中醫傷科學-浙江中醫藥大學【童培建 章建華等】（39講完整版） P8 - 09.骨折的定義、病因病機和分類

各位同學 我們今天這個跨世科學室的時間 來討論一下中醫創科學裏面的一個重要的內容 叫果植歸類 那我為什麼講重要的內容呢 我後面要講到很多果植 上至下至軀幹的果植 有很多是相同點的 這個相同點的內容 我們不可能講到每個果植的時候 都完全展開了 那麼從什麼地方來體現呢 就是我們今天果植的根據體系 通過果植根據學習 掌握了果植的共性 當你學到果慄的時候 你覺得很簡單 而且掌握得就會很快 所以我覺得這個是一個我們整個教材裏面 一個非常重要的內容 希望大家重視 那麼這個內容我們分四個學式 也就是四節課的時間來講述 那今天我們第一節課的內容就是 中篇要講一下定義 並一並介乎分類 我們總的一個目標 我們整個果植根據的總的目標是什麼樣呢 我們有三個層次 第一個我們掌握的層次就是最重要的 就是一個定義 肯定很重要了 我們後面有中篇講的 第二個分類也很重要 還有一個診察 也就是診斷 癒合的一個標準就是果植 果植了以後 經過我們治療 大家覺得是已經癒合了 但是到底什麼叫癒合 我們是一個標準 不是說你說癒合了 它說沒有癒合 那這樣我們這個疾病就沒有辦法判斷 所以我們有一個癒合的標準 然後很重要的一個東西就是治療 大家都知道沒有治療那有什麼結果呢 所以治療非常重要 這是我們第一課重要的 第二個相對簡單的 也就是熟悉的內容 就是並一並介和並發者 那麼最後一個就是了解的內容 理論性比較強的 就是一個果植的癒合過程 因為它講到什麼細胞 這些東西理論性比較強 你說不是重要嗎 它也是重要的 但是對我們本科的同學來講 比如臨牀工作來講 那它不是太重要的 比如你要搞進一步的研究 那麼它也是非常重要的 所以我們本科的教學目標裏面 它是會瞭解的 還有一個就是印象果植癒合的因素 那這個跟癒合過程很有關係 你對癒合過程很熟悉 那麼印象果植癒合的因素 你就會非常瞭解 所以這會我們做為瞭解 大家大致知道一下 以後科後的複習的時候 也有一個複習的目標 那麼我們首先來看這個定義 定義我們事實上一如果看過很多書就會發現 果植的定義是很多的 那麼我這裏選了其中的一種 叫做郭侯郭孝良的《連續證》中的果植 那麼你去看書 我們131面你去看書 我們書上是講果植的完整性和連續性遭到破壞 成為果植 我們有所不同 那麼有的同學可能要問我 你為什麼選這個作為定義呢 我覺得這個定義比較明確 有根據的 就是我們133面 我們後面我也會講到 我們講到封面的時候會講到 不完全性果植跟完全性果植 大家看一下書 你看不完全性果植它怎麼定義的 就是郭孝良的連續性經由部分中斷 成為不完全性果植 所謂的完全性果植 郭孝良的連續性全部中斷 所以它這個不完全性果植跟完全性果植 事實上就是一個果植的這個定義 它在這個裏面 它是以郭孝良的定義的 那麼我覺得這個總的一個果植 通過郭孝良的定義 應該是比較完整的 所以我推動的 當然大家也要了解一下其他一些果植的定義 果植定義我覺得是給了你們很重要的 因為你想想看 你今天學了果植了 你反過來說我什麼叫果植也不知道 那你怎麼給病人去看病 這個病人來了 他問你醫生我有沒有果植 你說我什麼果植也不知道 那這個病人怎麼看 所以這個果植是很重要的 要重點掌握的 那麼講了果植的定義以後 我們就回顧一下 把果的結構瞭解一下 我帶了一個標本 這個一樣的 我們分兩種結構 大家學過解剖跟組織配對就應該知道 我們果植有兩種結構 一種叫做蜜植果 或者叫果蜜植 它構成的果叫皮植果 是我們這些果幹的地方 長果的果幹就這一段 就叫紅果幹 我們叫做皮植果 因為它外面是果皮植 裏面是碎槍 所以我們叫皮植果 比較堅強的 比較堅硬的 第二種叫做果松植 有它構成的結構的果叫做松植果 松植果就是我們這個長果 以紅果幹為例 兩端 比方說這個紅果頭 外殼莖的部位 兩個殼部跟殼上 這個我們叫做松植果 因為它裏面是沒有碎槍的 它是用一個疏鬆的 過小兩二年就要成的 這兩者是不一樣的 如果你一旦有果植了以後 你要做手術治療的時候 你會發現它方法又完全不一樣 這個大家要了解一下 這個叫做果皮植 果皮植 它的構成的果叫皮植果 一個叫做果松植 如果過小兩手過成的 它構成的果叫松植果 兩者是不一樣的 還有一種癒合的角度來講 你如果松植過後的部位發生果植 它的癒合就很快的 腎臟比較旺盛 血液循環比較豐富 皮植果就相對慢一點 這個我給大家回顧一下 瞭解一下 我們古地有很多關於果植的記者 實際上我們最早出現果植這一病名的 就是王濤的《外靈祕藥》 這裏我簡單提一下 因為張老師講過發展檢史 我這裏不再可以講了 我們講的定義跟有關的一些知識 接下來我們要講的就是病因編輯 病因編輯我前面講過了 我們是掌握了內容 這一塊內容也比較多 有些經過自己掌握的 有些呢 看一下 比方說這些內容 張老師的總統立委都已經講過了 我到這裏來講的時候 無非是把這些內容 這些結合果植的特點 再整合起來 首先我們來看外因 外因我們分為四大塊 一個就是直接暴力 第二間接暴力 第三經絡牽拉 也就是肌肉強烈收縮 第四個疲勞果植 我剛才說過了 張老師已經講過了 我就提個問題 我轉起來讓你回答 我找你回顧一下 什麼叫直接暴力 暴力指的是 作用力直接作用在骨折的部位上 你對直接暴力的理解 這個還有沒有補充 我的理解就是力直接作用在骨折的部位上 就這麼一點 那它的後果呢 它的後果 後果怎麼樣 就是它這個作用又怎麼樣 導致 導致作用的部位怎麼樣 導致作用部位骨的完整性遭到破壞 請坐下 大致意思是對的 它是什麼意思呢 當然我不思考那一段就回答 是跟骨折有關的 就種的直接暴力 直接暴力什麼意思呢 就是按照我們書上定義 這個不叫定義 就解釋性的一個文字 就是說 直接暴力作用的部位 會造成這個 作用的部位的損傷 它到時候叫直接暴力 只要這個不是定義 什麼叫這個定義呢 就是說 作用於損傷發生部位的暴力 叫直接暴力 這個定義是我自己想出來的 書上沒有的 我這樣想 一個名字解釋 或者一個定義 你要講直接暴力就是暴力嘛 那最後兩個字一定是暴力 大家說對不對 我說一個定義是 什麼什麼暴力 最後兩個字是不是要暴力了 那麼直接暴力 我們前面這個同學不是回答了嗎 它的作用了以後 是暴力 作用的部位發生損傷嘛 那我給它倒一下 就是作用於損傷發生部位的暴力 叫直接暴力 我這個定義供大家參考 我覺得是蠻好的 但今天我們要講的 主要不是這個東西 這個就是張老師講的 我給大家回顧一下 今天我們要講的 就是結合骨折的特點 就是直接暴力 在骨折裏面有什麼體現 那就是三層含義 第一個體現就是 它的骨折類型 反正這個類型 我們現在還沒講到 後面會講的 它的骨折類型是 橫斷的或者粉碎型 這個就是我們可以 從左往右推 也可以從右往左推 什麼意思呢 就是我 我知道這個病人是直接暴力 那我就推斷 這個病人的骨折是 橫斷和粉碎型的 反過來 我沒有問這個病人是直接暴力 我看到病人的片子是 橫斷和粉碎型的 我知道你的暴力是直接暴力 這是第一層含義 第二層含義 因為我們說過了 它是直接作用於 損傷發生部位的暴力 直接作用於 損傷發生部位的暴力 要發生骨折 它首先要經過皮膚 這個外力 是不是 然後要經過肌肉 這道骨折 是不是這樣理解 那麼這樣的話 我們可以理解 就是它的卵組織 損傷會比較嚴重 因為它要 首先經過卵組織 這道骨折 外力是這樣傳導的 相對來講 因為卵組織損傷比較嚴重 相對來講 K方型骨折會比較多 K方型骨折比較多 它的K方型骨折 有這個特點的 它的K方型骨折 是先把皮膚破掉 先肌肉破掉 然後再引起骨折 這樣的一個承續的破裂 我們叫做有外而內的 K方型骨折 有外而內的 相對於經濟暴力 有內而外而言 這是有外而內的 為什麼我這樣強調有外而內呢 因為有外而內的 它會把外面的細菌 以及其他病原微生物 帶到骨骼裏面去 從而造成感染 所以我們講 我再把這個概括一下 第二點是 卵組成傷會比較嚴重 K方型骨折相對比較多 它這個K方型骨折 是有外而內的 所以感染率會比較高 這是第二個特點 第三個特點 它是什麼特點呢 如果是兩根 或者兩根以上的骨折 同時骨折 比方說吃老果 清脆果 爽果 比方說爽果 我這樣 手掌這樣放在那裏 它一個棍子把它敲下來 把它敲下來 它的骨折平面 往往在同一個平面上 這是第三個層次 它的這個 兩根或者兩根以上的骨折 它的骨折線 往往在同一個平面上 它的這三個特點 大家應該重點掌握一下 對這個外應裏面 那麼我講到直接剝裂以後 我可以很快地 把間接剝裂簡單描述一下 因為剛好完全相反 定義我不用說了 它是作用於遠離腎臟部位的剝裂 我不仔細講了 第一個定義上來講 那麼它的這個特點來講 它的骨折線是斜線和螺旋線的 為什麼呢 因為它一個是扭轉剝裂 那比方說這個 我這裏骨折了 我這個骨折可能是 被這個上臂強烈扭轉所造成的 那麼叫扭轉剝裂 那麼它外來的作用在這裏 通過這個 傳導到這裏去 所以它是螺旋型的 第二個就是傳導剝裂 傳導剝裂 比方說我高速下墜 騰不著地 我腰也受傾過車了 這我們稱為傳導剝裂 所以它的這個剝裂的特點不一樣 跟這個直接剝裂不一樣的 所以它的骨折類型呢 兩種的 一個斜線一個螺旋型的 第二個是 因為它是通過傳導的 因為它是 剛才舉個例子 它骨折在這裏 裂在這裏 它不是直接從這裏承上卵子的 所以它卵子承上比較輕 K方型骨折比較少 如果是K方型骨折 它怎麼造成的呢 是由於骨折的移位 骨折的移位以後 骨折端把肌肉跟皮膚刺破了 而造成K方型骨折 那這種K方型骨折 我們叫做什麼 有內而外的 這種K方型骨折叫有內而外的 那麼相對來說 污染比較輕 感染力比較低 這是第二個 第三個就是 它的特徵就是剛下半 剛才我們講直接爆裂的時候 是在同一個平面上面 因為它是扭轉的 傳達的 它往往不在同一個平面上面 我們最好的例子 是經飛骨骨折 一般來說都是 經過的骨折性比較低 飛骨的骨折性比較高 所以這兩個內容 你複習的時候 你不要很死板地去複習 一定要兩次結合起來 你重點複習一個直接爆裂 然後把經過爆裂的骨折附在一下 那你就很快會掌握的 而不是像我們日常的思維當中 我去背直接爆裂 就去背直接爆裂 那你花了十分鐘 人家五分鐘就夠了 這是我的經驗 供大家參考 第三個就是我們經常也碰到 叫做肌肉的強力收縮 相對來說 沒有第一點第二點多 但是我們眼睛見到的 比方說我們這個投擲標籤 投擲標籤 是不是這樣投呢 這樣投的話 什麼肌肉發力啊 指公三頭肌發力 大家知道公三頭肌 指定在哪裡啊 就是側骨硬嘴 你發力發得不好 很容易造成側骨硬嘴 塑形骨折 這就是我們肌肉強力收縮所引起的 當然還有我們 用短跑的時候 起跑的時候 股四頭肌強力收縮 可能會造成冰骨骨折 這相對比較少的 最後一種叫做疲勞骨折 那麼這種情況 現在相對比較少了 因為我們條件比較好 因為它怎麼造成的呢 它是由於外力長距離所造成的 比方說像以前長距離行走 現在我們不大可能行走啊 反覆做同一個動作 我們比較少 那麼現在我們出現哪些 就是用動的疲勞症狀 用動的疲勞症狀我們比較多 比方說我舉個例子 像這個 我們有女排隊員 大家可能相對比較陌生 叫趙蕊蕊 不知道有沒有聽說過 個子一米九十六 她為什麼這個 零四年零八年奧運會 都沒有完整地參加完嘛 她就是飛過的 中下三分之一疲勞骨折 你有沒有發現 她這個身材很高 下肢很細長 很細長 那麼可能她在長期的用動 飛過的承受力不行了 而造成的疲勞 像這種骨折特點怎麼樣呢 就是診斷比較困難 因為她沒有明顯外傷 第二個呢治療比較困難 治療比較困難 因為她事實上很早就骨折了 還沒有很早的節制地去治療 那麼後來變成成就性骨折 育兒就比較緩慢了 所以像趙蕊蕊後來就 零八年奧運會就退院了 還有就是姚明也是 姚明的骨折也很多次了 其中有幾次也就是這樣疲勞骨折 所以我們這個實際的病狀 嚴酷的病狀 像我們心理塑造局的幾個例子 行軍啊常常都排斥啊 這種我們現在都沒有了 我記得我小的時候 我們有一種疲勞骨折 怎麼骨折呢 就是農村裡可以偷垃圾的 大家都知道啊 農村的路不是不平嗎 是吧 都正的嘛 偷垃圾都正啊 蹦蹦蹦蹦蹦正的 可能很多人做過 實際上呢 有種網布不是每天都正嗎 網布的話 因為它方向靠網去擺的嘛 網布的疲勞骨折 交通工具要用很多的 那現在這種沒有了 現在我們農村裡這個 這個道路很平整的 蹦蹦蹦蹦不會正的 還有多次賣到這個 商攤那兒以上了 是不是啊 所以疲勞骨折就很少了 這是我們講的這個外 外因啊 相對於外因來講 內因比較次要 我們講的骨折是外傷 我們叫中醫傷科學嘛 它是外傷性骨折 是吧 那麼 外因是起主導作用的 大家一定要知道 外因是起主導作用的 如果沒有外因 那你不用去談內因 我舉個例子啊 你說一個人 他是很健康的 一個人呢 他身體已經差到九十歲了 一個人的健康到二十五歲 你說哪個人容易骨折啊 誰也不會得不出問題 是吧 一個九十歲的老太太 她天天坐在家裏一動不動 她怎麼骨折呢 一個二十五歲的小夥子 他開著越野車 碰那種大叔的仗 他不是骨折了嗎 是吧 所以外因主導地位的 但是呢 話又說回來 在相同的外因條件下 那我們內因也起一定作用的 所以我們現在也看內因啊 第一個就年齡的健康因素 年齡跟人的關係有關係的 兩類人群很容易骨折 一個就是小孩 一個是老年人 因為他的骨折結構發生變化了 是吧 這兩個類人 儘管都容易發生骨折 他的預後是不一樣的 小孩呢 很容易長老的 骨折容易長老也容易 因為他身上比較旺盛 老年人呢 骨折容易 但長老不容易 容易發生癡患 這是一個年齡問題 從體制上來講 我覺得 這裏不用我來解釋啊 同樣的外利 強壯的人當然是不容易骨折的 虛弱的人當然容易骨折 最好的例子就是拳擊比賽 是吧 你看奧運會拳擊比賽 大級別的 都是一百公斤以上的 他們打來打去 沒有骨折 沒有骨折嘛 是吧 因為他身體比較強壯 如果你慌了 你去我去 那麼啪一句就骨折了 這就是 相同的外利條件下 那麼體制就發生了很大的區別的 我反復強調 相同的外利條件下 第二個我們內因有關係的 就是骨折解剖結構 就是說 你看來看去 怎麼老是這幾個部位骨折 另外幾個部位不骨折呢 跟我們的解剖結構有關係 我們最容易發生骨折的什麼地方 就是松之骨與密之骨交界處 就這個地方 這些地方 這個地方 就是剛才我們講的 一個是脾之骨 一個是松之骨 它的骨折結構不一樣的 這些連接處 它力量比較弱 不容易受到外利的衝擊 容易骨折的 我們很多了 像這個呢 通過外科頸 通過科上 我們這裡的老骨下端 就是這種類型的 掌握這個姿勢 你有沒有用啊 我覺得很有用的 一個老太太受傷了 就這樣過來 你馬上會想到 老骨下端骨折了 是吧 對你整個很有幫助的 這是第一個 第二個就是 我們的這個軀幹 哪裡會比較多呢 就是叫做 活動端與靜止端的交界處 就是我們胸椎的活動都是很小的 腰椎的活動都是很大的 那麼 所謂的活動端與靜止端交界處 就是主要是胸椎 腰椎 這個活動端與靜止端交界處 所以這個部位 很容易發生骨折 就是我們高處下墜的 往往是這個部位發生骨折 那麼這個有沒有意義呢 很有意義的 就是說 一個高處下墜的病人 他往往跟你說 醫生 我腰痛 那如果你是一進肝鏈都沒有 那你就給他配一個腰椎偵測胃片 然後那個方診科醫生 很標準 就派個腰椎偵測胃片 胸椎一定都不派到 那麼你就看到 這個腰椎要受性骨折 事實上 他也有可能是胸椎要受性骨折 如果你有這個概念的話 一定會加上 哪怕你寫個腰椎要受性 你懷疑腰椎要受性骨折 你可以用腰椎偵測胃片 你可能括號寫下 禽包含胸椎 是一詞 你這三個字寫好了以後 方診科醫生一定會給你派進的 一般來說就不會漏掉 這個我覺得蠻重要的 基礎知識對臨牀的技能 也會有很大的幫助的 這個就是為什麼 我們要在課堂裡面 去試測的道理 第三個我們要了解的內容就是說 這個病人在外傷之前 也就是骨折之前 骨骼又沒病變 就是同樣一個外傷 他骨折了 他沒骨折 那為什麼呢 因為可能這個病人 他有先天性疾病 叫催骨病 就是全身骨折 輸鬆的一些疾病 比方說他已經骨腫瘤了 他已經骨腫瘤了 那麼這些病人他 輕微一個外力 或者我們也不叫外力 就一個日常的生活動作 他就骨折了 那麼他和內因有很大關係 就是外力相同情況下 他發生了這個骨折 我們要了解 就是說這個病人一看到 這個外力不會是骨折的 他確實骨折了 我們要考慮到 他可能是有過個病變 我們看一下 像這個病人 我們大幅考慮是 供過境的前衛機構不良 你看他骨皮子很薄 你想像到他是不是 一個外力就骨折了 還有這裡有個勞工院的 一個骨囊腫 鼻子都很薄了 因為這裡鬆弛過 我剛剛說過了 有骨效量的 但是骨效量都沒有了 這樣他就很容易骨折 這是我們講的第二個內容 就是外因跟內因 第三個就是骨折的移位 就是我們骨折了以後 他可能會產生移位的 移位可能有很多因素的 比方說外力的因素 或者是肌肉的所有因素 或者是用處過程當中的一些因素 會造成的 總共有五種方式 我整個給大家介紹一下 第一個就是成交移位 你怎麼來判斷成交移位 本來我們這根骨頭是一根的 你現在中間斷掉了 斷掉了又變成兩個重著了 這裡有一個重著 這裡也有一個重著 我們所謂稱為的這個近端 這個要遠端 就遠近兩個重著 是不是交叉成交的 如果成交這些就沒有成交了 交叉成交的我們叫做成交移位 這裡就碰到一個問題 就是我們醫生之間要交流 可能說這種成交的 向內向外 或者向後成交的 我們有一個方向的問題 以什麼來定方向呢 以腳頂的方向 我們定為成交的方向 比方說尖的地方 尖的地方朝向前 我們就叫向前移位 尖的地方朝向後 我們就叫向後移位 這是一個標準 我這裡簡單提一下 我們要求怎麼樣的 後面我們會詳細提到的 如果這個病例發生成交移位了 我們是不是一定要糾正呢 我們提出來就是說 它與關節移動方向一致的 比方說我們骨骼下動骨折 它成交了 如果它這個成交是前後位的 因為我們都知道 關節我們確實是前後位的 骨骼下動骨折是前後位的成交的 如果它成人小於十度 兒童小於十五度 我可以不糾正 除此之外 都要糾正 比方說它向外成交 你想像一下就知道了 肯定要糾正 一個它肢體縮短 第二個它關節頻密 它成交了 這是成交移位 第二 側方移位 就是兩個過程中相對移向側方 這個近端 這個遠端 比方說近端朝內去 遠端向外去 叫側方移位 側方移位就是一個移位的方向問題 我們肯定要說 這個病人向外移位 向內移位 向前移位 那怎麼來定呢 以遠端的移位方向來定的 什麼意思 比方說這個橫空幹過程 遠端是向內移位的 這個過程是向內移位的 我想大家一定會理解 因為你這個是很重要的 因為佛位之間 佛位我們有三個人佛位 我們有四個人佛位 我肯定要跟助手說 這個病人是向內移位的 我要把遠端向外 我的佛位能夠做好 如果你對這個概念一點都沒有的話 我們之間很難交流 很難配合 所以這個機制註冊還是蠻重要的 這個側方移位 我們要求比較低的 事實上側方移位 以前是要求很低的 當然現在病人要求高了 相對來說 完整的處理要有點困難一點 我們以前的定義上面 三分之一跌倒就可以了 不幹的地方 幹夠的地方 下面接近關鍵的地方 四分之三都要移 相對要求比較低的 第三個是縮短移位 縮短移位就是兩種原因引起的 一種是側方移位以後重疊 就這個 還有一種就是牽扯移位 像這個地方 像紅骨外科筋骨折 斷掉了以後 因為這裡比較細 這個頭比較大 斷了以後 外力往上送 遠端的細的骨幹插到這個頭裡面 這種我們叫牽扯移位 這樣的結果就是長度縮短 長度縮短就是我們做下肢 這個大家要理解的 上肢的縮短是問題不大的 是不是 因為說我們政策 一般人來講 我講一般人 一般人來講 我們只要發現他走路有沒有破心 沒有人說 你過來過來 你手有沒有長短 上肢有沒有長短 一般不會有人這樣去比較 當然特殊人群有關係 運動員 這個手怎麼能長短呢 我打籃球 籃板球還強得了嗎 這時候鏟子縮短 籃板球怎麼強呢 我排球二鏟怎麼做呢 是不是 這要求不一樣 但我們一般人來說問題不大 所以我們提出就是下肢 你看到沒有 上肢要求本不高 上肢我們要求很高 因為上肢我要求 為什麼要高 因為鏟住了 走路就破心了 你小一點 比方說你小你 二頭兩釐米之內 成人兩釐米之內 我頭更稍微頂高一點 沒問題的 再超過這個的話 就解決不了 所以我們的標準是 只有兒童短出兩釐米 成人一釐米之內我們允許 其他都要糾正 這是第三個 第四個是鋒利移位 鋒利移位是我們這麼多移位裡面最差的 聽起來它是蠻好聽的 鋒利了移位以後 它長度增加了 但是你要想到 它鋒利了以後 我骨折不能癒合了 我骨頭長不起來了 骨頭長不起來以後 那整個治療就失敗了 所以我們在治療過程當中 一定要糾正這個鋒利移位 它的效果最差 當然它原因是很多種的 有的患者本身自己造成的 叫粉碎性骨折 有的是醫生的治療過程中造成的 不管你怎麼造成的 我們在治療過程當中 一定要解決它的這個鋒利移位 否則治療一定失敗 第五個是旋轉移位 旋轉移位就是 這個樣樣的 這裡斷掉了 然後這個遠端 回到這個近端有旋轉 有旋轉 那你想想看 需要不需要糾正 一定需要糾正的 什麼結果 我不糾正什麼結果 我這個手就這樣了 我這樣 這樣的話你能不能做事情啊 外觀上不好看 功能也差 還有一個問題就是 你這個旋轉了以後 你這個旋轉 我走關節怎麼辦 你這裡是要旋轉的 那我走關節是不是跟著你旋轉 我跟著你旋轉 我脫位了是不是 我跟著你旋轉 我走關節的方向 給變了 這個上肢相對好一點 我覺得難看一點 那下次怎麼辦 下次我這個整個關節平面都歪了 走路怎麼走 所以我們講 旋轉移位 必須完全糾正 否則不僅從外觀上面很難看 功能上面也是完全喪失的 這是我們講的五個移位 希望大家比較好地理解 今天我們第一次課的 第三個內容就是骨折的分類 骨折分類就是我強調一下 我們為什麼要分類 它有什麼意義呢 因為我們很多治療 很多治療 它這個骨折要這樣子 它那個骨折要這樣子 怎麼來的 就是根據分類來的 分類它是決定了我們治療方法 還有分類還有什麼好處 分類它幫助我們判斷 骨折的癒合 它能幫助我們骨折癒合 所以我們覺得很重要的 還有就是我們這個交流上面 也是很重要的 我們現在要寫醫學文書 寫病歷 寫實證論文 寫書 大家做交流的時候 會提到很多分類 如果你這個醫生對分類很不瞭解 那你肯定會遊離這些群體之外 我們今天討論一個病例 我們講了很多分類 你住在那裏一點都聽不懂 那你怎麼參與到這個裏面去呢 我覺得這個分類是很重要的 分類有很多種 我們逐個來進行一下介紹 第一個大家一定知道的 就是骨折斷是否與外界相通 我們分為兩種 叫做B號骨折與K方骨折 這個太重要了 大家都知道 B號骨折與K方骨折的處理原則是不一樣的 因為K方骨折 我們要接受手術處理的 B號骨折我們可以 有的可以保守治療 有的可以 自己的手術治療 有很多不同的方法的 所以你這個要把握 那麼什麼叫B號骨折呢 就是說患者的皮膚跟黏膜是完整的 我翻譯給大家聽 比如說皮膚越來越黏膜 事實上最重要的後面這句話 骨折斷不與外界相通 就是這個患者 有可能皮膚不完整 我舉個例子 他這裏破掉的 他骨折的外環 那也是B號型骨折 只要這個外環的骨折 不與這個雙口相通的 我們也叫B號型骨折 這個大家要重點瞭解的 我們往往有錯誤的 我這個大腿的中段一個口子 我併過骨折了 兩邊不通的 那就叫B號型骨折 K方形成的B號型骨折 這個要搞清楚的 你搞不清楚的話 會出笑話的 因為你這個急診室 你打一個電話給手術室 你說我有K方形骨折 我要清創處理 你把他送進去 人家護士一看 你這個不是K方形骨折 你給我出去 那你這個時候 你很尷尬的 為什麼 你給病人解釋過了 K方形骨折 然後另外的人說不是K方形骨折 兩邊都沒辦法交代 那為什麼會造成 你這個基本知識掌握得不好 肯定要得到懲罰的 所以我們講過 每一個階段學習的任務 是不一樣的 今天我們讀的課堂裏 你就把基本知識學好 明天你到醫院裏實習 你就把臨牀技能學來 你不要現在讀的教室裏 想著臨牀技能 下次對臨牀技能 就想著基本知識 這個你本末倒置 一定要知道哪一步 學什麼東西 一定要準備下來 這個我個人提過 當然有人提出來 什麼編臨牀編什麼 有不同的觀點 我覺得是哪一步 學哪個東西 第二個K方形骨折 講到這個B2形骨折 你K方形骨折沒問題 就是說 這裏骨折斷 又是皮膚破掉的 骨折斷露出來的 通過這個破裂 可以外界相通的 我們叫K方形骨折 那麼這裏有一個要注意的 就是說一些這個 撞氣的破裂 我們也叫這個K方形骨折 比方說 這個底部骨折引起腎臟破裂 這也是K方形骨折 骨盆骨折引起膀胱破裂 也是K方形骨折 也是要精神處理的 這個一定要引起注意的 因為這個眼睛看不到 我們通過某些方法 來判斷它破裂的 比方說 你骨盆骨折了 你吃個老鳥骨 都是血 那我們考慮 不是鳥刀腎臟嗎 就是膀胱腎臟 那就馬上要精神處理的 這是K方形骨折 這是第一個分類 第二個分類就是 腎臟程度的分類 這個我前面已經提到過了 我們分為兩組 第一組就是 不完全骨折跟完全骨折 它怎麼來判斷 感覺就是看 骨銷量是不是完全中斷 骨銷量部分中斷 像這個一點點斷 我們叫不完全骨折 這是我們後面講的 這個青脂骨折跟內腹骨折 最後就是 骨銷量完全中斷 我們叫做完全骨折 當然我們大部分骨折 都是骨銷量完全中斷 比方說我們講 後面我提到的 像橫形骨折 斜形骨折等等 都是完全性骨折 它斷成兩段以上的 這個比較容易判斷 第二組就是 單層跟骨折骨折 什麼叫單層骨折 就是我純粹是骨折 沒有其他任何的脹氣 跟組織損傷的 沒有神經修過損傷的 沒有肌腱損傷的 這個我們叫做單層骨折 這個處理就簡單 你就把骨折處理好就好了 第二個就是說 骨折的同時 你還神經修過肌腱 脹氣 其中有一個或多個損傷的 我們叫骨折骨折 這種骨折 有不同的處理方式 有的時候就同時去處理它 有的時候可能先把骨折放在一邊 你先要處理脹氣損傷 比方說我舉個例子 骨盆骨折你去膀胱破裂的 那你肯定是把骨盆骨折先放在一邊 先把膀胱損傷要處理 比方說你肝破裂的 那麼你肯定要先處理肝破裂的 那像我們這個骨折 並沒有神經損傷 我可以同時去處理 至少是同時去處理的 這是最起碼的 因為你看 受過損傷了 又是骨折了你就受過損傷了 如果你把受過損傷扔在一邊 誰能去處理骨折 那你就出事情了 骨折給你對好了 就肢體壞死了 你的手沒有用了 骨頭還有沒有用啊 骨頭也沒有用了 所以這個你一定要搞清楚的 第三個就是根據骨折心的形態的 這個比較簡單 比方說 那你肯定要先寫個橫的 我們叫橫心骨 也就是說 這個骨折心跟肝是接近垂直的 我們叫橫心骨 骨折心跟肝是正對角的 我們叫斜心骨 這個比較簡單 第三個 骨折心跟螺旋形的 我們叫螺旋形 這個我簡單提一下 骨折碎成三窺即三窺以上的 骨折我們起碼兩窺 大家都知道 我這裡斷掉了 骨折要變成兩窺 那如果是這個骨折三窺了 骨折三窺已經四窺五窺了 那麼我們就叫粉碎性骨折 這個我們叫粉碎性骨折 第五個青脂骨折 我仔細講一下 這個是發生在小孩的 就是小孩 大家都知道 小孩的骨折會比較嫩 它被折斷的時候 往往不是完全斷的 往往可能是 一拆掉脊椎 或者骨膜 被折斷了 或者彎曲了 或者破裂了 往往不是完全斷的 它往往有輕度的成交機性 為什麼叫青脂骨折呢 就是跟我們柳樹的樹枝一樣 你去柳樹的時候 往往它有一個皮在折的 一個皮在折的 不是完全斷的 那麼我們小孩也折 所以我們叫做青脂骨折 這個特點就是 你碰到青脂骨折 你最勇氣的 一般就是這樣 過來 你外面上個肩膀 或者上個手鎬就可以了 要另外做特殊處理 它生長也會很快的 第六個就是牽扯骨折 我剛才已經提到過了 比方說這個外殼性骨折 它頭比較大 骨幹比較細 它骨折有一個縱向的外裂 骨幹插到頭裡面去了 我們叫牽扯骨折 不要去做特殊處理 最大的錯誤就是 你把它拉出來 拉出來糟糕了 對不牢了 為什麼對不牢 你看我這裡的骨幹 已經插到我頭裡面了 你再拉出來 這個頭已經很大了 骨幹還是那麼大 你還對得牢嗎 對不牢了 那你拉出來 反而不穩定性骨折 固定很困難 這樣是很理想的 它可能稍微短縮一點 我剛才已經說過了 上至短縮點不要緊的 但它也不會超過兩釐米 它這樣插到裡面 癒合是很快的 對功能是沒有影響的 第七個大家也很喜歡碰到的 叫做裂縫骨折 就是它有個骨折 就是一條縫 沒有發生移位的 有可能是全部骨折的 完全骨折 也有可能是不完全骨折的 那麼你只要做個外固定就可以了 不需要另外特殊處理 也是比較簡單的 第八個就比較麻煩 叫做骨垢分離 骨垢分離就是小孩 我們這個叫骨垢 大家都知道的 這個叫幹垢段 兩者之間叫垢板 某種外力造成 這裡看看可以 這個就不行 某種外力造成 這個垢不垢 用幹垢段分離開來的 大家想想看 這個分離有什麼關係呢 這就要有很大的關係 是吧 這樣分離了 你不要忘記 這裡面有東西的 這裡叫什麼東西呢 這叫垢板 你這樣一分離以後 垢板跟你移位了 垢板跟你成雙了 這垢板幹什麼的 我們人物為什麼能生長 這垢板是軟骨 我們天子不是不信 然後把你垢板的軟骨細胞生長 軟骨細胞生長了以後 我不能把軟骨再轉化為骨的 我的生長 會受到很大的影響 我委內瑞拉發現 我夠早畢業 委內瑞拉出現齒髮系奇形 所以我們這個 起病的第一個原則 你必須要解剖腹胃 如果你沒有回到原來的位置上面 那肯定是破壞的 如果你回到原來的位置上面 也有可能已經破壞了 但作為我們醫生來講 能夠做到的就是 把他回到原來的位置 後面就是靠他自身的生長了 這個是一個比較麻煩的類型 所以這個資料工作上 事先要跟病人家族交代清楚 他可能有齒髮系奇形 最後一個就是壓縮骨質 壓縮骨質大家比較容易理解 一般都是鬆著骨 最多就是椎體跟骨 受到某種重量的壓力 壓扁了 像這裏一個椎體的壓縮性骨質 122的壓縮性骨質 這種例子蠻多的 也比較容易理解 第四個我們的風力就是 你要知道一下 這個骨質過來 它是穩定的還是不穩定的 這個對我們治療很有幫助的 我們又判斷一下 我們這麼多骨質裏面 有幾種前面講的骨質 對縫的 橫形的 嵌的 輕質骨質 這些是穩定的 這些我剛才已經說過了 除了這個以外 這三個根本不用去復位的 你只要做一個簡單的外固定 它一般來說不會發生異位 它是穩定的 相對來說 橫形骨質那麼相對麻煩一點 它復位以後也是穩定的 這種叫做不穩定的 就是復位了以後容易發生異位 哪怕是有的病人 哪怕是你認為比較堅強的做外固定 才容易發生異位的 比方像你這個骨骼下面的長斜形骨質 你光用夾板是夾不住的 容易發生異位的 這一點我們叫做不穩定性 比較多的是哪幾種呢 有些是斜形的 有些是長斜形 有些是螺旋形的 有些是碎形的 為什麼我們要這樣分析 就是說你碰到一個病人 你又學了前面的姿勢分裂 你說過了 你知道這個叫橫形 這個叫斜形 今天這樣學了你又知道了 橫形是穩定的 斜形是不穩定的 對你的臨牀的癒合判斷很有幫助 因為很多病人要問你的醫生 我這骨骼怎麼樣 以後怎麼樣的 我固定了有沒有問題 那你如果有這個姿勢的話 你就回答他 你這個斜形的 我給你服務了 今天位置蠻好 可能明天要移位的 你就有百分之百的把握去回答他 然後你自己靈創時間 你骨骼三年或者五年以後 你對這裏骨骼的水平掌握得就很好了 以後就變成專家了 我們專家就是這樣培養成的 基本只是加靈創技能 第五個大家可能都聽說過 就是根據骨骼的時間 我們叫星期一骨骼跟成就骨骼 什麼叫星期一骨骼 就是兩到三週以內都叫星期一骨骼 那為什麼要說兩到三週以內呢 因為我們骨骼後面會講到一個 修縱激發期 它的時間是兩到三週 在這個之內的話 我這群腹胃 我這群腹胃效果會比較好 固定的因為它生產還是比較快的 所以我們講我們碰到骨骼 最希望碰到星期一骨骼 治療效果比較好 與此相對的 成就骨骼時間很長了 它有點初步年紀了 這個時候你腹胃就很困難 你勉強地去腹胃 這次給你腹好了 因為它周圍有很多疤痕 有很多疤痕的 它成就的組織 血液供應就會比較差 所以它的癒合也會比較不好 處理就會比較困難 所以我們現在這個醫療條件下 成就骨骼是越來越少的 我們現在的成就骨骼 不是說病人受傷了 又沒有來就診 而是受傷了又就診了 這裡就診那裡就診 效果不好才能成就骨骼 那是還是有點區別的 最後我們的第六個部分就是 事實上前面也已經講過了 這個病人骨折之前 他骨頭是不是正常的 如果正常的 我們純粹是外來因素 我們叫外傷性骨折 或者叫外傷骨折 我們後面要學的一些骨折 基本上都是外傷骨折 這是我們要學的重點 第二個就是病理骨折 就是說他原來就是病病的 清理外來要產生的 這些骨折我們處理比較困難 大家都是學了很多東西 都知道的 如果一個病理性骨折 比方說這個病是 骨肉瘤引起紅骨幹的骨折 那你想想看 你會不會去處理骨折呢 你不會 你一定是會去處理骨肉瘤 把骨肉瘤處理好了以後 你纔可以給骨折製造有效 所以他是要先製造原發病 再去製造骨折 兩者是有很大的區別的 所以這個判斷是很重要的 判斷失敗的話 製造一定是失敗的 今天我們第一節課 主要學了三科的內容 一個定義 一個病因病機 第三個分類 根據我剛才給大家看的課室目標 我們定義跟分類是要掌握的 病因病機是所學的內容 病因病機裡面 雖然它是所學的 外因跟疑問相對重要 下課