中醫基礎理論 山東中醫藥大學 張安玲教授64講完整版 P55 - 56.基本病機陰陽失調（二）、精的失常

這節介紹陰陽失調的第四種類型 陰陽格句 陰陽格句 我們上次講到了 是在陰陽偏勝基礎上 由陰陽雙方相互排斥而形成的一種寒熱真假的一類病跡變化 那麼這類病跡變化 它包括陰勝格陽和陽勝格陰這兩個方面 我們下面分別介紹一下 第一類是陰勝格陽 所謂陰勝格陽 我們也常常把它叫做格陽症 它的主要病跡變化是指的陰氣偏勝至極 擁蔽於內 寒勝於裡 逼迫陽氣浮躍於外的這樣一種病理狀態 這就是格陽症 陰寒內勝 邪氣擁置在內 將陽氣逼迫於外 形成的病跡狀態 那麼這種病跡狀態的特點是陰寒內勝 俱陽於外 所形成的症候特點 真寒假熱 因為邪氣的屬性是陰寒邪氣 陰勝則寒 所以當陰寒邪氣擁具在內的時候 寒是它的主要的病理變化 以及臨牀特徵 那麼這個寒是屬於疾病的本質 因此我們把它叫做真寒 假熱是指的在病跡變化過程當中 因為陰寒內勝是陽氣浮躍於表 陽主熱 所以反而會出現了類似於陽勝的熱像 那麼這個熱像和病跡變化的本質不相符 因為我們講熱的病跡變化的時候 陽勝則熱 陰虛則熱 那麼在這個病跡變化過程當中 是陰寒偏勝而非陽勝 也未有陰虛 所以這個熱不符合疾病的病跡變化 因此我們把它稱為假熱之像 所以這就是它的病跡特點 陰寒內勝聚陽於外而形成的真寒假熱症 那麼真寒假熱症呢 從臨牀表現的特徵來講 一方面它有陰寒勝的特徵 病人會有四肢逆冷 有精神萎靡 胃寒倦臥 脈微欲絕 這些表現都是寒的特徵 陰寒邪氣勝 餘額陽氣 不能夠達於四末 病人就會出現了四肢逆冷 陰寒邪氣勝 陰主一致 那麼病人會出現了精神萎靡 胃寒倦臥 陰寒勝寒性凝滯 影響到血脈的流動 所以呢 就會出現了脈微欲絕的 這樣一些寒的特徵 那麼反過來 因為陽氣浮躍於外 病人反而見到面色赤 或者是有煩熱的現象 有的病人會出現口渴 那麼脈會出現大而無根的假熱之下 所以這些呢 我們把它稱之為陰勝隔陽 所以陰勝隔陽呢 它是陰偏勝病跡當中 較特殊的一類病跡變化 因為陰寒邪氣過勝 擁置在內 餘額了臟腑氣筋 同時呢 因於陰寒內勝 使陽氣和陰氣不能夠相互為氣 將陽氣逼迫於外 而形成 真寒而外假熱 那麼這種病跡變化 在臨牀上的也可以見到 舉一個比較有典型的代表性的這個醫案 清代著名醫家於家炎 在他的病案當中的提到了這樣一例這個病案 有一個患者患傷寒六七日 在臨牀表現上出現了深熱面赤 同時出現了口渴 但是渴而不已 煩躁 那麼煩躁 但有發熱的特點 到什麼程度呢 將門幽凍起身臥地上輾轉不快 更求入境 所以這段話描述的就是病人熱和躁的特點 那麼熱和躁都是屬於陽勝 我們前面講到陽偏勝的病跡特點 這個症候特點的時候 熱 動 說熱和動 那麼在這裡都具有 那麼看起來是這樣一個熱症 但是於家炎在診脈的時候發現 脈雖大 但重按無力 因此他認為呢 是一種陽氣浮於表而欲脫 外顯假熱 內有真寒庸懼的這樣一種病跡變化 所以變為陰勝隔陽 真寒假熱症 那麼陰勝隔陽是一個真寒假熱 所以治療的時候就應當是溫散理寒 所以處方的有肝漿 父子各五錢 人參三錢 肝草兩錢 兩劑而已 所以這就是一個比較有代表性的這個病例 陰勝隔陽 那麼第二種陽勝隔音 陽勝隔音又稱為隔音症 是指的陽氣偏勝至極身負於理 因於陽熱勝 使陰氣聚池於外的這樣一種病理狀態 我們把它稱之為陽勝隔音 也叫做隔音 所以它是以邪熱抗勝為主 邪熱擁聚在內 欲閉陽氣不能夠通達 而陰排斥於外 由此形成了隔音症 所以它的病跡特點就是陽勝於內 聚陰於外 真熱假寒症 那麼邪熱抗勝陽勝則熱 所以呢 出現熱像是與疾病的本質相一致的 那麼寒的表現 在前面講寒症出現的病跡不外乎兩種情況 陰勝則寒陽虛則寒 那麼感受的邪氣呢 是陽熱邪氣 陽熱偏勝 而不是陰寒 那麼同時 機體又未見有陽虛的病跡變化 所以這個寒既非是陰寒勝 也非是陽氣虛與病跡不相符 所以寒稱之為假寒 那麼這是它的病跡特點 陽勝於內 隔音於外 內真外假寒 那麼在臨牀上可以見到的 他的臨牀表現也是分為兩類 一類就是邪熱抗勝之象 病人可以見到壯熱 面赤 氣粗 煩躁 蛇虎 脈大有力 這些都是邪熱抗勝 陽勝則熱 陽勝則凍 所以表現的特徵有熱有凍的特點 但是你觸摸病人四肢的時候 又會發現他有四肢絕冷 脈雖有力 但是沉浮之象 四肢絕冷 脈象沉浮都屬於假寒 所以都屬於假寒 那麼他的肌理呢 是邪熱擁置在內 餘熱陽氣冷 陽氣不能夠達於四末 就會出現了四肢絕冷 冷是屬於寒 所以把它稱之為寒象 陰主寒 所以把它稱之為隔音於外 那麼脈沉浮 邪熱 餘熱氣急 導致了陽氣運行不暢 說陽氣運行不暢 陽氣不能夠鼓動於外 所以脈象就出現了沉浮的這樣一種變化 那麼陽勝隔音是屬於陽偏勝病肌當中的比較特殊的一類病肌變化 剛好呢 鑑於邪熱過勝 說鑑於邪熱過勝 勝而外見寒象的這樣一種特殊的病肌變化 那麼這種特殊的病肌變化呢 在古代的醫案當中呢 比如說在續名醫類案當中 記載了這樣一個案例 明代著名的醫家李世才 那麼他治療一個患者 患傷寒 九日以來 口不能言 目不能視 體不能動 病人表現靜的特點 口不能言 目不能視 體不能動 靜的特點 四肢俱冷 寒的特點 所以他符合了寒症 寒是表現的寒象和靜的特徵 那麼在診察的過程當中 發現一手按撫 兩手護之 皺眉作楚 就是說 住診的時候 病人呢 用兩手護著他的腹部 那麼說明一個什麼問題呢 腹脹滿 疼痛巨暗 他不讓你碰住 按起扶陽脈 扶陽脈在足背 扶陽脈的時候大而有力 那麼為什麼按扶陽脈呢 因為按他的寸口脈的時候 六脈皆無 那麼六脈皆無 我們講的脈微欲絕 血寒之象 但是按他足背扶陽脈的時候呢 是大而有力 據此他判定的是內有食熱結聚 導致了陽氣不能夠外達 所以他反而出現了四肢絕冷 那麼食熱結聚 使陽氣不能夠通達 反而仍出現了靜的陰寒之象 所以口不能言 目不能視 體不能動 四肢絕冷 說都是陽氣淤蔽在內 邪熱赤盛 聚陰於外的特徵 那麼既然判斷他病情變化呢 是邪熱擁置在內 導致了陽氣淤蔽 不能外達 聚陰於外的病理變化 因此在治療的時候 熱者寒之 所以呢 用大城雞湯 攻下裡熱 其病始愈 所以這是在序民醫內案裡面呢 所記載的李世才診治的一例 陰陽隔聚的病症 那麼他所記載這一例呢 就是隔陰症 我們剛才講到的 那麼這是陰陽隔聚 那麼陰陽隔聚呢 作為陰陽偏勝的一類特殊的病機變化 陽偏勝陰偏勝 當他偏勝至極的時候 將對方聚赤於外 就會形成了這種陰陽隔聚 那麼他的症候特點呢 就是寒熱真假 真寒假熱 或者真熱假寒 那麼變陰陽隔聚 對於治療呢 有非常重要的這個指導意義 因為失調變寒熱 那麼寒熱性質不同 我是不一樣的 失寒熱的治療 寒熱治熱者寒 那麼性質呢 是相反的 寒性病 溫熱的藥物 那麼熱性病呢 用寒性的藥物 那麼假如你判斷不準確的時候 真寒假熱症 你被假熱迷惑 以寒來治其熱 本來內寒勝 那麼再用寒的藥物 更傷其陽氣 陰寒更甚 那麼反過來 真熱假寒症 如果被假寒所迷惑 用熱性藥物來治其寒 不但治不了假寒之下 反而呢 使內熱更勝 所以變陰陽隔聚 變陰陽隔聚 重在分析寒症和熱症 它表現出來的疾病的本質變化 那麼在治療的時候 針對它的疾病本質進行治療 所以陽勝 實際上就是一種陽偏勝的病級變化 所以你治療的時候呢 熱者陰勝隔陽 是一種陰偏勝的病級變化 所以在治療的時候呢 應當是寒者熱之 那麼這是我們講的陰偏勝 陰陽失調的第五類病級變化 就是陰陽的亡失 陰陽亡失是指的亡陰和亡陽 這兩類病級變化 在集體疾病過程當中 陰氣和陽氣突然大量的亡失 導致生命垂危的這樣一種病級變化 我們就把它叫做陰陽的亡失 陰陽亡失是陰陽失調病級當中 比較危重的一類病級變化 陰陽偏衰 那麼陰陽亡失的病級變化 可以分為兩類 亡陽和亡陰 那麼亡陽是指的 集體的陽氣突然大量喪失 而導致全身機能嚴重衰竭的一種病理狀態 我們就稱之為亡陽 那麼哪些原因可以導致亡陽呢 常見的原因有這樣四個方面 第一 在疾病過程當中 邪氣抗盛 正不滴血而導致的陽氣亡失 那麼第二種呢 就是由於在疾病過程當中 經驗過度的消耗 比如說大汗出劇烈的嘔吐和卸下導致了氣水經線 而致使陽氣的外波 第三種素體陽虛 那麼素體陽虛 勞傷過度 使陽氣逐漸的消耗 而終至陽氣亡失 第四種情況 鑒於慢性病的過程當中 長期逐漸的損耗陽氣 導致了陽氣亡失 大致可以有這樣一些 一些疾病過程當中 前期過程發展的比較快 導致了陽氣突然的喪失 或者是一些慢性病的過程 逐漸逐漸的消耗 最終亡失 所以原因呢 不外乎這樣兩大類 那麼亡陽表現的臨牀特徵 是基於陽氣的功能 陽氣溫虛 鼓舞興奮 是機能活動的動力 所以當陽氣亡失的時候 他的機能出現衰竭 臨牀表現的相應的徵象 比如說大汗淋漓 清晰而涼 那麼汗出的機制是在於陽氣和經液 內經裡面所謂陽加於陰為之汗 所以汗出必然要傷及陽氣 因此在一些疾病的過程當中 汗出過多 比如說外感溫熱性的疾病 大汗出陽氣呢 隨著經液外洩 或者是我們失智物質導致的陽氣呢 隨著經液而外拖 所以病人表現出來的大汗淋漓 清晰而涼 陽氣外拖 不能夠溫虛 所以病人會表現出來的四肢逆冷 陽氣虛脫 不能夠溫虛於肌膚四肢了 出現了四肢逆冷 倦悟懶動 精神萎靡不振 陽是主於動的 人的精神振奮賴於陽氣的鼓動 所以當陽氣亡失的時候 不能夠鼓動 因此就出現了倦悟和精神萎靡之下 陽氣不能夠鼓動氣血的運行 所以就會出現了脈危欲絕的這樣一種立場表現 這些呢都是屬於陽虛的主要的改變 亡因 那麼亡因呢 是指的GT的液氣突然大量的消耗或者丟失 而致全身機能嚴重衰竭的一種病情變化 我們就把它稱之為亡因 導致亡因的原因也很多 我們大致可以把它分為兩大類 第一類是指的 熱病過程當中 如果熱血過於抗生 或者是熱血滯留不解 會堅著人體的精液 或者是逼迫人體的精液大量外洩 導致了陰氣隨之而消耗 甚至亡失的這樣一種原因 這是第一種 那麼第二種 鑒於一些慢性疾病的過程當中 日久逐漸的消耗人體的精液和陰氣 而導致了亡因的現象 所以從亡因形成的原因上來看 大致可以有這樣兩種 那麼亡因的臨牀表現 因為亡因的常常鑒於外感熱病 熱血過剩滯留不解 消耗人體的陰氣和精液 所以也會有汗 所以熱病過程當中出現汗出 那麼除了出現汗出之外 因於是亡因 因少逐漸的減少 不能夠滯氧 病人會出現了手足和肌膚溫的這樣一種真相 和亡羊的手足絕冷是不同的 亡羊是消耗了羊氣 四肢不溫 那麼亡因是消耗的陰氣 所以它是手足溫 那麼亡因的時候 隨著陰的大量消耗 陰不滯氧 會出現了虛性的亢奮的現象 所以病人會有煩躁不安 說煩躁不安 伴隨著陰氣虛 說伴隨著陰氣虛 陽氣也隨之豪傷 因此病人也會出現了體倦無力 陰氣虛的時候 虛性的亢奮會使脈流加速 所以脈象會表現出了朔脊躁動 這樣一些危重之象 那麼這是亡因所見到的改變 那麼亡羊和亡陰 從病機變化上來講 一個是陽氣突然大量的喪失 一個是陰氣突然大量的喪失 那麼在原因上來看 邪氣過剩 或者是劇烈的旱土下 慢性病的消耗 既可見到亡羊 也可以見到亡陰 同時又由於它發展的比較快 所以在臨牀上分析病機的時候 重點要把握它臨牀表現的主要的特徵 陽氣的亡失以寒為主 所以四肢覺冷 汗出清血而涼 那麼陽氣 又以靜為主 陽氣亡失了 不能夠鼓舞推動了 所以眷握精神萎靡 脈為欲絕 反過來陰氣的亡失 陰不致陽 虛性的亢奮 因此表現是有熱和凍 所以手足是溫的 人在精神狀態上會出現了煩躁的現象 脈象是急躁或躁動的 因此王陰和王陽 在臨牀鑒別的時候 寒熱和凍靜是它的比較有代表性的真相 那麼王陰和王陽 雖然在病陰病機和臨牀真相上有不同 但是兩者又有著非常密切的關係 因為在陰陽學說當中的認為 人體的陰氣和陽氣是相互依存為用的 陽依存於陰 陰依存於陽 無陽則陰無一生 無陰則陽無一化 所以在王陰和王陽的病機變化過程當中 由於陰的亡失導致了陽失所依附而散躍 迅速的導致亡陽 反過來 當陽氣亡失的時候 化生陰氣的動力沒有了 既知就會出現了亡陰 古人說孤陰不生獨陽不長 所以王陰和王陽在病機轉化的過程當中 迅速的由一方的亡失陽集到另一方 最終的結果陰陽離絕 驚氣乃絕 所以陰陽亡失 是在陰陽失調疾病過程當中 最為危重的一類病機變化 那麼這是我介紹的陰陽亡失 所以關於陰陽失調的病機變化 我們就給大家介紹完了 陰陽失調作為疾病的基本的病機變化 指的是人體在疾病的過程當中 由於各種因素導致了陰和陽之間的 相互協調為用的關係失調了 而形成的病機變化 他的臨牀表現以寒熱症候為主要的特徵 所以陰陽失調 判寒熱 同樣作為基本的病機變化 是我們臨牀辯證的一個主要的依據 所以以陰陽來辯寒熱 也是我們八缸辯證當中的主要的綱領 那麼辯寒熱依據於陰陽的偏升偏衰 那麼根據盛衰的不同 寒熱有虛和實的不同 基於在疾病過程當中 病機變化不是固定的 也是不斷發展變化的 所以寒症和熱症也會發生變化 因此我們講陽偏盛的時候 陽盛則熱 陽盛則陰病 所以有單純的熱症 可以轉向兼有陰虛 或者是以陰虛為主的這樣一種病機轉化 陰盛則寒 實寒症也可以隨著病機的變化 會轉為陰盛則陽病 兼有陽虛不足 或者是以陽虛為主要的病機變化的 這樣一種轉化規律 因此我們在分析陰陽失調病機變化的時候 除了要把握陽偏盛陰偏盛 出現的實寒症和實熱症之外 還要掌握它的病機轉化的規律 那麼陽偏衰陰偏衰 除了要把握陰虛陽虛 病機特點以及臨牀徵象之外 還要注意陰虛和陽虛都是 陰虛和陽虛 臟腑陰虛陽虛當中 又強調以腎陰虛和腎陽虛 基本的病機變化 陰陽偏衰 那麼護髓是以陰陽偏衰為前提 格局是以陰陽偏盛發展而形成的 那麼陰陽偏盛是陰陽偏衰的基礎上 陰陽的突然大量脫濕而形成的病機變化 所以這是我們以上的給大家介紹的 這個陰陽失調和陰陽失調的病例改變 那麼關於陰陽失調的病機變化呢 我們就給大家介紹這些內容 下面呢 我們介紹第三個病機精氣血的失常 精氣血失常 也是作為一個基本的病機變化 精氣血失常 精氣和血的不足 以及各自的生理功能異常 精氣血互根互用關係失常的病機變化 我們就把它稱之為精氣血失常 精氣血失常之所以作為一個最基本的病機變化基於兩點 第一 人體的精氣血是構成人體和維持人體最基本 在中醫學當中認為精是生命的本源 精是構成人體生命活動的物質 人之所有者血於氣而 氣血也是構成人體和維持人體生命活動最基本的物質 那麼精氣血產生之後 它乳養於臟腑形體是臟 所以當精氣血不足的時候 或者是它的機能出現異常的時候 必然會影響到形體以及臟腑的機能活動 第二點 機體的各個臟腑的功能活動 又是產生精氣血精液以及精氣血精液流行不散的動力 在臟腑的氣化活動當中 產生精化生氣而形成了血 而精氣血在人體的流行不散 又離不開臟腑機能的活動 因此當臟腑機能失調的時候必然會累積到精氣血 所以在疾病的過程當中 不管是外感病或者是內傷病都會影響到精氣血 出現了精氣血的失常功能異常 以及相互為用關係失調 這樣一些病理變化 因此我們把精氣血的失常 也作為一個基本的病紀變化的紀錄 那麼在精氣血失常的病紀當中 我們主要是介紹四個內容 精的失常 氣的失常 血的失常 以及精氣血關係的失常 包括這樣四個方面 第一呢 首先講一下精的失常 精的失常 主要是包括兩個方面 一個是精虛 第二個是精虞 那麼精虛呢 主要是指的腎精和水骨之精不足 功能低下的病紀變化 我們就把它稱之為精虛 人體之精從來源上講的主要是有兩部分 一個是秉受於先天的藏之於腎 我們把它稱之為腎精 那麼另一方面的是來源於人出生之後 攝入的飲食水骨所化生的精微物質 那麼這一部分 我們把它稱為水骨之精 也叫後天之精 所以精虛呢 主要是涉及到腎精和水骨之精 這兩個方面出現虧損不足而產生的病紀變化 那麼從精虛的病紀特點上來講 以腎精虧損為主 因為中醫學講經的時候 雖然經有先天和後天兩個來源 但是經呢 以腎作為主要的駐藏之地 中醫學把腎稱之為封藏之北 精之處也 先天之精藏之於腎 後天之精充養於臟腑 臟腑精氣充益 蠻者洩之於腎為腎所藏 所以腎所藏的精呢 既包括先天也包括後天 因此習慣上講精虛的時候 大多都是指的腎精虛 因為後天水骨精氣的化生關係到脾胃的蘊化功能 因此和脾胃也有著密切的關係 精虛的臨牀表現主要是精少失氧 一系列的改變 那麼精少失氧的這些改變 我們前面講臟象 腎經不足的時候就提到了 由於腎經的作用與人的生長發育和生殖機能相關 所以當腎經不足的時候 影響到小兒的生長發育 可以出現了無軟和無齒 青壯年腎經消耗過度 出現了腎經虧損 那麼就會出現了早衰以及生殖機能障礙 老年人會出現了 體弱多病 說體弱多病過早衰老的這樣一些病理變化 那麼水骨之經不足 往往和脾有關 脾氣虛 脾不能夠蘊化 導致了水骨之經的化生發源 不能夠如氧於四肢肌肉 那麼就會出現了肌肉的瘦削 以及面色的無華 經氣不能夠充氧 會出現了頭暈目眩 這樣一些病理變化 那麼經虛的這些表現呢 我們在前面藏象理論當中呢 就涉及到了 那麼經的失常呢 第二個就是表現的是經的失血失常 經的失血失常指的是他的排泄出現了障礙 包括 失經和經虞兩種病理變化 所謂失經的講的是男子的生殖之經出現了排泄過度 導致了腎經和水骨之經大量丟失的一種病理變化 臨牀表現就是經液的排泄過度 比如說滑經 一瀉早瀉 因於滑經一瀉早瀉 傷了腎經必然會伴有 經歷不知 思維遲鈍 失眠健忘 少氣乏力 耳鳴頭暈的這樣一些病理變化 那麼失經的表現呢 以腎失蜂藏 肝氣輸泄 主要的這個腎主蜂藏 腎氣不顧蜂藏無力 就會導致了經血 肝氣輸泄促進的男子的排經輸泄太過 所以病變的和腎肝關係比較密切 經欲的病跡變化主要是指的男子的精緻 經道排泄障礙而言 表現的是排泄不暢 或者是排經不能 臨牀可以表現出經道的疼痛 以及出現了睾丸小腹的重罪 經索小合 硬結如串珠 腰痛頭暈等症狀 那麼排經不暢呢 原因很多也比較複雜 在臨牀上可以見到 乏勞過度 或者是筋骨傷腎 或者是有淤血 失熱等組織 或者是有腎氣虛 肝氣愈解 影響了經驗的正常排泄 那麼導致了經驗愈指不暢的這樣一種變化 所以經的失常呢 主要就是表現在這樣兩個方面 我們這一節課呢 就講到這裡