[中医]中医与诊断－－学做自已的医生 5.0.2问诊概述2 #健康 #中医 #诊断学

問診的內容主要包括以下六個方面。 一般情況,主訴,獻病史,寄往史,個人生活史和家族史。 首先是一般情況,是指病人的姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作單位和住址等等。 這樣便於與病人聯繫隨法,獲得與病情有關係的資料。 一般情況,通常對地方病、職業病、傳染病和老年病以及婦科病診斷最有意義。 第二,也是問診中最重要的內容,就是詢問病人的主訴。 什麼是主訴呢? 主訴通常是醫生問病人第一句話,你哪裏不舒服呀? 病人的答案就是主訴的內容。 主訴是指病人最感痛苦的症狀和體徵,以及持續時間。 下面我們從三個方面來解釋。 其一,最感痛苦是指病人這次看病時最感痛苦的症狀, 也就是最需要醫生優先解決的症狀,而不是所有不舒服的表現。 因爲最感痛苦表明,病人來看病的時候,疾病的主要矛盾。 我們知道,每一個病人都有美好的願望, 希望全身的病症都能夠一次性地被醫生治好。 但是,這既不現實也不可能。 所以,病人在看醫生的時候,要清楚此次看病最需要醫生優先解決的症狀是什麼。 比如,有一個病人他既有高虛壓的病史,也有糖尿病的病史。 高虛壓病會出現頭痛,糖尿病會出現口乾口渴等等這些症狀, 但一直控制得比較好。 現在來看病,他主要是以發燒、鼻塞、流鼻涕爲最痛苦的症狀。 所以,此次看病最痛苦的症狀就是發熱、鼻塞、流鼻涕, 而不是他的頭痛、口乾等等這些症狀。 其二,最感痛苦的症狀和體徵。 其中,症狀是指的病人自己感覺的不舒服和痛苦的表現, 它指的是病人的主觀感受。 比如,頭痛、全身痠痛等就是症狀。 病人如果不說他頭痛、全身痠痛, 醫生是不可能知道他有頭痛或全身痠痛的, 這種主觀感受就是症狀。 體徵是指的醫生通過檢查能夠發現的異常的真相, 它是客觀存在的。 就是說,即使病人不說,醫生也可以通過檢查而發現的, 這就是體徵。 比如,發熱就是體徵。 病人即使不說他發燒, 但是醫生可以通過體溫探測而發現病人在發燒, 所以發熱就是體徵。 症狀和體徵都是屬於病人的必經資料,統稱爲症狀。 其三,就是持續時間。 通常我們在詢問病人的不舒服的症狀時, 一定要問這些症狀持續有多長時間了。 比如持續有幾天、十幾天,或者是幾個月、幾年等等。 對持續時間的詢問,這對於判斷疾病的病情非常重要。 比如有兩個頭痛的病人來看病, 其中一個病人的頭痛反覆發作十年。 這個病人有高血壓病史, 每次血壓一高,頭痛就會發作, 但是他喫降壓藥,頭痛就會緩解。 另外一個病人的頭痛只發作了一天, 同時伴有發熱、叛冷的症狀。 根據頭痛的持續時間和監證, 我們可以初步的判斷, 那個反覆發作十年的頭痛, 可能是因爲高血壓病引起的頭痛,病情比較重。 而頭痛僅僅只有一天,伴有發熱誤寒, 可能是因爲感冒引起的頭痛,病情比較輕。 所以,疾病的持續時間對於判斷病情非常重要。 綜上所述,醫生在詢問主訴的時候, 要問病人最感痛苦的症狀、體徵及持續時間。 而對病人而言,告訴醫生自己的主訴, 就是要告訴醫生自己有哪一些最不舒服, 並且要告訴醫生這些不舒服有多久了。 比如說上述這個病人, 最感痛苦的症狀爲頭痛全身痠痛, 體徵爲發熱,持續時間爲三天加重一天。 那麼這個病人的主訴就是, 發熱、頭痛、全身痠痛三天加重一天。 主訴是判斷疾病的主要矛盾之所在, 可以初步的判斷病變的部位, 病變的性質,以及病症的範疇和類別, 還可以判斷疾病的輕重緩急。 需要注意的是, 第一,主訴必須是最痛苦的症狀和體徵, 而不是全身的症狀。 第二,主訴不能用診斷術語, 比如高血壓病五年,或者感冒五天, 或者腎陽虛、心氣虛等等, 這些都屬於診斷術語,不能在主訴中使用。 爲什麼主訴中不能使用診斷術語呢? 因爲病人訴說的疾病的診斷術語, 比如高血壓病、心臟病、腎虛症、心虛症等等, 並不一定是準確的, 有相當一部分診斷是病人自己的異斷。 診斷必須由醫生通過收集病人的病情資料 來綜合分析最後做出判斷, 而不是病人自己說自己得了什麼病。 第三,主訴通常是一到三個症狀和體徵。 第四,主訴要精簡,不能超過二十個字。 所以這要求醫生要非常簡潔地去詢問和描述病人的主訴, 而且也告訴病人。 在向醫生訴說病情的時候, 首先應該告訴醫生哪一些最不舒服的表現 是需要醫生這一次優先解決的。 下面我們來看一看幾個網絡諮詢的病案。 第一個病案中描述 植物神經失調、失眠、憂慮、焦慮、強迫等等。 這個病案中還描述有 脾胃虛寒、肝功能比較差、上火等等。 這些病情的描述中用了太多的診斷術語, 這些診斷有不分自相矛盾, 而且患者給出的所謂的診斷都是他自己想出來的診斷, 是不是準確還不一定。 所以,病人在描述病情的時候 最好只描述自己有哪一些不舒服的表現。 至於到底診斷什麼病,應該交給醫生來做判斷了。 第二個病案。 我有前表性胃炎, 有的醫生說是脾胃虛寒、氣血潰虛。 這些也是用了診斷術語。 他所謂的脾胃虛寒、氣血潰虛是什麼症狀呢? 他一句話都沒有描述。 所以,他所說的脾胃虛寒、氣血兩虛, 這些診斷的正確性是值得懷疑的。 第三個病案,我們來看看這個病人, 描述他體內肝火旺。 而我問他肝火旺到底表現什麼呢? 他說頭髮油。 他以爲頭髮油就是肝火旺引起的。 病人自己下的診斷,其實並不準確。 最後一個病案,病人腰痛十年。 他的主訴描述倒是非常簡潔扼要,也很準確。 但是,他後面圍繞着主訴描述的現在症狀基本上沒有, 這都不利於醫生的診斷。 除了主訴之外,我們還要詢問很重要的部分, 就是腺病史。 問腺病史是問從起病到此次就診時, 疾病的發生、發展、變化以及治療的經過。 他主要包括問發病的情況, 問病變的過程, 問診治經過和現在症狀等等內容。 問發病情況是指詢問發病的時間的新舊, 發病的原因和誘因, 疾病的最初症狀及其性質部位, 當時曾經做過何種處理等等。 問發病的情況主要是對 辨別病因、病位病性是非常重要的依據。 問病變過程一般是按照疾病的時間先後順序 去詢問出現的症狀、性質、程度、變化情況 以及是否規律等等。 問病變過程主要是爲了瞭解 疾病的銜生鬥爭情況以及疾病發展的趨勢等等。 問診治經過主要是要詢問病人做過什麼檢查 以及檢查的結果, 有沒有做過什麼診斷以及診斷的依據是什麼, 做過哪些治療, 治療藥物又是什麼, 治療的效果及反應如何。 問診治經過對於當前診斷和治療具有參考的作用。 現病史中最重要的內容就是問現在症狀。 現在症狀是指的病人就診時也就是現在 所感到的痛苦和不舒服的症狀 以及病情相關的全身情況。 問現在症狀通常先詢問病人的主症的特徵 包括病變的部位 病變的性質 病變的程度 誘因 以及發作的時間等等。 其次就是要詢問與主症有關的肩症 以及全身的情況 比如飲食口味 睡眠 大小便等等。 現在症狀是疾病現階段病理變化的客觀反應 是醫生診病變症的主要依據。 問現在症是問診的主要內容 在歷代醫家中都非常重視。 明代的醫家張景嶽 在總結前人的問診經驗的基礎之上 編成了十問篇 而清代的陳修元稍作修改 寫成了十問歌。 這十問歌的內容是 一問寒熱二問旱 三問頭身四問便 五問飲食六胸腹 七隆八可俱單便 九問舊病十問陰 再煎服藥餐雞店 婦女猶必問今妻 十宿必奔皆肯見 再添片語告兒科 天花馬枕全佔戀 十問歌言簡意賅 目前仍然具有一定的指導意義 但是在臨牀實踐中 仍然需要根據病人的具體情況 靈活地詢問 不能夠千篇一律 機械地套問。 問診的第四個內容就是 記晚史。 記晚史就是要詢問 病人的平速的身體狀況 以及過去曾經患病的情況 因爲病人的記晚狀況 對於現在患病 有一個初步的診斷 比如原來身體比較健壯 現在患病通常可能會是時症 原來身體虛弱 現在的病變通常以虛症爲多 陰虛體質的人 病變容易感受溫燥之邪 所以熱症爲多 陽虛體質的人 容易受到寒邪的侵襲 以寒症爲多 記晚患病的情況 也就是過去曾經患過何種疾病 尤其是傳染病 是否有預防接種 有沒有對食物或其他藥物過敏 是否做過何種手術治療等等 患者的記晚健康 或者是患病狀況 都可以與現患病有一定的關係 故對分析和判斷疾病的病情 有重要的參考價值 問診的第五個內容 就是個人生活史 主要詢問病人的生活經歷 精神的情質 生活起居 飲食嗜好 以及婚姻 生育等等 這對於分析和判斷病情 有一定的幫助 問診的第六個內容 就是家族史 主要是詢問父母 愛人 子女 兄弟姐妹 及接觸密切的人的健康狀況 和患病的情況 以及直系親屬的死亡的原因等等 這對於診斷傳染病和遺傳病 有着重要的意義 下面我們來舉一個例子 比如 某女35歲 教師 平素急躁易怒 傷太息 半年前 開始反覆出現 胃脹胃痛 進食後 胃脹痛比較明顯 患有愛氣反酸 似乎需要 胃脹痛稍微能夠緩解 三天以前 患者在工作中與同事爭執 胃脹痛再次發作 愛氣反酸明顯 屎氣頻頻 不思飲食 胸斜脹滿 傷太息 口乾 舌淡紅 胎薄黃 麥鹹 患者忌晚體賤 否認有家族史 這個病例 我們可以看出 問診的內容包括 一般情況就是 女性 35歲教師 主訴 胃脹痛反覆發作半年 加重三天 陷病時 半年前 反覆出現 胃脹胃痛 進食後 胃脹痛明顯 患愛氣反酸 似乎需要 胃脹痛稍能緩解 三天前 患者在工作中與同事爭執後 胃脹痛再次發作 現在症狀 胃脹痛 愛氣反酸 明顯 食氣頻頻 不思飲食 胸斜站滿 傷太息 口乾 忌晚史 身體健康 個人生活史 患者頻速 急躁 易怒 傷太息 家族史 否認有任何的家族史 這就是一個相對比較完整的 問診的內容 以上是學習 問診的概述的部分 這節課就講到這裏 拜拜