溼熱病選講-肖照岑-天津中醫藥大學（全11講·完整版） P5 - 05溼熱病選講5

那麼濕熱病可以不可以發汗呢 咱們討論一下 因為薛氏說了 濕病發汗 西賢有金 我們想象西賢都包括誰呀 我們舉例子 比如張仲景說過 濕家既頭發汗 王叔河又說了 其人常傷於濕 志在足太陰不可發汗 汗出必不能言 耳濃不知痛所在 那麼後邊我們要講的薛氏第29條 也提到了 他濕熱症四五日呼大汗出手都冷 脈細如絲或絕 為什麼會這樣呢 乃汗出過多 胃外之陽戰亡 說明這一條是不汗了 不能發那麼大汗 汗出過多 所以導致了胃陽有亡屍的這種取濕 所以說是濕病本來是禁汗的 但是呢 我們這個條文僅見了肌肉 微疼和胸脾 說明是一種 協犯陽明之表的這個輕症 但是見了發熱而沒有霧寒 說明是已經發熱了 又始終無汗 濕熱於必在臭裡 氣急受阻 所以就用著六一散呢 加薄荷葉 而且泡湯調下 這樣呢 清暄透達 使胃氣通暢 濕開熱透 且從微汗而解 也就是說吳子隱說的心涼解散 所以說微汗跟濕溫初起 近心溫發汗不同 因為吳季聰的《文明條遍》裡不說 濕溫初起 近汗近夏近滋陰嗎 是吧 汗出則怎麼著 汗之則身昏 怎麼著 耳濃目明不欲言 對吧 所以他自著說了 既有不可汗之大戒 故有得汗始解之治法 還是可以汗 但是微汗 大家我剛才說了 這裡注意了嗎 剛才說 妙用華石 在這個季節 我特別願意愛用華石 這華石一般都認為 利濕洩熱 從小便而出 我們大家看一看 我查了一下 《本草求真》裡是這麼說華石的 華石可以開竅利濕 不獨進由小便而下 蓋能上開湊離而發表 是出上中之濕潤 下利便逆而行水 是出中下之濕潤 熱去則三焦寧而表裡安 濕去則藍門通而揚名利矣 你看華石是單純的利水的藥嗎 不是 華石非單純利水之品 而是上達湊離 它可以開竅 上開湊離 下行水焰 可以通達表裡三焦 你看 又可以出上中的濕潤 又可以通中下的濕潤 它一開竅 開達上開湊離 又可以下行利水 這是通達表裡三焦的上品 所以它有利矛竅開湊離的作用 加上它跟薄荷葉 新涼透別一相配伍 那麼預熱在機表的斜 就得微汗而解 大家把這華石記住了 這開竅的作用 這吳子雲說的話 咱們自己看看去吧 他用的那些藥 他提了一種蘆根豆豉 竹葉杏仁綠豆衣 我們自己看看 以上呢 是鞋帶未表講了三條 陰濕陽濕和鞋帶湊離 這個激素散 下邊我們看鞋帶氣氛 剛才我講了 到了氣氛它分三焦 第一個是鞋帶上焦 我取的是31條 14條和18條 先看31條 濕熱者初起壯熱口渴 挽悶傲濃 掩玉臂時沾雨 濁鞋矇蔽上焦亦湧泄 用紙撬結梗淡豆豉生山枝 無汗者加葛根 你看他用的藥是什麼 枝子齒湯加上紙撬和結梗 這個是到氣氛的上焦 是濕熱濁鞋矇蔽上焦氣氛的症狀 我們看 壯熱口渴 挽悶傲濃 說明從胃到氣了 足以上焦 都是上焦的症狀 掩玉臂時沾雨 在氣氛階段也有 也有神志症狀 上焦濕熱濁鞋矇蔽 氫氧擾及心神 他用的藥是枝子齒湯加上紙撬結梗 是清宣上焦氣機透邪外達的 關於的討論 我們一下看看他的神志症狀 我們看掩玉臂 實際上是一種神清淡沫 精神不振的一個狀態 掩玉臂 剛才我說的解釋說 因廢氣不舒所致 我們認為與廢氣不舒沒有直接的關係 掩玉臂精神淡沫 神清淡沫精神不振 這個說法有點牽強 但是這裡邊的廢氣 我們可以理解他犯上焦 因為這是屬於上焦的 時沾雨就偶爾有沾雨 是挾於心道所致 我們看掩玉臂和時沾雨都屬於一種輕度的 偶爾有沾雨 輕度的神志症狀 我們拿他用藥來測證 支齒膛加上直鞘接梗 這個功用只能起到清喧上焦 氣急而透邪外搭的作用 更說明這條的症狀不是神志的重症 下面我們討論一下薛氏說 一湧泄 我們提出異議來 他的根據是內經裡所說了 高者悅之 但是他所用支齒膛根本就沒有湧泄的作用 他是一種清清氣熱的 我們知道熱於胸隔的時候 咱們講他用支齒膛 是吧 那麼薛氏所言的引未晚之羊開新胸之表呢 他的意思也在於宣暢上焦 那麼兔法的適應症 大家可以回去看一看張柱和王柱 他們所說的 要觀察什麼呢 說舌苔薄而滑 邪未竭者 應該可以考慮吐 如果濁邪已經結在中焦 舌苔厚而有根的 就要用心開口降法 若用吐法 則邪竭不得出 反氣逆而生變種 這個吐法還是不可取的 吐法 而且他用的藥本來就沒有湧泄的作用 是吧 下面看看這藥物 這個吳氏 吳熙煌 他認為 葛根皆梗 致濕熱頑皮 掩玉臂 掩臂 沾雨 藥癥不服 他補充了爐根 滑石 杏仁 薄荷 這些宣透上焦的這個藥物 大家可以用來 大家參考 是吧 下邊我們看第十四條 還是上焦 濕熱癥 初起 既兇悶不知人 貌亂大叫 濕熱阻避中上兩焦 亦草果冰冷 先昌普 原隨六一傘 各重用 或加皁角 遞將水間 初期 你看這個症狀 兇悶不知人 大叫 甚至有些混亂 大叫 這是濕熱阻避在中上兩焦 所以他自著說 此條乃濕熱聚盛之後 但是你看他的症狀是去濕藥多 清熱少 清熱藥少 去濕的多 所以我們認為這一條還是失重於弱 他並且初起就斃 不得不以心通開閉為急務 注意他這個 這是薛氏的一個重要的學者思想 不得不以心通開閉為急務 不欲以寒涼迎之氣急 下面我們就可以講到薛承白特別滲入苦寒藥 不輕易用的苦寒藥 我們看這一條 是濕熱惠濁 阻避上中兩焦的症癥 這個貿亂和解釋 大家看一看就行了 事物不清 甚至昏蒙 心中悶亂 這遞將水現在根本不用了 但是我查了一查 走後方和張虛谷的解釋 都認為是把新西蘭的水倒在三尺深的黃土坑裡 等它沉澱以後 取它那青葉 現在誰用這個 遞將水有清暑解毒的作用 要以前 要在古代 如果真有人半截中暑了 這很像發沙中暑 刨個坑 再弄點水往裡頭 擱裡邊沉澱沉澱 出來那清水還能救人呢 那叫遞將水 正後初起 兇悶不知人 這是施若惠濁必阻機竅 所謂濁邪害清 貿亂大教堂 這大教堂是胸腕和胃腑疼痛 腳疼 疼的特別厲害 就是腳疼 清陽必阻不行 用的是七十藥多 草果冰冷 原髓 王猛英認為可以改用蟹白 辛香造濕 理氣避諱 以開氣機阻滴 用昌普 還用鮮的 可以芳香化濁 開竅除諱 六一散是清理濕熱 洩濁 加上皁角 或者遞將水 我們討論一下這個病的病因和發病 這個病實際上是濕熱病的一種特殊類型 特點是什麼呢 發病急 病情重 像這個沈氏所說的 頗似沙癥 叫發沙 實際上就好像是中暑似的 是夏秋間暑濕交蒸 會著氣生 或宿體虛弱 不耐暑熱 或宿體濕熱內生 更以趕氣氣而發病 伴有頭脹 頭疼 噁心 欲吐不得吐 腹脹 特愛白膩 活不著 今年這天定暑熱 好多中暑的 老年人尤其 醫院的報導有很多 就是過去所謂這種發沙 治療 學者認為是濕熱俱勝 但是以濕熱 它是跟症狀分析跟治療 還是氣勢要多 所以熱勢並不深 所以以心通開閉為集物 清熱熱少 清熱要少 避免過於寒涼 實際上大家都知道可以用中成藥 這列了好多中成藥 或用刮痧法 針灸法 急救 這個不多講了 再把第18條擱在這兒了 剛才我舉例說 有的教材 或有的學者 把這18條擱在暑月病理 我覺得這個還是 還是一個暑濕致在肺落 濕熱症 咳嗽 晝夜不安 甚至喘不得眠 暑邪 入於肺落 以停利疲乏液 613等位 這個暑濕 或者濕熱之邪 預知了肺落 它導致它是濕症的咳喘 我們看 它的主要症狀就咳得很厲害 晝夜不安 甚至喘不得眠 這是暑濕或者濕熱粘滯 擁堵在肺氣 肺氣不得宣降 氣逆而上 用的藥是停利子 引的613裡的滑石 它說直洩肺邪 而病自除 加上琵琶葉 降肺氣 不知道你們常用嗎 我常用停利子來治咳嗽 琵琶葉 這都是咱們常用的藥 我看 討論一下病跡和症狀 我們看這條原文 這個條文的一開始 它是濕熱症 然後它又說暑邪入於肺落 是吧 所以它冠以濕熱症 誘言暑邪入於肺落 那麼楊兆黎 他就註解了 他說 此蓋濕熱上湧之症也 所以我們取它這個濕熱上湧 我們就理解 把薛榮白的原文和楊氏的註解合起來理解 認為是暑濕或濕熱之邪引起來的 那麼暑濕傷肺 是為什麼暑濕會傷肺 暑不是進入陽明嗎 大家都講過 對吧 暑邪進入陽明 怎麼暑濕又傷肺了呢 我想理由是因為暑邪它一傷兩傷經氣 它又傷經又傷氣 那麼肺它主氣 所以它容易傷肺 所以葉天是在林鄭指南一案裡說 暑必夾濕 當然他這個是暑多夾濕 有人給他改了 他暑必夾濕 二者皆傷氣憤 就是暑和濕都皆傷氣憤 由鼻息而受 必先犯肺乃上交病 他還說 暑濕傷氣 肺先受病 諸氣皆閉 他提出了這個 暑也傷氣 濕也傷氣 所以呢 由口鼻而入 暑濕呢就要傷肺 屬於上交病 那麼選了一個雷少一 這個時病論的一句話 雷鋒 他說暑中有火 肺體屬金 火未有不克金者也 這個也是一個 一方面的原因吧 在自著裡面薛氏還提出來 暑傷肺氣有肺虛 暑傷肺氣有肺虛的可能 而這一條呢 是暑血致肺落 是肺蝕 那個肺虛的 在後邊我們講 在後期裡 它有個生脈散 我們到那時候再把這兩個鑑別一下 有虛癥有實癥 所以這個癥是屬於實癥 是晝夜不安 喘不得眠咳嗽 所以我們推想 推算應該他應該見面垢 口渴不欲飲 胎後膩 脈如花耳朔 兩寸有力等癥 這是他的病跡 下邊我們怎麼理解他說 停力飲 飲滑時直泄肺血呢 停力指的是 虎心大寒 它歸肺膀胱頸 它苦降心散 性寒清熱 它可以專泄肺中的水飲 及痰火而平喘咳 在《開寶本草》裡這樣說的 說停力指它療肺擁上氣咳嗽 定喘粗 出胸中之痰飲 這停力指 但是停力指 我們就停力大澡泄肺湯 我們得看看人的體質 停力指多用了以後 它起碼是泄大便的 降氣 如果我治病 而看這個年老體弱的 我基本不用 本經又摘它有通力水道的作用 那麼滑石呢 肝大寒歸胃膀胱經 利水通力清潔暑熱 所以說這兩個藥 它是滑石和停力指都歸膀胱經 合用起來就利水的力量就加強 加上停力還有泄肺氣下行的作用 所以薛氏說 停力引滑石直泄肺血而病自除 臨牀可以加桑白皮 黃芹 白芹 車前草等等 還有可以結合溫泌調便療 一個千金偽靜湯 千金偽靜湯加杏仁滑石方 大家可以參考這個方子 楊兆黎的助理說 餘層之以九克 大喘 用金劍裡的蘇廷丸而已 亦與此同 我就查了一下一宗金劍 第30卷和53卷都有蘇廷丸 其實就是虎廷粒子鹽成泥 南蘇子也鹽成泥 各等份 這叫蘇廷丸 就這兩個偽藥 都鹽成泥 各等份配在一起 還有泄沸定喘 主治喘滿不得沃 面深水腫小便不利之症 這是一宗金劍裡的 大家在臨牀可以參考 下邊我們再講一點 攜帶中腳 剛才我們上交講了三條 31、14、18 一個是壯若口渴 晚悶熬弄 眼鬱鼻濕沾癢 有點神之症狀 一個是發沙的 出氣具兇悶不知人 冒亂大教堂 還有一個是咳嗽的 鼠穴入於肺絡 濕熱症 這是上腳 下邊中腳我舉這麼幾條 8、12、10、13、37 我為啥把12擱前面來了呢 因為它是按濕穴 原來是濕滲濕滲 然後是漸漸發熱 發熱最後熱中於濕 我按這個順序給它排的 所以把第12條挪到第10條下面 先看第8條 濕熱症寒熱如虐 濕熱左膜圓 一柴湖厚坡 冰浪草果 火香蒼珠 半夏甘蔥 補六一散等位 資助它把虐己和膜圓症 因為它寒熱如虐 它把虐己和濕熱左膜圓 做了一下區別 資助說虐有屬於內服 秋涼外宿而成 屬於內服了 秋涼感受了涼而造成虐己 如果夏月湊裡大開 毛殼疏通 安得成虐 一般是秋天 它說秋涼外宿造成虐己 如果夏天湊裡很開 毛孔毛殼都疏通的 不會被外宿了寒涼的這種邪氣 所以它安能成虐 得不了虐己 而寒熱有定期如虐症發作者 以膜圓為陽明之半表半理 它好像如虐 就好像寒熱有定期 好像虐症一樣 是膜圓 它是陽明的半表半理 當濕熱阻遏則淫穢氣蒸 症隨如虐 不得與虐同治也 所以它仿了尤可的達言隱之類 所以它的區別 虐一由外良宿 一由內施祖也 外良宿的是虐己 內施祖是濕熱症的阻礙膜圓 所以它這一條就是濕熱阻礙膜圓的證據 寒熱如虐 它就說了這麼一個症狀 書記不立 它正好是半表半理 所以它用的這方子 你看柴胡和解哨陽 然後用的這一堆 厚薄冰涼草果半夏蒼珠理氣造濕 再用火香蒼蒲芳香化濁 六益散來清理濕熱 這資註說它仿尤可達言隱 但是它用的溫竈要比較多 用濕中一熱 這叫薛氏的懸頭膜圓 熱中的因為用達言隱 達言隱裡有黃芹 濕中的還可以用雷氏透德按摩圓法