【中醫學基礎】針灸推拿專業必修-解剖學-板書太牛了！（霍坤教授全57講完整版） P23 - 第23講-大腸

同學們好 這節課給大家介紹一下大腸 大腸是消化管最末的一段 大約有一米半左右 那麼它分為幾部分呢 首先我們要搞清它分為幾部分 我們從一個圖上看一下 我們看大腸的起端是一個囊袋狀的結構 我們叫盲腸 下方連的是欄尾 盲腸繼續向上為生結腸 延後移形為杆曲 這是橫結腸 再向下為降結腸 以撞結腸 最後是直腸 我們看到這一段腸管 近似於呈N字形 那麼中間環繞的結構就是小腸 所以大腸我們把它人為地分為這麼幾段 起始部這一段叫盲腸 下邊連的這個叫欄尾 整個這一段都叫結腸 下邊這一段叫直腸 最末端為鋼管 我們總結一下 應該有幾部分呢 有盲腸 欄尾 結腸 直腸 鋼管 一共是五部分 第二個要搞清楚的 臨牀上如何區分大腸和小腸呢 我們看一下它的形態特點 或者叫形態特徵 我們取一段腸管 大家看一下 這是斷面 我們看到大腸的表面有三條帶狀的結構 注意這三條帶狀的結構 這一條 這從裡邊看 一共三條 都是大腸縱形肌在這個局部增厚形成的 這個我們叫做結腸帶 另外我們看到大腸有很多橫鉤 橫鉤橫鉤之間捧起的這個部位 這個也叫結腸帶 注意是口袋的袋 另外在三條結腸帶周圍還有一些脂肪突起 叫脂肪脣 臨牀就根據這三個特徵來區分大腸還是小腸 所以大家知道形態特徵具有帶、帶、脣三個結構 接下來我們講第一部分 盲腸 盲腸六到八個釐米左右 首先大家要知道從形態上看 盲腸呈囊袋狀 像個口袋一樣 下端是盲端 我們看一下掛圖 大家看這個就是盲腸 前臂被打開了 像個大口子一樣 下端是盲端 只有欄尾的開口和下端是相通的 剩下的整個是個盲端 然後往上去就是生結腸 而這側左側接的是回腸 所以形態囊袋狀 第二個我們看一下它的位置 位置在腹部的九個分區上 大家看應該在哪個區內 胸側壁、腹側壁、下骨側壁 大腿的外側 恰前上脊 內弓 這塊是福格林在終點一條線 這一條線 大家看這叫右恰窩部 也叫右恰區 盲腸就在這兒 欄尾也是在這個位置 所以它的位置是在右恰區 左接回腸向上 延續為生結腸 這是從位置上來看 第三個我們看一下 它的黏膜裡面形成的結構叫回盲瓣 請大家再看一下卦圖 我們看盲腸的前壁被打開了 回腸的末端也被打開了 在這個回腸盲腸相接的這個部位 我們看斷面 上方有一個凸向腔內的壁 下方也有個凸向腔內的壁 這兩個壁向兩側融合到一起 如果切掉的這一半要連接了一塊 正好像個上下存狀的皺壁 我們把這個皺壁叫做迴盲瓣 我們看版圖 迴盲瓣 大家注意 這是盲腸 這是回腸 盲腸內皺壁 這兒有一個存狀的皺壁 向下又凸出一個存狀皺壁 這兒有一個口 下邊連接的是什麼結構 欄尾 這個就是回腸的末端 大家看回腸的末端 凸向盲腸內的這個皺壁 叫回盲瓣 它的作用是什麼呢 就是小腸裡面的內容物 通過腸管蠕動 衝開迴盲瓣 是不是進到大腸 進到大腸 可是大腸的內容物逐漸堆積 對這個壁產生一定壓力 就使這個瓣關閉了 它只能是往上走 大腸的內容物往上走 如果上方出現梗阻 比如大腸腸梗阻了 往上不通了 那麼這個腸腔裡面的內容物是不是越堆積越多 堆積到一定程度了 大家想一想 腸腔擴大了 腸腔要是體型擴大了 是不是等於把這個口給撐開了 這屬內容物可不可以逆流 可以逆流 所以在臨牀上腸梗阻有兩個規律 如果小腸腸梗阻 早期就有嘔吐 它下不去了 直接就犯了 如果是大腸梗阻的話 由於有這個迴盲瓣 早期肯定不會有嘔吐 因為它在大腸裡囤積 要囤積一定的時間 囤到一定程度 腸管內腔發生改變了 使這個口開大 這屬內容物才反流回來 所以大腸腸梗阻的患者 晚期才會出現嘔吐 而且嘔吐物什麼分 糞便 所以臨牀有經驗的醫生 根據嘔吐的時間 可以判斷是大腸小腸 根據嘔吐物的氣味 也可以判斷是大腸梗阻還是小腸梗阻 這是我們提到的迴盲瓣 第二個我們提一下欄尾 欄尾還有一個名字叫尹凸 那麼它的位置應該在哪兒呢 跟盲腸一樣 也是在右下區 所以位置在右下區 從形態上來看 欄尾的形狀呈蚯蚓狀 大約五到七個釐米 那麼第三個我們看特點 欄尾的特點 大家記住這麼幾個特點 第一個特點 有發達的細膜 活動度肯定就大 欄尾的細膜在哪兒呢 我們看一下 這個是欄尾的細膜 很發達 細膜越長 欄尾的末端活動度是不是越大 所以決定了欄尾末端的活動度是非常大的 活動度大 這是一個特點 第二個特點 欄尾根部是固定不變的 固定在哪兒呢 固定在盲腸的內後臂根部 而末端是遊離的 所以說欄尾活動度指哪一端活動度大 是指末端 欄尾末端活動度特別大 這樣給手術中尋找欄尾造成了一定的難度 大家注意 這種欄尾叫盆位欄尾 從統計學上來說只佔30%左右 那麼大多數的欄尾是什麼位置呢 我們看這是盲腸 腿腸 欄尾註意 在盲腸的後方 捲曲在盲腸的後方 所以叫後位欄尾 這個大約佔60%左右 那麼大家想想這種欄尾 我們切口切開以後 不可能直接觀察到欄尾 需要找 怎麼找 第三個特點 大家記住 三條結腸帶匯聚於欄尾根部 這是一個特點 什麼意思呢 我們看一下 如果我們把盲腸向上牽拉一下 我們用鑷子把盲腸向上牽拉 這是回腸 末端 這兒我們看到的是欄尾 欄尾根部是固定的 三條結腸帶在哪兒呢 這是一條 這兒下了一條 這兒還有一條 正好匯聚在欄尾根部 欄尾就沒有結腸帶了 所以這個特點 順著結腸帶就可以找到欄尾 這是尋找欄尾的標誌 手術中尋找欄尾標誌就是根據這個特點來尋找 這是它的特點 第四我們來說一下它的投影 體表如何確定欄尾的位置呢 我們可以這樣確定的 下肩上脊 腹骨溝 胃弓 腱突 腹壁正中線 這是臍 在臍和右下肩上脊連線 中外三分之一交界點 這一點就是欄尾根部的投影點 所以這個投影一定要標上 是哪一部分呢 不是末端 是根部 因為根部是固定的 這一點臨牀也管它叫脈絲點 應該是臍與右下肩上脊連線中外三分之一交界處 這叫脈絲點 我們記住 這個部分就是欄尾根部的投影點 那麼在臨牀上要做欄尾壓痛 所以這人得欄尾炎了 看看欄尾區有沒有壓痛 在哪壓 就在脈絲點 按進去以後患者感到疼 這就是有壓痛 突然抬手 更疼 反跳腿 這是欄尾疼痛的一個特點 那麼要是做手術的話 在哪選擇切口呢 也是在脈絲點做斜切口 就可以做欄尾的手術 這是我們提到了盲腸和欄尾 第三個問題 我們說一下結腸 結腸我們做個簡單的介紹 大家看一下版圖 我們看這一段腸管 從這開始到這 這叫結腸 分為幾部分呢 這叫生結腸 這叫橫結腸 降結腸 以撞結腸 分為四部分 我們大體上知道一下這四部分 另外從特點上注意 橫結腸注意它有細膜 有細膜的腸管活動度都大 以撞結腸細膜更發達 這兩段有細膜 這兩段沒有 那麼以撞結腸 小孩最容易形成以撞結腸扭曲 造成腸梗子 所以我們總結 生結腸大約15個釐米 橫結腸大約50個釐米 降結腸25釐米左右 以撞結腸40個釐米左右 有細膜的是哪一部分呢 橫結腸有細膜 以撞結腸有細膜 所以這兩段腸管有活動度 其他那兩段沒有活動度 這是結腸 第四個問題 我們提一下直腸 直腸首先我們要知道它的位置 我們看一下它的上端和下端都在什麼高度 那麼大家看一下本圖 我們做一個男性膨腔的絲狀切面 下腹部 陰囊 赤骨連合 前臂 我們看膨腔裡面的結構 前方有膀胱 膀胱下方 前列腺 尿道 再向後 我們看這兒有一個腸管 這個就是直腸 那麼直腸的後方 它應該有一個骨性的結構 大家看一下 這個應該是什麼呢 底骨吧 這是底骨 後邊是底正中脊 四個 下邊缺損是地管裂 從這個圖上大家看直腸是不是直的呢 所以第一個 我們先看一下位置 位置是從這個高度上見 相當於第三底椎 第三底椎 從這兒開始 下方到哪截止呢 我們用紅顏色表示盆底的肌肉 到這兒截止 這叫盆格 下端到盆格 就是盆底的肌肉 就截止了 那麼再往下邊的這一段 這一段叫肛管 所以直腸指的是這一段 位置搞清了 第二個問題 大家重點就知道一下彎曲就行了 直腸本身並不直 有兩個彎曲 我們看 這兒有一個彎曲 兩個彎曲 這個彎曲在底骨的前方叫底曲 另一個彎曲叫會陰曲 那麼這兩個彎曲就提示我們臨牀上 貫腸的時候要注意兩個彎曲 過去我們同學實習出現這麼一個同學 他給一個七十多歲的老漢貫腸 這老漢四天沒有排便了 數便祕 他往裡邊 他說我給你打點吧 開塞漏 邊擠邊流 最後給他罩得緊張 也一腦子汗 捅一下 老頭哎呦一聲 他疼啊 最後這個學生看到老師以後 也有點不好意思 說老師啊 這個老大爺看來糞便就在肛門附近 乾脆我戴上手套給他摳出來了 精神挺好是吧 後來老師提醒他說 處置室有你個電話去接一下 出了以後我就問他 我說直腸是直的還是彎的 他說是彎的 想了片刻以後他恍然大悟 哦 底曲應該往這個方向彎曲 最後又回去操作 他第一次遇到的抵抗實際是腸壁 並不是糞塊 然後調整方向以後順利地插了進去 所以直腸這兩個彎曲在臨牀操作上不起眼 如果要操作不當的話 根本不容易進去 在臨牀還有一種處置叫清潔灌腸 清潔灌腸大家想應該採取什麼體位 側臥位 應該左側還是右側 看一下腸管的解剖 乙狀結腸在哪側 是不是左側 直腸是在中間 所以一定要採取左側臥位 我們灌進去以後還要有一定的高度 為什麼左側臥位 大家看直腸進來 然後向左側是不是乙狀結腸 然後降結腸 橫結腸 這一段纔是升結腸 所以液體更容易流入到腸管 所以這是我們提到直腸 注意兩個生理彎曲就可以了 直腸黏膜有哪些特點 簡單提一句 黏膜有三個橫壁 這個大家看一眼就行了 如果把直腸我們給它破開 我們看是這樣的 這兒有一個橫壁 這側還有一個橫壁 下邊這部分就是肛管了 肛門 這段不是它 不是它 這段是肛管的結構 這三個橫壁最主要是中間這個橫壁 中間橫壁 做直腸鏡乙狀結腸鏡檢查時 它是一個標誌性的結構 最後我們提一下肛管 它的位置應該如何描述呢 我們說直腸的下界實際是盆格肌肉 那麼肛管的上界就是盆格 下界就是肛門 是盆格與肛門之間 盆格與肛門之間 大約是個0 重點大家要記住它黏膜的特殊結構 黏膜形成哪些特殊的結構 這是我們要求的一個重點 那麼大家看一下圖 我把肛管放大一下 我們看一下肛管的解剖 把肛管破開 下邊皮膚帶有皺褶的結構就是肛門 我們看到這是直腸的腸壁 盆格在哪兒呢 在這兒 這是盆格 所以它的上界肯定就是在這兒 這條線以上是不是應該是直腸 以下才是肛管 那麼能看到哪些結構呢 首先我們能看到它的腸內壁有一些縱形的黏膜隆起 縱形的黏膜隆起 這個叫肛柱 這個名字我們記多 肛柱 相鄰肛柱的下端 這兒有一個引窩叫肛竇 引窩的前緣就像斷面上我們看到的 像個半膜狀的結構叫肛瓣 那麼肛柱上端的連線叫肛直腸線 肛直腸線的含義是什麼呢 就是這條線以上是直腸 以下為肛管 是它倆的分界線 我們再看這一條 所有的肛瓣連成一個鋸齒狀的線 這個叫齒狀線 也叫肛皮線 它是什麼含義呢 就是這條線以上是黏膜 這條線以下是皮腑 黏膜皮腑的分界線 以後我們要講 黏膜是內臟神經管理 皮腑是軀體神經管理 它的疼痛特點是不一樣的 還有哪些線呢 再往下 這塊還有一個淺溝叫白線 白線它是肛門內外闊約肌的分界線 分界線 我們把其他的肌肉再填一下 大家看 腸壁有肌肉 到下端這塊肌肉就增厚了 我們把增厚的這部分叫肛門內闊約肌 到這兒開始增厚了 肛門內闊約肌 肛門內闊約肌是平滑肌 是不隨意肌 所以它不能控制排便 我們再看一下它的外側 外側還有一些肌肉 這兒有一群 下方還有一群 這個叫肛門外闊約肌 深部 淺部 這部分叫皮下部 肛門外闊約肌是骨骼肌 也叫隨意肌 所以它能夠控制排便 我們看一下 這個紅的正好是在白線上 肛門外闊約肌的皮下部在白線下 所以它是肛門內外闊約肌的分界線 我們再看一個特點 肛管的黏膜下有豐富的靜脈蟲 這是靜脈的斷面 很豐富 靜脈蟲 如果這個靜脈蟲怒張 並向腔內突起 就形成了一個病 比如這塊靜脈蟲怒張 向腔內突出 這裡邊都是靜脈 這就叫內痔 如果要是齒狀線以下的這部分 靜脈蟲怒張 這就叫外痔 如果在齒狀線上 這個部位的靜脈蟲要是怒張 靜脈蟲就叫混合痔 那麼注意一下 內痔 我們說這條線齒狀線以上是黏膜線 黏膜是軀體神經管理 所以內痔不疼 只是便後流血 而外痔是軀體神經管理 軀體神經疼痛敏感定位準確 所以特別疼 便後也流血 這樣我們可以區分內痔和外痔 好了 這節課我們給大家介紹的是大腸 大腸這部分 裡面大家重點應該掌握 攬尾和直腸的彎曲 以及肛管的黏膜結構 好 下次課再見 黏膜結構 好 下次課再見