安寧緩和醫療 P3 - 第03講-寧曉紅-安寧緩和醫療症狀控制總原則-初階(1)

大家好,我是北京協會醫院訪問醫學科的小彭 今天和大家分享的是安寧訪問醫療症狀控制的總原則這部分內容 在講到安寧訪問醫療的時候 很多同學或者頻道就會問 這個理念非常好,到底該怎麼做 我們常常覺得這幾個方面是我們特別重要的需要處理的環節 其中包括症狀控制、社會心理影響關懷、家庭支持以及有效的溝通 那我覺得在所有這些裡面 其實真正給病人帶來益處的第一步是症狀控制 所以今天我們就著重在講 在症狀控制這個這麼關鍵的步驟中 到底我們有哪些特別重要的原則要跟大家分享 先舉一個我們這一段的案例 來帶大家體會症狀控制的重要性 這是一個80多歲的老爺子 他臨牀診斷肺癌,沒有機會去醫院或手術或參與其他的治療 那麼來的時候就是說 哎呀,我痰太多了,肚子快喘不過氣來了 我也沒有勁,我也不想吃飯了 因為瘦了20多斤了,所以來看門診 那對這樣一個老人我們能做什麼呢 對他來講,我們經過評估瞭解 就發現他其實是症狀特別多 剛才說了痰,說了吃飯,說了乏力 然後其實他本人對疾病沒有過疑問 說我還有沒有別的治療方法 可不可以給我打點藥 我們也有過簡單的溝通 他其實本人對疾病不可治 以及生命時間標準都是有了解和準備的 因此在這個病人身上我們做的事情就是 給他一些膠原藥、化痰藥 希望他的痰能渴出來 不會因為痰在短期的一些生命 也給他一些分泌食慾的藥物 希望他胃口能起來 所以老爺子經過這樣的藥物治療之後 他很快就跟我說痰出來了 現在不至於憋死了 然後老伴兒就說他現在吃的挺好的 他可以吃包子、吃牛肉麵 跟我們在描述 就這樣我們在門診 以症狀控制為主線支持這個患者 患者一共又存活了三個多月的時間離世 那麼在這裡頭呢 我們想跟大家分享一個特別重要的原則 其實是每一個痛苦的患者 以及他們的家人 其實都有權利得到一個好的症狀控制 當然做這件事情 也是我們醫護人員的職責範圍內的事情 所以呢我們可能要記住這一點 不總是說這個病沒有什麼治療方法 其實控制症狀也是我們要做的重要內容 那麼在控制症狀的時候 我們要主動詢問患者有哪些不舒服 而不是說你怎麼樣 患者不吭聲 就說他沒事 反正他沒說 所以我們因為知道某些病人 尤其中國病人有很多的痛苦症狀 我們有時候主動詢問 如果他不說 我們可能要展開問 你吃飯怎麼樣 你睡覺怎麼樣 你大小便怎麼樣 還有什麼不舒服 用這種方法呢 去關注到他症狀的細節 那麼發現症狀的時候 我們要控制症狀的時候 其實也不是簡單的一對一的這麼處理 說疼痛就用止痛藥這麼簡單 那麼出現症狀都要問 這個症狀是為什麼 例如病人噁心會吐 他是為什麼 是因為化療藥引起的 還是因為顱內轉移引起的 還是因為他大便不通暢 常常走這種奇怪 所以明確的原因之後 我們才能給這個病人提出一個 特別有效的針對性的該用方法 所以這都是特別重要的原則 希望大家在臨牀實踐的過程中 遇到痛苦病人的時候 一定會注意到這幾個關鍵的點 那我們其實在自己的臨牀實踐中 也深深地感受到 控制症狀的時候真的不容易 就是我們曾經治療的一個患者 80歲瞭然後有兩個腫瘤 膀胱腫瘤治療過 分門的腫瘤也治療過 其實控制的時間都是蠻長的 但是這一次疾病再次復發 腹腔轉移有包塊 患者有疼痛也噁心有吐 那個時候我們在臨牀給他處理的時候 其實你知道他死亡 其他症狀控制的都不是非常的理想 患者神智清楚 但是反復地有疼痛 反復地噁心有吐 家人對這個結果也不是特別滿意 那麼這個案例就讓我想到說 可能我們對症狀控制的認識還不到位 怎麼認識呢 就是我們到底症狀控制能夠到什麼程度 無論這個話 無論對病人和家屬 還對我們都是一個問題 還是說還有就是對這個 眼前的這個病人 我們症狀控制的目標是什麼 舉例子是他醒著並且不難受 還是說為了讓他舒服 哪怕讓他睡覺都可以 我們的目標到底是什麼 這個我們作為幫助他的醫護人員 非常的清楚 所以在制定這個目標的時候 就將患者和家屬 拉進來一起討論說 你看他現在這麼難受 實在不可以的話 我們什麼藥都用過了 讓他睡一睡 休息休息 行不行 所以設定這個目標 是需要對方的積極參與 而不是我們把它給定了這個目標 那麼在症狀處理的時候 收到目標是想告訴我們 包括告訴患者和家屬 不是每個人百分之百的 把所有的症狀完全緩解 變成一個好人一樣 舒服的不得了 其實我們基本上很難做到那一點 所以制定合理的目標是特別重要的 如果這個病人噁心吐 我們是不是可以把 噁心嘔吐的次數減少 作為一個目標呢 如果他疼 我們能不能把疼痛減輕 能夠讓他睡覺 作為一個目標呢 所以我想可能更多的時候 是讓患者感受到 我們時刻跟他們一起存在 並幫助他 使他感到 不是被這些疾病和症狀壓倒 而是有一種症狀 不斷在被幫助控制的感覺 這一點是特別重要的 很多家人和病人都問 怎麼還這麼難受啊 實際上提這個問題的時候 我覺得就像我們溝通 講到的是 他說我不希望這麼難受 我不能接受我這麼痛苦 那麼在這個層面上 就跟之前提到的一樣 我們回應的是他的情感 請記住 我們回應的是他的情感 而不是簡單地跟他講說 別著急 咱們再調一調 會好起來的 這個是不夠的 所以在整個過程中 對患者和家人的 所經歷痛苦的這種同理支持 是我們治療不可或缺的一部分 所以情感支持 是特別重要的一部分 那麼當患者和家屬 提出類似的問題的時候 有時候我們一定要問自己 這個提出的問題是誰的問題 為什麼這麼說呢 有的時候是患者說 大夫 能不能趕緊把這疼給我去掉了 我就成好人了 有的時候是家屬提出來 有的時候其實是 醫護人員自己提出來 比如說 這個病人的狀況 怎麼就不能完全控制呢 我到底哪出了問題 有的時候其實是醫護人員自己 也處於一個不清楚的狀態 所以我們在這個時候 其實要聆聽 來自患者和家屬的言論 包括醫護人員 自我的焦慮 然後自己的意志感 所以在這裡邊可以看到 溝通和解釋其實特別重要 至於之前我說過的 溝通是一切的基石 在這種控制中 溝通特別重要 那麼關於症狀 其實我也沒有很多溝通 和解釋的任務 比如這個症狀是為什麼 怎麼就出現了 咱打算怎麼處理 處理完能產生什麼效果 如果這樣的處理不行 還有什麼辦法 最後我最保底的辦法是什麼 等等 這都需要讓患者和家屬 能夠知道 讓他們心安踏實 舉例子比如說 患者臨終前的喉中痰命 一口痰上不來下不去 到底該怎麼辦 那麼對應剛才我說的 這個解釋溝通 我們就要跟患者 尤其跟家屬去解釋 這個喉中痰命是怎麼回事 我們應該怎麼處理 有幾種方法可以處理 然後為什麼我們不去給他 做吸痰這個動作 等等這些事 處理喉中痰命 這個症狀 我們要做的事情 在幫助默契病人的時候 這幾個步驟特別重要 那麼在做症狀控制的時候 溝通特別重要 所以症狀控制 從我們去了解病人的症狀 到解釋他的症狀 到給予症狀的處理的建議 以及建議 這個症狀控制完的這個反應 如何反饋給患者 這些都是通過溝通來完成的 所以溝通和症狀控制 它們是不可分割的 兩個技術要點 那麼當然在跟病人 處理症狀的時候 還有很多的點 需要我們去熟悉和記住 因為在默契病人症狀處理的時候 他的知識量是最大的一塊 就是這個技術含量 是最大的一塊 比如藥物的劑量 到底用什麼 藥物哪個種類可以選擇 這個藥物上去以後 它有什麼副反應 有很多藥物是說明書以外的 用藥的方法 我們怎麼樣來使用 那麼其實超說明書用藥 在默契病人的治療中 是特別重要的一部分 我們不能為了處理好這部分病人 不能總是看著說明書 那在國外的話 大概有四分之一的藥品 都是以超說明書用藥的方式 給予了中國病人 幫助他們解除症狀的 這一點我們要清楚 其實無論對於居家理事 還是在機構內 一直住住最後理事的老人 還是對住在急性病院裡 病重病節理事的病人來說 症狀控制都是特別特別重要的 第一步讓他舒服了 患者纔能夠對醫護人員 才能信任 才能真正地獲得實惠 這是咱們說的少遭罪的部分 那麼減少身體控制 也就是症狀控制 是照顧默契病人的頭等大事 在控制了他的身體控制病狀之後 我們纔有機會跟病人 談身體以外的 心理社會靈性部分的 更好的照顧 所以大家一定多花心思 在症狀控制上 我們有很多的書籍 中大篇幅的講解 相應症狀的藥物的 處理的必需內容 希望大家能夠關注 那麼這套系列課程裡面 症狀控制的部分 也會有很多的題目 請大家認真學習 那麼結合幾個臨牀實踐 再在書本上進行學習 我相信一定會越做越好 好 謝謝大家