 這是病人就診率低的一個原因 第二個呢 人們不認識抑鬱症 崔永元大家都知道 他就說過說我的家人和領導 他們都覺得什麼抑鬱病啊 什麼抑鬱症哪有這種病啊 說小崔啊 你就是小心眼啊 你就是太自私了 你就是過去活現在不活了你就受不了了 哪有什麼抑鬱症不抑鬱症 說明什麼人們不認識抑鬱症 就是自己得了抑鬱的話 心慌心跳就看心內科 吃不了飯胃臟就看消化科 胸悶背氣就看呼吸科 全身疼就看風溼科 他就不知道是抑鬱狀態引起的 所以病人就診率低 是一低了 醫生怎麼樣識別率低 綜合性醫院的醫生對抑鬱症的識別率相當低 世界衛生組織多中心合作 調查資料顯示什麼 我們中國上海的內科醫生 對抑鬱症的識別率只有21% 就是100個抑鬱症的病人到上海 找內科醫生看 不是找專門的精神科的醫生看啊 找普通內科醫生看 他能識別出抑鬱症的只有21% 另外 世界衛生組織多中心合作 調查了15個國家或者地區的內科醫生 這是國外的對抑鬱的識別率呢 比我們上海的醫生要高一些 55.6 那也不是都能識別啊 這就是兩低就診率低識別率低 那我現在就告訴大家 精神抑鬱症我們怎麼識別它 那就是我們知道它的臨牀表現是什麼 第一組核心症狀 情緒低落就是高興不起來 興趣缺乏或者樂趣喪失 過去喜歡的事情 現在什麼都不喜歡 任何活動都引不起他的興趣來 所以就離群索居啊 第三個精力不足 什麼都沒幹 就是疲勞的不得了 這三個核心症狀 你說遇到這種情況 我們普通人誰知道這是怎麼回事啊 哎這幾天累的不得了 這幾天不高興 誰能想到去醫院看病 第二個精神折磨焦慮 事事擔心處處擔心 自責自罪 哎呀我的孩子高考沒考好 就是我沒有關照好孩子呀 沒有讀書的學習呀 其實這事和你有關係嗎 可能有一點關係 但主要責任在孩子沒學好 那自責自罪 本來不是自己的錯也自責內疚 第三個精神病性折磨 或者有幻聽 或者有妄想 但遇到這種情況 別輕易的診斷爲經分症 啊抑鬱症的比較重的病人 也會可能有幻聽 可能有幻覺可能有幻想 認知症狀上 主要是注意力不集中 和記憶力限制 第五點有自殺想法 甚至自殺行爲 所以當有的病人 我說哎呀你是個抑鬱狀態 大夫我不是抑鬱症 我說你怎麼知道 那抑鬱症的病人都要自殺 那可是我怕死啊 我說有自殺觀念想法的 在抑鬱症中佔50% 另外這50%沒有這個自殺觀念的想法 他怕死我說你就是那50% 第六個精神運動 精神運動性遲滯或者積虐 什麼叫遲滯呢 思維遲鈍思流緩慢 醫生問你一句話半天回答不上來 或者積虐浮想連篇想的都是壞事啊 第七個自制力 一般情況下 抑鬱症的自制力是完整的 他知道難受 他會主動求醫或者給家人請訴 但是在自殺前後 他的自制力可能不完整 第三個軀體症狀 軀體症狀幾乎是全身的 睡眠紊亂 或者根本就睡不着 或者睡不實一會兒醒一會兒醒一會兒醒 或者早醒 食慾紊亂 要麼就沒有任何食慾吃不下東西 要麼就飽食 第三個性功能減退 或者一點性功能都沒有 第四個精力喪失 無論是精力還是體力都不行 第五個特點沉重目清 早晨一醒 哎呀情緒低落 全身乏力哪都不舒服 有的人跟我說 早晨一醒來 我就難受的不得了 怎麼又回到了這苦難的世界 爲什麼沒有睡死過去 可是過了11點 過了12點哎身上輕鬆了 心情好一點了 到了晚上好如常人 可以正常的完成他的 工作啊沉重目清 當然有極個別的人是顛倒過來了 是目重沉清 那是極個別的 這和他的本身的生活時間節律 和我們平常的人不一樣 冬春重夏秋輕 冬天春天覆發了加重了 夏天秋天不用藥他又好了 可是到了冬天 春天他又犯了 有季節性 第六點非特異性軀體症狀 這個症狀可以從頭到腳哪都不舒服 到醫院哪個系統都查了一個遍 沒有陽性表現 好了通過這一段 大家能夠知道什麼叫抑鬱症嗎 能夠認識他嗎 那我們面對抑鬱症怎麼去思考 怎麼去辯證怎麼去治療呢 我們下次歌再見 這次歌就到這裏 感謝你的收聽 再見