溼熱病選講-肖照岑-天津中醫藥大學（全11講·完整版） P2 - 02溼熱病選講2

另外他強調了呢 失惡病屬陽明太陰經者居多 但是呢 中氣實則病在陽明 中氣虛則病在太陰 還提出了正局和變局的概念 所以呢 他對後世呢分析失惡病的病理特點和症候演變規律非常有指導意義 下邊第二個大家不太註意的 他是在第十一條的自著裡提出來的 精闢的概括了失惡病邪蒙上留下上閉下永 就是失惡病邪的特點 可以蒙上 可以留住下焦 可以上蒙 傾翹 留住下焦 可以閉 可以永 主要呢 可以閉阻三焦這樣的特點 所以他提出了失惡病應該從三焦變正 治療應該立足於分解失惡 第三個呢 他創造了失惡病錯後調理的辨識方法 這個字啊 有人念錯 有人念菜 我查了一下錯錯錯錯錯錯是病 念菜的時候是病欲的意思 所以不同的地方念法不一樣 在這呢 錯後處理 錯這個字念不好 錯後調理的辨識方法 最後呢 是他的用藥特點 是分別輕重緩急 然後呢 淺方用藥非常精心 在用藥的位數 藥物的選擇 劑量方面都有很大的靈活性 這在最後一節用藥特點上 我們會給大家介紹 這是我第一個概述給大家介紹這些 下邊呢 我介紹一下失惡病偏的懸殊源流 嗯 我們都講過瘟病 是吧 在瘟病學的序論裡有一段瘟病學的發展史 那你還講這個幹什麼呀 我認為瘟病學的發展史裡對失惡的發展來歷來歷幾乎沒有提到啊 大家都講過瘟病學 那是什麼蒙亞語內經是吧 孕育傷寒 發展於金元是吧 獨立形成於明清 大家回憶一下都是溫熱類的 那麼我覺得在這個過程中 對於失惡的怎麼發展 怎麼樣的一個源流很少見到 所以呢 在這呢 我就以失惡病偏為一個例子吧 來談一談失惡的懸殊源流 實際上不是整個失惡的懸殊源流 只是失惡病偏的 就是與薛承白有關的啊 下面我們看一下 首先它是溯源內難的 大家看在內經裡 失和惡既是六氣中的兩個氣 又是六陰中的二陰 因此它是一個重要的治病因素 那麼失惡病偏 薛承白呢啊 就淵源於內經這個論述 他提出來 惡為天之氣 失為地之氣 惡得失欲滯 失得惡欲恆 失惡相混了 是吧 失惡兩分 其病輕而緩 失惡兩合 其病重而速 就失惡澆混在起來 他提出了這個觀點 下邊呢 嗯 在內經至真要大論裡邊有這樣的論點 它是六氣標本所從不同 那個原文呢 大概是這樣的啊 氣有從標者有從本者又有不從標本 那麼邵陽和太陰都是從本的 那麼邵陽之本是火 太陰之本是濕 那麼正好在他一經原子裡 他立了個標本專題來論述 大家自己可以去看 那麼他提出這個標本的由於邵陽主火 太陰主濕 所以濕熱病篇裡即太陰濕化三焦火化 來解釋濕熱政局和變局的病跡 它是來源於這個至真要大論的 啊 這是一方面 下邊呢 在素問太陰陽明篇裡邊有這樣一句話 太陰陽明為表裡脾胃脈也生病而易合也 然後就說了啊 脾胃的是陰陽意味更虛更實更泥更聰明 是吧 脾呢 或從內或從外脾屬陰胃屬陽 陽脈從外陰脈從內 通過這個經文 那麼濕熱病篇裡就散發了濕熱病 在陽明太陰可以熱中或者是濕中 甚至可以化火化燥 以至什麼呢 正像這個陰陽陰陽大論裡說的燒火生氣壯火實氣 本來燒火是正常的一個像火的話 它溫馴臟腑 維持正常的生理活動 一旦變成壯火變成邪火 它就會侵蝕人體正常的氣 變成了壯火的時候就要出現變局 所以它繼承了這個燒火生氣壯火實氣這個道理 他以這個燒火結成壯火來論述濕熱病出現變局的病跡 再有從內經的制則上 比如說熱陰一內濕陰一內 脾苦濕脾欲緩 薛承白在濕熱病篇裡提出了濕熱的治法 在這兒我想佔用一點時間 跟大家談談我在臨牀上覺得內經這些治療原則 不知道大家注意不注意 因為內經它理論性比較強 內容比較深奧 而且它的治療好像一共纔有13個方子 是吧 就有的老師或者是年輕的老師覺得學內經一個是難學 一個是覺得沒什麼用 也沒什麼方子是不是 我記得那時候我跟我們校長張伯禮在一起上研究生的時候 我們那時候上研究生不是一上來就抱好了老師 是先學一年 然後再分老師 大家都搶著去臨牀 這四不經典沒人去 後來還是校方找我們幾個歲數大的 因為那時候上研究生的時候都三十好幾了 說你們都學點經典吧 那時候張伯禮才三十歲 他也還是走了 上臨牀了 可是最近他當了院士以後 我們在一起開會 他說了 哎呀 他說 經過多少年臨牀再返回來學內經 覺得太有用了 這內經 就覺得啊 就是好像茅塞洞開的感覺 其實我這麼多年也就也有這種感覺 在這兒呢 我想借一點時間給大家談一談 正好談到這兒了 大家看一看啊 素問至真要大論裡說 熱吟於內 致以鹹寒 所以肝苦以酸收止 以苦發止 這好理解吧 是吧 熱吟於內了 你要致要用寒藥 要用鹹寒 鹹什麼 鹹可以滋水 是吧 熱熱的熱氣別換 水能勝之啊 是吧 鹹還能入腎 能滋陰 所以肝苦肝苦可以發泄理熱 以酸收止 為什麼 收什麼 你們想過嗎 當然 大家可能也在臨牀就咳嗽的時候 因為我常見上至呼吸系統的疾病 咳嗽久咳不已 同學們 我叫你們同學們了 大家可能常用五味子說收斂一下廢氣 對不對 那時候用酸藥 對不對 因為肺腎 精髓相生啊 本來正常的時候 腎氣應該上滋到肺啊 那麼肺氣應該下降 這兩個應該是陰陽相交啊 呼吸奈何 這是九咳了 是吧 肺氣不降 腎氣不收 用酸又可以臉 肺氣又可以固塞腎氣 所以九咳的你用酸胃藥 甚至加點山豬魚 你可以把他的九咳給他治好 不知道你們有沒有這個體會 這個好理解 是不是啊 有這個體會吧 是吧 想加點霧眉也可以 是吧 因為什麼呢 肺肺肺欲收 急吃酸以收之 這個欲和這個苦 這叫五臟苦欲 大家有大家 如果要覺得有興趣 回去翻翻去 這個對治療太有作用 下邊我們再看看這個濕 濕吟於內 之以苦熱 所以酸淡 又談到酸 以苦燥之以淡泄之 那麼濕它是陰邪 用熱藥 那麼苦 苦藥啊 它可以燥使 對吧 那麼所以酸淡這個你們治濕用酸藥藥嗎 我想可能不太多 以苦燥之以淡泄之都好理解 是吧 下邊還有呢 素問臟氣法師論 我說那五臟苦欲都在臟氣法師論裡了 那麼今天咱們談到這個濕了 所以我就把體的這個提出來了 體苦濕 急食苦以 急食苦以燥 體欲緩 急食肝欲緩之 這都好理解 唯獨我說這個酸 這個酸味藥的起什麼作用呢 我就跟我的學生研究了研究 大家看一看 吳昆他對酸的以酸收之的理解是什麼呢 他的註解 他註解這黃帝內經 他說熱散於諸經以酸收之 然後呢 張介斌說火盛而散躍者以酸收之 然後姚芷安說火育而伏流者以苦發之 這不嗎 又以苦發之嘛 是吧 但是燃以發去火 避免傷氣 故又當以酸收之 而火與熱同治也 看見嗎 所以說酸味藥起到什麼作用呢 可以收斂散於諸經之熱 又可以防發散太過 大家注意啊 另外大家知道經常大家知道這個經文 《蘇溫印象大論》裡說的 心肝發散為陽 酸苦湧現為陰 酸苦湧泄為陰 這個湧泄 這個湧能解釋為湧吐嗎 不能,理解為酸能生經 而且它能使經液上蒸如湧 故酸以生經為湧 另外酸可以入肝 那麼肝脾的這個關係 脾吐為肝目之所剩 所以酸入肝 但它泄肝目之中 欲於補吐之中 所以張子河就說了 酸補脾 咱找來找去是為找這個 濕衣內為什麼足以酸淡呢 酸呢 咱們一分析啊 酸能夠補脾 補脾不就治濕了嗎 是不是 所以酸可以潤化經液 而且它可以從目以治吐濕 可以滲濕瀝水 所以酸淡配無起來 可以解熱 滲濕化濁 尤適合於濕熱交蒸之中 所以張介斌就說了 濕為吐氣 造能除之 故治之以苦熱 苦熱它不是嗎 治以苦熱嗎 是吧 酸從目化 治吐者也 故作以酸淡 不知道這個 我在臨牀上治濕熱症 另外還有 以淡泄之者是淡能力俏也 所以我治濕 根據內經的這個 我們不斷的挖掘經典 所以酸淡經常用木瓜跟茯苓配 木瓜跟薏仁配 不知道你們 在臨有沒有臨牀 你們可以試一試 我舉這個例子 就佔用一點時間 希望同學們 我總說同學們 希望大家能夠把內經 以致咱們各把這四部經典 都好好串通起來看一看 能夠挖掘出好多東西 尤其是直到我們臨牀 在《難經五十八難》裡邊說 傷寒有五 有中風 有傷寒 有失溫 有熱病 有溫病 我們看這是第一次提出了失溫的病名 然後呢 他在廣義的傷寒 傷寒有五 廣義的傷寒 把失溫 熱病 溫病三種分裂了一下 實際上把失和溫和熱分開了 實際上就被溫病分為溫熱和熱兩大類別隱黃 他就開始要分了 這個隱黃也許有的人知道 有的人不知道 我用的這個詞呢 這個隱黃啊 隱黃是什麼詞啊 就古時候啊 這大官出行 前面有那個騎足啊 就騎馬的那個兵足 哦 嚇到 那叫隱黃 也叫黃隱 這個意思 我就是說這《難經五十八難》呢 他把失溫提出來了 跟熱病溫病三個分裂 起到了一個引導的作用 把這溫病分溫熱和濕熱兩大類起到這麼一個作用 下邊我又說他遠宗傷寒 因為這個薛氏在《失了病篇》裡邊有好多 比如說他審這個失了病的病因 他遵從重景 他把溫病與狹義的傷寒來分辨 那麼在《論理》呢 又宗了重景裡邊有虛則太陰 實則陽明的病疾 因為他陽明篇有太陰篇 虛則太陰實則陽明 然後辯證的 他又仿了重景的六經紛爭 比如說他說 以陽明太陰居多 那並在二經之表之多間少陽三交 並在二經之理者每間均陰風暮 他是仿了重景的六經紛爭 然後在《入方遣藥》裡邊呢 他用了好多經方 比如說治熱力法 禮中法 諸腐湯 白頭翁湯 澄氣湯 還有麻佛湯的煎法等等 後邊都會寫到 都是來源於傷寒論 另外呢 他在重景論的詩碧風濕 詩家發黃 還有詩家物質中受到啟發 對失了病的病跡症狀致敬有所發揮 因為在金櫃裡邊有一個 有那麼專門的一篇 靜失業病脈症第二 裡邊就已經提到了 失病只能危害 失病不可下 已經提到了 所以在《失了病篇》裡有這種禁忌 但是靈活的 所以呢 於無言在《失溫傷寒病篇》裡邊就稱讚 這個徐榮白了 他說 青乾隆中始有血血鑄失了病篇 仿重景歷一補傷寒之缺 於無言 大家知道這個一家嗎 知道嗎 他是個晉人 於無言 他是江蘇撫寧人 1900到1963年 他從39年寫了一本《傷寒論心意》 他研究傷寒比較多 43年以後 他寫了《失溫傷寒論篇》 他那個失溫指的是西醫常傷寒 他還寫了一本《斑診傷寒病篇》 純的是西醫病人 所以 現在大家都認為於無言 是溫病學早期中西醫學術 會通性的一家 他在1952年又寫了《金貴要略語意》 他是上海研究重景學說的三大家之一 大家知道於無言 另外兩家是曹營甫和陸元雷 所以於無言 我正好取來這句話 他正好說 血血 他仿了重景的例子 補了傷寒之缺 下邊我們看到唐宋時期 唐宋時期 大家都以爛經所列之脈 他熟列了失溫的脈 是什麼樣 陽如耳落 陰消耳急 另外 他們列了好多 正好我就不在這說了 但是 他已經認識那時候他認為的那失溫 是夜病有失 起碼他認識了 對濕熱鼠三氣相合而為患 已經有人認識 他是濕熱鼠三氣相合為患 所以 薛承白以及他後世都以鼠濕熱相合 以及他的脈和正進行發揮 後來在這個階段 還有眾多的致溫致濕的乘方 比如說西餃雞皇湯 白虎加蒼豬湯等等 這個外臺祕藥的這個西餃雞皇湯 還有這個豬公的這個類似活人豬的白虎加蒼豬湯 這個薛氏都用來治療濕熱病 是在唐宋時期 後來到金元時期出現了很多醫家 特別是四大家 在這兒出現了許多的新的理論 是吧 其中劉鶴堅 他說六氣結叢火化 東元的是風柱甲木 甲木上升 還有朱丹熙的向火論 這些理論 薛承白都進行了演化運用 運用到哪呢 他的理論是濕淤乘熱化火 因為六氣結叢火化 那麼濕淤了也會乘熱化火 那麼東元這個風柱甲木上升 引來以後呢 他用風藥來勝濕 用驅風藥來勝濕 這後面我們還要講到 另外丹熙的這個向火論 他作為辯證裡面的病跡 邵陽倦陰同思向火 那麼九玉就會發生辯證 這也在後面講 另外他這個階段他仿用了梁歌傘 這個梁歌傘其實是菊芳的 和在這不太合適 這六一傘和清暑一氣湯是這說的 清暑一氣湯大家都知道李東元的 這個宣明論方劉和堅的六一傘 所以呢 他在十一條自著的時候 他就說了 濕熱未常無三焦可辨 猶知和堅至蕭可一分三焦也 他的三焦辯證是來源劉和堅至蕭可分成三焦 是受他的影響 那麼朱丹熙還有一個論點 說東南地土卑濕 有的寫是卑弱 濕熱向火為病十之八九 他東南地區啊 因為他比較潮濕 所以在濕熱向火為病 有十之八九都是向火為病 這個論點就啟示 他來研究和論述這個南方常見的濕熱病 朱丹熙這個論點是前所未有的 在當時評價很高 就從他開始 大家重視這個濕熱向火 這個病非常十之八九 病非常多的 下面到明代 像趙獻可 張景嶽 還有明末清初的俞昌 俞家嚴 都有很多對濕的論述 但其中比較重要的是張景嶽提出了濕症 便症有兩途 這個非常的精闢啊 凡致辭者必當便表裏 查虛濕而求其本 濕症雖多 而便治之法其要為二 就兩個 一曰濕熱 一曰寒濕 濕熱之病亦清利 寒濕之病亦造溫 之思二亦二者 濕無餘溺 這是張景嶽的說法 你看他說的多精闢啊 濕症很多 雖然要便表裏查虛濕求其本 但是隻要分清兩個就可以了 一個是濕熱 一個是寒濕 而且他提出了濕熱需要清利 寒濕需要造溫的治法 薛雪呢 就受這個影響 他認為濕熱有濕化和火化兩個兩個途徑 所以可以商鞅 商鞅又可以商鞅 我們知道我們在講講溫病的時候講到濕溫 在社內的溫病 濕溫比風溫和春溫這種溫熱的溫病 在後期的不同點 有一個很重要的就是濕溫 濕溫它有兩種可能可以商鞅 怎麼商鞅呢 他化造了就商鞅化造商鞅 跟溫熱類溫病一樣 還有一種可能就是說呢 濕剩陽微 商鞅會出現濕剩陽微症 所以他有兩種不同的變化的轉歸 這個來源於是受張景嶽的啟發 下面我們看到了吳祐可的瘟疫論 對薛仲白有什麼影響呢 吳祐可說 熱病及溫病又名異者是一種傳染病 與東部藏經病室內而發病 及權責於腎的溫病不同 這個是指的是服氣溫病春溫 又與鞋子毫竅而入 感染而激發不傳染他人的傷寒不同 他提出溫熱要是異病 因為他認為所有的溫病都是傳染的 所以他是認為是一種傳染病 他指的是溫熱的 這種溫熱病既和那種服氣溫度不一樣 又和傷寒不一樣 感受寒邪的 所以他提出了這個不同 在這個基礎上 薛仲白在這一篇裡邊的第一條的自著裡 提出了寒溫濕的變異 他提出了傷寒 溫病和濕熱是不同的 另外 薛仲白對吳又可論述膜炎 也有一個一定的啟發 他標明瞭 因為標明瞭膜炎和三焦的關係 就指出了濕熱不僅以陽明太陰居多 而且也多歸膜炎 在治療上 他又以吳又可的大眼癮來加減 這也是受吳又可影響的一個例證 還有呢 他在無視吳又可傷寒濕液結穿胃的立論下 明確了濕熱之邪 悉歸陽明 和陽明為必有之路 還有在第34條 邪入絕因主客混受 他投了不破智通一法 也仿了吳又可的三加三 所以說他受吳又可的影響也是很大的 所以這就證明瞭 薛承白又是思書尤可者 又是尤可學說的實際善法者 毛語人啊 在《感證集頁思迦評》裡說 至薛氏之論皆顫發吳又可所未到之處也 我是根據這個啊 找了一下薛承白受吳又可的影響 《感證集頁》裡也收錄了這個設備篇 到了明代的葉天世出現了好多 這個一家特別是吳門 你看薛承白 那個葉天世 還剛才說那個薛公望 好多都是吳門的一家 是吧 這其中的葉天世的溫熱論 首先為溫病學理論奠基 這剛剛沈教授剛講完 是吧 那麼其中這個魏啟英學辯證綱領 薛承白呢 按薛氏這個魏啟英學辯證綱領來辯證濕熱 證明瞭濕熱病也出不了魏啟英學的這種範圍 一會兒我們講原文的時候 大家可以看 它有寫在衛表 有寫在氣氛 然後有英學 也是魏啟英學 另外呢 葉天世主張的溫病初期應該辨別加風加濕的不同 所以在新涼散解的原則下呢 有或透風於熱外 或甚至於熱下的這種差異 他也是繼續開了這種溫熱和濕熱分類的先河 也有分有透風於熱外的 有甚至於熱下的 是吧 所以呢 薛氏就結合自己的臨牀經驗 在葉天世論述濕的基礎上 對濕熱症專題的論述 大家知道這個葉天世的溫熱論只有那第九條論濕 論濕比較少 而薛承白正補充了這個不足 這樣他這一講的濕熱病篇呢 專門講濕熱病呢 那麼到後來的吳居通撰寫了《溫病條編》 裡邊有一個汪氏的暗語說 全書分為溫熱濕溫兩大稿 那麼薛承白在這裡面建了一個非常非常好的基石