有聲書|郝萬山網絡精品課程《傷寒論》全70講降噪重製完整版 P11 - 第十一節桂枝湯的適應症

大家好 我們上課 我們上一次課 主要講了太陽中風症的臨牀表現 病因病機 治法用方 太陽中風症 主要是風邪細表 胃腔淫弱 淫味失和的症候 它的臨牀表現 我們歸納第二條和第十二條的內容 還有發熱 汗出 悟風寒 脈浮緩 鼻鳴 肝嘔等等 那麼既然是風邪細表 胃腔淫弱 淫味失和 所以我們在治療上就用桂枝湯 解肌驅風 調和淫味 我們在上次課講到了桂枝湯的藥物組成 講到了桂枝湯的方益 那麼也講了服桂枝湯以後 在護理上的具體要求 那麼桂枝湯這張方子養正力大 發汗力弱 如果我們要想用它達到發汗的效果 一定要配合喝熱西粥 而且要蓋被子保溫 太陽病主要是表徵 我們學太陽病的治療 主要要學汗法 那麼因此發汗的方法 發汗的要求 我們就必須應當掌握 那麼在這個問題上 第十二條方後 桂枝湯方後的那段杜文 是非常重要的 十二條要求 發汗的時候要 變身折折 微似有汗者一家 不可令如水流離 我們把這句話 和便可發汗病 脈證病治篇中的 凡發汗必令手足俱周 折折然一時兼許 這句話結合起來看 那麼對於發汗的要求 主要有這麼三點 第一點 汗出要周邊發汗的時候 要使手腳都見到汗 第二點 要出小汗出微汗 也就是我們書上所說的 折折 微似有汗者一家 千萬不要汗出淋漓不止 因為出汗太多 不是傷陰就是血陽 陰陽兩傷之後 藥物 因為用中藥來解表 它是靠正氣來發揮作用的 如果是發汗太多 陰陽兩傷 正氣先虛 就沒有能力來發汗解表 所以《上汗論》原文中說 不可令如水流離 硬幣不除 所以這是第二個要求 要發小汗 發微汗 那麼第三個要求 是要持續出一段汗 那麼持續多長時間 就是溫浮令一時許 蓋被子保溫 大體保持兩個小時 就是一個時辰的樣子 所以這些方後所要求的 服藥以後的護理方法 那麼都是我們在臨牀上 應當學習和應當掌握的 那麼桂枝湯 除了可以治療太陽中風症之外 那麼還有一些其他的適應症 所以我們在這裡提出了 桂枝湯的適應症這個概念 我們學習傷寒 學習金桂的時候 這個後世的醫家 經常說某某湯症 比方說小青龍湯症 真武湯症 那麼小青龍湯症呢 就是指的外有表寒 裡有水飲 外寒和內裡的水飲之間相合 水寒攝肺 引起的以咳喘為主要症候的 這樣一組臨牀表現 那麼這樣一組臨牀表現呢 我們可以把它叫做 小青龍湯症 也可以把它叫做外寒內飲症 那麼這樣的話 這個方子和它的適應症之間 就能夠相對應 我們劉杜周老師 把這種情況叫做方症相對 可是有些方子呢 它的適應症比較廣泛 比方說桂枝湯 它除了治療太陽中風症之外 它還可以比較廣泛地 適應於治療其他的一些症候 我們就提出了 某某湯的適應症這個概念 也就是說 某某湯的適應症 和某某湯症這兩個詞彙相比較 某某湯症比較侷限 某某湯的適應症比較廣泛 因為桂枝湯的 在臨牀上應用比較廣泛 不僅當代臨牀是如此 傷安論也是如此 所以我們在這裡 講到了太陽中風症的組織方記 是桂枝湯 那麼順便就把傷安論中 在太陽病上中下三篇的 關於桂枝湯的其他適應症 也列出來一起來講 桂枝湯的第一個適應症 太陽中風症 我們剛才已經說過了 第二條第十二條 還有一個九十五條 我們一會兒再提 那麼桂枝湯的第二個適應症 就是指的凡是太陽病 不管是已經治療過 還是沒有治療過 那麼只要見到了頭疼 發熱 汗出 霧風寒的 你就通通地用桂枝湯 那麼大家說了 這些症狀不就是太陽中風症嗎 你看我們看十三條 描述的就是這樣一個症候 打開講義的第十六頁 原文第十三條 太陽病 頭疼 發熱 汗出 霧風 桂枝湯組織 所以一般在解釋這一條的時候 是說張忠謹又重新補充了 太陽中風症的臨牀表現 強調了太陽中風症 應當用桂枝湯來治療 每當我們讀到這兒的時候 我總在想一個問題 想一個什麼問題呢 張忠謹那個時候 寫書所用的工具 是竹本 是木本 所以他寫書所用的工具 不像我們現在這麼方便 所以他常常稀莫如金 用的文字是越簡練越好 那麼第十二條 剛剛寫完了太陽中風症 組織用桂枝湯 那麼第十三條 再重複一個太陽中風症 他會這樣做嗎 我就常常這樣想 那麼有一天我在門診 來一個小夥子感冒發燒看病 那麼正好我帶的同學 都是我們本科班二年級 正在學傷和論的同學 這個小夥子說 昨天晚上下雨 我從單位回家的時候 也沒有帶雨衣 就淋濕了 我想我身體挺壯的 不怕雨淋吧 沒想到回到家裡 自己洗了洗就開始睡覺 睡到半夜的樣子 全身冷 冷的滯打哆嗦 然後打噴嚏 鼻溜清鼻涕 身上疼 頭疼 隨後就發燒 醫師表39度5 這已經是後半夜了 那麼自己從抽屜裡 找了一片解熱鎮痛藥 他也沒說清楚是什麼藥 反正是解熱的退燒的西藥 吃了一片也沒出汗 又吃了一片 緊接著又吃了一片 出了一些汗 第二天早晨起來 頭還是疼 身上還是疼 活動活動 喝了一點熱粥 身上也出一點汗 但是體溫38度左右 一上班就到我們這來了 他把這個病講完了之後 我們同學 有的說 這是典型的太陽傷寒表示症 因為什麼呢 昨天晚上 昨天夜裡起病之初 先有的寒戰 冷的滯打哆嗦 後有的發熱 而且在寒戰發熱之後 發熱之後 身上一點汗都沒有 一直吃了兩片退燒藥 才稍稍出了點汗 說這是個太陽傷寒症 到現在他還有頭疼 他還有全身的疼痛 另外一部分同學說 你今天早晨怎麼來的 小夥子說 我擠公共汽車來的 他說那你出汗了沒有 說我早晨喝粥的時候 出了點汗 這一擠公共汽車 又出了汗 現在身上又沒汗了 這幫同學說 你看看 他現在有頭疼 有發燒 有汗出 是太陽中風症 這兩組同學就爭執不休 那麼爭執不下的時候 這個時候突然想到了第十三條 張忠謹說 太陽病 頭疼 發熱 汗出 霧風 桂枝湯煮汁 那麼這個小夥子呢 有沒有頭疼啊 有 有沒有發燒啊 有 有沒有汗出呢 稍稍動一動 有汗出 那麼有沒有怕冷呢 他現在還是在怕冷 那麼正好符合第十三條的症狀 所以我突然覺得 第十三條 是不必要去辨具體是中風 還是具體的傷寒 你說這個小夥子 你給他辨成中風症吧 他起庭之初確實先有寒顫 而以後漸的發熱 一點汗都沒有 頭疼 全身的疼痛 又是個比較典型的太陽傷寒症候 可是現在呢 他吃了西藥退燒藥以後 你再說他是典型的太陽傷寒表示症 那就不大合適了 因為他一活動就有汗出 可是你要診斷是太陽中風症嗎 他起病又不是典型的太陽中風 所以對於這種情況 就適合第十三條的這種狀況 就是對症狀用法 所以這就是第十三條 凡是太陽病 不管經過治療 還是沒有經過治療 不管原來是中風 原來還是傷寒 只要現在症狀見到了頭疼 發熱 汗出 怕冷的 見到這四個症狀 你對著這個症狀 用桂枝湯就可以了 所以這實際上 不是對第十二條太陽中風症的重複 而是擴大了桂枝湯的使用範圍 它和第十二條一樣嗎 它不一樣 第十二條就是 典型的太陽病的中風症 用桂枝湯 那是桂枝湯的適應症之一 而第十三條 它擴大了桂枝湯的使用範圍 不管這個病原來是中風還是傷寒 經過治療還是沒有經過治療 現在不大好確診是中風還是傷寒 只要對著這四個症狀 頭疼 發熱 汗出 怕冷的 你就用桂枝湯 這叫抓主症對症用法 注意這個症 我寫的不是症候的症 而是症狀的症 第十二條太陽病 太陽中風 那是既變病又變症 第十三條只是說太陽病 變病了 但是它沒有變症 你對著這四個症狀用法就可以了 七十年代初 我們有一部分老師 在河北省的東北部的一個城市 給當地的西醫學系中醫班來辦這個班 當地有個工廠發生了火災 那麼這個火災在燃燒的過程中 有許多化學有毒的物質 瀰漫在空氣中 救火的還有工廠的這些工人 有六十多個人吸入這種有毒的物質 出現了中毒的症狀 那麼這種有毒的物質很厲害 出現了呼吸道的 出現了肺水腫 呼吸道黏膜的水腫 那麼出現了食道黏膜 胃黏膜的水腫 發燒 嚴重的病人昏迷 胸悶 胸痛 憋氣 北京協和醫院 天津的大的醫院 還有唐山地區的醫院 那麼這些西醫大夫都到那去 集中去搶救 那麼在搶救的過程中 他們非常清楚 這是什麼毒物的中毒 但是這種毒物沒有特效解毒藥 那麼只好對症治療 呼吸困難的就給氧 嘔吐 那麼嘔吐不能吃飯的 那就輸液 只能對症治療 治療了兩三天 所有的病人發燒不退 胸痛胸悶憋氣不緩解 後來他們聽說北京中醫學院 有中醫的老師在這裡 給西醫中班講課 因為當地的西醫大夫說的 他們就開了個非常破的吉普車 去找我們去了 路上就說 我們這次這個工廠失火 是一種什麼什麼什麼什麼毒物 很長的一個化學名詞中毒 說你們中醫書上有沒有記載 這種毒用什麼中藥來解毒 這個名字我哪裡聽說過呀 書上哪裡有這種記載呀 我心想這怎麼辦 給他們喝點甘草水 給他們喝點綠豆湯 我心想這還不讓人家西醫 搶救的專家們笑話 原來你們中醫大夫 就用這種方法來解毒啊 我們劉德州老師坐在旁邊 一言不發 到那之後 因為這個工廠是一個保密工廠 所以他的病人都沒有 上遠處醫院轉 也許來不及轉 那麼炸了一個大大的棚子 幾乎幾個棚子 所有的病人 就都在當地就地搶救 我們看了三四個病人以後 症狀都是一樣的 然後劉老師在我耳邊 就說了兩句話 偶爾發熱者 小柴胡湯組織 正在心下 暗自責痛 小鮮胸湯組織 我一下子就明白了 老師不就是提示 用小柴胡湯和小鮮胸湯 合起來治療嗎 那麼我馬上就開發 柴胡一千克 為什麼呀 六十個病人 你說一千克並不多吧 黃芪一千克 柴胡兩千克 黃芪一千克 底下呢 就是柴胡湯和小鮮胸湯的合法 拿什麼鍋來煮藥 拿大鐵鍋 民工做飯的大鐵鍋 煮完之後 那些家屬不是都在那嗎 清醒的人都拿大碗灌 不清醒的人 就拿那個大的注射器 往胃口裡頭灌 輕的病人 當天嘔吐停止了 發燒退了 那個昏迷最重的那個病人 第四天的早晨清醒了 給我印象極其深刻 那個小夥子 他就在火災的正中心 所以他中毒最厲害 這批病人就這麼乾淨利索地 搶救完了之後 那個西醫的負責人問我 說你們中醫看病是有咒語 還是有口訣呀 我聽了他這句話以後 我就覺得他有點不大好意 我說您說的是什麼意思 他說那天開放的時候 那個劉老師在你耳邊 口中念念有詞 你們也沒有進行更多的商量 你就把藥寫出來了 他口裡唸的什麼 我說他念的傷寒論 我說你能不能再給我 他說你能不能再給我念兩遍 我說好 偶爾發熱著小柴胡湯煮汁 正在心下暗自責痛 小鮮胸湯煮汁 他說你給我寫下來 我就給他寫下來 說這怎麼能夠體現 這兩個方能夠治療這種 化學毒物的中毒呢 我說這是不能 因為他有 你們的這些病人 都有這幾個症狀 都有嘔吐 都有發熱 他說是 都有胸腕的疼痛 而且也有壓痛 他說是 正在心下暗自責痛嗎 而且我們都看到他們的舌苔是 舌苔是黃厚而膩的 舌趾是紅的 所以這是痰熱阻滯胸中 痰熱阻滯胸腕 他說那你們注意 老說我們西醫大夫是 頭痛醫頭 腳痛醫腳 對症治療 你看你不也是 對那幾個症狀嗎 我說是啊 我們注意有時候 也對症狀治療 所以我們也不要小心 頭痛醫痛 腳痛醫腳 所以有時候我們 實在變病困難 變症困難 症候 變症候困難的時候 你就抓住症用方就可以了 這個思路從哪來 從我們的醫生張仲景的 第13條來 他是太陽病 人家仲景還變病了 只要對上四個症狀 頭痛發熱汗出 呼風寒 不管原來是中風 不管原來是傷寒 不管經過治療 還是沒有經過治療 只要有這四個症狀 對上症狀用桂枝湯就行了 不必要一定是太陽中風 這個事情過去好些年 那個中毒最重的 昏迷時間最長的 在火災中心的那位小夥子 幾乎每年的春節 都還來北京看劉老師 說劉老師他的再生父母 我們老師在世的時候 有時候一天半天 能看六七十個病人 老師怎麼看 他經驗多了 他實際上不怎麼變病 也不怎麼變症 就是對症狀來治療 這是經驗的積累 他有三個學生給他抄方 好 這一個學生擺一個凳子 一個病人來了 說大夫我乙肝大三陽 老師說頭渴嗎 大便怎麼樣 經常吸 那麼肝氣疼嗎 有時候疼有時候不疼 老師說柴胡桂枝肝醬湯 這個學生就給他開柴胡桂枝肝醬湯 為什麼 因為柴胡桂枝肝醬湯 它的適應症是肝膽有熱 脾陽不足 精液虛衰 所以他抓住口渴 抓住便糖 這不是精液不足 脾陽不足嗎 然後再抓個肝膽有濕熱未盡 柴胡桂枝肝醬湯 那麼這個學生就在這開發了 你看這幾句對話用得了一分鐘嗎 這個病人就說了 大夫我慢性結腸炎 那麼大概有二十年的歷史了 伸出舌頭來看看 那麼舌上呢很乾 那你口乾嗎 口乾 經常拉肚子嗎 經常拉肚子 醫膜賣 賣沉鹹 那你心情好嗎 大夫我心情不好 經常高興不起來 這不有肝癒嗎 好 柴胡桂枝肝醬湯 第二個學生也給他開柴胡桂枝肝醬湯 因為他有三個主症了 這個病人一看 中間這個看完了 馬上說大夫我糖尿病 口渴嗎 渴 大便怎麼樣 稍吃點涼的就拉肚子 體樣虛 症狀又有了 心情怎麼樣 不高興 說糖尿病是終身疾病 我這一輩子就要背叛 這個陪著這個藥要進棺材了 我怎麼能高興得起來 好柴胡桂枝肝醬湯 為什麼 三個主症全有了 口渴 便糖 肝氣不舒 所以老師有時候就是這樣對著症狀 或者有的時候就對著病機 這麼用法 那麼療效是 療效好 看病也快 所以抓主症對症用法 也是我們一種治療的思路 不過我應當提醒大家的是 我們在座的 如果是本科學生的話 你到醫院做住院醫生的時候 那你在寫病歷的時候 一定要變病 又要變症 然後立法 然後用方 應當非常規範的用 但是我同時應當告訴大家的是 在中醫界 確實有不太規範的用方 而對症狀用方的這種現象 而這種現象 越是年高的大夫 那麼這種現象越多 有時候還能起到意想不到的療效 就像我們那次 在這個河北的東北部的那個城市 搶救那批中毒的病人 你看我們沒有去仔細的變病 什麼病 毒性內病 你要變出來也可以寫上去 我們沒有那麼去做 變症 什麼症 你要硬寫的話 少陽不合 痰熱內阻也可以寫 但是我們也沒有寫 就唸了兩句山河論的原文 所以我在學習山河論的方法的時候 曾經提到 我們要讀一些 要背一些山河論的原文 那麼目的是 是書讀百遍 其意自見 能夠很好的理解它的精神 還有一個目的就是 臨到用時信手焉來 看完原文 我們看看哪些原文 是屬於我在這裡做的 桂枝湯的適應症 先看95條 太陽病 發熱焊出者 此味盈弱未強 故使焊出 欲救邪風者 疑桂枝湯 那麼太陽病 發熱是 胃陽因抗邪而浮生於外的表現 那麼焊出呢 是風陽傷胃陽 胃外失思 加上風阻疏洩 是迎陰外躍的表現 所以發熱焊出 正提示了太陽中風症 胃強盈弱的病理特徵 我們應當特別提醒大家的是 這個胃強 不是指的胃陽真正的強盛 而是指的胃陽因抗邪 而出現的一種病理性的亢奮 胃陽因抗邪 而出現的一種病理性的亢奮 欲救邪風 這個救字 我們教材引用了周禮 帝關的一段話 但是他的引文 我怎麼找都沒找見 我看了周禮 周禮有帝關這篇文章 但是沒有帝關思 沒有帝關思這篇文章 那麼周禮帝關前面 有一個小小的序言 在這段小小的序言裡 有思究這麼個詞 那麼誰在住的周禮呢 鄭玄漢代的鄭玄 鄭玄對思究做了個注 怎麼注的呢 說救 幽靜滅 這是我查周禮原書 是這樣的意思 而說文解字說 我們蔣毅引的很好 說文說 救呢又是止的意思 所以我們通常所說的 救火 就是靜火 就是止火 就是滅火 我們通常所說的救災 就是進災 就是止災 就是減災 這是古漢語的一個詞彙 由於你救災滅火 進災 就可以助人 所以這個救字 有進有止 又可以引申為幫助 我們今天所說的治病救人 這個救就是幫助的意思 所以這就叫做 一詞具有相反的兩義 這種現象在商漢論中 是很多見的 我們前面講到的 那個 坡字 坡本來是偏頭的意思 所以它既可以往 當狠和慎來講 又可以當稍微和稍稍來講 我們前面講到這個秀字 那麼這個秀字呢 它的本意是氣味 這個氣味濃烈都叫秀 所以它也可以 往相反的兩個方面引申 那麼氣味 惠濁的 可以叫秀 氣味芳香的 也可以叫秀 那麼這個秀字當惠濁講 當芳香講在商漢論中 都存在 你比方說在菊音病篇說 魁聞時秀出 就是說魂從聞到了 飲食的香味 開始擾動 人就開始心煩 我們到菊音病篇會提到的 在太陽病篇後面提到的 生薑血井滄政 有肝愛時秀 那麼肝愛時秀呢 這個秀有時候就是 愛氣有飲食的味道 有時候就是指 愛氣有飲食的那種 餿腐的味道 餿腐的味道就是惠濁的味道 那個秀 就是當 可以當做 混濁的臭味 就是我們今天所說的臭味 所以這種一詞具有相反兩義的現象 我們在解釋的時候要特別注意 前些年 在這個現代漢語學界 流傳的一種話 說這個漢語嘛 這個語言這個東西呢 有時候就是人們就是一種習慣 習慣這麼說了 他甚至有時候不合邏輯 所以大家習慣了 也就沒有人去追究他的邏輯性 他舉例子舉什麼呢 就是舉救火這個詞 救火這個詞呢 人們千遍百遍的去說它 也沒有人想到說這是不合邏輯的 說為什麼不合邏輯呢 救火救火 就是讓火燃燒的更大 說這個話的人很多 在報紙上經常可以看到 後來我就忍不住了 我就在報紙上發表了一篇文章 我說救火這個詞 是從古漢語中沉澱到 現代漢語中的一個詞 在處理這類的詞的時候 一定要看它在古漢語中 這個詞彙的本意是什麼 我就引了許多許多的文獻 來說明救的本意是 敬是止 救火這個詞是敬火是止火 只不過是通過隱身 向相反的方面隱身 引出了一個救災止災 就可以助人的這個助字 所以我們今天在解釋 救火這個詞的時候 不應當把這個救字當作助字來講 而仍然應當用古代漢語的 救字的原來的意思 所以救火這個詞 是合邏輯的 這篇文章發表了之後 在報紙上發表了之後 有些專門語言研究的這些雜誌 都在轉載 從此以後再沒有人說漢語不合邏輯了 那麼我們這裡的 欲救邪風 就是 欲解邪風 欲敬邪風 也就是你要想驅風邪的話 一桂枝湯 就要施何用桂枝湯 所以這一條 就是我在這裡歸納的 第二條第十二條第九十五條 他們所說的 桂枝湯的適應症 就是純粹的太陽中風 太陽中風症 下面我們看第二十四條 太陽病 初服桂枝湯 凡凡不潔者 先次風吃風服 卻與桂枝湯則異 那麼一個太陽病 它是桂枝湯的適應症 所以才用桂枝湯 那麼服桂枝湯的時候 不是說一劑藥 煮了三生 每次要服一生嗎 那麼第一次吃了一生 蓋上被子 喝熱粥蓋被子保溫發汗 這叫初服桂枝湯 那麼吃了以後沒有出了汗 反而出現了 凡凡不潔 這個凡當什麼講 說文解字說 熱頭痛也 這個凡字從火 代表有熱 從業業代表頭 所以說文解字說凡熱頭痛也 你說熱性的頭痛 頭又熱又疼 這個人心煩不煩 所以他的隱身意就是心煩 一個心煩的人 他學習也罷 工作也罷 還能那麼安靜那麼安寧嗎 他就不能夠他就難免就要躁動 所以就隱身為煩躁 煩字心煩煩躁 那麼當你正在 專心致志的做一種工作的時候 旁邊的人老跟你說 和你的工作沒有關係的話 所以你心裡就感到非常麻煩 或者你正在專心致志做工作的時候 旁邊的人讓你 去幫他幹別的事 所以你心裡也很麻煩 不過旁邊那個人還很客氣 麻煩你幫我把那杯水給我拿來 你看又是麻煩 這個凡字的 這些隱身意義在漢代全有了 可是我們這裡的 凡凡不解的凡 他是另外一個意思 他是凡熱 因為凡字本身是熱頭痛 他有熱的問題 所以在這裡是凡熱 或者說就是發熱 出乎桂枝湯凡凡不解者 吃完桂枝湯 喝完熱粥蓋上被子 本來應當變身 褶褶微似有汗 結果反而出現了凡熱增加 病人來給你找你來了 大夫吃了你的藥 我更難受了 發燒更厲害了沒有出了汗 是不是你的藥給開錯了 所以醫生這個時候 要有定見 絕對認為自己的藥沒有錯 沒有錯為什麼出現了 反而凡熱發熱更加重的現象 這主要是病重 藥輕 不足以驅除邪氣 這個反而 激惹了 邪氣的 勢力病重藥輕 不足以驅除邪氣 反而激惹了 邪氣的勢力 這種情況也叫激惹現象 也叫激惹現象 實際上這種激惹現象 在臨牀上 是常常見得到的 用吸一吸藥 也有這種情況 你看那個肺結核的病人 在用抗結核藥的時候 首次用藥要聯合用 要加倍用 為什麼 如果你用單位的 一種抗結核藥 用量又不夠 常常能夠激惹 使這個結核反而撥散 所以這是西醫特別慎重的一個問題 所以 抗結核治療的開始用藥 用就用足夠量的 多種抗結核藥聯合用用 防止這種激惹現象 防止結核的擴散 那麼還有這個在農村 許多小孩子 常常有寄生蟲 最常見的是蛔蟲 那麼過去呢 這個家長一看孩子經常肚子疼 隨便就上什麼藥店裡買上兩瓶 驅蛔蟲的藥 那麼就還給孩子吃上一片 結果 蛔蟲太多了驅蛔藥 藥量太少 沒有把蛔蟲驅出去 反而激惹了蛔蟲 上躥下跳 腳踩針鎚就形成了 蛔蟲性腸庚組 上端道膽道就形成了 急性膽道蛔蟲症 所以農村常常有這種孩子 就是吃了一片驅蛔藥 造成了急腹症的發生 然後送到當地的醫院去治療 我大學畢業 實習的時候有幾個月 是在河北的一個縣醫院 我們這幾乎每天都能夠 在外科實習的時候 都能夠 遇到 蛔蟲臀性腸庚組 斬到蛔蟲性的 急性發作的這種小孩子 我們常常就給他們做手術 有一次在手術臺上 我們都作為旁觀者 打開這個小腸以後 從那個小腸裡拿卵巖前 夾這個蛔蟲 夾出上百條 夾到那個卵巖盆裡 活死活活都在那兒蠕動 我們正在寄精會神地 看大夫做手術的時候 聽著後面咣當一聲 我們一個同學看到了這麼多的 蛔蟲就暈厥了摔倒了 所以我們要抽出一部分人 來搶救他 所以你想想為什麼出現了這種現象 那麼多蛔蟲你用上一片驅蛔藥 那可不就激惹了 他腳斬成臀了嗎 還有感到蛔蟲症的病人也是這樣 是激惹現象的普遍存在的 那麼在這個病人來說 也許他身高馬大體重太多了 你吃上普通人計量的 桂枝湯他不行 藥輕病重也許他邪氣天盛 你用上普通計量的桂枝湯 他也不行吃完反而煩熱不解 汗出不去 這個時候重點採取的是什麼方法呢 真藥病用法 先刺蜂吃蜂腹 真刺的方法 可以疏通經脈 可以驅除邪氣 可以調動正氣 疏通經脈 驅除邪氣調動正氣 蜂腹穴是督脈的穴 由於足太陽膀胱經 和督脈連於蜂腹 水刺蜂腹穴 等於既能疏通督脈 也能疏通太陽膀胱經 的經氣 先給他把邪氣 洩出去一部分 蜂池穴是足上陽膽經的穴 他雖然不是太陽膀胱經的穴位 但是 他在脖子後面 刺這個穴位 對局部來說 有利於緩解 靜象拘謹不柔和的 太陽病的這種症狀 有利於緩解靜部的肌肉的痙攣 那麼用過真刺以後 調動了一部分正氣 疏通了經脈 驅除了一部分邪氣 再給他用桂枝湯 確與桂枝湯則育 確就是再的意思 你再給他吃桂枝湯 這個時候就可以達到 患出病退的效果 所以這就是真藥病用法 我們前面講桂枝湯和熱吸周 那是藥食病用法 我們現在講 吃桂枝湯 配合真刺 這是真藥病用法 我們今天在治療感冒 那麼選擇刺 豐腐的這種情況不太多了 我們經常選用大錐 大錐穴是 督脈的一個非常關鍵的穴位 那麼大錐穴有很好的退熱作用 那麼對於發燒的病人 我們用什麼樣的方法真刺呢 局部消毒以後 我們經常用三稜針放血的方式 三稜針點刺 擠出血來 如果出血還不暢快的話 再拔上一個火鍋拔出點血來 有很好的退熱效果 用豐腐穴 來真刺的現在不多見 那麼大家說了 那麼大錐穴 它不是也不和足太陽膀胱經通嗎 因為足太陽膀胱經 雖然和 在豐腐穴這個地方和督脈相連 那麼你既然和督脈連上了 你就可以再選擇 督脈的一個 具有很好的解熱作用的穴位 當然風池穴 我們治療感冒也還是經常用的 我們還可以加上 曲池和河谷 都有很好的退熱作用 這就是第24條 講的還是一個太陽動物 桂枝湯的適應症 只不過吃了桂枝湯以後 它的症狀 沒有達到患出症狀緩解的目的 而反而出現了激熱現象 出現了發熱更高 這個時候 醫生要有定見 配合真藥病用法 那麼就可能達到很好的療效 下面我們看第42條 太陽病 外症未解 邁伏弱者 當以悍解一桂枝湯 這裡龍孔說太陽病 也沒有具體說中風 也沒有具體說傷寒 或者是中風 或者是傷寒 外症就是表症 只要表症沒有解除 可是有一點 邁伏提示了正氣還能抗血液表 但伏而弱 提示了正氣已經有進步的步驟 所以這條適應症 就是我在這裡給大家歸納的 表症兼輕度理虛者 為什麼說它是輕度理虛 如果是完全理虛的話 得了表症 邁伏不起來 那就根本不能用桂枝湯 邁能夠伏起來 說明它理氣 還可以抗血液表 但是它是伏弱 說明理氣已經有所提升 因此它屬於表症兼輕度理虛 這是第42條 那麼這個時候的表症 不管你是有汗的 還是無汗的 在解表的時候 即使是無汗的表症 也不能夠用麻黃湯 而通通地用桂枝湯 即使這個表症是無汗的 也不能夠用麻黃湯 因為它已經有了理虛的苗頭 它邁是弱的 所以這個時候也通通用桂枝湯 所以第五 我這裡所說的表症兼輕度理虛者 這個表症 不管是中風 不管是傷寒 為什麼在這個時候 即使無汗 也不能用麻黃湯呢 因為麻黃湯畢竟是一個 純心溫的方劑 它發汗力強 發汗多就容易更傷正氣 現在已經有了正虛的苗頭 所以我們就選擇 養正力大 發汗力弱 屈斜而不傷正 養盈血 而不流血的 這種桂枝湯來治療 現在我們看第五十七條 傷寒 發汗已解 這是個太陽傷寒表示症 發了汗以後 這個風寒表症已經解除了 半日許復煩 過了半天的樣子 又出現了煩熱 這個煩和我們剛才所談到的 反煩不解的煩 是一回事 又出現了煩熱又出現了發熱 這顯然是 餘血未盡 又重新聚集起來 所造成的 所造成的一種症候 所以叫汗後 病症沒有完全解除 那麼這個時候 怎麼治療 看看脈 脈服 主血氣代表 也主正氣能夠抗血液表 脈朔主發熱 因為病人有 反煩病人有 復煩病人有發熱 主正氣還能抗血液表 可更發汗 那就可以再發汗 但這個時候的發汗 就不能夠用麻黃湯了 那麼只適合用桂枝湯 因為他畢竟 有過一次發汗 發過一次汗以後正氣輕度受挫 再汗的時候 就不能用麻黃湯 所以第57條 符合我們這裡所說的每個內容 第四個 表正汗下後 正氣受挫表血未解者 是汗後 第57條 我們接著往下看原文 太陽病 外正未解 不可下也 下之為密 欲解外者 以桂枝湯 在這裡明確地提出了 他有太陽病 可是為什麼又提出了不可下呢 言外之意 是太陽病兼有理時熱 理時熱 那麼外有表正 裡有時熱 按照沙漢論的 表理 同病治療原則來說 應當先解表後 攻理 那麼為什麼不可以先攻理呢 因為攻理的過程中 是使正氣趨向於體內的 那麼攻理的藥物 是向體內走 是向下走 也就你用血下藥 使正氣也趨向於體內 這個時候用血下藥的過程中 正氣趨向於體內 所以再表的血氣 必然隨著血下而內陷 所以你再理的時熱血氣 有可能被驅除出體外 可是再表的血氣 隨後內陷 就是病情複雜化 所以對於沙漢論來說 表正兼理時的 他一定要求先解表後攻理 這是一個很重要的原則 所以他說 下之為密 密者錯也誤也 如果表正兼理時 你先用洩法下法 這就是錯的 那麼這個時候要解表 解表用什麼方子呢 不管是有汗的表正還是無汗的表正 通通的用桂枝湯 為什麼不可以用麻黃湯 這就是因為麻黃湯是純心溫的方子 發汗力強 發汗力太強 表正可以解除了 那麼由於他汗處比較多 就容易傷筋液 助理熱 傷筋化燥助理熱 使理時熱更勝 所以表正兼理時 先解表用桂枝湯 這是桂枝湯的又一個適應者 就是我們這裡所說的 第三個表正兼理時 先解表一桂枝湯 第四十四條 下面我們看第五十六條 沙漢不大便六七日 頭疼有熱者 以成喜湯 其小便輕者 之不在理仍在表演 當須發汗 若頭疼者必六 這個必六這個地方 應當畫一個句號 一桂枝湯 一桂枝湯的意思應當接在什麼地方呢 當須發汗 一桂枝湯 這個沙漢論常常把方名寫在最後 但這個方子的意思的承接 不一定是在最後 所以這一條就是這麼一個例子 其小便輕者 之不在理仍在表演 當須發汗 一桂枝湯 應當接在當須發汗的後面 若頭疼者必六 是另外一個 自己做注的一個句子 這個自注句 傷寒是一個外感病 這個傷寒是個廣義的 是個外感病 他的臨牀表現有六七天不大便 有頭疼有發熱 其實這種症候 不大便頭疼發熱 既可以是表症造成的 也可以是理時症所造成的 陽明理時 燥熱阻結 當然可以不大便 陽明理時燥熱阻結 可以不大便 陽明燥熱內盛 可以有發熱 甚至可以有日不鎖 發潮熱 陽明有燥熱正邪相爭 可以有發熱 甚至可以有日不鎖 發潮熱 那麼陽明的經脈 他也是從頭到腳 他只不過是形於 頭面胸腑 當陽明燥熱內盛的時候 陽明燥熱循經上腦 清竅可以有頭疼 當然他頭疼的特點 是腦門疼額頭疼 所以頭疼 發熱不大便 可以是陽明理時 那麼可是呢 頭疼發熱不大便 也可以是太陽表症 太陽表症為什麼可以造成的頭疼 風寒再表太陽經氣不利 當然他的頭疼 是後頭部疼痛 伴有鏡像部拘謹不柔和 太陽表症 可以有頭疼 太陽表症當然可以有發熱了 或者風陽傷胃陽 兩陽相爭引發 胃陽出現病理性的 抗憤而發熱 或者寒邪必表陽欲而發熱 太陽表症當然可以有發熱了 那麼太陽表症 可以不可以有不大便呢 當然也可以 這就是我們前面所說的 當體表受邪的時候 正氣抗邪於表 不能固乎於理 理氣升降常常會失調 那麼理氣升降的失調 在臨牀表現上 是多種多樣 最輕的是一種食慾不振 飲食減少 沒有食慾感冒了之後沒有食慾 那麼有的病人 表現了肝毆表現了毆溺 我們前面講太陽傷寒病 和太陽中風症的時候 有肝毆有毆溺 那麼有的病人出現了脾氣不能升輕 而出現了下力 甚至脾氣下陷的下力 後面我們會提到 那麼含有的病人 由於正氣抗邪於表 不能固乎於理 理氣升降失調 胃氣不降著 所以一天不大便 兩天不大便 三天五天七天八天不大便 得了感冒也有這種人 他胃腸不蠕動了 或者胃腸蠕動得非常非常慢 就出現了不大便 因此頭疼有熱不大便 既可以是理時症 也可以是表症 那麼怎麼鑑別這兩種症候 張忠謹提出了 觀察小便 如果是燥熱內盛的話 那麼必然傷筋耗液 化源不足 而出現小便短滯 小便短滯的是陽明 燥熱內盛 那麼就應當 用騰氣湯來治療 如果是小便輕者 其小便輕者 支部在裡仍在表也 當需發汗 如果是小便輕常的 那這種症候 它是表症 而不是理時症應當發汗 可是發汗一桂枝湯 為什麼這種症候 他也沒說有汗也沒說無汗 就一口咬定用桂枝湯呢 因為它畢竟有腐氣 不能很好的通降 有不大便 你這個時候發汗還是用溫和的 用發汗力弱的 既有發汗力量 也有養陰 臉盈的桂枝湯也好 而不要用麻花湯 純心溫的藥 用純心溫的藥就容易傷筋液 那麼就可能使大便更加乾燥 所以在這種情況下 那麼也用桂枝湯 好,關於桂枝湯的適應症 我們還沒有談完 休息一會兒以後我們接著講