中醫傷科學-浙江中醫藥大學【童培建 章建華等】（39講完整版） P12 - 13.鎖骨骨折

今天我們要講的內容是中醫商科學第六講 上肢骨折 我們上肢骨折裏面的第一節 第一節是鎖骨骨折 這幾節課由我來講 鎖骨骨折大家知道 鎖骨我們首先要了解鎖骨 鎖骨是一個比較淺顯的位置 大家一看一摸都能夠感覺到鎖骨在哪裏 鎖骨也非常重要在人體裏面 鎖骨是連接著胸骨與肩峯之間的骨性聯繫 它是肩胛骨與鰭魚幹之間唯一的骨性聯繫 它的內側端與胸骨柄構成胸鎖關節 外側端與肩胛骨的肩峯相連構成肩鎖關節 所以鎖骨起到了非常大的作用 它的作用起到了支撐連接參與肩關節活動的三大作用 鎖骨的骨折也還是比較常見的 在我們全身骨折當中佔了6% 多見於兒童青壯年 其中幼兒也是比較多見的 我們再看看它的解剖 鎖骨呈一個S形 它是一個管狀骨 內側的三分之二是向前凸的 外側的三分之一是向後凸的 成了一個S形 內側的三分之一呈三角形 中間的三分之一和外側的三分之一交界的地方呈內橢圓形 外側三分之一呈扁平狀 中外三分之一交界的地方呈移形處 這個移形處有時候就比較細些 結構相對薄弱一些 因此在這些移形的地方就容易發生骨折 我們再看看它的肌肉附著 它的肌肉附著在整個鎖骨地方有很多的肌肉附著 包括內側的三分之二有胸鎖乳推肌的附著 有胸大肌的附著 外側的三分之一有三角肌的附著和斜方肌的附著 還有會所韌帶的附著 這些肌肉附著與我們一旦鎖骨發生骨折以後的移位 移位的方向有很大的關係 鎖骨除了皮膚的覆蓋以外 在皮膚下面還有很重要的神經血管通過 所以鎖骨本身也是一個很重要的保護骨頭 這個骨頭保護著我們的這些神經和血管 正是因為有鎖骨的這樣一個保護 使得我們的神經血管在鎖骨下面能夠安全地通過 那麼這些神經包括了我們人體當中非常重要的神經 臂蟲神經 血管包括了我們人體當中非常重要的鎖骨下動脈和靜脈 所以一旦我們鎖骨發生骨折 發生明顯移位的情況下 有時候會傷及到這些神經和血管 所以這些神經和血管受到傷害以後 對人體的影響就是非常大 臂蟲神經損傷可以造成我們上肢的肌力的下降 感覺的障礙 血管的損傷 一個大的鎖骨下動脈靜脈的損傷的話 會不會是不堪設想的 經常會危及到生命 因此鎖骨對我們人體來講 除了它鎖骨本身的結構特點以外 這個鎖骨也比較重要 我們再看看它的病因和病跡 鎖骨骨折 我們講它比較容易發生 在我們人體當中佔了很大的比例 它比較多見的是兩種暴力 一種是叫做間際暴力 間際暴力 比方說我們的小孩在分娩的時候 在產道裡面受擠的時候 所以我們講自然分娩很重要 自然分娩為什麼很重要呢 我們小孩在剛剛出生的時候就要經受鍛煉 就要經受考驗 在產道裡面經受鍛煉和考驗 這種分娩很重要 但是同樣這種分娩也會帶來一些問題 有時候會帶來產道擠壓 這個胎兒的時候會擠壓到它的鎖骨 會造成一種損害 造成鎖骨的骨折擠壓 那麼像我們成人的話 我們的這種骨折有時候多見的是直接暴力 現在這個社會上也是打壓鬥 打架鬥比較多 這種鬥有時候棍棒 棍棒敲 直接敲到鎖骨上 也可以發生這種骨折 這種就屬於直接暴力 那麼直接暴力和間接暴力 在我們鎖骨骨折發生當中 都是一個很重要的機制 那麼這種骨折 我們剛才提到了 鎖骨在中內三分之一交界的地方 內外三分之一交界的地方 這些交界的地方 都是它有扁的像鋭橢圓 有鋭橢圓像圓形 這樣一個弧形的地方 那麼這些弧形的地方 往往是它薄弱的地方 因此我們鎖骨骨折 發生的部位 也常常是這些部位 常常是中內三分之一交界的地方 中外三分之一交界的地方 這些地方 就是我們容易好放骨折的地方 那麼所以我們剛才提到了 間接暴力可以引起我們的鎖骨骨折 那麼它的間接暴力 常常是這麼傳導的 比方說我們跌一跤 跌一跤一般就是上肢著地 上肢撐地 那麼上肢撐地的時候 我們上肢外展 手掌著地 那麼這個時候 應該就可以發生傳導 那麼有時候我們跌跤的時候 肩膀著地 肩膀著地也有一個力量 通過了 要不就是通過了上肢 通過了前臂 通過了上臂 要不通過肩膀 我們又通過了肩鋒和肩鎖關節 這個病病就傳導到了鎖骨 那麼傳導到了鎖骨以後 我們外界的力量 通過肩鋒傳導到鎖骨 而鎖骨的內側端 又跟胸骨之間 又頂在那 那麼一個是頂著鏡子的 一個是外力作用過來的 那麼這樣的話 就使得鎖骨受到擠壓 鎖骨受到擠壓以後 就可以發生一個骨折 那麼這種肩肌暴力 所引起的骨折 可以是轉斜形的 也可以是橫形的 這是一種 在我們成人比較多見的 那麼新生兒 我們剛才提到了 那麼產道的基兒 也可以發生骨折 那麼這種骨折 它也是一種肩肌暴力 它通常是通過了肩 傳導過來的一種肩肌暴力 那麼肩肌暴力 引起的這種骨折 它也可以發生移位 那麼它典型的這種移位 我們剛才提到了 內側有胸鎖骨肌 外側有胸大肌 三角肌 斜方肌等等 有這些肌肉 那麼我們就知道了 因為有胸鎖乳肌 所以靜側的段段 它是向上向後移位的 胸鎖乳肌 我們的胸鎖乳肌 胸鎖乳肌連到了胸骨 連到了胸骨以後 在這個地方骨折的話 胸骨的內側段 或者說胸骨的靜側段 它是被胸鎖乳肌所牽拉 可以向上向後移位 那麼遠端的話 可以是因為肢體的重力作用 我們手臂它的重力作用 或者再加上了胸大肌 再加上了三角肌 斜方肌 它的牽拉以後 它常常是向下的 再加上前部的肌肉 它是向前的 因此遠端的 或者外側段的骨質段段 是向前移位 一個向上向後移位 一個向下向前移位 這就使得它們產生了成角 產生了分離 那麼因為它的暴力作用 是由外而內的 是向外從由外而往內擠的 再加上這些胸大肌的收縮等等 這些肌肉的力量的作用 所以這種骨質一旦發生以後 它又常常是縮短的 因此它有兩種畸形 一種是縮短畸形 一種是成角畸形 所以因為這種肌肉的作用 因為肢體的重力作用 使得骨質段段可以發生明顯的移位 這種移位可以是重疊 可以是成角 那麼我們也要提一提 嬰幼兒的骨折 或者說產道當中 輕症而所引起的這種骨折 這種骨折往往是一種輕脂骨折 為什麼 因為這種骨折 它的膠原成分比較多一些 它的礦物質成分相對少一些 所以這種骨折 它往往是輕脂的骨折 也就是說當發生骨折的時候 它的段段還是有一些組織相連續的 那麼它的這種骨折以後 在兇手如意的肌肉的牽拉作用之下 這個骨質段段是向上成角 是向上成角 因此它的這個跟我們成人又有所不一樣 它就不會是縮短性 它不會縮短性 因為它還是相連續的 那麼剛才我們提到了間接暴力 那麼我們再看一看它的直接暴力 直接暴力在我們鎖骨骨折當中 也是比較多見的 那麼當然相對來說 比起間接暴力來講 是少見一些 那麼這種骨折 碰到這種直接暴力的話 一棒敲上去的話 我們就可以知道了 這種骨折的特點 往往是橫形的 或者是粉碎性的 一棒敲下去 把這個棒底下的 被棒所作用到的這些骨頭 都被敲碎掉了 有時候可以是粉碎性的 那麼這種骨折的話 它有時候 這個骨膜 因為骨膜還相連續的 所以常常儘管碎得很厲害 那麼常常有時候甚至是沒有移位 有些病人是沒有移位 但是如果說是會所人在有鍛煉的話 那麼這個骨折 可以發生斷斷的移位了 那麼也一樣 它的斷斷 也是可以往後上方移位的 那麼這種移位 有時候跟間接暴力所比較的話 它的移位有些不一樣 不像間接暴力 因為它有肌肉的收縮 可以發生明顯的縮短肌型 那麼這種直接暴力的話 有時候移位的程度會輕一些 縮短移位也會少一些 那麼這個粉碎性骨折 我們要注意的是什麼問題呢 粉碎性骨折有時候我們要注意的 當骨折移位嚴重 骨折片有明顯移位的時候 那麼我們要注意到 這些病人 我們得到一張片子 看到這個病人有骨折 看到這個病人有移位 你在想到這個病人有骨折 有移位的時候 我們腦子裡面一定要閃過 一定要閃過 這個病人有沒有 除了骨折以外的其他問題 這些問題包括 有沒有B重生經損傷啊 有沒有血管損傷啊 那麼這種情況 在我們現在的實際的工作當中 我們都可以碰到 我也經常去參加一些 醫療事故鑑定的一些會議 我們也很遺憾的 經常會碰到一些漏震 什麼漏震呢 就是這種情況漏震 只看到鎖骨骨折 只看到木頭沒有看到生命 只看到了骨折 但是沒有去深究 這個病人還有沒有神經損傷啊 還有沒有血管損傷啊 那麼有些病人 你鎖骨骨折處理得很好 最後病人說過了兩天 他說我手不能動 手不能翹 你就沒有發現病人 還有B重生經損傷 所以我們一定要檢查一下 這個病人有沒有B重生經損傷 所以我們在病程紀錄上面 一定要記下 你有沒有手的活動受限啊 肢體的活動受限啊 怎麼個受限法 當然這種受限 不能跟骨折 因為骨折而引起的受限 混為一談 比如說有沒有主動的活動受限 那麼尤其是有些病人去做手術了 做了手術 你手術之前 如果說你這些神經的症狀 體徵都沒有檢查好 沒有做一些很好的書面記錄 等到做好手術以後 出現了這個症狀 即便是病人術前所受到的傷害 他也會說 我手術之前好的 現在你開刀開好了以後 出現這個問題了 就是你開刀所引起的 那麼我們鑑定的時候也會發現 你這個病歷上面沒有記載 你這個醫生是有指紋的 不管是不是你醫生引起的 是不是這個神經損傷 是不是因緣性的 但是你病歷上面沒有記載 我們講醫生還是會有很大責任 那麼包括血管損傷 那就更嚴重了 有時候鎖骨下動靜脈的損傷 有時候甚至會危及到生命 你沒有及時發現 及時處理的話 病人出血越來越厲害 越來越嚴重 最後血壓下降 最後出現了生命的一些危險 這些我們都要考慮 所以有些病人 你沒有及時處理好的話 一開始如果你當時就把它處理好的 做一個斷斷吻合 破口修補 很簡單 但是沒有及時處理的話 最後病人起滋的也有 危及生命的也有 所以這個我們在這裡 還得要重點的提一提 大家千萬不能把這個給忘記掉 好 那麼最後 我們對鎖骨骨折的診斷 做一個小切 就是說我們一個認可 不單單是我們一個鎖骨的骨折 任何的骨折 或者說任何的疾病 你總要有個診斷依據 那麼我們的鎖骨骨折也一樣 首先我們講這個病人來了以後 他一定會告訴你 我今天受傷了 有了外傷死 無論是說我今天跌了一跤 運氣不好跌了一跤 還是跟人家爭吵 被打了一下 那麼他一定是有外傷死 所以非常重要 在我們骨折當中 一定要注意外傷死 那麼沒有外傷死的有沒有 也有 那有時候沒有外傷死的骨折 我們就要警惕 是不是病理性骨折 病理性骨折 而普通的骨折 一般都是要強調有一個外傷死 那麼我們當然 症狀和體徵就非常明顯了 我剛才一開始我就講了 鎖骨是比較淺的一個位置 就在皮下 比較淺的一個位置 它外看也看得到 摸也摸得到 所以鎖骨如果發生骨折的話 絕不一定是腫脹 一定是有這個 一般 那麼一定還會 我們可以見到有畸形等等 那麼這些症狀和體徵 也是非常明確的 我們一定還會 摸一摸的話 我們還會有骨折感 骨折陰 那麼當然患者 也會明顯地感覺到一些疼痛 那麼最終 是要依靠X線 那麼X線是幫助我們可以判斷 幫助我們判斷 有沒有骨折 有沒有鎖骨骨折 以及鎖骨骨折的類型是什麼 它這個移位 是怎麼樣移位 它是一個橫形的 短線形的 還是一個橫碎形的 那麼我想 這個通過X線 我們這些就可以比較清楚了 那麼也正是因為有一個X線 那麼可以幫助我們 做出一個明確的診斷以後 還可以我們對治療 幫助我們對治療 做一個判斷 選擇用什麼樣的方法來治療 那麼有時候 也需要通過X線 來幫助我們判斷 那麼我們剛才提到 鎖骨骨折以後 它的診斷要點是三個 外傷時 症狀和體徵 X線 那麼我們再來看看 它的症狀和體徵是怎麼樣的 具體的看看 那麼首先第一點 它在受傷以後 它的鎖骨的局部 一定是有明確的疼痛 一定會在這地方感覺到疼痛 骨折以後 沒有感覺到疼痛的病人 幾乎沒有 除非是這個病人 有其他的神經的傷存在 那麼一般來講 我們骨折以後 通常都會有疼痛 這是第一 病人就會告訴你 很痛 那麼除了疼痛以外 那麼因為局部的 充血水腫出血 那麼還可以見到有腫脹 我剛才也提到了 還有些 也可以見到一些瘀斑 瘀斑 那麼除了這些疼痛腫脹以外 患者的肢體的主動活動 也可以受到限制 我們講肢體活動受限 那麼這種肢體活動受限 不是神經傷害的受限 它是因為骨折了以後 造成的這種疼痛 骨折了以後 造成的骨折連續的結構中斷 所影響到它的功能活動 那麼這種疼痛 這種功能障礙 與神經損害所引起的 這種功能障礙是不一樣的 那麼它這種功能障礙 主動被動都有些受限 都有些受限 為什麼呢 主動它也痛 被動它也痛 都會叫 但是還是會動 但是它會痛會叫 那麼如果是神經的話 往往是這樣的 主動受限 但是被動活動的時候沒事 所以它們也是有區別的這種活動 那麼除了疼痛腫脹活動受限以外 第二個我們可以做些檢查 我們醫生會做些檢查 檢查的時候一定是有壓痛 有壓痛 那麼動動看或者輕輕看 也可以聽到咔嚓咔嚓的聲音 這種聲音是什麼 就是骨折斷斷刺激了周圍組織 摩擦了周圍組織 所發出的這種聲音 那麼我們就做咔嚓咔嚓 咔嚓音 那麼當然鎖骨正常是不會出現活動的 那麼如果是骨折斷了以後 那麼我們去碰碰它的話 斷的地方像關節一樣的會動 那麼這個我們叫做異常活動 那麼出現了這種異常活動 我們出現了 如果我們看到這個地方全部有畸形 有骨折感 我們講這種什麼 我們以前學過的 腫瘤裡面學過的 這就是它的特殊的體徵了 那麼這種特殊的體徵一旦見到以後 我們就可以知道這個病人一定是骨折了 那麼另外我們也再看看這種病人 往往他還有些特殊的姿勢和體位 那麼這種患者因為他的骨折是有發生移位的 他要盡量的不讓你這種朝著肌肉的這個拉力的方向去走 所以他一定會擺出一些特殊的姿勢和特殊的體位 那麼這種患者他一定 因為我們的這個頸端是往上往後移的 那麼他這個病人一定是有一種向前的這種 向內向下向前這樣一種傾斜的一種姿勢 來緩解這個骨折斷斷的被拉的這種移位 那麼因為我們手的重力作用往下墜 這種重力作用會使得骨折斷斷發生移位 那麼患者也會托住這個手 不讓這個手去下墜 那麼這樣去減少骨折斷斷的這種移位 那麼減少骨折斷斷移位 結果使骨折斷斷對軟骨折的刺激 骨折斷斷之間的一些刺激就減輕了 那麼他疼痛也會減輕一些 所以患者一定會有這樣的姿勢 一定會有這樣的姿勢來找我們醫生 所以一看這種姿勢 我們有時候也猜 也會猜到這個病人會不會是一個鎖骨骨折 所以我們有時候這個病人也說 這個醫生真高明 你怎麼沒有摸又沒有看就知道我什麼病 實際上我們也就是通過這些 這個患者的這些姿勢 我們來判斷出來的 而並不是說醫生真的有那麼神 那麼兒童的這種輕脂骨折 就沒有成人的這些骨折那麼明顯了 因為輕脂骨折的話 他沒有縮短畸形 他的斷斷總歸還是有些連續的 那麼有時候常常會漏著 會常常會漏著 那麼過了一段時間以後 家長會來找你 上次我來找你看病 小孩叮了一覺 有些痛來找你看病 你說沒事沒事 現在這個醫生看了 說是有骨折 那你上次給我耽誤掉了 那麼這個家長會來找你 那麼有時候輕脂骨折 真的會家長會來找到你 為什麼呢 你常常會被漏著 所以我們有時候也要小心 還是要多做檢查 仔細檢查 拍些片子 千萬不要漏著 那麼像小兒童的輕脂骨折 甚至是特別是一些 新生兒產到的時候 擠壓所引起的這種骨折 我們真還是要小心 那麼這些呢 它也有些診斷的要點 一個呢 這些骨折呢 它鎖骨的地方是有壓痛的 不能夠抬臂 那麼有時候 因為它是向上沉腳 那麼所以你仔細去看看 在鎖骨的地方會有些隆起 那麼這些患兒呢 他在穿衣服 在活動肢體 或者你家長在抱這個小兒的時候 那麼這個小孩會哭起來 哇哭起來 你這麼一抱 他哇一哭 你就要小心了 那麼遇到這種情況 你就要考慮 這個患兒呢 有沒有可能骨折 特別是有沒有可能鎖骨骨折 而這種骨折 你就會判斷 有沒有可能是一種輕脂骨折 它沒有完全斷掉 那麼定位可能性 那麼我們要引起警惕 那麼這種 那麼我們就要去給他拍張片子 來看一看 你到底有沒有發生這樣的這些骨折 這些骨折呢 如果發生這些骨折 那麼我們就要做一些處理 那麼其實處理的話 一般來說呢 小兒的輕脂骨折 我們處理得好 應該來說呢 恢復得也還是比較快的 那麼這個我們再來看看這個 再來看看這個治療 鎖骨骨折 我們剛才講了 鎖骨在人體當中 是一個比較重要的一個骨頭 那麼無論是對於它的這個外觀的影響 無論是對於它的這個功能的影響 那麼鎖骨一旦發生骨折以後呢 都會有這個大小不同的一些影響 那麼我們以前講鎖骨並不太重要 鎖骨以前是這個叫什麼皮塔骨 是這個穿一根鋼絲 管犯人的 說是這麼說 但是管犯人他也沒把你這根鎖骨打斷 鎖骨還是在那兒 所以這根鎖骨 不管怎麼說 它還是重要的 放在奴隸社會的時候 儘管它是用來管奴隸的 但是放到現在 我們講這個鎖骨 它還是非常重要的 那麼鎖骨一旦發生骨折以後 我們還是要把它處理好 要讓它恢復到正常 讓它這個骨折要能夠癒合 當然不同的骨折情況 有不同的處理方法 那麼我們剛才提到過的那種輕脂骨折 輕脂骨折它這個斷斷的 沒有發生分離 也沒有發生縮短 也沒有發生明顯的異位的話 那麼這種處理相對來說還是比較簡單的 那麼另外我們剛才提到了 有時候有種直接暴力的這種骨折 直接暴力的這種骨折 儘管受到的傷害也是比較大的 但是直接暴力所引起的骨折 有時候也可以沒有異位 因為它的骨膜還是連續的 有時候可以沒有異位 因此當這個鎖骨骨折是一個輕脂骨折 當這個鎖骨骨折是一個 沒有明顯異位的一個骨折 那麼我們可以用保守治療的方法 那麼保守治療的方法 我們以前總論裡面也介紹過一些方法 那麼這種保守治療的方法 可以用八字綁帶 可以用三角筋懸吊 也可以是八字綁帶加上三角筋懸吊 那麼這種固定 一般我們需要固定三週左右的時間 讓這個骨折能夠長住 那麼為什麼要用八字綁帶呢? 鎖骨骨折以後 我們講很多情況下 它有一個向內縮短異位的傾向 不管你有沒有縮短異位 但是它總是有一個縮短異位的傾向 為什麼呢? 因為我們有胸大肌 還有其他一些肌肉 三角肌 斜方肌等等 有其他一些肌肉 那麼這些肌肉有一個向內收縮的力量 因此這種骨折它有一個向內異位的傾向 那麼我們用八字綁帶 使得患者肩膀打開 向外向後方打開 那麼這樣一打開以後 對抗了它向內向下向前的那種異位的傾向 那麼這樣使得患者骨折的斷端固定就比較可靠 那麼除了八字以外 也有人在做一些其他方面的研究 比如說我們用八字綁帶 也有人用八字石膏 我們用八字石膏把它固定起來 打一個八字形的石膏也可以 那麼也有我們傳統醫學 也有用雙圈 用一個板肩膀用兩個圈來固定 也有人用類似於我們的背背夾 把它做一個固定 目的就是說 使得你胸挺起來肩膀打開 這樣固定 那麼我們今後也可以動動腦筋 我們要發揚發展固定的一些方法的話 我們在座的學生回去以後 也可以動動腦筋看 設計一些什麼樣的方法 能夠比這個方法更好 為什麼呢 這個八字形綁帶固定 說那麼說 但是患者也是滿難受的 這個睡覺也是這麼綁在那裡 平時坐站走生活都這麼綁在那裡 也很痛苦 那麼是不是我們可以設計一些 更加簡單更加方便的一些方法 來做一些固定 甚至我們可不可以做一些局部的外固定等等 那麼這些大家在座的同學可以去發揮發揮 如果能夠申請到一些專利 發明專利等等 那麼就更好 那麼以後回過頭來 我們這一班同學 能不能夠有一些 在鎖骨方面有發明一些更好的辦法 那我們今天這堂課就沒白上 要動點腦筋 看看有沒有什麼更好的辦法 那麼目前來講 我們用的比較多的是八字綁帶固定 那麼如果你這個患者骨折是有移位的 那麼我們就要針對這個移位 就要看了 那麼移位厲不厲害 你認為這個病人固定的 能不能固定得住 那麼我們就採取一些相應的一些措施 那麼一般來講 有移位 我們還是希望能夠通過一個保守治療 通過一個外固定的方法來固定住的話 那麼我們一定是先需要做一個手法扶位 那麼這個手法扶位的方法 我們這張圖也已經很清楚了 我們這張圖也很清楚 你看我們這個束折 站在這個患者的後面 患者坐在凳子上面 我們這個束折 你看用兩個手 讓患者兩手插腰 雙肩後伸 頭外向換側 而醫生的話 你看一個助手是用膝部頂住 頂住肩胛骨之間 那麼兩個手用力地來矯正重疊的成交肌群 這麼一個姿勢 這麼一拉以後 束攏的鎖骨就被拉開了 也就是說 首先第一步糾正了他的重疊肌型 糾正了他的重疊異位 那麼再一拉以後 我們同時助手做了這個動作 同時束折再採取了一些手法 提肝端脊的手法 來糾正他的橙角異位 側偏異位 再去來糾正這些異位 那麼用舌指中指拇指 來捏這個骨折的異位的端端 這樣的話 就可以把鎖骨的異位 把它糾正過來 那麼糾正過來以後 也一樣 我們糾正好了以後 也一樣用八字綁帶來進行固定 或者是用雙圈固定 來進行固定 那麼這種八字綁 成人跟患人還是有些區別的 患人的青脂骨折 我們綁一綁就可以了 但是成人的話 特別是有重疊異位的患者 經過手法撥位以後 這種固定 有時候要固定的可靠一點 你固定的不可靠 他不是又縮回去了嗎 那麼我們要綁的可靠一些 但是綁的可靠一些 千萬不要忽視了這個地方 我們前面反復提到了 有血管 有縮骨下動脈 下靜脈 有神經有臂從神經 不要你手法撥位非常成功 固定的也非常好 過了一段時間以後 他出現了什麼 出現了上肢的供血不足 出現了經過建設綜合症 出現了其他的一些 DVT血栓形成 這就麻煩了 所以我們這種病人 即便手法整合好了以後 即便固定好了以後 我們要給患者要告知 你有什麼什麼樣的情況下 要到醫院裡來復診 就是沒有什麼什麼情況 你也定期要到醫院裡來復診 我們要調整固定的鈣 固定的緊了也會出問題 鬆了當然也會有問題 鬆了你骨折腹胃又重新 有的病人你復得很好固定得好 過兩天一鬆以後 他骨折斷斷又重新移位 也有可能 所以我們一定要處理好 所以這種處理好 包括我們野窩的地方 怎麼樣加一些軟墊來保護 結構之間怎麼樣來放一些軟墊 當然鎖骨骨折的地方 我們也要把它處理好 這是鎖骨骨折的一些外固定 我們再來看看 當有些患者 手法復位也不成功 或者說通過了手法復位能夠復好 但是通過八字筋的綁帶固定 通過雙圈的固定 固定不好容易失敗 這些情況下 我們也可以考慮進行手術 手術叫做切開復位內固定 當然手術做切開復位內固定 我們也要慎重 鎖骨骨折本身 這個地方是一個骨折癒合 有時候會比較困難的一個地方 同時鎖骨我們提到了 鎖骨下面有靜脈有動脈有神經 所以我們在手術上千萬要謹慎 千萬要謹慎 要注意這些問題 那麼切開復位內固定 有這麼一些手術適應症 我們講手術適應症 哪些情況下適合於手術呢 第一個 如果你這個骨折合併有 鎖骨下的神經血管損傷的 我們可以考慮做手術 我們要進行血管探查 要進行神經探查 當然你可以進去一起 一併把鎖骨骨折給做掉 第二個 你判斷有軟組織嵌到骨折斷斷去了 那麼為什麼呢 軟組織嵌到骨折斷斷以後 骨折就不容易癒合 那麼這種情況下 我們可以開刀開金去 把這些嵌進去軟組織把它去除掉 那麼這樣的話 也可以考慮做手術 還有呢 這個患者是一個多發性骨折 他出了一個車禍 或者工地的時候樓上掉下來了 那麼除了鎖骨骨折以外 還有其他多處的一些骨折 那麼這些患者 因為為了護理方便 那麼也可以進行 這個切開腹圍內固定手術 那麼還有一種是開放性的骨折 在這個斷斷斷的地方有個傷口 那麼這個傷口本身就需要經過清創 需要進行縫合 那麼這個時候呢 乾脆就把它一次性處理掉 那麼還有呢 就是我們畸形非常明顯 即便我們經過腹圍縫合了以後 你估計這個地方 這個骨折癒合以後 會長得比較難看 那麼而我們這些 像我們在座的一些女同學 本身也長得非常漂亮 那麼你就因為一個鎖骨骨折 現在當然穿衣服嘛 也穿得稍微 大家習慣於穿得稍微 稍微坦一點 不像我們讀大學的時候 我們讀大學的時候 女同學都穿得結結實實 嚴嚴實實的 像現在 我們這段子女同學還好 都沒有什麼 現在的女孩子呢 當然我覺得稍微隱隱約約地顯露一下 也是有好處的 隱隱約約顯露一下 這個我們現在用個詞叫做性感 這個有點性感 也不是壞事 也是好事 也是女性的一種 天然的自然的一種美 那麼但是呢 如果你這個鎖骨折 影響了這種美觀的話 有時候也有人考慮做一個手術 也有考慮做手術 那麼所以呢 這些都是這些手術的聲音症 當然最終 我們手術 大部分的病人 我們手術還是因為手法後遺失敗 因為或者說因為外固定失敗 而採用的一種方法 那麼最後 其他方法都不行了 那麼我們用手術治療 那麼手術治療呢 主要通過這個切開 把鎖骨斷斷 顯露出來 顯露出來以後 來進行固定 內固定的方法呢 有很多 可以最多見的 打一個克式針 來進行固定 那麼或者叫做古原針 穿到這個鎖骨的這個 穿到鎖骨裡面進行固定 那麼這個古原針的固定呢 後來有發現什麼問題呢 他自己會鬆出來 對吧 會鬆出來 會鬆出來以後呢 有人就還是會有人動腦筋 他說我打一個菱形的針 菱形的針打進去 打個菱形針呢 這個針呢 既控制了這個旋轉 又起到了非常好的固定作用 但是呢 他最後也有鬆出來的 那麼就又有人動腦筋了 就我屁股後面 給他裝一個螺紋 前面打進 後面擰進 也有人跟著動腦筋 所以我們今後還是要動腦筋 那麼設計了很多的東西 那麼也有人呢 乾脆用鋼板 用鋼板 他就用鋼板來固定 用鋼板固定 但是用鋼板固定 所以我們也發現有些病例 這個鋼板固定以後呢 連螺釘都拔出來 大概肢體重力作用 可能還是有些影響 螺釘都拔出來 我們碰到過有好幾個 還是有些醫療糾紛 那麼也有人動腦筋 他說我把這個鋼板做些旋轉 一頭呢固定在 比如說是這樣固定 一頭呢是這樣固定 所以把鋼板做些旋轉固定 那麼等等 我們都可以動一些腦筋 看看怎麼樣固定比較好一點 總而言之呢 它是可以通過切開位來固定的 那麼我們再來看看 它的這個併發症 解析處理 那麼鎖骨骨折的併發症呢 還是比較不多見的 但主要的併發症呢 我們剛才提到了 是有血管損傷 包括了這個鎖骨下動脈靜脈的壓迫 刺破等等 那麼這些呢 我們臨牀上還是可以判斷的 看看它有沒有腦動脈的波動減弱 甚至消失啊等等 第二個呢 神經的損傷 神經的損傷呢 主要是病從神經的損傷 那麼病從神經的損傷呢 我們主要看看 有沒有這個麻木啊 有沒有肌力減退啊 等等一些情況 那麼來幫助我們判斷 那麼處理呢 如果是這個有必要的話 那麼我們進行血管的探查 神經的探查 那麼看看能不能夠進行恢復 那麼注意的問題呢 剛才其實我零零總總也已經提到了 一個呢 鎖骨的骨折呢 這個我們講 復位固定的時候呢 要注意 不要影響到這個血管 不要影響到神經 另外呢 我們病人這個固定好了以後呢 肢體呢 最好能夠懸吊一下 另外呢 叫患者呢 這個注意 不要過大幅度的一些活動 尤其是抬臂的一些動作 那麼這個呢 我想我們這個鎖骨骨折呢 大概基本的內容呢 是這些 那麼我想這個 大家有沒有什麼問題 有沒有什麼問題 我們在課堂上 我們同學之間也可以進行一些討論 那麼 另外呢 我也想問問大家 提一個問題 鎖骨骨折 我們剛才講了 有兩種暴力 一種叫直接暴力 一種叫間接暴力 那麼 這兩種暴力 所造成的 這個 移位的情況 有相似的地方 有不相似的地方 那麼 有沒有什麼 這個骨折的移位 或者骨折的這個形態 骨折的類型 有沒有什麼不同的地方 為什麼會造成這些不同的地方 有沒有同學可以 這個 自己站起來回答問題 好 請問 那個 間接暴力 才導致的骨折 才能形成 粉碎骨折或橫斷骨折 那個 遠端的話 才由於肢體重力 或者胸大肌的 牽拉向前 下一位 近端的話 才由於胸鎖乳突肌的 牽拉向後上一位 那個 上額的話 才形成青脂骨折 或者橫斷骨折 骨折移位方向才向上 直接暴力 才導致的 粉碎骨折或者橫斷骨折 常不形成移位 若形成移位 則向上移位 就這樣 沒有 沒有補充啊 非常好 謝謝大家 這節課我們就到這裡結束