《內經》師資培訓班：煙建華北京中醫藥大學（全12講·完整版） P10 - 10內經哲學思維4

剛才前面我們提到 亦者亦也 亦者亦也 並不是在說 你在臨牀 診治疾病中 可以不以客觀的 客觀的這種情況 為基準 而去隨便地去思辨 隨便地去用藥 想到哪兒用到哪兒 這是不行的 那麼所謂的亦者亦也 無論是從南北朝 這個話最早是 出自南北朝的陳彥之的小品方 後來陶鴻景 王濤 唐代的名醫許映宗 都反復地提到過 亦者亦也在人思慮 都是在強調什麼呢 在強調臨牀中 中醫理論思維的一個重要性 強調中醫臨牀 理論思維的一個重要性 那麼談起亦者亦也 這個 我們要強調一下 那就是 除了我們剛才談的 堅持 以病人 以病情為標準 以治療的效果為基準以外 臨牀的這個思維 對於中醫來說 怎麼說也不為過 所以我們才講這個思維方式 也是由於我們中醫 它的理論形成的特點 臨牀 取得療效的一些基本的條件 是我們不得不這樣想的 實際上 臨牀思維 進行臨牀思維 巧妙的思維 能夠突破思維的定式 進行創新的思維 出其至勝 發揮 醫生的悟性 對於提高療效 提高 醫療水平 都是有很重要的意義 我們看 臨牀的疾病 大概有 這麼幾大類的 從一個角度來分析 大概有這麼幾大類 一個是 多發病 常見病 第二個是急症 危症 第三是重大的疾病 和 已乃的疾病 對於常見病 多發病 甚至常見的重大的疾病 我們一般的 是用常規 來常規 進行治療 因此我們在中醫的 診治的 實踐過程中 也有它常規的 一些思維方式 醫療規範 這一點我們要講 要從內經的 角度 去講它 怎麼樣規範 規範化 進行診斷和治療 對於 已乃疾病 我們應當 應用創造性思維 應提高自己的悟性 所以有一些 思維方式 是適應於這種 任務 實踐而產生的 因此我們首先 講一下 臨牀思維過程 進行摩世 內經非常強調 臨牀常規的思維摩世 思維過程 以及摩世 所以在 蘇溫的書五過論講 聖人之術 為萬民試 試就是規範 論才 智益 必有法則 循經手術 術 也是一個常規 規範的問題 按循意識 為萬民復 這裏面的 循經手術 按循意識 就是遵循中醫 臨牀診治的基本程序 掌握它的常規摩世 它的基本程序 是什麼呢 我們引了兩段話 一段話是靈書的百病史生篇 這篇說 察其所痛 以知其應 有餘不足 當補則補 當謝則謝 物逆天時 視為智智 智智就是最好的智量 最高的智量 你看 前面 察其所痛 以知其應 有餘不足 這就是一個 診和斷的問題 診和斷的問題 而當補則補 當謝則謝 這是個常規的治療 物逆天時 這是在常規治療要考慮到 時間的因素 季節的因素 要做出調整 這樣 遵循著這樣的一個診治 一個過程 這個過程 也是一個模式 就能治好病 又比如說 致真要大論 他講 審查病跡 無時棄疑 這兩句話 實際上就是一個診 一個治的意思 審查病跡就是一個診斷 通過病相 去探查到 他的病跡 無時棄疑 在治療的時候 注意 不要違背 六七的主時 這主要指的是一個外侃病 病期十九條 主要是針對 外侃病來說的 下面又講 謹守病跡 各司其屬 然後就是 有者求之 無者求之 盛者則之 虛者則之 那麼 這幾句話呢 都是診斷的問題 這是辨病跡的方法 後面 必先武聖 疏其血氣 令其調達 而治和平 這又是一個診斷的原則 治療的原則 和調解的法度的問題 最後達到一個調解的 調治的 最後的一個目標 令其調達 導致出現了 陰陽 陰陽 陰陽 和諧 有序 這病就好了 那麼 這樣呢 我們對於 臨牀思維的過程 可以概括為下面四個程序 四部程序 那麼這四部程序 第一部呢 是診察 診察實際上是一個 臨牀認知 是一個臨牀認知 把各種 疾病有關的資料 收集起來 全面的掌握 病人的病情 第二部是辨證 在全面掌握病人病情的基礎上 對他進行綜合的分析 這就是辨證 我們可以把它叫做臨牀判斷 臨牀判斷 那麼有了這樣的臨牀判斷 一定要給出一個結論來 診斷結論來 根據這個診斷的結論 我制定相應的 治療的法則 治法 乃至於 給他出了處方 和相應的藥物 那麼這些呢 都是 我們把它叫做 論治了 實際上就是臨牀的決策 臨牀的決策 我準備這樣幹 這樣處理問題 最後就是實實了 就是實實 那藥讓他吃下去 針灸呢 是給他具體的處理 靜待其結果 那就是治療 那麼治療最後 還要看治療的結果 治療的結果的觀察 也是治療的一部分 治療的一部分 那就是看你這個臨牀決策如何 這個臨牀的驗證 臨牀的驗證 那麼如果這個病好了 那這個就接受了 如果這個病不好 還繼續治療 或者是 製造了 出現了別的問題 那這個臨牀的驗證 那就作為一個新的 這個臨牀認知 一個資料 去再來一輪 那麼這就是 臨牀思維的過程和模式 那麼這個思維的過程和模式 不管你有意識沒意識 都在進行著 這對於 多發病 常見病來說 這是作為一個 中醫工作者的一個新兵來說 這是非常必要的 我給學生們講 你剛畢業沒什麼本事 你就是學會臨牀中醫的常規 用上五年到十年的時間 你把這個搞得非常熟悉 這就是你的成功 但是 你的成功 離你達到的目標 仍然還差得很遠 這個 我們常說 中醫 作為一個醫生來說 它是有層次的 一般來說這個層次 都是以鬍子的長短來作為判斷標準 但是現在大家都不留鬍子 從鬍子 直到從皺紋來看出來了 實際上 一個醫生的層次的高低 境界的高低 它還是有很大的區別的 在中醫來說有特殊的意義 這個層次 有不同的醫家 有不同的概括 作為我來概括 第一個階段 第一個層次 定法定方 或者有法有方 你初畢業的學生 本科生 你到臨牀上去 你看了病人 你想 我叫個書上怎麼說呢 用什麼法 然後上面寫著用什麼方子 你給他用上就行了 儘管你在臨牀中 不是完全的 一字一方 一藥都不加減 這不可能的 但是大致的是這樣一個階段 第二個階段 就是有法無方 有法無方 針對臨牀病人 他的病情是非常複雜的 但是你偵查病情後做出判斷來 我可以給他一個 一個一個 治療法則 治療大法 這個大法你可以任用各種方子 根據情況你怎麼變化 這叫有法無方 第三個層次 就是無法無方 無法無方 見了病人 隨機判斷 隨機用藥 就像孔子說的一樣 到了七十歲 隨心所欲不欲拒 我看到的 我想出來的方子 就能治好病人 這樣的境界 必須有深厚的素養 也有非常豐富的臨牀經驗 還有一種 豐富的中國文化的 靈感思維等等 人到老 能夠脫離第二個境界 到第三個境界 探探頭也就不錯了 要想達到這個境界 還是需要我們認真的 研讀內經 研讀歷代的 名家的一案 學習他們的一種 思維方法和創造性思維 第一 就是病症變息模型化 前面我們在講 學術體系的時候提到 學術體系的形成 受到周易的影響 其中一個就是 思維模式化的影響 思維模式化 具體應用到臨牀 就是病症變息模式化 一般來說 我們中醫對疾病的認識 和臨牀的診治 有三個層次 第一個層次是病 第二個層次是症 症狀的症 第三個層次是症 症後模型的症 這個病 症和症後的症 在內經都有 但是它對具體的內涵是不同的 而且中醫的這個病 和中醫的這個病 和我們現代醫學所說的病 還是有所不同的 這個我們先說第一個病 內經是有不少的病 病名 是有不少的病名 也有一些病名 具有現代疾病的一些 可以符合它的一些規範 現代疾病有什麼樣的一個定義呢 所謂成為一個病 那就是說有特定的致病因素 有特定的臨牀表現 有特定的病理變化 有特定的轉歸 還有特定的這種診治的方法 那整個都是一個特異性的 而我們中醫 包括內經在內的 所說的病 符不符合這樣一個規定呢 當然有的 也有 比如說虐 但是中醫說的這個虐 虐疾和西醫所說的 有虐癌蟲的那個虐疾又不同 經常是定時寒冷往來的叫做虐 所以這個概念就不同 又比如說一個真心痛 這個好像接近一件心肌梗塞 但是在概念上也略有不同 所以中醫所說的這個病 有它的特色 我過去寫過這方面的文章 做過一些課題 寫過這方面的文章 做過分析 這個實際上中醫大部分的 所謂的病 就是一個一類症狀的組合 這個等等吧 這些我們先放下 這是這個病 所以按照這個現代醫學 對於病的這種命名來說 它的形式邏輯的要求是比較強的 這個方面是我們中醫方面的不足了 第二是症狀 這個症狀大致是相同的 不過是一些描述 中醫的症 這個描述的更靈活 更形象而已 第三就是那個症 這個症在內經有的 但是隻出現過一次 就是在《至真要大論》 只出現過一次 所謂症由中外 這個症實際上是一個 臨牀表現 是一個後 是一個中間那個症 具有中間我們說的那個症的性質 它本身並不是講的 我們現在所說的 臨牀症候類型這樣的性質 內經有沒有現代意義上的症候類型的 那樣一種表述呢 有的 而且很多 你比如說通平徐氏論所講的 邪氣勝則實 驚氣奪則虛 這是虛症和實症 這個就有了這個症的 現在這個症候類型的 這樣一種特性 就比如說調經論 調經論所講的 調經論 講的陽虛則外寒 陰虛則內熱 陽勝則外熱 陰勝則內寒 這裡面講的 陰陽虛實內外寒熱 實際上也就是症 也就是我們現在所講的 虛寒症 寒時症 等等 表症理症之類的 又比如說本身所講的 肝氣實則怒 虛則恐 心氣實則笑不休 虛則悲 實際上這就是肝虛症 肝實症 心實症 心虛症 又比如說靈殊的五邪 邪在五臟六腑 這也是按臟腑辯證來說 可以稱為臟症和腑症 那麼這些內容 都是內經作為症 在內寒上 已經成為我們現在所稱的 症候類型的一個前身 而且非常豐富 它具備了症候類型的內寒了