中醫診斷學 湖南中醫藥大學 胡志希 全91講 P14 - 15 第二單元 （第一章） 問診11-模擬訓練

我們這節課接着問診的內容進行學習 那麼這節課我們主要進行的是問診的實訓內容 作爲問診的實訓內容 首先大家要注意一下 它和理論部分的學習就有一個截然不同的 它重點講的是什麼 問診的方法以及注意事項 等一下還有就是有兩個病人 大家還可以進行詢問 那麼在這裏面大家就可以學習到一些具體的方法和注意事項 但是我們前面所談到的像什麼問現在證的內容 一問寒熱二問旱 那是在理論課所學好的 而今天直接去用用它就可以了 那麼我們來看一下 這節課主要分成了這樣三部分 首先就是問診的基本內容 在這裏面給你們講的是問診的方法以及注意事項 結束之後我們就進行問診的模擬訓練 最後我們進行問診的思考訓練 首先我們來看一下問診的基本內容 這是前面已經講過的 包含了一般情況 就是說你在詢問患者的時候 那麼他姓什麼叫什麼 接下來主訴在這裏面要注意到 主訴指的是什麼 患者就診時最痛苦的症狀體徵以及持續時間 是不是 在這裏面一定要注意到主訴的四個要素 還有一個就是說是次數不能超過20個字 不能用病名 那麼所以說他的主要的主訴的描寫方式是什麼 就是以症狀體徵持續時間爲主 你比如說某個人誤寒發熱兩天 或者說誤寒發熱咳嗽三天等等這樣一些 那麼這就是我們所說的 他的常見的一種主訴的描寫方式 但有時候也有極個別的情況是什麼呢 這個患者沒有任何的症狀 他沒有任何的臨牀不適 但是他確實身上又有一點問題 你比如說這個人在體檢的時候發現了高血壓 但是他血壓又不高 因爲我們知道高血壓的話他有一定的症狀 但是他又沒有任何症狀 所以說這樣一個患者 我們怎麼來描述這種主訴的方式呢 就像這個 兩年前體檢發現高血壓 近一個月來出現頭擁 那麼這是一種描述的方法 還有一種你比如說是一個膽結石的患者 這個人也是在體檢的時候發現了膽結石 現在來住院來看病 那麼他的目的是什麼 就想來做手術 好了你問他有症狀沒有 任何症狀都沒有的 所以對於這種我們的描述方法是什麼 就是一種客觀的描述 體檢發現膽結石兩個月 就這樣一種 這就是我們的主訴 接下來就是腺病史 腺病史是一個比較重要也比較麻煩的問題 那麼腺病史呢 在這裏面我們把它進行了剖析 分成了四個部分 首先是起病的情況 其後是病變的過程 然後診治的經過 最後一部分就是現在症 那麼發病的情況包含了什麼 病逝與時間 還有組織的特點 可能的原因以及誘因 也就是說等一下我們再進行問診的時候 同學們就牢牢要圍繞着這四個方面展開 那麼首先就要詢問他的發病情況是什麼樣的 等等這樣一些 好 那麼在這裏面呢 第二個問題就是病變的過程 病變的過程指的是什麼呢 病情的演變變化 那麼在這裏面我們就提到的是什麼 哪些症狀和體徵加重了 哪些症狀和體徵減輕了 消失的又有哪些 而其中有一個很重要的 就是我們所談到的陰性的症狀和體徵 陰性的症狀和體徵 什麼叫陰性的症狀和體徵 那麼在這裏面談到陰性的時候 就必須要談到陽性 什麼叫陽性的症狀和體徵 陽性的症狀和體徵指的是什麼 指的是存在的 表現出來的 你比如說這個人怕冷 那麼這就是我們所說的陽性的症狀 是不是 然後這個人面色慘白 那就是陽性的體徵 是吧 好 在這裏面提到了陰性的 陰性的那就是什麼 沒有 這個人沒有這種臨牀表現 然後你們就說了 沒有的 我爲什麼要描述它呢 我舉一個例子 這個人現在外感風邪之後 你比如說這個人現在在外面 然後吹了一陣風 吹了一陣風之後 我們通俗地來說他感冒了 好 感冒之後外感風寒 那麼外感風寒之後 我問一下 到底是偏於風邪還是偏於寒邪 兩者怎麼來鑑別 對 有汗無汗 所以說一個無汗 它就是一種什麼 陰性的症狀和體徵 這就是我們所談到的 有意義的陰性的症狀和體徵 在這裏面等一下在詢問的時候 一定要注意到這個問題 那麼它的詢問有什麼意義呢 就是和其他的症候進行鑑別 比如說一個外感風寒的 它是以什麼 無汗爲主 如果說是外感風邪的話 它是以有汗爲主 同時一個診治的經過 就包含了這樣一些 是在什麼醫療機構 是吧 那麼做了哪些檢查 其診斷結果如何 治療方案又是什麼 用藥如何 結果如何 那麼最後一部分就是現代症 現症件如何 那麼這個就是在我們的理論課裏面 重點學習的內容 所以說現病史包含了這四個方面 發病的情況 病變的過程 診治的經過 以及現代症 在這裏面一定要強調的一個問題 時間 主訴的時間和現病史的時間 要完全一致 爲什麼要這樣說呢 就是經常我們所看到那些感冒的患者 他的感冒的症狀 主要臨牀表現什麼 是霧寒發熱 但是他經常在跟你訴說的時候 在前一天 他已經就出現了乏力 然後你的主訴是怎麼寫的 霧寒發熱兩天 現病史是怎麼寫的 患者三天前出現乏力 然後在兩天前出現了霧寒發熱 這個時間是不對的 兩者的時間一定要一致 好 這就是我們所說的現病史 等一下我把這一頁 在進行正式的問準訓練的時候 把這一頁的PPT也會打出來 那麼接下來就是問現代症的內容 那麼這個就不講了 在我們的理論課裏面已經學習過了 接下來就是既往史 那麼既往史包括了什麼 既往的健康狀況 既往的患病情況 這樣一些 好了 還有個人生活史 家族史等等這樣一些 那麼接下來我們就開始學習第二部分的內容 第一部分我們知道了 這就是問診我們所需要涉及到的基本內容 是不是 在理論課已經學過了 那麼接下來是什麼呢 接下來就是我們所說到的 問診的方法與技巧 爲什麼要談到這個問題 一個很簡單的例子 一個發熱達到39度高熱的人 你還在那裏面帶微笑 你哪裏不舒服 多久了 你父母怎麼樣 你家裏怎麼樣 所以你在詢問這種的時候 就令人覺得我已經病情這麼重是不是 你應該來及時地對我進行診治 你在這裏還問七問八的 所以說在這裏面叫什麼 我們採用一種什麼樣的方法或者說技巧 來打開患者那顆繽紛已久的心靈 首先問診的開始 禮節性的交談 先做自我介紹 這種在哪個 在一種什麼情況之下用的最多呢 就是在這個住院部問診的時候用的最多 因爲這個患者他是躺在牀上的 可能也是 因爲他是住院部躺在牀上 可能也是半坐在那裏 好了現在醫生走過去 進入病房之後 然後就向他介紹 我是你的管牀醫生叫什麼什麼什麼 那麼這就是一個什麼禮節式的開始 先做自我介紹 就是拉近兩者之間的距離 這是一種 接下來就是在問診的方式 那麼正式問診的時候 我們要怎麼來問診 就是問診的方式 那麼我們首先就是問 怎麼來提問 這是一個很關鍵的問題 剛開始提問的時候 我們首先採用的是一般性的提問 什麼叫一般性的提問 一般性的提問是一種開放式的 它沒有一個固定的答案 你哪裏不舒服 你怎麼了 是不是 所以說這個答案有很多種 是不是 你比如說像我現在問你們 你們怎麼了 你們覺得我很累 是吧 我連着聽課 我想睡覺 等等 就這樣一些答案會出來 所以這就是我們所說到的一般式的提問 那麼這種一般性的提問 在什麼時候使用 在問診的初期 還有每個項目的初期採用 每個項目指的是什麼 一般情況 不是 你比如說腺病史的內容 還有個人史 既往史 我們把這種都稱之爲每一個項目 好了 在每一個項目開始的時候 採用的是什麼 採用的是這種哪裏 怎麼 這種很廣闊 這種沒有一個確定的答案 面比較廣闊 那麼接下來一般性的提問之後 隨機對於一些問題的提問 採用的是直接或者說是選擇性的提問 直接提問 你扁桃體切除幾年了 那麼這就是問幾年了 是不是 就這樣一種 或者說選擇性的提問是什麼呢 有還是沒有 那麼這就是我們所說到的一種提問的方法 那麼這個在什麼時候開始詢問呢 基本上你在詢問的過程中 你的大方向已經定下來之後 你可以採用這樣一種詢問的方法 你比如說我舉一個例子 一個水腫的患者 現在這個水腫的患者到了你的面前 紅身腫成那樣 腫得圓圓的胖乎乎的 是不是 然後你就問他你哪裏 你怎麼了 這句話有點多餘 是吧 因爲你在人家會反問一句 你沒長眼睛 你眼睛是初期的 當然我舉一個例子是這樣的 你就會問他你怎麼了 你哪裏不舒服 然後他就說我腫是吧 我腫了 是不是 那麼水腫的話 我們知道有各種情況都可以的 總體來說把它分爲一個陰水水腫和陽水水腫 是不是 這是一種陰陽的區分方法 那麼接下來還有一個臟腑的區分方法 有肺 脾 腎三髒 都可以導致水腫 是不是 那麼肺的話多見於什麼風水氾濫 它是什麼外感邪氣之後所導致的一種表現 腎的話多見於腎陽虧虛 而脾的話是既有脾陽虧虛 也既有失邪空足脾胃之後所導致的水腫 是不是 所以說一個水腫就這麼多 當你確定之後 那麼我們就開始採用直接的一種選擇性的提問 你比如說首先是從哪裏水腫的 就是上半身還是下半身 那麼這是一個大體的區分方法 是不是 談一個什麼發病的急還是不急等等這樣一些 那麼這就是作爲一個什麼 當你大方向確定之後 那麼進行仔細辨證的時候 我們採用的什麼選擇性的提問 就像前面的那種出汗 有汗還是沒汗 那麼這一句話它就可以確定 到底是傷於分泄還是傷於含泄 那麼這就是我們問診的方式 那麼接下來在問診進行中 我們要採用一種什麼樣的方法 一般是這樣的 首先很關鍵的一個問題 追溯首發症狀開始的確切時間 這是第一個 這是一個很關鍵的問題 就是我們所談到的什麼 主素的主症 就是指的主素的主症 對於這個主要的症狀或者說體徵 我們就是一定要確定它發病的時間 它會告訴你問 你這個頭疼了多久了 好久了 你一定要詢問好久是多久了 一個月也是好久了 一年也是好久了 二十年也是好久了 確切的時間 這點很關鍵 一定要進行詢問 好 接下來還有一個 重點要詢問的是什麼 重點要詢問的是一個演變的過程 重點要詢問的是 這個症狀和體徵其演變的過程 那麼這是我們所說到的 問診進行中所涉及到的 接下來大家在詢問的時候 就要注意這樣一個問題 你不能東一榔頭西一棒子地進行詢問 要採用什麼一種系統性的 有目的地進行詢問 如果說你進行一種 比如說一開始 你問你叫什麼名字 你哪裏不舒服 你母親是幹什麼的 然後他就告訴你了 然後你問他 頭疼了就三年了 你原先住在哪裏 所以這種詢問的方法 不是顯示你水平有多高 你給別人留下的印象是什麼 你到底要幹什麼 所以說這就是一種 無系統的無目的地詢問 那麼這種 所以說這種系統和目的地詢問 關鍵給患者一種什麼樣的感覺呢 就是第一 你確實在傾聽他所敘述的一些症狀和體徵 第二個他還覺得你這個醫生可靠 那麼接下來對一些病情資料 要進行引證覈實 舉一個例子 他告訴你說 他那個他說他最近大便一直是黑的 是吧 這個他告訴你說他黑便已經有三個月的時間了 然後就詢問有沒有腹痛呀 有沒有嘔吐呀 有沒有發熱呀 等等這樣一些症狀 或者說有沒有腹瀉呀 等等這樣一些症狀 問完之後 因爲在這裏面有一個黑便 大便色黑 他有可能是出血是不是 這是一個很重要的症狀 那麼你就要進行怎麼樣的核實 那麼覈實的時候 一般採用的是一種什麼反問的方式 你怎麼詢問呢 就是這樣詢問 你剛纔說你的大便的顏色是黑的 還有什麼大便具體還有什麼其他的表現嗎 那麼這就是我們所說到的什麼 引證覈實這樣一個 好 詢問的每一部分結束的時候要做一個小節 你比如說陷病時 你已經詢問完了 詢問完了之後 你就將陷病時做一小節 這個小節指的什麼 基本上和你書寫的陷病時差不多 這個過程 那麼這個具有什麼樣的作用呢 具有這樣一個作用 一是避免遺忘 因爲你在問的過程中可能你會忘記一些東西 那麼你在進行回顧的過程中提示你 我是不是忘記了 好下面一個 同樣也是覈實病情 讓患者來聽聽 是不是這麼回事 是不是 好接下來還有一個什麼呢 還有一個就是便於醫患交流 比如我舉一個例子 在三週前我曾經就發生過這樣一個 因爲他那個人的口音我根本聽不懂 他在寧鄉那個下面的 據說他們家離寧鄉縣城還要坐20塊錢的車才能到縣城 我不知道那什麼地方 然後我一直聽着他是胃疼 最後我聽了半天 最後我在給他敘述病情的時候 我說你胃疼了多久 我的話他能聽得懂 他說我沒胃疼 我是腿疼 這就是我們所說的一個核實病情 好了 那麼接下來就是兩個項目間要有過渡性的語言 指的是什麼 你比如說 你在這裏詢問他的個人史是不是 然後你突然轉 你再詢問他的個人史 然後你又突然轉到了家族史上 如果說你截然進行的時候 會給別人留下一種感覺 你好像懷有什麼目的 你比如說你面對一個人問他 你身體哪裏不舒服等等 這樣一些縣病史詢問完了 然後你就迅速進入到了他的紅玉史 你有幾個孩子 然後別人就問你到底要幹什麼 所以說在這裏面就是兩個項目之間要有過渡性的語言 這個過渡性的語言到底指的是什麼 大體的給他介紹一下 我爲什麼要進行這樣一種詢問 在整個過程中 儀表 舉止 就要像我這樣 還有一個在詢問的過程中要適當的微笑 不是讓你大笑 笑的時候要笑不露齒 就是似笑非笑 當然不是皮笑肉不笑 要適當的微笑 讚許 注意對於有一些人不能讚許 要慎用讚許 憑什麼有問題 對那些人要慎用讚許 一般你比如說有一個人 他說他指的是哪一些 你比如說像高血壓的患者 像肝牙上抗的患者 那麼現在西醫來說是一個高血壓的患者 那麼他有一個飲食的問題 就是我們所說的什麼豬油 吸菸等等這樣一些 好 現在在這裏面他來告訴你說他肝牙上抗有多久了 然後你問他飲食的時候 他說他現在戒菸了 已經戒了有20年的煙了 然後你就要進行適當的讚許 不錯 你很有毅力等等這樣一些 而且在問的整個過程中和患者的目光要有所接觸 你不能腦袋低着一直寫 他在那裏說你就頭低着一直想 你根本就不看他 比如說在我旁邊現在假設坐一個人 你在詢問他說 然後你就這樣寫 你根本不看他 所以說要進行適當的接觸 當然也不是用眼睛盯着他看 直勾勾地盯着他看 不是這樣一種 好 在這裏面還要注意到一個問題 要上升適當前勤 爲什麼 來一位同學在這裏面坐一下 你就知道了 假設你是病人 我是導可團 你現在來看病是吧 一種是什麼呢 適當前勤 我們首先看這個姿勢 適當前勤 當然你不用說話 你哪裏不舒服呀 這種感覺大家注意到了沒有 下面還有一種感覺 你哪裏不舒服呀 啊 很明顯吧 注意到了沒有 這就是我們所說到的 在整個過程中 還有這樣一些細節要注意的 當然我看有些心理學裏面 還要告訴我 什麼涉及到一些隱私方面的問題 要兩臂交叉進行詢問等等這樣一些 所以總之一句話 就是我們所說的 問診的時候一些細節還是比較關鍵的 那麼接下來就是這樣一個 問診的注意事項 前面說的是方法 那麼接下來就是問診的注意事項 這個前面也說了 第一呢環境要安靜適宜 在理論課裏面也講過了 那麼要儘可能地單獨詢問 避免干擾 一般有陌生人同在的時候 一般不進行發問 是這樣一個 第二個 態度要嚴肅和罕 前面也講過了 對小孩態度要溫和 然後對精神病的患者 不能有這種嬉笑等等這樣一些表情 這就是我們所說的態度 就是避免醫生給他造成那種不良的刺激 像來了一個患者到你旁邊看病 一個女性 你上來一個姑娘站着 還有來了一個人 比如說她長得哪個地方有點怪 然後你帶來幾個學生 等等這樣一些 接下來呢語言 語言要通俗易懂 那麼在這裏面就是要深運術語 已經說了 還要適當地誘導 這個適當地誘導指的是什麼 指的是哪種情況 指的是這樣一種情況 就是說有些患者 他屬於一種比較特殊的患者 他屬於一種什麼樣的 他屬於一種特別喜歡嘮叨的 特別喜歡嘮叨的人 他指的是什麼呢 他覺得他全身都不舒服 他現在來看病的時候 他想把他一肚子的苦水都倒給你 哇 那一提起之後 開玩笑 從他做兒媳婦的時候 從他做媳婦的時候就談起了 首先受到他婆婆的虐待 然後接下來他又受到他媳婦的虐待 總之一句話 他們家裏人都虐待他 對於這種人你要怎麼辦 適當地誘導 當他提到一個問題 當你提到一個問題 他逐漸開始跑題的時候 進行巧妙地將他拉回來 避免粗暴地打斷 注意這樣一個 還有一些就是 患者有時候會向你諮詢一些 其他方面的問題 因爲你要知道 醫生也不是一個什麼都懂的百科全書 有些問題我們也不知道 應該這樣說 大部分的問題我們肯定不知道 但是對於一個不知道的問題 你不能夠說不知道 說不知道的意思不是說 讓你去編一個答案告訴他 你就會告訴他 你應該怎麼怎麼去找這些問題的答案 建議他去諮詢什麼樣的人 或者說我回去看書之後 研究之後 我再來告訴你答案是什麼樣的 這就是語言 最後一個就是要適當地提示 避免暗示 你獲取的資料真實可靠 那麼這就是我們所說到的 問診的這個方法以及技術 接下來就是 那麼接下來我們就開始進行 問診的模擬訓練 模擬訓練 注意一下 首先我們進行的是 先讓你們來看一段視頻 看一段視頻之後 看在這個視頻中 他們是怎麼進行詢問的 上五三層 什麼單位 上海無線電三層 做什麼工作 工程師 做工程師 是漢族吧 是的 結婚了 現在住在什麼地方 強陰路87號 強陰路 將就是那個飛翔的翔是吧 飛翔飛翔 這次病了幾天了 主要是哪裏不舒服 已經是兩天了 到家以後就很不舒服了 頭昏 全身也沒有力氣 還怕冷 後來體溫就升高了 還有一些咳嗽 但是沒啥痰 當時也沒有注意 只吃了點感冒藥 病情也沒有好轉 過了一段時間 我就感到冷冷的發抖 以後咳嗽越來越重了 胸痛的厲害 像掙扎的一樣 我不敢大口呼吸 也不敢咳嗽 體溫升高到38度6 還咳了幾口痰 痰裏面還有點血溼 感到病情越來越重 我就到醫院裏面 急診室去看病去了 你除了發燒以外 還有什麼地方不舒服 還有一點咳嗽 那你有痰嗎 有一點痰 痰不多 有時咳不出來 有一點痰 你們看看 這個痰是什麼樣的 挺稠的 有點像鐵鋅似的吧 有點血吧 血不多 不要緊的 你還有什麼地方不舒服嗎 胸有點痛 咳嗽的時候痛得更厲害 你是哪邊疼啊 是這邊呢還是這邊 是這邊 右邊 這邊疼 你除了這邊疼以外 身體別的部位 還有什麼地方疼嗎 沒有 你生病以後 那個呼吸有什麼不舒服 呼吸還可以 就是因爲胸痛 我不敢打個呼吸 那麼那個喉嚨有什麼疼 疼不疼 喉嚨不疼 就是感到有點發乾和發癢 鼻子通氣吧 還有一些鼻涕吧 鼻子是通氣的 鼻涕呢 沒有鼻涕 沒鼻涕 你得病以後胃口怎麼樣啊 胃口不好 不想吃東西 還有點噁心 但是吐不出來 大小便呢 大便幹 小便比較少 顏色還有點發黃 吃過什麼藥沒有嗎 生病了以後 我就去到保潔站看病去了 醫生說我是感冒 給我開了點感冒沖劑 吃了以後 效果也不明顯 沒有好 你口乾吧 喝點水吧 平時你身體還好嗎 平時身體還可以 沒生過什麼大麻煩 你小時候有沒有得過麻疹 還有有沒有得過瘤疾 瘤疾就是那個大白痣 還有有沒有得過瘤疾 我小時候得過麻疹 我沒有得過瘤疾 也沒有得過瘤疾 你以前打過預防針嗎 還有有沒有吃什麼藥過敏的 我以前打過預防針 今年以前我吃了點黃胺藥 以後就皮膚呢就感到有點發癢 另外還有一塊一塊紅的顏色出現 這個大家要注意了 這個就可能是對黃胺過敏了 以後我們吃黃胺藥就要當心了 打那以後我就再也不敢吃黃胺藥了 在這次生病以前 有沒有過咳嗽咳痰 卡血和胸痛呢 我除了餓感冒咳嗽以外 沒有其他毛病 那麼以前有沒有過心慌氣躁 或者高血壓 沒有生過這些毛病 需要一直正常的 你以前有沒有得過肚子痛 愛氣吐酸水拉肚子這些症狀呢 愛氣嘛就是平常人說的打嗝 有沒有 哦 去年我得過十二字腸潰瘍 在發病的時候呢 有愛氣吐酸水肚子痛 後來經過治療以後呢 就基本上好了 以前有沒有小便尿的時候次數多 而且呢尿的時候疼痛 一有就憋不住 立刻要解的情況呢 沒有沒有這些情況 有沒有鼻出血 牙齦出血 皮膚下面有烏青塊的現象呢 以往我過去到高原出差的時候 有過一兩次鼻子出血 其他就沒有沒有什麼情況 有沒有關節疼 紅腫活動不靈活的現象呢 從來沒有這些情況 還有沒有頭疼頭暈 而且失眠有昏倒的現象 哦 十幾年前我有 有時候晚上睡覺睡不好 後來吃了一點中藥 吃了幾服中藥以後呢 也就好了 以往受過傷嗎 做過什麼手術吧 我73年 做過藍圍手術 沒受過傷 出生在什麼地方 到過哪些地方呢 我出生在江蘇蘇州 69年到過青海 80年出國去應蘇 到西地去應蘇 一起去 你抽菸喝酒嗎 十幾年以前我抽過煙 現在都戒了 平常就喝一點啤酒 你們家還有什麼人嗎 他們身體怎麼樣 我父母都70多歲了 身體還好 妻子和兩個兒子身體也好 這個病史呢 問的大概差不多了 你們看看 還有什麼要問的吧 沒什麼了 這位是陳大夫 等一會兒還要 給你再問問病史 還要再給你查查體 謝謝 醫生 我急診室醫生告訴我 說可能得了肺炎 肺炎傳染嗎 肺炎不傳染的 打打針休息休息 就會好了 你安心休養好了 謝謝 視頻大家看完了 是不是 那麼我們來回憶一下 首先從哪些方面來回憶呢 就一般情況就不需要了 因爲那個相對於 比較簡單一點 是不是 最麻煩的就是讀書和鑑定 不需要看我上面的 我上面的 說不定是我寫錯了 對 它的首先是主要的 最痛苦的症狀和體徵 它其實告訴你了 有好幾個 看到了沒有 頭暈 發力 怕冷 發熱 咳嗽 五個症狀 是不是 看到了沒有 五個症狀 好 這就是引出了 我們前面所談到的 問診的方法裏面的 第一個問題 問診方法裏面的 第一個問題 就是說是 抓住讀書之後 那麼在這裏面 就是如何來抓住 他的讀書 因爲這個患者 他並沒有按照 我們預期的 告訴你一個什麼 最痛苦的症狀和體徵 是不是 來了一個患者 他說 你問他 你最痛苦的症狀和體徵 是什麼呀 然後他說 我最痛苦的症狀體徵 是什麼 那是可能 它會告訴你一系列的症狀 那麼我們如何 從這一系列的症狀裏面 選擇一個它 是最痛苦的 那麼這個主症 到底是什麼 這個主症 我當時在上課的時候 跟你講過 它應該對應的是 我們所得到的第一症狀 是不是 也就是說 這個主症 這個主要的症狀 在這種疾病裏面 是一個常見的 那麼我們來看一下 他這裏面有乏力 頭昏 那麼這個症狀 只有非特異性 看得出來有一個什麼 好 接下來 他有一個症狀是什麼 有怕冷 發熱 咳嗽 這三個症狀 然後在這裏面 經過提煉之後 那麼這個人 主要最痛苦的症狀 吐汗 發熱 咳嗽 之間兩天 這個在病史裏面 已經序述了 那麼接下來 就進入到了腺病史 腺病史包含了四塊 首先第一個 起病的情況 起病情況裏面的 第一個 就是病逝和病因 病因 病因是什麼樣的 在一個風雨交加的夜晚 這是我們所說到的病因 是不是 然後你要知道 醫學術語 不容許出現那些兇勢 一個陽光明媚的冬天 一個風雨交加的夜晚 這些話是不能說的 那麼這種風雨交加的夜晚 的結果是什麼 就是我們所說到的 它的病理數量 在這裏面 當患者給你提到 一個病因的時候 你還要注意 下面一個問題 這個病因 是不是導致了這個症狀 這個你一定要 在你自己的腦子裏面過一遍 因爲有些患者 給你說的一些病因 是是而非的 是他認爲的 那麼這個患者 兩天前受糧後 那麼出現了什麼 出現了烏含發熱 當時就有咳嗽 是不是 然後伴有什麼 我們把頭紅髮綠 放在了伴隨症狀裏面 伴有頭紅髮綠 在這裏面 其實問診的時候 剛開始問的時候 他們就聽得特別仔細 那麼我們知道 烏含發熱兩天 烏含發熱兩天的話 他有可能會見到風熱 有可能見到風寒 還有可能見到傷風 是不是 但這個患者是受糧 我說了受糧有兩個結果 一個是風寒 一個是傷風 所以在這裏面 還少了一個 他當時有汗不汗 好 這個因爲沒有問題 不管了 接下來呢 就是隨即到保持戰線 到電站投擲 然後診斷爲感冒 那麼在這裏面 當時用了什麼藥 感冒衝擊 是不是 然後感冒衝擊是怎麼用的 沒有說 是不是 所以說就什麼 經治療 使用感冒衝擊 但是力量不強 現在經過治療之後 怎麼樣 症狀怎麼樣 結果如何 不是有一個球體經過嗎 在什麼機構 做了什麼檢查 給了什麼診斷 什麼方案 是不是 這都出來了 保健站 是不是 然後診斷 在這裏面缺乏一個檢查 因爲這個就關鍵了 感冒的話 接下來就是什麼 治療的方案 治療 那麼方案是什麼樣的 用藥是什麼樣的 好 結果如何 結果 吃了這些藥之後 怎麼樣 他當時有這樣一個說法 就是說這個發燒還厲害了 他第一句話是什麼 吃了藥之後 冷得還加重了 是不是 這是第一句話 第二句話 他還說了一個 他開始量了體溫 量了體溫之後 體溫增高 對 這就是我們所說的什麼 體溫增高了 好 寒當時出現了一個 又有一個症狀加重了 咳嗽加重了 所以在這裏面 我寫的時候就寫了一個什麼 上陣加重 就以上的這三大症狀 烏寒發熱 咳嗽 上陣加重 然後呢 在這裏面加重的時候 就在這裏面特別地提一下 他的體溫是多少 然後 好 接下來咳嗽 我們知道咳嗽 它伴隨着症狀是什麼 卡痰 是不是 所以在這裏面就要寫卡痰 它的痰液的 個 指 量 怎麼樣的呢 少量 粘痰 痰中帶有血色 好 那麼這就是痰的性狀 接下來我們知道咳嗽 可能與肺 可能與心相關 是不是 在這裏面 這個患者同時他還伴有心痛 是不是 同時還伴有心痛 好 伴有心痛的時候 我們知道心痛 有很多種情況 但是總體來說 與心 與肺 是不是 我說過與心相關的話 那麼他的疼痛是持續 與勞累有關 而我們所說到的肺 那麼他疼痛的特點是什麼 他疼痛的特點是與呼吸相關 所以這種 有這樣一話叫咳嗽 他當時不是說了嗎 在咳嗽的時候 這種痰痛加重 好 但右側真是要心痛 咳嗽 好 然後呢 無胸悶氣吐 無惡汗盜汗 那麼在這裏面排除的就是什麼 像結核呀 等等這樣一些疾病 最後一部分呢 就是患者起病以來 那麼他的基本的情況是什麼樣的 患者起病以來 那他 他當時說了嗎 這個吃飯 吃飯是不是 還有一個呢 大便幹 小便短吃 閉眼閉眼 那麼這就是我們所說到的一個門診的一個基本的病例情況 接下來看下一個病例 下面一個病例 陳某男 32歲 清潔工人 門診就診 患者所述內容 三個月前開始發燒 體溫持續在38度左右 在本地醫院當作無名熱樹林 治療了一個月 一時沒有治好就出院了 頭痛 心臟很沉重 經常發熱 經常一過中午 最後就加重 感覺很累 沒有力氣 不舒服 不吃飯 也不會餓 雖然口渴 但是不想喝水 爲家人免傷 喝水也喝的不多 大小便 基本正常 別人說我這段時間 臉色不好 很黃 這段我們來看一下 這個病例來說 還有這樣一個 我們來來來看到這段病案的描述 那麼這段病案的描述裏面 有問題 是不是啊 問題還比較多 那麼我們來 我給你提示一下 從哪幾方面來尋找呢 就是依然按照我們前面所說過的 輔助 鑑病史 鑑病史包含了什麼 鑑病史包含了 鑑病史包含了什麼 起病的情況 然後起病的緩急 起病的時間 有沒有誘因 對不對 接下來一個是診治的經過 接下來一個是病症演變的過程 最後一個是現在症 來看一下 就這個思路 堵塑 首先第一個堵塑 堵塑是什麼呢 患者就診時最痛苦的症狀 幾分之七十之間 現在我們來來來研究一下 這個人的 這個病案 我先問你們 有堵塑嗎 你們看到堵塑了嗎 看到堵塑了嗎 堵塑是怎麼描述的 就是在獻病史的第一 就是在獻病史的上面 堵塑一行另起一段 寫的是獻病史 有沒有另起一段 看到了沒有 有沒有另起一段的內容 沒有 要查堵塑 一個問題 好了 接下來就進入到了獻病史裏面 是不是 進入到獻病史裏面之後 我們來看一下 獻病史第一個起病情況 起病情況 我提示 病因 這是第一個 病因 第一個 有病因沒有 看到了沒有 三個月前開始發燒 對 什麼原因 然後你們就說他 沒說出原因 他問了 沒說出來 那叫做什麼 那叫做無明顯誘因 你要記住這句話 這句話提示的是 你問了他能說出來 如果你沒寫 就是他沒問 好 下面 起病的緩急 不談了 接下來 當時的主要症狀是什麼 發燒 對不對 還是發燒 發燒 發熱 對不對 發熱 體溫持續在38度左右 發熱 發熱有問題嗎 哪位同學來告訴我 當時我們講了烏汗發熱 是不是 那麼如 發熱 等一下 回答 有問題 回來回答 我指的是什麼 當時我們說了有四種情況 烏汗發熱 寒熱往來 但寒不熱 但熱不寒 是不是 現在這個是發熱 發熱 對 他沒有問那個 就是發熱的 真的 當時醫問寒熱嗎 他沒有問 那個患者的寒熱表現 這位同學 他說的意思是什麼呢 這個人 這個患者現在是 有發熱 是不是 發熱最常伴隨的一個症狀 應該是什麼 烏汗 他沒有問這個症狀 是不是 在剛 在起始階段的時候 因爲烏汗發熱 兩者是放在一起說的 是不是 他在問 這個人告訴他說是有發熱 但是他沒 並沒有詢問 有沒有烏汗的症狀 好了 這就是我們所說到的 對 對主症的詢問裏面 其伴隨的症狀 詢問的並不詳細 啊 接下來呢 就是在本地醫院 當做無名熱住院 治療了一個多月 這句話有問題嗎 這就是指的是 整治的經過 我們知道 整治的經過裏面 有第一個 什麼醫院 什麼體別的醫院 好 那就本地醫院 這個就不深究了 接下來 做了什麼檢查 你你住院住了 一個多月 你沒做檢查 你在那一個多月 在醫院裏面幹什麼 在養鏢呢 所以說 你說你住了 一個多月的醫院 你沒做檢查 你和感冒不一樣 感冒在保健站 沒做檢查 說得過去 是不是 你無名熱 你住了一個多月 沒檢查 你騙鬼去 所以就是我們所說到的 什麼診斷檢查 沒寫 接下來診斷結果 無名熱 沒有原因的發生 意思是 指的是什麼 這個診斷結果依然不明確 無名熱 它也是一個結果 就是結果不明確 住院治療了一個多月 治療了一個多月 我當時說了 治療方案應該是什麼樣的 治療的時候 應該涉及到什麼內容 治療的方案 以及所用的藥物 還有它的症狀 有沒有好轉 對 那麼我們來看一下 就是所說的什麼呢 就是治療了一個多月 那麼缺乏 缺乏它具體的治療方案 是吧 還有用了什麼藥 那麼具體藥物 這個他們也沒說的 最後一個呢 一直沒治好就出院了 就這個了 我就覺得說不出 這就是我們所說的一種口頭語 明白了吧 它缺乏什麼 缺乏這種是醫學術語的描述 哎 對胃腱好轉 就這樣一個 其後呢 就是他的一個病變的過程 是不是 這個患者 頭痛 身上覺得很空洞 經常發燒 經常一過中午就加重了 天哪 這玩意兒講起來真吃力 大家已經看出來了 從發燒開始 這一天 整個病院裏面 不是說沒有醫學術語 有大量的這種口頭語 缺乏醫學術語的描述 這頭痛 大家就記在那裏 接下來這個來評 看一下頭痛 頭痛 身上覺得空洞 經常發燒 經常一過中午就加重了 這個叫什麼 想想 不要着急 哎 你們想到了 潮熱 首先你不要 先不要下一個定義 先不要說什麼潮熱 首先 它是叫潮熱 是不是啊 什麼潮熱 你看啊 頭上很空洞 經常發燒 一過中午之後就加重了 現在你們 現在你們想到了 潮熱很對 我們潮熱學了三種情況 是不是 熱潮熱 陰虛潮熱 室溫潮熱 好 你們難道沒有一種 沒有一種衝動嗎 是潮熱 我是不是在這個地方 進行鑑別 到底是什麼潮熱 是不是 有沒有 難道你們就認 放任這個潮熱 在這裏看着 潮熱 啊 這就是潮熱 潮熱 是室溫潮熱 陽明潮熱 熱虎潮熱 潮熱 你肯定要判斷 到底是哪一種情況 怎麼來判斷 伴隨症狀呀 是不是就要進行詢問 伴隨症狀了 是不是啊 那麼依據其伴隨症狀 我們到底來判斷 是不是啊 因爲他這個患者 你看三個月前是發熱 現在是什麼 現在這種熱 呈現了一種什麼 呈現了一種潮熱的表現 那麼在這裏面 我們就知道 潮熱有三種情況 那麼在接下來 就是對他的伴隨症狀 進行詢問 來判斷 到底是什麼潮熱 好 那麼我們來看一下 日普潮熱 他的主症是什麼 還有一個呢 普滿陰痛 大便密節 對 這就是 接下來你再說一下 如果說吃溫炒 生熱不陽 然後五號熱腎 有潮熱到含煙幹 結核 好 走 good 所以在這裏面 接下來我們就要進行詢問 明白了沒有 繼續詢問 好了來看一下 他問到的是什麼 感覺很累 沒有力氣 胸部感覺悶悶的 不吃飯 也不會餓 雖然口渴的感覺 卻不像喝水 好了我們來看一下 感覺很累 沒有力氣 接下來 胸部感覺悶悶的 不舒服 悶悶 接下來不吃飯 也不會餓 不吃飯 也不會餓 不吃飯 也不會餓 不吃飯 也不會餓 這就是大家知道 一個溫水的 表現 明白了 明白了沒有 我不停的站在他的旁邊 不吃飯也不會餓 不吃飯 也不會餓 他臉已經 所以這就是個溫水的 確實的 那麼他 你要知道 我們所說到的 那個什麼 急不欲食是什麼 餓 但是不吃 這個是不餓 也不吃 下面一個 雖有口渴的感覺 但卻不想喝水 被家人勉強喝水 也喝的不多 這叫做什麼 對 對對 就是我們所說的 什麼渴不欲飲 是吧 然後最後一個 就大小便 基本正常 別人說我這段時間 臉色很難看 臉色不好看 很黃 那麼就這樣一個 那麼在這裏面 這個患者 基本上的表現 大家也看出來了 是吧 他應該是一個 什麼 失溫炒熱 是吧 應該是一個失溫炒熱 但是總體來說 我們還是要排除 陰區 排除陽明炒熱 所以說在這個裏面 就要進行 一段文字的描述 有意義的 陰性的症狀或體徵 他是要和什麼間別 他要和陰區間別 要和陽明間別 明白了沒有 那麼在這裏面 應該進行 應該寫的 還要寫什麼樣的話呢 患者無炒熱到汗 這句話排除的是陰區 明白了沒有 患者無補滿硬碰 這句話排除的是什麼 陽明 這個大小便 基本正常也已經排除 別人說我臉色不好看 很黃 那麼總體來說 我們來歸納一下 他的其他症狀 第一 缺乏主素 是不是 通篇來說 沒有醫學術語的描述 接下來 腺病史裏面存在一個 存在什麼問題呢 如果沒有醫學術語描述之後 腺病史的起始 主症的犯罪症狀 接下來的治療的過程中 檢查 沒寫 用藥 沒寫 是不是 好 最後一段 在這一段裏面 就是存在一個缺乏 那麼我們來看一下 主素 沒寫 是不是 起病的情況 沒寫 對吧 診斷措施 治療手段都沒寫 接下來 就診時的 缺乏 應有的 鑑別診斷 這個指的是什麼 就缺乏和那兩個 日不朝熱和 因需朝熱 鑑別 既往的就乾脆都沒問 什麼既往的健康狀況 個人生活史 家族史 等等這樣一些 都沒有詢問 所以說 這就是我們所談到的 一個什麼 前面是一個 比較標準的問診 那麼接下來 這個問診呢 並不是什麼 就是大家通過 這兩者對比之後 進行學習 我們應該 自己在問的時候 採用什麼樣的 問診的這個 具體的 比較標準的 進行問診 來看一下 如果說要寫的話 主素髮熱三個月 是不是 當然因爲他很多症狀 沒有問到 所以說最後 我在提煉 這段主素的時候 就是依據 他應有的症狀 進行了提煉 三個月前 患者開始出現發熱 那還是有定因的 因爲他沒問 所以我依然沒寫 詢問持續的 38度左右 依據診斷爲無明熱 經治療無效 患者仍持續發熱 現仍發熱 常於無後加重 自覺投身空中 疲乏興奮 食慾不振 口渴而不必飲 二便無異常 缺失的東西 是不是要 如果說你在回憶 這個過程的時候 進行回憶的時候 就將一些缺失的東西 進入主素 既往始終 就這樣一些 還缺失 那麼接下來 我們就開始進行正式的 實訓