中醫診斷學 湖南中醫藥大學 胡志希 全91講 P53 - 55 第八單元 （第七章） 八綱辨證5

我們下面就是介紹正後的挫砸 什麼叫正後的挫砸 在教材上147頁 說了一個介紹 它是指即便某一階段 不僅表現為並未的表裡同時受病 而且呈現含若虛實性質相反的正後 從實際情況來看 正後的挫砸有這樣四類情況 第一類就是叫表底同病 所謂表底同病 就是表症和底症在同一病人 同一時期出現的正後 強調兩個同 同一病人 同一時期 也就是說同一病人同一時期 既有表症又有底症 這叫表底同病 從它的形成原因來看 有這樣幾種情況 第一種情況 不同的病因 不同的部位 打個比方 有一個人首先感冒了 一感冒了又不還去吃 一吃又吃多了 吃了又導致一個食癡 既感冒了又導致食癡 兩個病活在一起 所以不同的病因 也在不同的部位 這是一類情況 也就是我們講的出現表症 出現底症 還有第二種情況 我這個人呢 這一下拉肚子拉了好多天 底症未日 又不小心昨天又感冒了 它是不同的病因 不同的部位 這個表底同病 所以出現這是一類情況 首先有表症 第一發底症 更多的人 是有一個慢性病 比如說我心臟功能不好 又心 慣性病 那慣性病的人 是不是不得感冒得感冒 慣性病也沒好 感冒也又出現了 胃腸功能不好又感冒了 我有個腦胃病又感冒了 這樣的情況 底症未日 不感冒 實在是非常多見 第二類情況 同種病因波及表體 就是一個感冒來了以後 表症沒有好 它一直深入發展 又侵犯到底 這樣的表底同病 在瘟病當中是最多見的 經常胃氣同菌 所以表症未日 又出現了底症 既有烏寒發熱的表症 又有口乾舌紅 政治神風的底症 從表底同病 跟著我們前面症候相間一樣的 表底同症 它可以跟寒熱虛實進行排列組合 這裡我們介紹一下 表底同症常見的排列組合 第一個表底致濕 打個比方 其實表底致濕 我們上一節課講到的 背脊氣濕 浮感外洩 這是一個表底致濕 我們這裡用了一個心氣虧濕 天傷同學 比如說有一個心臟病的病人 他可以出現 心臟病的病人也可以心脈日走 也可以心氣虧濕 所以如果出現了心肌氣管 神鼻滑鼻這樣一個 有這麼一個病人 可以感冒的 出現了霧風暗珠 脈搏和發熱 這就是表底致濕 表底致濕 我們舉一個例子 腸躁濕熱浮感風熱 我這個人一知已難 大病必結 實際上是胃腸躁濕 又感受風熱 出現了發熱中微霧風寒 咽痛口口 這樣一個病 這個時候治療風熱感冒 還要加上通大便用大方 這樣就是表底致濕 所以表底致濕表底致濕 這樣的情況在評算上比較多見 我們這裡講的都是一個例子 我講像表底致濕的弟子 我們用肺鼻濕加上感冒 那是典型的表底致濕 表底致濕也可以 同病當中還有致寒致熱 寒濕昏鼻 浮感風寒 有的人呢 長期的一個胃腸道的毛病 就是一種濕寒 濕寒怎麼去看他濕寒呢 大便比較稀 但是他氣味不是特別濃烈 他吃薑 腦要吃點薑才舒服 這樣的胃病就是濕寒的胃病 又感受風寒 所以他體寒 晚膚冷痛 頭吐清水 有的人胃痛 到了冬天長期吐清水 大便稀 又感受了寒氣 霧寒重 頭身疼痛 流清涕 脈搏有 表底致熱 這個多發生在夏季或者春夏 表底致寒 多發生在秋冬 尤其是冬天 外感風熱 背熱擁身 比如說表熱 髮熱 微乎風寒 口乾 脈搏 座 體熱 隔閃 胸痛 血紅 胎黃 卡房 寒 脈塑 這是第一個方面表主的情緒 髮感症候錯雜 第二類情況 叫寒熱錯雜 寒熱錯雜 這是在同一病人 我們這裡用的詞稍微有所變化 剛才講同一病人 同一時間 在同一病人同一時間出現的症候 既有表徵又有底徵 到了這裡 在同一患者身上 既有寒徵又有熱徵 寒熱同時出現 所以我們講寫文字也可以搞格式化 格式化的話 前提都是同一病人 一定要是同一時間 這個要強調 如果要你改錯 要你判斷同一時間 也可以講同一時期 既有表徵又有底徵 既有寒徵又有熱徵 既有濕症又有濕症 我們用格式化 把這個定義講一下 前提是同一病人同一時期 既有表徵又有底徵的 叫做表底同病 既有寒徵又有熱徵的 叫做寒熱錯雜 既有濕症又有濕症的 叫做濕濕夾雜 我剛才講四種 既有陰症又有陽症 這個問題我在後面會講 來討論 跟大家來討論 這是一個評論階段 所以排列組合既然是八肛 我排列組合就是這樣四種 既有表徵又有底徵 叫表底同病 既有寒徵又有熱徵 叫寒熱錯雜 既有濕症又有濕症 叫濕濕夾雜 既有陰症又有陽症 那就是陰陽同病 也有我們經常講的陰陽兩濕 是不是 我講討論 因為我們教材上沒討論 我認為真的 體諒上和實際上是有分別的 所以我留下 留到後面跟大家討論 這裡面就有一個問題 這個問題我在後面會說到 我現在既然講到這個問題的時候 我就盡量把這個問題 跟大家交代一下 為什麼表底同病 寒熱叫錯雜 濕濕叫夾雜 我問你一個問題 寒熱可以講同病嗎 所以請同學們思考一下 我講濕濕夾雜 我講濕濕錯雜可以不 寒熱同病可以不 我認為 從體諒上講 這是一個斷詞變形 但是因為大家都這樣去說 我們講習慣成自然 大家都這樣說已經成了習慣 習慣就變成了常規的東西 所以常規的說法叫 表底同病 寒熱錯雜濕濕夾雜 我想查一下 到底最早哪一個人這樣說 沒查得清楚 所以我不好說誰這樣 第一個人這樣說 但是後來至少從教材上 出現以後 就這麼一個習慣 但是對於一個初學者來講 你說表底同病與寒熱同病 我說對不對 都一樣 你要知道它這麼一個放詞變形 寒熱錯雜與濕濕錯雜 我說的都是一樣 它這是第一個人 我想它是在修辭的時候 它本質 同一病人同一時機 既有寒症又有熱症 既有濕症又有濕症 它不是一樣嗎 都是一樣的 到底為什麼我要用同病 我要用錯雜用夾雜呢 我說都用同病 我要改革的話 我就要都用同病 表底同病寒熱同病濕濕同病 不簡單多了嗎 是可以 理論上是可以 我們不要受這些常為的 這些東西的觸骨 但是我剛才講了 為什麼大家這樣說 習慣成素人 自然就變成了常規了 所以對初學者的時候 你硬對別人來主導 有發言權的時候 他要考試的時候 你最好還是按照這個規律 但是你要表示你自己觀唸的時候 你說寒熱錯雜 我認為也可以稱為寒熱同病 讓我來看你的專輯 我認為你這個人 思考的問題 我肯定不會給你加分的 因為它這是一種 最初的人形成這麼個習慣 大家都習慣人用這個東西 這個東西你不能講到錯 就像名字一樣的 我叫這個名字 大家都叫慣了 突然要改一下 改 國法的 你可以改 到公安部門辦個手續 我這個名字就改過來了嗎 是吧 就改了 是合法的 有依據的 但是因為你老叫這個名字 大家叫慣了 不改最好 所以這裡面就存在這麼一個問題 這是我們讀書的時候 可以有的同學 特好提這麼一些事情來 有的人根本沒想這個問題 我跟大家說一下 這個問題的意思 讓大家思考一些 表述的方式 含熱受災的排列組合 從病因來看 病本熱症 輔感寒節 我這個人是一個大便 移植大便肝結的人 或者是一個腦胃病的人 腦胃病的人 我這個胃就是特別 火氣比較重 冬天來了 他一感冒了 病本熱症 輔感寒節 同樣的反過來 先有寒症輔感風熱 我這個是一個 腦子失寒的胃痛 的病人 感冒了 一個熱感冒發燒 這裡面的排列組合很多 外感寒節 內有陽熱 陰陽 寒熱 受災 這裡 外感寒節 內有陽熱 就實際上就是講的 本來 我這個人有火氣 感受寒節 寒包火 冬天特別容易出現寒包火 陰陽失調 寒熱受災 陰陽失調 這是講的陰陽本身 這是一個虛震的機制 那就是說 這樣一種情況 寒熱受災 最多見的 陰陽失調 寒熱受災 最多見的 是更嚴峻 很多人來了以後 你說他是熱症 他像熱症 是虛症 像虛症 是寒症 像寒症 比較複雜 有一個變化 這個時候我們講 多數是陰陽失調 這是從病陰的角度來講 體制上是熱 感受寒 體制上是寒 感受熱 本身有熱症 又叫寒症 本身有寒症 又叫熱症 四類情況 那麼從部位上來講 可以有上熱下寒 和上寒下熱 講到上寒下熱的問題 或者上熱下寒的問題 我們將來講荒地的時候 尤其是對於胃腸道的毛病 特別有 而且是講的 都是講寒熱的上下問題 那就是 如果同學們記一下的話 有各種蟹心湯 生薑蟹心湯 半蟹蟹心湯 黃丁蟹心湯 就是治療胃腸道的毛病 胃熱常寒 寒熱胃寒 這樣就講上寒下熱 所以我們這裡舉的例子 上寒下熱 它可以是胸中 也可以是腹部 可以是胃瓦 也可以是膀胱 但是更多的臨牀上 是胃腸道 胃腸的這種上下寒熱的複雜性 我剛才講了 一系列的蟹心湯 生薑 黃丁 半蟹 等等 生薑蟹心湯 黃丁蟹心湯 半蟹蟹心湯 都是蟹心湯的加減變化 它都是針對胃腸道的毛病 這裡面的寒熱作戰 所以從中藥學 治法學來講 有一個新開古講 胃腸道的毛病 對於這種上下寒熱 最講得多的 臨牀有實際意義的 就是胃腸道 其他我們講的 胸中發熱 咽嘎口嘎 腹部洗溫 大便心湯 這是從底論上講 我講從底論上講 是什麼意思呢 底論上講 這種現象是存在的 但是出現的概率是很少的 我講的經常見到的胃腸的寒熱 它是在臨牀上多見 而且有比較固定的方式 去針對這樣一個問題 相反的胸中發熱 咽嘎口嘎 腹部洗溫 大便心湯 這樣的方式 沒有一個固定的方式 多數靠醫生 把兩個方拼起來 所以底論上它是成立的 臨牀上它是少見的 沒有固定的方式 來應對這樣的情況 相反 寒熱的這種上下的關係 最多的是胃腸的 這個有方 有這樣的常見的病症 這是寒熱錯雜 寒熱錯雜還可以腳底 腳底這些 表寒底熱 表熱底寒 表寒底熱 內傷實疾 腹嘎通寒 底熱 腹麻 發熱 口口開黃 表寒 腹寒中 胃發熱 腎痛 脈浮緊 那邊是寒 那邊是熱 所以我們講開黃 在臨牀上比較多見 這種脈 是浮緊還是浮塑 我認為浮塑的可能性 這樣的情況在臨牀上 也是比較多見的 一個人本身有實疾 或者吃的本身膠化不太好 感冒了 也可能前後得菌 也可能差不多同時發熱 有一個弟子說一下 昨天晚上幾個人 朋友來了 一頓吃了 吃得肚子脹了 膠化不太好 但是一玩過頭了 穿著衣服又沒注意 吹了點風 又感冒了 到底是先上素食 上食呢 還是先感冒 可能先上食 再感冒 也可能同時 差不多同時發熱 所以表寒底熱 這樣一種情況 在臨牀上比較多見 表熱底寒 這個在臨牀上 相對要少見一點 但是有 無論從體內上有 在實體上也不見 提升陽性 俯瞰風熱 體寒 平時一個人的大便 膝膛 腰肌冷痛 腕骨緊痛 出現了風熱感冒的症狀 發熱中 回復風寒 頭痛 咽痛 這種排列組化 我覺得沒有必要去背它 大家瞭解一下 這種排列組化 在以後 症候錯雜第三個方面 屍屍 夾雜 我們講 同一病人 同一時期 既有屍症 又有屍症 屍屍症候 夾雜屍症 屍屍症候 是不同部位的屍屍錯雜以外 上有屍屍 屬屍 錯雜的 形成的原因 這個人呢 本來是有屍症 體質比較屍 也可能化了病了沒好 這是一種 屍症在這裡 不敢外洩 所以病本屍症 是受體虛弱 兩種狀態 敢吃外洩 還有受體虛弱 比如說我脾氣虛 本來脾氣虛就韌化功能疏散 我要稍微多吃一點 那就因此 導致了脾虛而直斥 第三種情況 鞋食過剩 套上針 我們學中醫以後 就常聽這樣兩句話 鞋氣盛 此時還有一句話 鞋之所奏 鞋氣太盛的時候 有時候流感 我們很多人都會感冒 流感他的症狀 所以鞋食過剩套上針 最後一種情況 陰陽失調 陰虛陽虛陰 陽省及陰 陰省及陽 這個相互之間的 導致 比如說陰虛 還是陽虛 我們講陽虛及陽虛 它導致了虛虛錯雜 這是第三個方面 我們講 虛虛假雜 在症候錯雜 整個的這樣一個大的標題下面 具體 從部位上來看 它有很多種情況 我們這裡 從這樣幾個方面 跟大家做一個簡約的介紹 不需要記 這個東西記 你知道有這麼一個情況 有一個瞭解 比如說上時下時 上時下時這個症 我講從整體上可以不記 但是這個例子是一個代表性的例子 這個代表性的例子就是說 以後會經常碰到人們說這樣一個 那就是肝陽上亢於上 肝腎陰衰虛於下 這個病最多見的就是 到了中老年人 高血壓的人 頭重腳輕 走路不穩 到了血壓比較高年齡比較大的人 很多人走路不穩 摸手的時候腦子打抖 所以他這裡就有一個典型的症狀 上面頭昏懸人 甚至面色比較紅 情緒容易比較急躁煩躁 下面的腰肌痠軟 走路頭重腳輕 這個在臨牀上 多見於高血壓和粘腦 兩者結合起來 這是一個典型的 叫做上症下時或者上時 所謂的時是假象 是局部的 本質是虛 這個症狀 第二種情況 上時下時 這個呢 上時下時 我們舉一個例子 經濟師說長照時日 比如說一個心臟病的病人 他是經濟師 得了個地疾 經濟重症氣膽神疲 下面持力下地持排 底疾後重 絕他防禦 在講到問診的時候 我們講問二病問大病的時候 底疾後重 大家有印象嗎 底疾後重是 地疾的一個標誌性的症狀 一講到底疾後重 就是地疾 我們呢 在課堂考試的時候 做名詞解釋 這個底疾後重是一個常常 要碰到的一個問題 所以我剛才特別講到 底疾後重 要大家反復提醒的時候 像這樣的名詞 不學中醫的 不學醫的 看底疾後重 他不知道一個什麼 只有學了醫的人 他才知道 底疾後重是指一個什麼 此外 表底也有虛實 表實底虛 表實底實 比如說肺脾氣虛 腹感風寒 表實底實 大腸時熱 腹感風邪 這樣一些 我們體內上 他都是成立的 這裡面 剛才我在黑板上 表述了我在 這個症候錯雜 一個名詞的一個說法 表底同病 含熱錯雜 虛實夾雜 之用詞 指位之間可以互換嗎 這是剛才我說到的 我認為是可以的 至少體內上是可以的 也就是說 可以說含熱同病 含熱夾雜 但是有時習慣 我剛才講了 有時習以為常 就變成了常規的說法 你要想打破常規 還是不想打破常規 就看你的 對這個問題的理解 第三個方面 症候錯雜 症候 八感症候之間的關係的 第三個方面 症候針腳 首先什麼叫針 跟疾病本質相符 能反映症候本質的 症徵 所謂腳 某些疾病常規認識不符 一般認識不符 通常出現在 疾病危重階段 或者嚴重階段 這個是一個 非常重要的判別的要素 危重階段 或者是嚴重階段 出現一些 與病理本質相反的腳像 比如說 病理本質失熱 它表現一些寒象 前面我們講過一個 中暑的人 高熱心煩口乾 胸腹灼熱 手腳冰涼 為什麼出現手腳冰涼 手腳冰涼失寒還是 所謂的腳像 有這麼一些情況 這樣一些情況 稱為症候的針腳 針腳就是要進一步去練習 所以症候的針腳 需要我們認真學 從排列組合來講 症候的針腳 我認為八個當中都存在 我們教材上 介紹兩類情況 一個是寒熱的針腳 一個是濕濕的針腳 所以在講到寒熱針腳 濕濕針腳的時候 我提醒大家思考一個問題 課後可以進一步去 寒熱資料研究的一個問題 有沒有表底針腳和陰陽的針腳 症候針腳的第一類 就是寒熱針腳 寒熱針腳 字面上來講 就是寒症或者熱症 發展到嚴重階段 或者是危重階段 出現一些與病理 本質相反的假象的 症徵及寒熱針腳 寒熱針腳就分為兩種情況 一種是真熱腳寒 一種是真寒腳熱 我們首先來看真熱腳寒 真熱腳寒 又有兩個名稱 來描述或者說替代真熱腳寒 第一個叫做陽勝格陰症 有時候把這樣一種現象 稱為陽勝格陰 實際上它的本質就是講真熱腳寒 熱急支節症 也是一種真熱腳寒 所以所謂的真熱腳寒 就是疾病的本質 內在的東西是熱症 大多數的表現也是熱症 只有個別或者少數幾個症狀是寒 內有真熱外界有寒 這裡面我要為了幫助同學們評價 內有真熱大部分真相還是熱 只是部分外界腳寒 我們書本上是這樣寫 內有真熱外界腳寒的真相 我認為要前面的細緻的嚴謹的去理解 大部分症狀還是熱 只有少部分症狀是寒 給人一種寒相 讓你不辨是非 到底是寒還是熱 你沒有經驗的時候 認識事物的方式方法沒有掌握的時候 它就把你引導到錯誤的方向 這可能就出現問題 所以在課堂上特別講一下寒熱真假 虛實真假的辨識 為什麼出現真熱腳寒 基本的定理機制是這麼一句話 邪熱內生陽氣餘悖餘內 不能不達餘溫 陽氣餘畢 它不是陽氣虛了 而是陽氣被餘了 我們曾經解釋這個陽氣虛衰而口乾 我們回到前面講到前面的一個東西 像口渴大日宿水不日煙 是寒也是陽氣虛了 我指了一個地址 就像一個水池水泵灌溉田地 這個水源是充足的 這水泵有問題 那就田裡面得不到灌溉 這裡面的陽氣餘悖餘內 也就是說它受到一些東西的制約 把它包裹起來了 它這陽氣散發不到外面 所以講不能不達餘溫 它也是同樣的機制 只是這樣一種機制比較特殊 所以很少見 只有到唯中階段 具體的表現我們來看 我們讀了一下羅列 或者是把它基本的東西讀了一些 常見的假寒有哪些 四肢抉擇 這個最多見的有兩種情況 一種是中暑 夏天中暑以後手腳冰涼 叫做四肢抉擇 就是我們講的熱疾之抉擇 不寒寒戰 發高燒的人 反過來還出現寒戰 為什麼出寒戰 這有一個基本的體會 我反復思考 為什麼出現寒戰 通常一高熱以後汗出 它一定發生在汗出以後 所以它這是一汗出了以後 我們到冬天就知道 冬天出點汗 這個人就打寒戰 寒戰為什麼 陽氣虛了以後 肌肉快速地抖動 就產熱 使得局部溫度平衡在一定的範圍內 這是人體的一種自我調節功能 至於神識分塵 這是我們從陰陽寒熱 這個角度去說的 分塵的時候多寒 動作比較慢的時候多寒 但是神識分塵 很多情況下是熱 所以我們講一般情況下的熱 反過來神識煩躁 張狂 一般相對的來說 我們寒症神識分塵 熱症神識煩躁 張狂 從這個意義上來講 它叫寒 面思肺暗 脈象沉持 我們講脈象的時候 有一個特殊的脈 坐脈指熱症 持脈指寒症 有一個脈象 叫沉持有力 指熱症 我們回到前面講脈象 這樣一個情況 我個人從體內上是認可它 實際當中這種情況 這是因為傷寒了有這麼一個角 後來的人們不敢認為是他們 實際上臨牀上這種概念很小 它只出現在哪一種情況 我認為有這樣幾種情況 一種心動過反的 本身這個人心動過反 或者是某些藥物中毒 否則怎麼樣賣沉持熱症 理論上是不可理解的 尤其用現代的體溫升高一度 今天要增快多少 我們學生裡面 中學都學過 呼吸脈搏 與體溫三者之間的關係 大家回去以後 所以我們講 如果是這個人真是滑熱 賣沉持的這種概念 我認為是微不及為一萬分之一 所以我剛才講了 內有真熱 大部分真相是熱症 外界部分的假 所以真正的表現真熱 胸腹灼熱 口渴 尿黃 口臭 大便乾 血紅 胎黃 脈搏 有餘等等 這些表明的是一個真熱 如果是一派的都是寒 主要的不是熱了 那你怎麼去分呢 所以我講真熱假寒症 大部分主要的表現 關鍵的表現還是熱 只有少數的部分的 比較偏遠的 這些症狀 這是大家要注意的 第二個方面寒熱真假的 第二個方面是真寒假熱 真寒假熱又稱為陰性和陽症 又叫做之陽熱症 內有真寒 大部分真相是寒 直接少量的假熱的症候 它形成的機制 是陽氣疏散 陰寒內生 破陽不熱 又叫做之陽不熱 我們經常用之陽不熱 陽者要陰陽附接融合 我們看太極圖 它有一個你來我往的過程 太濕了根本進不去 所以叫做之陽不熱 破陽不熱 隔陽於外 或者叫隔陽於上 從表現來看 假熱自覺乏熱 覺得一身熱 但是呢 問他要烤火嗎 要烤火 要蓋被子 這個反日近一倍 這個我們學張寒嫩的時候 有這麼一段話 面色浮紅 這個我們講忘人的時候 全紅 面紅如髒 面色浮紅 口口淡如宿水 如日夜 講陽氣虛弱的時候 我剛才講地子不能灌溉這個田 它是因為磅 沒有力了 不是沒有水 煙通淡不紅腫 神志狂躁 或者躁擾 但是這種躁擾 不管它怎麼躁擾 是沒有力的 脈浮蕩 大部分真相 是真寒 譬如說知覺深冷 現場要真 覺直大 開白 這是有關 正後真假的第一個組合 真寒假熱與真熱假寒 我們就介紹這樣 我們先休息一下 本集完 下次見