【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P35 - 36. [3.6.2]--心功能不全（二）

在心衰裡面有什麼誘因 我們擺在第一位的 我們剛纔看到的 就是叫什麼 Infection 就是我們說的叫做 感染性的疾病 心衰的誘因 我們在這裡用一個詞 叫什麼 Precipitate 還有一個叫 Aggravate 就是加重誘導 誘發心衰的一些因素 第二個是什麼 我們叫 Arrhythmia 是吧 Rhythm 加個A 就是反過來的意思 就是 非節律性的 就是心律失常的意思 是吧 Rhythm就是Rhythmia 就是很有節律的 而Rhythmia就是 沒有節律的 Mere就是一個疾病的意思 很多時候 構詞學裡面 西醫的那個裡面都 Mere就是疾病的意思 Hypodemia 就是高知學症 是吧 後面加個Mere 就是心律失常 剛才我們也分析了 心律失常 它這個病因裡面 可以是快速性的 也可以慢的 都可以 我們講到了 還有一個很常見的 一個叫做 叫什麼 液體的過載 是吧 從靜脈裡面 就是說輸液過多 在我這個 我們以前在病房的時候 就是我做老總的時候 我們的會診 就是整個院這麼跑的 不停地跑 哪個地方一摳 我們必須要到 我們在 我們這些 研究生 在博士 在甚至什麼時候 也是要做這種事 就做老總 我們做了幾遍了 已經 我們在 有一次 我印象最深刻的一次 是什麼呢 就是不是在那個 普通的病房 內科病房裡面做老總 是有一次跑到 產科裡面 就是說突然一個急會診 然後病人呢 就是一個年輕的 20歲左右的一個 女性的產婦 產婦 她才20歲啊 怎麼會 然後她來找我的時候 她說妳的心臟的問題啊 婦產科醫生那麼多 我們就很驚訝 我說這麼年輕 怎麼會有問題呢 後來一看這個病人 我總懷疑她是不是心衰 是吧 因為產科有個問題是什麼 她那個 那個胎兒什麼 把那個隔肌往上頂了嘛 是吧 然後那個胸廓的活動 都會下降了 這時候病人她就會什麼 呼吸困難 這看上去就像心衰一樣 問題是現在這個病人 她是產後了 她還在氣喘 坐在那 坐在那氣喘 一直在那端坐 我們就很奇怪 就問 問她才20幾歲 基礎病有嗎 沒有 有沒有風濕啊 有什麼活動啊 有沒有感染 也沒有 最後問了一下 他們的什麼 我們就查查醫囑 補液量 是吧 這個病人她要補很多膠體 補很多 又怕她大出血 又什麼 補液過量 所以你說 補液過量 也是一個很重要的誘因 病人她是一個20歲的人 很年輕 心臟很好的 她也會導致她氣喘 所以我們記住一個 這是我印象比較深刻的一個例子 所以呢 特別是那些術後病人 術後病人 我們這裡看到了 術後病人的補液 是有時候會很容易過量的 不但只是過量 有時候速度過快都可以 短時間內速度太快 她也會誘發病人心衰 這是我們要知道的 這些誘因 或者加重因素 還有就是說 我們說的 這個叫什麼 以這個代謝需求相關的 比如說她增加代謝量 代謝這個 比如說懷孕啊 貧血啊 高代謝狀態 這叫高代謝狀態的情況 可以是一個誘發病人心衰的一個原因 還有就是我們剛才說的 這個治療的一個不合適的治療 就是我們叫做 病人比如說她 不規範的治療 或者用藥的時候 自己故意停藥了 這也是導致這個心衰突發 或者加重這個誘因 這就是心衰的誘因 這幾點看上去很簡單 但是我們經常在考試 包括你們的畢業考試 還有甚至一些入學考試 研究生啊 他們都經常要問的 面試也好 很常用的 我們都很簡單 但是有時候總是答漏那麼一兩點 很難答全 希望大家還是作為一種 基本的概念還是要記住 剛才說的 還有可能就是說 病人出現了 在這個過程中 突然出現了心發的缺血 心梗 或者是 她本來沒有心梗 只是高血壓 突然間出現了心梗 疾病複雜了 加重了 還有就是我們說的 最後這個原因就是說 在疾病的治療過程中 比如說這個長期臥牀的病人 突然出現了一個栓子 下肢的栓子 怎麼樣 跑到肺裡面了 肺動脈 這就是肺梗塞 這也是一個心衰的加重原因 病人的氣喘突然增加重 這是心衰的誘因 這就是這幾點 這是中文的翻譯 當然不一定這麼 跟課本的 跟我們看的原文 還是有一點點出入 希望大家還是理解的記憶 還有一個 這個叫什麼 前面叫病理 後面叫什麼 生理 簡稱就是病生 病生學 我們的課本都是喜歡這樣 逐步逐步地講 從定義到病因 到什麼 病生 病生裡面呢 它其實還是圍繞著一個 一個詞 叫做什麼 代償跟世代償 就是說心臟從 代償狀態進入到一個 世代償狀態 有一個叫什麼 我們叫做 它突然有一個 激發它一個發生 總有一個環節 這樣就是我們叫做 它是一個 這樣一個過程 它用了 這裡還有後面的文字裡面 我們的課本裡面提到一個詞 叫做惡性循環 怎麼樣呢 就這些代償機制 還有這個世代償之間 這些病因裡面 它跟心衰之間 會形成一個什麼 病因又變成了代償 代償又變成心發的誘因 它會有一個惡性循環 叫做Vicious Circle 這樣他們這個 不打斷這種惡性循環 他們這個疾病就無法終結 所以我們在治療過程中 要了解這個惡性循環 這個循環的鏈條在哪裡 對我們今後瞭解這個疾病 怎麼治療很重要 我們去看看是怎麼樣 這個病身機制 怎麼去代償 看看這個疾病是什麼 代償到世代償 這個變化是怎樣的 機體對於這個疾病的代償 我們看是有很多方式的 這裡說了 比如說心臟本身的一個改變 還有一個就是我們說 外周循環的一些 血流動力學的改變 乃至於什麼 肌肉骨骼肌的一些改變 還有什麼 泌尿系統的一些改變 還有什麼 我們提到的是說 這個體液系統 體液系統的一些代償 包括很重要的兩個叫什麼 叫做交感系統 還有後面這個叫什麼 叫什麼兩個系統 一個叫腎素 一個叫血管緊張素的一個系統 叫做我們簡稱叫 就是這兩個很重要的系統 還有前面說的 這個肌肉啊 循環啊 這些加在一起 就形成對肌體的一個叫做代償 並生 簡單的分 我們可以把這個代償機制 表述為什麼 叫系統性的 或者說叫做改變 還有一個叫什麼 這個叫什麼 局部的一個改變 我們先來關注一下 這個系統性的改變 就是我們剛才說的 兩個很重要的一個系統 一個叫做交感系統 是吧 交感系統的激活 我們用了一個詞叫激活 這個交感系統出現 給激活 還有就是這個叫RAS 甚至還有一個叫 是吧 這叫全互通系統 也在激活 後面我們又提到了 除了激活之外 我們說的還有一個叫做 抗力尿素的一個釋放 還有一個叫做 我們叫做AMP 或者叫 我們叫尿臘態 腦臘態的一個釋放 BMP 或者叫EMP 這是兩個重要的一個 激素的一個釋放 是對機體的一個代償反應 這是系統的一個改變 而這些系統激素的改變 會帶來什麼呢 我們體內這些激素的 一個濃度的改變 是吧 全互通 這個叫什麼 RX分安 這個是什麼 這下一個是血管的加壓素 還有內皮素 是吧 還有尿臘態 這些水平的升高 或者下降 各別 就會形成了一個 我們說這是一個很複雜的系統 一個神經系統跟體驗系統 對心臟跟外周系統的一個調控 就形成一個很複雜的網絡調控系統 任何一個一塊 我們都說過了 我們作為研究生也好 都可以成為一個獨立的課題 是一個很繁瑣的一個研究領域 這些我們就不具體去贅述了 我們還是關注一下 我們說的這個血管緊張素系統 血管緊張素系統的作用 我們簡單的是講了 無非就是一個叫血管的作用 還有什麼 體液的調控 這是腎小球 還有一個血管的改變 就是血管的收縮力 血管的我們叫remodeling 就是它的那個血管壁的改變 這是血管緊張素在體液跟血管壁 組織的一些影響 而我們剛才說的 兩大的體液系統之間 它是會交叉影響的 是我們看到一個圖 縱橫交錯 它們這個 sympathetic system nerve system 跟那個RAS系統 這個Rhenium Android Tension System 是可以相互影響的 它們之間也會相互影響的 直接影響到這個心臟的肥厚 心肌的損傷 最後我們看到 就直接影響到心臟的收縮力 這也是一個病身 我們說要了解的 我們關注的是 我們剛才說了 有一個叫做惡性循環 我們要打斷它這個環節 必須什麼 要關注的一個 一個體液因子叫什麼 血管緊張素 我們說有一個很重要的藥物 剛才我們常用的一個叫 ACI 是吧 大家都應該很熟悉 很瞭解的 它其實就是直接阻斷這個基礎 這個基礎它的害處 大家都看到了 這裡叫什麼 Contraction Hypertrophy 還有Remodeling 等等等等 這些都是有害的 它可以 它可以直接導致 這些有害因素的發生 還有就是我們看到的 腎上腺素 這個覈查分安 是吧 全部同了 這些都可以導致它的分泌增加 還有就是我們說的尿納態 還有這個 病人的口渴感 喝水 體液儲流 還有就是我們看到 這些腎臟的一些改變 這些體液調整 所以血管緊張素的作用 是很多方面的 它如果一旦把這個阻斷了之後 你帶來的一個益處就很多 是吧 這就是如何去打斷一個惡性循環 去治療這個心衰 那後面這個就很簡單了 剛才講的是 System Change 還有一個叫做局部的 Local Changes 局部的一個改變 無非就是一個 我們三點 我們看到第一個就是 它的什麼 心腔 我們剛才說了 我們給你看兩幅圖 如果心衰的情況下 我給你兩幅圖 你肯定首選什麼 那個明顯增大的那個心腔 我們就考慮它是一個 有可能是心衰 心衰的情況下 一般它會有一個心腔的改變 還有一個叫什麼 心腔有些它不一定是增大 它可能是心肌的壁的肥厚 還有就是我們說 代償怎麼樣代償 還有一種 它收縮力不變的情況下 靠什麼 靠頻率 靠次數去代償 我記得以前很久了 那時候是十幾二十年了 那時候我們都考試的時候 還考這個問題 心臟怎麼去代償 我們其實就是要達這三點 一個心率 心肌肥厚 或者心肌增大 這是一個心臟自身的代償 這是我們說的 這是中文 這是課本中文的解釋 代償機制 就是分為這麼繁瑣的 下面這羅列的一大堆 我剛才把它簡要的歸納成一個 局部的改變跟體液跟 神經系統的一個系統的改變 這個書本上都有 我們大家看一下就行 不用去記錄 不用用做筆記了 這也是剛才我們說的 兒茶分安 顴骨酮 還有加壓素 尼皮素這些 為什麼會升高 是因為心衰激活了 這很重要的幾個系統 導致體液因子的濃度的升高 在一些心肌肥厚的過程中 我們也提到了一個叫做 鈣濃度的一個負荷增加 就是我們在90年代的時候 我們心原史也做這樣的課題 做比較多 做鈣離子通道 鈣負荷增加 我們現在那個 當時的研究生 現在已經成了我們醫院的 心原史的博導了 他就是當時 他就是開始做的時候 就是做這個鈣通道的一個改變 心臟 心衰 等等 就是說在這個過程中 很多一些機制也參與了進去 大家做一個瞭解吧 就是說我們剛才說了 收縮功能正常的情況下 他的肥厚 他的舒張瞬移性下降 也可以導致病人的心衰 這些還有我們說的 蟲垢也好 蟲塑也好 這些都是一個病生病理機制 這個就很容易理解了 我們後面談談就是說 怎麼去分形 心衰的分形有哪幾種 這個應該大家是一種複習了 看看這個同學 你覺得你喜歡哪一種分形 比較practical一點 就是說比較實用一點 一般我們臨牀上 會喜歡用哪一種方式去分形 這裡有三種方式 常用的 你覺得會是哪一種 看吧 這個同學你說一下吧 你說 心衰分形 臨牀最常用的 你覺得如果你實習的時候 你會覺得哪一種方式是最常用的 三種 一種是左心衰右心衰 第二種是叫急性心衰慢性心衰 最後一種叫收縮性心衰 舒張性心衰 這相當於是一個小節 在臨牀應用中 我覺得應該是左右心衰吧 對 很好 不過就是急性跟慢性心衰 可能比較好分一點 對 實用性就是左右心衰 謝謝 請坐 說得很好 就是說我們關鍵是 我們臨牀中用的最多的 還是怎麼去判別 它是左心衰還是右心衰 這個用的最多的 所以我們寫的也在比較前面 就是說在判斷一個心衰 因為它完全是表現在不同的部位 是吧 你看有的是表現在肺循環的淤血 一個叫體循環淤血 是吧 就是說左右心衰 很多時候我們在臨牀上用的最多 也是我們要寫在病歷裡 寫的最多的一個環節 怎麼去判別它 是一個考驗我們臨牀思維的一個 很重要的一個環節 還有後面就是說 我們的急性跟慢性 這個就其實對於我們來說 一般到醫院裡面的話 往往治病的時候 多數情況下還是有症狀的 就是說至少慢性急發 或者是急性心衰比較常見 是吧 比如說在醫院裡面就診 往往都是有症狀 就是說它怎麼形容的呢 就是說它可以是突然的發生 這也就是一種急性心衰 比如說在心梗的時候 或者是緩慢的發展 比如說在半魔性的疾病 比如說一些退行性變的病人 他早期 他老人嘛 他也不會有發病 但是他後期的慢慢慢慢 他就演變出一個慢性的心衰 兩種情況都會有 但是多數情況下是一個慢性急性 最常見的還是我們剛才說的 心肌的疾病常見 我們剛才說的心衰裡面 心肌疾病是最常見的 急性心梗現在越來越多了 慣性病也越來越多了 還有我們前面說 這種分型是相對少一些 但是我們也要知道 就是說收縮正常跟收縮力異常的情況下的心衰 這兩種分型 因為好多時候我們也很難去鑑別 有時候連心衰的確診都有點問題 所以再說怎麼去把它們分出來 哪些是收縮正常跟收縮異常 這個也比較少 所以我們說在臨牀應用中 左右心衰的鑑別是最常用的 用的最頻繁的 這是心衰的一個臨牀的分類 或者說它的一個不同角度的去解釋 這是我們說心衰 我們看到了 除了左右心衰跟所謂的全心衰之外 我們還要把心衰 剛才我們說有個俗語叫 它的嚴重程度 我們八個術語裡面有一個叫做 它的嚴重程度 就要引入一個關鍵詞叫什麼 心功能 我們說因為完整的診斷 除了有它的心衰的位置 還有什麼 它的分級 分級裡面我們現在用的比較常見的一個指標 叫紐約的心血管協會提出來的 1928年的一個分級 這也很容易掌握 我們來看看是怎麼分級的 第一級 分四級首先 第一級就是叫 No limitation 就是我們說的 大家像我們現在一樣的 心功能正常 叫一級 就是說一般的正常的活動 正常的體力活動是不受限制的 叫做心功能一級 二級是什麼呢 就是輕微的受限 輕微受限就是說 我們一般的體力活動還是沒問題的 是吧 在休息的時候也是沒有感沒有症狀的 明顯的受限 就我們說第三級裡面呢 叫什麼呢 就 打個比喻 我們就是說 一般我們說走路吧 比如說那個 平路這麼走 我們一般人都是很正常的 如果叫一個心率病人走平路的話 他中間會停下來 他不願意走這麼長時間 比如說你到 從這個門診大廳的門口 走進診室 這段路他走過來 他也會氣喘 這就是明顯的一個受限 最後一個就不用講了 這個叫什麼 他靜止的情況下也會氣喘 他就不動 他也會喘 這就是說 心功能四級 我們在鑑別的時候 尤其最關鍵的還是 以二級跟三級之間去鑑別 我們往往在臨牀使用中 就叫病人什麼 問他 上樓梯跟走平路 如果在上樓梯的過程中 不會出現症狀 會不會出現我們所謂的氣喘症狀 我們就認為他什麼 他是二級 如果他這個 如果在走平路就已經出現了問題 就像剛才我說的 他就已經是進入了心功能的三級 一般問病史的時候 都要注重於問這幾點 然後把這個心功能分級怎麼樣 採集的數據 分級要寫在病歷裡 這是我們寫病歷裡面 完整病歷也好 住院病歷也好 很關鍵的一步 把心功能分級要寫好 第一級跟第四級 其實很明確的 就不需要大家去鑑別了 這就是心功能分級 用的是老的一個紐約的分級 我們再看看一些 比較有趣的一個 Framingham研究 人家以前很老很老的研究 怎麼去看 怎麼去分析 得出來的結果 也是大家預料之中的 把這個 這個預料很 兩年跟六年 我們說 當這個病人心衰 有兩年的病史 跟六年的病史 我們看到這個死亡率怎麼樣 明顯是有差別 一個82% 一個37% 是吧 隨著時間的增加 他的死亡率越高 還有一個我們看到 男女的區別 也是有明顯的差別的 是吧 性別之間也有差別 男性死亡率高 女性死亡率低 這是他們做了一個 我們說其實這是一種調查 就是說他基於什麼機理的話 其實還沒有講出來 只是一種回歸分析 這樣的回顧分析 還有就是做另一個 一個一個分析 就是說心功能的 第一級的二跟三級 跟四級的比較 也發現他的死亡率 與這個級別有關 心功能四級的死亡率 明顯是高於這個低級別的 是吧 心功能的病人 講到前面這些 我們最後就細講 就是談一談把心衰 分成一個叫慢性心衰 跟急性心衰 我們做一個比較詳細的表述 當然重點還是 以慢性心衰為主 慢性心衰 我們在治療中 也是我們一個很有 很有意義的一個方面 也是很多 我們說很多 我們說有一個叫得了獎 我們說一個 β受體阻斷劑的使用 也是這個突破 也是在慢性心衰治療中產生的 這是我們很值得驕傲的 人類值得驕傲的地方 我們看看這個慢性心衰的臨牀表現 我們像剛才那個同學所說的一樣 第一排的 我們還是以左心衰跟右心衰來 去鑑別 臨牀表現呢 我們說左心衰 主要還是來源於什麼 肺動脈的問題 主要原因就是 心輸出量減少 還有一個肺動脈的水腫 肺水腫 症狀主要是一個叫什麼詞 這個叫 Breathlessness 就是 我剛才說過了 就像一個老人家走平路 他會誘發他什麼 氣喘 氣喘就是 用這個單詞 這是氣喘 氣喘是他 我們說左心衰的一個 很重要的一個症狀 氣喘呢 我們可以有很多種表現 你們的表述 你們課本裡面提到的一個叫 我們剛才最開始用了一個叫 Excessive Deep Sleep 叫什麼 對 活動後的氣喘 這種氣喘就是說 相對來說是比較輕的 就是病人就是說 他要他 運動之後 他誘發他一個症狀 叫 Ostepedia 叫什麼 端坐體位 是吧 你平臥之後他才氣喘 端坐呼吸 是吧 這叫 Ostepedia 這是另一種氣喘的表現方式 當躺平的時候 怎麼樣 他的迴流量增加 隔機上臺 病人就誘發心衰 這是另一種氣喘的表現 就是心衰的一些 我們看 第三種叫什麼 叫夜間的 振發性呼吸困難 你們課本上講的 Paroxysmal 就是振發性的 振發性的氣喘困難 呼吸困難 還有我們說 持續性的一個肺水腫 這個就不用說了 他就是怎麼樣擺 他都是在氣喘的 就是橫著 躺著 坐著 什麼樣擺他都是 他已經是肺水腫了 這種不只是氣喘 他很可能還有 咳痰啊 這些症狀 這就是我們說的 氣喘的幾種表現方式 還有一個就我們說的 心衰的一個症狀 叫咳嗽 咳嗽 就是我們說的 還有叫Full fist 這什麼 泡沫樣的痰 這個是吧 這個白色的泡沫樣痰 還有一個叫做 Hematitis 就是叫 我們叫做血痰 Hemo 就是血痰 就是我們用一個很 經典的詞叫 粉紅色的泡沫樣痰 或者說染了色的 染了血色的 還有就是我們說的 在咳嗽中帶有一種叫 Breath 就是我們叫 消鳴音 叫心源性的消喘 這就是咳嗽 這是心衰的一個表現 剛才說了氣喘 甚至帶有咳嗽 咳痰 還有第三點 我們叫什麼 病人有一個表現 就是Fertile 很虛弱 很乏力的一個改變 是吧 還有就是很頭暈 我們用Dizziness 還有病人很乏力 還有就是 活動耐量降低 就是他 有時候就是頭暈的話 可能就是血壓下降 甚至腦的供血不足 引起的 還有就是 我們摸一摸病人 會發現什麼 他的脂端會什麼 出冷汗 脂端 外周循環的一個 蒼白 供血不足 會有一個 肢體的一個 冰凍的改變 第四點是什麼 OLIC 也就是指什麼 OLIC 在生化學裡面 經常碰到一個詞 叫什麼 我們用的那個 DNA那個片段 我們叫 寡核關酸 不是有個詞嗎 OLIC 是吧 就是寡 或者單 或者少 就用一個單詞 叫OLIC 其實就是少尿的意思 少尿或者是 單支血癥 這是心衰的一個 另一個症狀 就是表現在 泌尿系統的 少尿 跟單支血癥 這是心衰的臨牀症狀 還有一個就是體徵 體徵方面呢 我們 很注重的 它就是我們說 聽診 聽診的時候 我們在聽診器呢 經常聽到一些 像我們說 在哪個位置聽得最多 如果是心衰病人 我們把聽診器 放在哪裡好 還是問這個同學吧 你覺得你的聽診器 應該怎麼放好了 如果是有症狀 你考慮它有 我給你一個選擇 放在上眼還是下眼 下眼 下眼 OK 為什麼 因為是液體 你已經提到了 可以了 請坐 他剛才這個同學 講得很清楚 應該是放在下眼 他這裡也寫了 是吧 這個肺的什麼 Base 就是說你要看 病人是什麼體位的 如果是躺著怎麼樣 就放在背部 如果病人是端座位的 怎麼樣 放在肺的下葉這個地方 基底部 因為什麼 肺水腫 水 液體它總是往下流的 氣體總是在上面的 所以這些膜陰的出現 往往都是在肺的基底部 所以你要看 病人是什麼姿勢 如果他是側臥的 那你就可能 如果他是這樣側臥 你就要放在他的 另一個位置 所以這些都是很靈活的 大家要理解為什麼 就可以了 還有就是我們說的 在咳嗽中 病人還會出現一些 什麼肺水腫的改變 甚至有痰 剛才說了有痰的一些 血痰 泡沫樣痰 我們在體檢的時候 也要注意一下 看看病人的什麼 一些輪廓 是吧 我們這裡看到了一個叫 cardiomegaly 什麼意思 就是心臟的什麼 心癮增大了 是吧 心癮增大了 我們在體檢的時候 有個叫什麼 扣這個心腱 對吧 扣心腱的時候 發現病人的心腱是增大的 這就是我們在心衰的時候 要做的一個 很重要的一個步驟 這就是我們說 他的輪廓是增大的 還有一點叫什麼 dyspace 叫什麼 apex 那這個女同學回答 在左鎖骨中線 外側 2到3公分 1.5公分 請坐 不要緊 就是我們在判斷這個 心結擴大之前 我們首先要有一個 正確的概念 知道 心肩搏動 是在哪個位置 正常心肩搏動 應該在 鎖骨中線的內側 是吧 在第五肋間 一旦插在外側的時候 我們就說叫dyspace 是吧 就是移位了 就在外邊 而且如果他是 要看他的移位是向下移位 還是向左下移位 就看是在第幾肋間 這些都是很重要的 一些數據 我們在體檢的時候 都要記錄下來 這是在 診斷心衰的時候 我們要注意的一個細節 大家要 還是要理解的 除了看這個心結 心臟輪廓的改變之外 我們要留意的一個就是 我們說的 心臟的雜音 心臟雜音要看他的 基礎疾病 我們看了這個 dispense on 這個疾病的 underlying heart disease 看他是哪一類的 他這個基礎疾病是什麼 還是要正過來 OK 看這裡 就說在那個 收縮期的雜音 我們看的叫 就看他是在哪個部位的病變 如果是在這個 二間半的話 我們看到的是 二間半的雜音的那個 出現的位置應該是什麼 在心間部 心間部的位置 為什麼是二間半的 損傷造成的 這個問題還是我來講吧 大家就想一下 我們剛才說了 其實還是以這個 心死心腔的改變為主 心腔增大之後 我們說他的 二間半的 半環是在 左死 他會帶動這個 二間半的 半環的擴大 然後出現了 二間半的一個 什麼 相對性的 關閉部群 就是反流 所以呢 他的雜音 就會出現在 二間半的位置 或者說我們說心間部 這就是 其實也是提示我們 告訴你 這個心臟 他是左死正大 我們還要理解 就是說 還有一個叫做什麼 P2 增強 甚至是 叫什麼 抗禁 我們用一個詞叫 P2抗禁 甚至增強或者抗禁 在這裡面呢 我們也要 稍微複習一下 診斷學的一個詞 叫做 叫什麼 第三心音 是吧 第三心音跟 心音的一個 P2抗禁 它是什麼意思 它提示什麼 它提示就是 我們說的一個叫 肺動脈高壓 我們剛才說的 現在我們談的是什麼 左心衰 左心衰裡面 很重要一個病因 就是什麼 肺動脈的壓力增高 跟肺瘀血 是吧 所以那它會帶來什麼 肺動脈的一個 第二心音的抗禁 我們知道就是說 我們在聽診的時候 我們有一個叫 A2跟P2是吧 A2就是指在 主動脈半的 這個第二心音 P2是在 肺動脈的第二心音 一個是分別在左邊 一個在右邊 而這些變化過程中 它是有規律可循的 胎兒期是什麼 是P2抗禁的 是吧 但是如果是個老人 出現P2抗禁 那就是不正常的 那就是什麼 那就是有肺動脈高壓的可能 這是大家為什麼 回去自己再想一想 第三心音 我們在這裡就談到 有一個詞叫什麼 奔馬率 奔馬率是不是就是 第三心音 不一定 第一個同學說了 不一定 第三心音只能說 它是在尾隨在 第二心音之後的一個 多出來的一個心音 是吧 多出來的 但是它的節律很可能是 慢的 但是一旦快了之後 才會叫做奔馬率 是吧 要像馬一樣快 這叫做 就是第三心音 跟奔馬率 大家要知道為什麼 不等於 不能相等 而怎麼去鑑別呢 課本上就有一個 當然他們是英語 他們是英語 英語就說法不同 我們中文就沒這麼講 他說我們知道 肯德基這個單詞 我們去唸一念這個詞 Kentucky 是吧 第一心音我們就用 Ken這個字 Tuck就是第二心音 Ki就代表我們說第三心音 它是拖在最後的 當你們你看到 重複著這個單詞的時候 你們就會可以聽到 所以發現第三心音就是 你們想像中 你們感覺到 這個就是第三心音 你們去唸這個單詞的時候 這個音就是 在不停的循環中 就像奔馬率裡面 第三心音的一樣 你們在聽診的時候 也可以把心診器放在什麼 放在哪個位置 放在心間部 是吧 放在心間部 就可以聽到這個 第三心音的發聲 還有一個就是 我們說的這些原因 都是由於什麼 交感系統激活之後的 一個表現 心律增快 是吧 快速性的心律失常 還有我們說的 甚至可以在心房輸出的期間 聽到一個叫 第四心音 這個 Tennessee 它是在前面的 這個就不同了 這個 那麼英語 他們就用這樣的 一種方法來表述 第三心音 是相當於在哪個位置 就是我們知道一個單詞 剛才說的就是我們 左心衰的一些臨牀的表現 臨牀表現的最突出的症狀 還是以呼吸困難為主 呼吸困難 還有很多種表現方式 所謂的什麼 勞力性的呼吸困難 甚至什麼端卒呼吸 夜間的呼吸 振發性的呼吸困難 甚至肺水腫的 持續性的呼吸困難 這些原因都是主要是 由於這個肺水腫 肺動脈高壓 肺淤血等等 這些引起的 還可以就是說 我們表現出 腎的 還有就是 神經系統的一些表現 體徵上我們說的 總結一下就是 剛才我們說的 幾個很重要的體徵 什麼 心臟什麼 心引的震盪 還有一個就是什麼 各類的雜音 還有就是什麼 剛才說的那個 第三心 還有奔馬律 剛才談過的是那個叫 我們叫左心衰 現在我們再談一談右心衰 右心衰 與剛才的不同 就是什麼 它不是肺循環的一個淤血 或者淤足 它是什麼 體循環的一個淤土 淤血 那我們留下第三節課來談吧 休息一下