[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 018 - 18-2.12 喘證（3） #中醫 #健康 #中醫學

同學們,我們下面講傳證的第三節課 前兩節課我們講了講傳證的概念,歷史沿革,診查要點,避孕避積 講了講傳證的制則,講了講傳證實傳的幾個政府類型 我們現在講虛傳 虛傳有肺氣虛耗症 它的主要病跡就是肺氣虧虛,氣溼鎖住 或者肺陰溢虛,氣火上演,肺溼傾訴 它的主要政府類型,你看,傳促,短氣,氣怯,生低 我們看看它的主要政府類型就很清楚了 一派虛象,剛纔我們講了講實傳和虛傳的間別 然後呢,你看,傳促,短氣,氣怯,生低 這樣一看,就是虛傳的政府類型就很清楚 然後呢,吼有憨聲,咳聲低弱,談吐稀薄,或見咳嗆,談少止粘 它的兼正了,你看,兼,自汗未豐 再加上一個,比如說,咳吐稀薄,咳聲低弱 這種一派氣虛的,肺氣虛的表現就很明顯了 自汗未豐,怕涼,怕風,這個情況下來,陽虛不固 氣微陽之間,陽虛不固 這樣的情況下來講,自汗未豐,咳聲低弱就出來了 或者,肺陰虛,陰虛生內熱,虛火上炎,肺溼傾訴 就是嗆咳,咳嗆,談少止粘,咽喉不利,面色全紅 這是一派肺陰虛的表現,也出來了 可是,總歸還是要有喘促短氣,拒絕聲低,這種一派虛象 結合舌脈,舌趾淡紅,會有波胎,胎波或花波 脈軟弱或細術,也就是說起來,音虛或者氣虛 這種舌脈的一個表現 我們的治法當中,就要求補肺,益氣,養陰 代表的方子,就是聲脈散和補肺湯加減 聲脈散,我想大家同學們可能都熟悉 人身脈東五位子,補肺湯呢 補肺湯應該見到好多的方子 這個情況來講,我看這個補肺湯的組成應該是 人身黃耆,熟地五位子,子鳶,喪白皮,還是補肺氣 同時又熟地五位子,這樣的話呢,有點納腎的樣子 當然還是以補肺氣爲主 然後我們看我們加減當中,這個情況 用點子鳶,喪白皮這一類的,還有一個化胎止喘的作用 在加減當中,要可彈稀薄的 我們剛纔講的,就是開始的風寒,雍肺 這個症候類型的時候,我們講的這個彈稀薄 這裏頭加減應該加什麼呢 應該加甘姜,細心,小青龍的底子就出來了 或者加點蘇子,溫的也行 這個情況來講的話,要可彈粘稠的 加上陰虛,粘稠,灼筋成彈,彈液發粘了 就有熱了,不光是說起來的話 那我們加點芝麻,麥冬,這類的情況來講都可以 我們加點就應該說出去了 我們在用人蔘麥冬五位子的基礎上 加一些個補肺氣的藥 加上化痰的,再鎖一些瘟腎的,益腎的 臨症,在這個基礎方的基礎上,臨症再有些加減 這是一個肺氣虛,這個情況來講的話 應該是他的一個主要的症候類型 或者他的方脈,智則,理法方藥 除了肺氣虛以外,還有一個腎虛 腎爲氣之根,腎虛不納症 他就是肺病急腎,酒病急腎,肺腎巨虛 氣失色納,你看他的症候類型 應該是喘促日久,凍則喘腎,忽多吸少 忽則難生,吸則難降,氣不得蓄 根本不固,腎元衰貝 中醫講腎這個情況來講的話 腎爲元陽,元陰元陽 受之於先天,是生命之根 闢的是後天之本 到了影響到生命之根,那病情就很重了 你看這個,喘促日久,凍則喘腎,忽多吸少 忽則難生,吸則難降,氣不得蓄 這個情況,一凍就喘,一凍就喘 然後忽多吸少,這個情況來講的話 氣就不那麼積蓄,就很衰貝的一個情況 你看肩正,行神,行瘦,神脾 包括水腫,腹腫,汗出之冷,面色青紫 這樣的陽虛,或者陰虛 面紅繁燥,口乾煙燥 這種虛熱,元陽不足 虛陽伏月,虛火 面紅繁燥,口乾煙燥 這個情況來租了,可是租爹是這樣的 汗出油油,也還是不能顧色 所以來講的話,蛇賣了蛇蛋 太薄或黑而潤滑 甚如黑,甚其敗露 賣微細,或沉弱 或者手紅少金,賣細瘦,就是虛火 那種灼金的情況 所以這個點上來講的話,我們要補色納氣 要代表方子是金貴勝氣丸和深嘎散加減 我想這個方子來講的話,應該說起來 到這個方子,用金貴勝氣這個藥物的話 這個情況來講,金貴勝氣貴腹,六位 這樣的情況下,它是這麼一個組方的 人身隔戒,納勝平喘的這個藥 這個情況來講,補氣的一個藥 這個情況來講的話,臨牀還有好多的 一些個成方的方子 這個情況來講,也有好多這樣的藥物 原來的黑氣丹這一類的藥物 也可能會在這個點上,也有一個陰用 這個毒氣丸,這個情況來講的話 當然就是用貴腹更好一些 當然說起來的話,要是這麼補的話 是不是我們就完全用這麼個補的方法 這個情況來講的話 到了正氣喘吐 正氣喘吐的話,正喉類型 就是喘溺俱慎 張口臺間鼻山氣粗了 端座不能平臥 騷動則可喘欲絕,或有貪民 這個情況來講的話 然後呢,兼有了心慌動悸 煩躁不安 面清脣紫 汗出如遊,知冷 我們看這個症狀來講的話 這個喘溺俱慎 張口臺間鼻山氣粗了 端座不能平臥 騷動則可喘欲絕 這個情況來講的話 就是說起來的話 這個表現 這個喘的程度 不是說那種虛弱 那種根本不顧 也不完全是根本不顧的表現 喘溺俱慎 張口臺間 這種元氣欲脫 鼻山氣粗 這種情況 元氣欲脫的這種表現 應該就是出來了 你看它兼有的心悸 心慌動悸 面色清紫汗出如遊知冷 這種情況來講 都是臟腑真陽欲絕 欲脫 這種表現應該表現的很明顯 你看 面色清紫汗出如遊知冷 要在現在來講的話 這個情況來講的話 就有可能就是說起來 循環功能也夠嗆了 也有點衰竭了 汗出如遊虛冷 這種情況來說 這個情況來講的話 這都有可能的心慌動悸煩躁不安 這種情況來講的話 都可能就感到喘促俱慎 這樣的情況來講都是一派僞象 正須喘脫 正氣欲脫 真陽欲脫 我們簡介的就是 浮正故脫 震瑟 盛氣 或者說 是老套話了 震瑟 盛氣也可以 浮陽故脫 這兩樣來講的話 用聖湖湯送服黑錫丹 配合隔節粉 黑錫丹的組成 應該說起來的話 現在可能臨牀上不經常見到這個藥 實際上說有些重罪之品 像黑錫硫磺末 這一類的情況來講的話 包括父子回鄉 這一類的情況來講的話 黑錫硫磺實際上是 溫陽的 回陽的 我想這一類的方子 應該說起來的話 這樣的送服也好 現在應該說起來 到這個情況來講的話 聖湖湯應該說起來 我們可以急煎 現在煎煮也很方便 也可以什麼的靜脈輸注了 聖湖注射液 這一類的情況來講 然後一派回溫陽 一個一個一個 一個回陽 一個一個 補氣 大補元陽之氣 這個方子當中就可以了 現在咱們還有一個深腹龍母湯 相對配合着 黑錫氈 可能要差一些 可是好做 龍母這個情況下 大量的山魚肉 都可以急煎 這樣的情況來講的話 當然現在有些輸液技術 有些都可以 可是人的正氣 根源之氣 還得要通過 自身能力的恢復 通過藥補的方法 還是要全天以正氣爲念 這個情況還是強調 用深腹靜脈輸注的方法 還有急煎 管胃 押服的方法 都可以 我們講虛症的三個主要類型 我想這個虛症的三個類型 大家一定要 這是分肉講 是吧 然後一個是肺氣息 腎氣息還有正氣傳託 這是講它的一個不同的階段 實際上說起來 尤其是肺腎兩虛是臨牀經常見到 是吧 一般情況肺酒病急腎 其實是男兒先生孩子的肺 多呀這個情況來講 這個情況來講補肺氣的藥 這個情況來講的話 這經常的有一些的這種情況 是吧 所以說大家一定要結合起來 一塊看 下面我們就開始講講 傳症的預防調護 是吧 這個預防應該說起來的話 我想應該說 它既然是 一個慢性疾病 累積發展然後一個傳症 我們還是要對原發病 是吧 積極的進行治療 是吧你引起傳症的一些原因 來積極的進行治療 這是我們預防的第一根本的藥物 是吧尤其在中醫藥 防治慢病過程當中 是吧傳的這個情況來講的話 它的慢病 不讓它到了肺功能的嚴重毀損 到了肺功能的嚴重下降 從不讓它的肺氣息 甚至更不讓它的腎氣息 是吧這個腎 納氣的功能受影響 不要到這個階段 微病先防 疾病防變 這個情況我們要好 所以對原發病的治療我們要做 第二個來講的話 還是有一些個外感的 有因是吧 引起來這個疾病的加重 那好了就虛邪賊風 是吧這個情況要外感 流感季節或者感冒的季節 這個情況少到人羣之餘的地方 去空氣清新點 這個情況來講都好 或者說起來的話 清腸的時候有點重要的一個 固表的方法 防止外邪的進一步侵入 或者防止外感這都是很好的方法 是吧這個情況來講 還有一個什麼呢 勞累是吧一動就喘 那怎麼辦呢那我好了 我這個防止 生活的過度勞累 是吧生活呢要儘量的 安排一點的閒適一些 舒適一些 是吧恬淡虛無真氣從之 是吧精神內守 並安從來 是吧這我們這個內經講的多好 是吧這情況來講告訴我們 怎麼養生這個情況來講到了慢病 更應該做好這些方面 所以這樣的調護要預防原發病 是吧要預防進一步的 進一步的加重 是吧這是我們在預防當中 要注意的調護了 是吧我們應該說起來的話 調護的話我們應該注意 生活飲食習慣 是吧生活當中我們應該注意 什麼呢就是空氣清新 室冷暖這一類的情況 這個飲食護理 這塊來講的話我們比如說 這個情況來講的話我們應該經常喫一些 補肺氣的補腎氣的 這一類的藥物當成食療 是吧這樣的情況下來 我們就是 添加一倍是吧適時的增加 衣服是吧這個事來講 都很好的一個情況 所以在預防調護當中中醫有它自己 很好的一個 特點這個情況來講的話 我們結合着說起來我們以前學的 中醫知識是吧結合着我們對 藥的認識對冰因冰劑的認識 做好調護 好我們 今天應該 在傳證上我們 講了講它的一個臨牀特徵 是吧 臨牀特徵是什麼 是吧 就是呼吸困難 甚至張口臺階鼻翼 山洞不能平臥爲特徵 的嚴重者可導致 喘吐的一個疾病 是吧我們講了講它的一個臨牀特徵 是吧這個情況另外了 我們講了講它的病因 是吧病因了 外感六陰 內障飲食 氣情情織不舒 一直的久病體虛 是吧這樣的都可以導致 肺主氣 四呼吸的功能受到影響 是吧這個情況來講的話 我們講了講 然後呢講了講它的病基 是吧 病基了是吧病變 主要臟腑在哪在肺 是吧在腎 是吧耳語了 肝脾心 是吧有關 病理性質了有虛實 之分是吧 失產在肺 血氣雍盛 肺氣淤壁 肺食不明 啊這個情況不能喘吐 喘吐是吧虛了 在腎 精氣不足 射那是常或者肺主氣 它的功能是常 是吧這個情況來講的話 然後呢辯證當中了我們要辯 虛實 是吧這個情況來講的話 是吧講了講它的辯證 是吧 要以虛實爲綱 是吧這是古人 包括林鄭只談一案 是吧包括景業全書 是吧都講了 這個失產失產在 失產者在肺是吧 失產致肺 虛產致腎是吧這個情況來講的話 是吧 治則治法 這個情況 治則治法是什麼了 是吧根據失產的話 要確切利肺 是吧根據血氣的不同了 給予宣肺的 方法 給予清熱化痰清瀉的方法 給予行氣的方法 降氣的方法是吧這個情況 虛產了 給予補腎的方法 賠補舍納的方法 給予補益肺氣的方法 是吧如果說起來的話 如果心受累了 那當然溫通心陽水氣靈津 是吧這個情況我估計溫通心陽的方法 如果脾虛了 見脾化痰的方法 這個情況下 產託的時候要扶正顧託 這類的這個治則我們也都出來了 主要是虛實 是吧虛然後根據虛 是哪個臟腑 是什麼石是吧 是什麼血氣引起的 是吧然後針對性的 給予治療 是吧所以說 我們今天就講了講這些個 治則治法還有一些個方藥 是吧這個方藥的話了我剛纔 在實場給大家講了講 說這幾個方子在虛產上 是吧這個情況來講的話 你看補肺湯 生脈散 這個還有肚氣丸 還有金桂腎氣丸 是吧這一類的方子也都是 很好的方子同時在 呼吸系統當中的寒熱挫雜 的時候虛實夾雜的時候 酥脂降氣 也是很好的一個方子 酥脂降氣幾百一千桂蒲草 姜衣還有一個 溫色的一些藥物也都化痰 的藥物沉降的藥物 這也是很好的一些方子 同學們在結合了 產癥結合了呼吸系統 以前學的或者 以後將來學的系統的 歸納這些個方子和制則 實際上呼吸系統的制則就是這些個制則 是吧這些方子只要達到 制則領會了是吧 方藥備得很熟了 是吧這樣情況下我們就能 很好地加減完整體育反應的人 關鍵還是要認證 是吧要認清症候 是吧認清他的一個症的 病因病跡是什麼 好 我們來再 結合講的這個我們 做個病例討論 我們選了一個病例 我想這個病例 看一看同學們 先看一看我給大家先介紹一下 這個病例 這是一個 溫某是吧一個男性 是吧62歲 他自述了是 是就是兩年吧 是吧出現了一個間斷的 一個喘息是吧 發作是吧伴有咳嗽 是吧也有嗓痰 是吧對 都是關鍵有一點就是 勞累後容易加重 是吧然後呢 服啊抗炎啊止咳啊 平產的藥也都沒效果 是吧這個情況來講稀裏糊塗的 就沒那麼治療沒那麼治療就拖到了 兩年以後 上述症狀了就加重了 該援 一次什麼的援一次一個明顯的 一個一個你看五明顯 誘因出現了一個喘息突然 加重伴有咳嗽咳 黃痰等是吧 那這個情況然後來了 是吧我們要 看這個黃痰的話 咳黃痰咳嗽實際上 說起來他還是這個誘因不清 是吧可是呢就說還是 有一個感染的 如驗實啊 你看是 咳嗽咳痰 是吧色白 相間量少 關鍵是 喘息編悶 乏力動則 優勝 是吧 喘息編悶 乏力動則 優勝 是吧病死了兩年了 是吧這次了同時間 有咳嗽咳痰 色了黃白 相間是吧 然後你再看了蛇暗 紅的 是吧拍了是薄白的 賣了是沉懸 無力 是吧我們從這個點來講的話 看看他這個情況來講的話 當然雖然把咳嗽咳 痰色黃白 相間我們放在前頭了 大家還是看 不要被表象掩蓋 是吧我們中醫的 辯證是吧我們診斷 是什麼 是吧然後呢他這個症狀類型 是什麼是吧我們一會再看 你看我們現在就說 否認其他慢性疾病是有 吸菸的病史他這已化檢查了 你看啊看看大家看看 兩肺兼值 纖維化但 嚴性改變是吧 胸膜增厚 胸部CT了 是雙肺兼值性改變 是吧 然後呢 肺功能了是一個 限制性的通氣功能障礙 彌散降低了 是吧當然他做了一些安卡呀 和自身免疫性抗體這個檢查 都是陰性的 是吧然後呢 他把C診斷給出來了 是吧考慮 這個特發性的纖維化 是吧你看看這個片子 是吧這種 毛玻璃樣 是吧以外帶爲主的 是吧 這種全肺瀰漫的 這種改變 是吧兼值性的改變 比較明顯 我想同學們看看這個病 應該屬於 中醫的什麼病啊 好對 我們還是屬於中醫的 喘症 再結合着你看病程比較長 兩年多了是吧肯定不是 急性的一個情況 是吧第二個來講的話呢 法力喘憋 動則憂腎 那就至少是說起來的肺氣虛 要動則憂腎 腎氣也有點不足了 這是一個虛的 是吧再看了還有咳嗽 咳痰 又談了色白 黃白相間 是吧這個情況來講的話 舌指除了暗以外還有紅 是吧還有一個 彈熱的一個表現 是吧應該是肺腎 氣虛彈熱內導 是吧這個情況來講的話 所以比導致的這幾天加重 然後這個情況來講的話 我們看看這個方子 我們說起來的話實際上臨牀正常 見到這些個不是 都是來的時候就是虛產 也不是來的時候 是失產 是吧虛實夾雜 急則治標緩則治本 是吧這個情況來講的話 我們看這個方子 還有正虛的一面又有彈熱的一面 是吧我們就看看這個方子 我們應該怎麼做啊 結合了我們正形況當中 我們應該怎麼辯證啊 比如說肺腎氣虛的話 那我們用金桂 用貴婦 用都氣盤好不好 還有六味好不好 還是補肺湯 是吧我們看看這個方子 我們就至少是說起來的話 我要肺腎雙補了 是吧在這個補的過程當中 我要考慮的彈 黃白相接 是吧這個情況舌指要紅 那我還要足以輕化 是吧這裏頭有個彈熱 擁肺的那幾個正形 我們甚至還可以在裏頭加上幾個藥 是吧我們這個方子就出來了 大宗大概不離八九 是吧 至於效果至少也不會壞 是吧反正不會走偏了 是吧 然後結合自己的臨牀經驗以後 再針對性的對哪個藥 更有體會結合再選擇 這就是一個很好的方法 是吧我們應該說起來的話 溫補肺腎 或者說補一肺腎 足以輕化 彈熱 加上胺配合於活血 是吧這樣的情況下我們這個方子就好了 是吧這個肺纖維化 應該說起來的話現在 近一段時間 應該說起來發病率很高 是吧應該說起來 隨着CT技術啊 隨着人口老齡化這個疾病的 發病率越來越高 它的診斷水平的提高是一個方面 是吧環境的問題也有 是吧再一個就說起來的話 人口老齡化的問題 因爲它都是一個老年中老年以上的發病 是吧這個情況來講的話 是進行性 加重以呼吸困難爲主 以動則氣喘爲主 是吧它的彌散的功能受 影響是吧它這個養 透通性受影響 是吧它這個典型的一個蠢症 也是一個漸進的 一個呼吸困難的 這麼一個症 所以說我想這個同學們應該看一看 是吧好 我看還有時間的話我們再 舉一個例子 是吧這個 就是一個鄭某 是吧女性 然後呢六十多歲了 是吧她五天前 外出的時候有個發熱 是吧出現了一個發熱 外出後出現了一個發熱 這邊有咳嗽無痰乏力 是吧有一個症狀 是吧當地的 就診斷爲上肺道感染了 是吧 給予抗炎治療症狀未見好轉 是吧 今日晨起的時候 喘憋突然加重 是吧有家屬了送醫院了 後轉入住院治療了 病人比較重了 你看這神志也有點不清 有點喘憋 有點張口抬肩有的不得平臥 是吧有發熱 食煩躁口脣 青子四肢膩冷 否認其他脈性及傳染病史 否認 藥物之食物過敏史 我們查體的時候你看 體溫還是燒的 38度多血壓了有點低了 是吧 然後心率126次 呼吸了36次 也就是有點呼吸頻率 加快明顯加快喘吐 呼吸貧瘦這個情況有的 加上口肝加上雙肺的 一個 廣泛的一個 肝溼性羅因 然後我們看血腸規是2萬多 中性是這麼高 是吧然後血氣分析了 也有一個低氧血癥 過度通氣 氧核指數也很低 是吧你看 開始的片子到後來的片子 是吧 我想這個情況來講的話 我們大家一看這個情況來講的話 就是什麼了 是吧 就是一個 也是 突然加重 張口臺間不得平臥 也是一個喘症 是吧 這個喘症應該說起來 還是一個喘症 是吧 第二個來講的話 還有 口脣青子四肢 逆冷 是吧 雖然還有發燒 是吧可是口脣青子 四肢逆冷 是吧這個情況血壓也不是 特別的高可是還是可以 是吧這個情況沒到修過那個階段 是吧這個情況來講的話 是吧呼吸頻率 也是個加快的 是吧這是一個喘症 這個到了那個 這個 那個階段了嗎 是吧 應該說起來的話還沒有到 是吧可是它有點了 是吧有點四肢逆冷 口脣青子啊煩躁啊 這類的有點可是它還有 一個發熱 是吧還有一個發熱 這個情況來講的話 有點那個髒氣真氣 預託的那種表現了 可是了 這個熱象還是有的 是吧還有一個 是吧發熱 這個情況 這個情況來講的話我說臨牀應該說起來的話 我們在一個病例當中 大家不要看這個病例我就說 給大家說這個病例的過程 或者這個用意實際上說是 臨牀是複雜的 是吧臨症當中是複雜的 雖然我們一個喘症我們講了一個 喘吐我們就真的就是都非得到 那個喘吐階段嗎我們才治療嗎 是吧在前期階段是不是有一個髒氣預託 這個陽氣預託的這個過程 我們開始就用點這個藥物啊 是吧這個我們顧虎點鴛鴦 當然了我們標本兼治啊 是吧我們還要 考慮到他發熱的情況 是吧這個情況來講的話 他呼吸道感染的情況 他的血像的情況是吧我們要 要給予是吧 這個清熱化痰是吧 這個情況來講的話開圈廢氣 是吧然後再加上溫吶色吶 這一類的方子也可以啊 是吧在就是身負 龍母的基礎上或者是身負湯的 基礎上或者身負注射液的基礎上 我做一些個清熱化痰 的一些藥物啊可以啊 是吧包括我們現在的注射液這一類的 也都可以啊是吧 魚腥草注射液當然這魚腥草 現在不太用了是吧談論清熱 這個藥物還是經常用的這一類的也都 可以是吧我就說起來的話大家 結合一個病例啊就是 說起來的話當然這都比較重一些 比較複雜一些我就說關鍵是我們 把一些症候串起來串聯 起來是吧我們就可能說起來 對那個病的掌握各方面就更好 更深入是吧更好 更能夠完善 所以這一次就是我們學 傳證是吧在這兩樣 的一個目的目標 就爲臨牀去服務 是吧學而 致用是吧 學而實習之啊 這樣情況來講的話就很好了 是吧這樣的不斷的在臨牀 當中是吧拿個來 反推來 溫習我們以前講的課 是吧我們溫習我們 學的這個知識是吧在臨牀 當中我們不斷的去學習 經歷實踐就是以後同學們要經常走的路 是吧這個情況來講的話 這個學習是應該是 伴隨我們一生的事情 好今天我們這個課 就到這兒謝謝大家