[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 001 - 1-1.1 導言（1） #中醫 #健康 #中醫學

我們現在開始上課 我們今天講的內容是 中醫內科學的總論 我們要講這五個內容 第一個我們講中醫內科學的定義、性質和範圍 大家對中醫內科學應該是都比較熟悉的 它是一門臨牀的學科 運用中醫的理論和中醫的臨牀思維的方法 閃述內科所屬疾病的病因、病機、辯證論治 及預防康復規律的一門臨牀學科 內科學是臨牀學科 首先要明確這個 這門課非常的重要 說的重要 它是中醫學、鍼灸推拿學、中西醫、臨牀醫學 這些個專業的骨幹學科 它也是中醫基礎理論聯繫臨牀實踐的開門課 這開門課是我講的 在臨牀課裏邊首先應該講內科 它是各臨牀科的基礎 你講兒科、講婦科、講外科、講創陽科、講耳鼻喉科 內科都是基礎 所以它是開門課 臨牀開門課 首先講內科 同時內科 它也應該反映中醫臨牀醫學的總體的進展 就是我們臨牀醫學整個進展 從內科上應該得到充分的反應 內科學的範圍包括什麼呢 我們內科學 我後面要談到它的演變的歷史 我們現在談它中醫的內科學 它包括丈夫的病症 包括氣血經約的病症 包括肢體經絡的病症 包括這三大塊領域 它是從古代的中醫的大方脈 演變淡化出來的 我們過去古代大方脈 包括傷寒、瘟病 然後內科雜症 都是放在內科裏邊 慢慢地把它分化了 特別是傷寒、瘟病 把它放到急性傳染病 放到那一類去了 而逐步地我們把丈夫性疾病 氣血經約性疾病和肢體經絡性疾病 歸到內科 當然內科裏邊 特別是丈夫疾病的分類 也經過不斷地演變 包括肺系疾病 心繫的病症 包括脾胃系統的病症 包括肝膽病症 也包括腎系的病症 按照這個來分類 同時我們在最近一版的 內科學教材裏邊 把腦系病症單獨拿出來了 這是正式國家版教材 第一次把腦病列出來 第二部我們講一下 中醫內科學發展的簡史 中醫內科學的發展 我們大致說 它分爲五個階段 第一個階段 它屬於萌芽階段 這個萌芽階段 它主要是在商朝、周朝這個時期 也在春秋戰國以前的這個時期 第二階段屬於奠基階段 也就是春秋戰國時期 也在內經的時期 再豐富的階段 我們包括兩晉 東晉、西晉 包括唐宋時期 它的成熟階段在明清 而它的發展階段 就在現在這個階段 大致分爲五個階段 在萌芽階段 也就是在商周時期 現在發現的一些考古的文物 我們發現在甲骨文裏邊 對於一些疾病的描述 包括疾首、疾身、疾足、風疾、瘧疾等等 也包括一些蟲類的疾病 它叫骨 骨症 這個骨症既包括像肝硬化 也包括像血吸蟲等等這些病 都叫骨症 同時也記載了 用湯液、藥酒治病的一些文字 同時對醫學的分科 也包括有疾醫、羊醫、食醫、獸醫等 這個疾醫應該籠統地說 就是一些治療臨牀常見疾病的 內科疾病的一些醫類 它就分爲疾醫 它也是醫學最早的分類的方法 當然這些個在萌芽階段的文字 現在從甲骨文應該可以看到很多 大家知道甲骨文嗎 甲骨文的文字有多少 大家知道嗎 大家一定要知道 第一片甲骨文發生在天津 辨識出來的甲骨文在天津 這個王喜榮 這是個大商人 他是古文字的愛好者 他發現的甲骨文 而他的家在東安嶺 他的家在天津 在天津的藥鋪他買的藥裏 他發現這塊 開始進行研究了 所以一定不要忘了 甲骨文真正地識別這個字的是在天津 甲骨文現在能夠識別出來的 3000多個字 並且能夠直接把它破譯 串接成現在的文字 大段的名文 甲骨文在青銅器裏邊 都已經很正確地能夠解讀 和歷史出土的文物完全能夠對應上 所以它是一個成熟的文字 所以剛纔說的這些 都是反覆多見 非常成熟的描述 所以反映了當時商周時候的醫學 是已經比較成熟的 就已經開始誕生了 奠基的階段 是在春秋戰國時期 當然現在我們能夠知道的 春秋戰國時期的事情 主要靠文物 還是靠一些個古醫書 能夠反映出來 這些個呢 包括我們現在出土的脈法 五十二病方 治百病方 包括五維漢簡等等 都有記載 當然現在比較大家能看到的 就現在你們也在讀的《黃帝內經》 《黃帝內經》 這是經過歷代的修訂 我們現在讀的這本子 是在唐代 唐代有一個整個修訂的 汪兵 整個在修訂的一個本子 還有《商漢雜病論》 《商漢雜病論》 它是一個應該說成熟在漢代 成熟在東漢的 一本臨牀編制的書 通過這些書裏邊 它對內科的病因病跡 智輒愈後 應該說都有記載 特別是我們內經裏邊 大家看到 它描述了應該說幾百個病症 幾百個病症 同時它也有智輒 智法 我們現在所有談的智輒智法 在內經裏都能找到出處 但是內經裏邊的方要 相對的薄 少 只有幾首方經 這個不是說當時沒有 而是這本書的體力就是講理論的 因爲當時的千金本草 神農本草經就直接是講藥的 直接是講藥的 而《商漢雜病論》 它是理法方要完備 方和藥都比較系統 比較完整 直到今天還得知道這臨牀 所以我們說在春秋戰國時期 我們的中醫學應該說就已經奠基了 我們現在很多的研究 都是在它的基礎之上發展的 這點一定要明確 但是我總有一個糾結 西方有一些人說 說中國的中醫藥學誕生的比較晚 說只有一千多年的歷史 他們是從《商漢雜病論》論起 而說古埃及的文明有五千年的歷史 古希臘的文明有五千年的歷史 我們說從各種資料 從史實都不對 中醫藥也是五千年的文明 從甲骨文現在我們看 它已經推到了三千五百年前 甲骨文前面 醫學是什麼樣子的 是我管住的 我非常的感興趣的內容 所以我也在收集這方面的資料 非常可喜的是 已經收集到很多的資料 說明我們中醫的歷史 也是在五千年前 世界各地的古代文明是同步開始的 中醫內科在豐富的階段 是從兩晉到唐術 在這個時期應該說 作爲一個比較 作爲醫學豐富的主要的標誌 是這幾方面 一個是病醫學 當時有一本書叫諸病猿猴論 大家知道它是誰寫的 哪代的 這本書猿 這個是它的核心詞 猿它就是一個起源 就是各種病症的 病後的起源的一本書 實際它講的是發病 病因 病機 是講的這個 在諸病猿猴論裏邊 也沒有方和樣 它重點講的就是理論 作爲一門科學 它沒有自己的理論就不成熟 所以中醫學 從內經就是講理論的 諸病猿猴論進一步講的 病因 病機 講的病症 又是從理論閃爍 所以我們說它是成熟的科學 所以它在這本里邊 有很多新的發現 例如它講的寸白蟲病 寸白蟲病和現在的條蟲病 非常詳細 它還講了陰病 陰病就是現在的甲狀腺病 它認爲這個病與水土和情質 由地域水土 以及情質有密切關係 我們說帝王性的甲狀腺腫 恐怕從那些就有記載 所以就這本書 它除了對疾病的 病因 病機有很多論述 它還發現了很多 是第一次報告的疾病 最早建自於文字的 還有一個左後背肌方 左後背肌方 這個書大家知道是哪個朝代的 構宏的 這個左後背肌方 它對很多急症的描述 是它的特點 並且這左後背肌方 還有一個特點 它第一次把我們中醫的外科學 在裏邊做了介紹 包括腸紊合術 腸紊合術裏邊都有記載 都有記載 還有一些急救的知識 特別它裏邊發現的 溼柱 溼柱相當於現在哪種病 大家知道嗎 結核 它不但描述了肺結核 還描述了骨結核 骨結核 所以描述得非常的細緻 也包括它的所謂的癩 癩就是現在的麻風病 都有記載 所以我們看這本書 它記載了很多的疾病 這也是世界上第一次報告 第一次報告 還有一本書叫 《三陰集一病症方論》 這也是我們中醫藥第一本 專門講病陰的 這本書分了上篇下篇 上篇專門講病陰 發病的原因 它認爲是內陰外陰 還有什麼 部內外陰 三種病陰 下篇講 就講疾病了 講各種臨牀常見的疾病 以內核爲主 所以這本書 第一次講的病陰學的分類 有它的歷史價值 諸位元后論 剛纔我講 它重點介紹是病症 描述病症 病陰 病疾 以及症候特徵 所以它介紹了784條症狀 所以它對很多疾病的描述 包括癮症 它描述得非常具體 它說癮耳尿食 是什麼病 是癮 癮耳尿食 所以它實際是對這個疾病的觀察 非常的細緻 當然它裏邊對很多的疾病 都有個描述 外臺民藥這本書是誰寫的 大家知道嗎 汪濤 什麼年代的人 唐朝 唐朝兩本最有名的書 外臺民藥 爲什麼外臺民藥重要 外臺民藥最主要的 它是一本方書 它把我們從唐朝以前的 很多有效的方子 集大成 都記錄下來了 這是它的重要性 這外臺民藥對很多疾病的描述 就更細緻了 例如它 我覺得它最值得說的 我把這舉出來 大家現在糖尿病太多了 中國古代糖尿病並不多 我學醫的時候 這個星期 看到病人有個糖尿病 我們這個宿舍人都很興奮 趕緊去問他 什麼樣糖尿病 怎麼診斷的 因爲那些二型糖尿病很少 都是一型糖尿病 現在今天一天沒有一個糖尿病 怎麼可能 倒過來了 現在糖尿病太多了 古代糖尿病很少的時候 外臺民藥就 介紹了消渴病的特徵 它講的尿 甜 這個尿甜能看出來嗎 它是嚐出來的 在它之後的近千年以後 西方人才知道 糖尿病的尿是甜的 爲什麼叫糖尿病 才發現 而這個發現 還是因爲糖尿病的患者的尿上 有很多蒼蠅趴在尿上 引起人的注意 才嚐到 而我們在一千年前 古人就已經記載了 糖尿病是甜的 其尿甜 所以在這兩本書裏邊 對傳染病症狀的描述 其實包括傷寒 瘧疾 肺癆等 都有個詳細的記載 而對內傷 雜病 包括中風 弊病 心痛 虛勞 都有系統的論述 和方藥 是非常重要的 外臺民藥我剛纔講了 它是方藥爲主 所以大家都知道 剛纔我談的這個瘧疾 這個瘧疾裏邊 豬病 軸背肌方里邊 有一句話 青蒿樹的發現 大家都知道 是通過它 就這麼一句話 先蒿一戳 嚼取其枝 把它擰 嚼取其枝 頓服 來治療瘧疾 就這句話 啓發了 我們中國中醫科學院 塗悠悠老師 讓他知道 這個青蒿 應該用棱法提取 而不能尖竹 整個打開了青蒿樹 研究的一條途徑 去年得到拉斯克獎 所以我們說 古代的文獻 至爲寶貴 要重視 研讀古代文獻 剛纔我談了 對疾病的分類 病因學 以及病因 病機 症狀學的描述 應該說 都取得了進步 在這個時期 在治療學上 也有很多的進展 包括貝極千金藥方 剛纔你們談了 孫思邈的 唐代一個方子 千金方 千金易方 兩個方子 都是內科的專注 在這裏邊 包括對苦身 苦身 治療一些個 我們說了 治療一些個皮膚病 皮膚病 檳榔 治療一些個寄生蟲病 包括骨子的一些個 骨子的一些個 它的所謂的膚皮 一些個脫了殼的骨皮 能治療腳氣病 就是維生素缺乏症 這都是在世界上 第一次來記載 直到現在 苦身注射液 我們還是把它 用來治皮膚病 並且治療一些個 甚至腫瘤 一些個烷血 都用它來治 檳榔 現在治療一種驅蟲劑 仍然是有效的 之後貝極方里邊發現的 青蒿 海藻 昆布 這個使用 特別是海藻昆布 治療甲狀性疾病 散結 都有記載 在治療方面 還有一個 華時代的 就是政府 來頒佈的內科方書 就是兩本 一個是太平聖會方 哪朝的 聖紀總錄 也都是 這兩本書 都是以國家的名義 所頒佈的方書 具有權威性 它是皇帝組織一批醫生 來編寫這個書 代表當時的國家最高水平 作爲方子的 規範化的方子 我們現在牛橫青心 這個方子 就源於太平聖會方 太平聖會方 留有很多好方 直到現在在使用 但是對於病症分類 比較規範的 應該是聖紀總錄 應該說更詳背 更完整 所以我們說 在這個階段 還出現了一個 比較好的 就是我們說 醫學流派的形成 這你們講過吧 這個醫學流派的形成 它是一個 學術理論的創新 在這個裏邊 我們大家都知道的是 金元次大家 劉萬樹 以火立論 張崇正 以邪 是吧 公邪立論 李東源 重補脾胃 是吧 朱丹熙 是吧 陽成有餘 陰成不足 以滋陰立論 這幾大家 形成了當時的一個 我們中醫藥學流派分成 百家爭鳴 非常活躍的一個 而在這個時代裏邊 推動了醫學的進步 特別推動了 內科學的進步 我們現在很多疾病的治療 不管是滋陰 補土 還是滋腎 補腎 滋腎陰 補腎水 應該說 系統的論述 都是源於這個金元時代 金元時代 並且劉萬樹的 寒涼派 他的火熱病積論 直接導致了 後代的 溫命學派的誕生 直到溫命學派 對於這個重大傳染病 直到今天 仍然有 指導意義 所以金元四大家 是一個非常重要的時代 並且他們的方藥 樸實 有效 直到現在 仍然在指導臨牀 希望同學們 以後在學習這個的時候 要注意 他的成熟階段 我們說是在明清階段 明清階段 離我們比較近了 明清階段 他正式的提出來 內科這個病 有一本書叫 內科摘藥 他最早就提出來 以內科來命名了 同時以內科爲主體的 醫學著作 翻多 這個時候 大批的內科著作 都出現了 景嶽千書 大家知道是 誰寫的 張景嶽 哪代人 明朝的 他另一本書叫什麼 非常有名的 內經 內經就是內經 按照不同的條類 把它重新解析的 叫內經 是內經註釋的一本書 註釋的文字 非常的華麗 剖析得非常的透析 是一本好書 而景嶽全書 是一個臨牀全書 臨牀全書 政治水神 誰寫的 王滕湯是哪朝人 應該是哪個 明朝人 他的那個朝代不太幸 因爲大家說的清明年 他是明末的人 萬曆皇帝 萬曆皇帝的時候的人 但是這本書 他寫了六科政治準繩 六科 內科 副科 兒科 外科 他寫了這個 所以內科政治準繩 他有一本 我們內科這個叫雜政 政治準繩 雜政政治準繩 所以裏邊 政治準繩 大家知道是什麼嗎 這個準繩知道嗎 標準 是吧 過去蓋房子 得拿個磚頭拉個繩子 是吧 那個標尺 是他就是一個標準 是吧 政治標準 是這樣 但是這本書 這王肯堂 他確實下了很大的功夫 這王肯堂 這人這個 剛正不阿 明代人那天 皇上一昏 這個竟出忠臣 這個 他也是一個忠臣 是吧 所以他最後被貶官了 當了官以後 因爲 他提出來 這個當年侵略中國的是誰 是誰 跟現在一樣 倭寇 日本人 是吧 這倭寇老是在沿海騷擾我們 所以當時他就上書 堅決要消滅倭寇 這皇帝呢 當時就是 不敢 不敢去跟人家 直接的針鋒相對的去反抗 所以最後一看 你老惹事 就把他貶官了 是吧 所以這個這個王肯堂 是個愛國者 但是他在醫學方面 很有貢獻 所以這個 扎病政治準繩 值得一閱 非常的 寫得非常好 是吧 文字也挺好 當然一中金劍 大家都知道了 是吧 這是清代的 又是由皇帝 來主持編寫的一套 一中金劍全書 是吧 這裏邊 講的是 這個這個 也是反映了清代的 醫學的最高成就 所以在這個階段 還有很多 特別是越到了明清的後期 這個臨牀的著作 更多了 是吧 更多了 包括《醫學新物》 是吧 這是清朝的 是吧 包括這個明代的 這個李仲資的是 這個這個這個 一中必讀 是吧 都是很多的 這個這個 很好的書 是吧 特別在這個階段的 我剛纔講了 劉和堅的 寒涼派 導致了 文病學派的誕生 是吧 文病學派裏邊的 胃氣盈血辯證和三交辯證 兩套辯證方法的形成 在這段爲什麼說 它是一個成熟學派呢 商寒文病 兩個學派都已經形成了 是吧 並且已經是 能夠風靡全國 古代的不像現在信息 電視一廣播 大家都知道了 那天信息不流通 是吧 連報紙也沒有 是吧 那天只有一個唐報 唐報只給大官人看的 國家的一個 重大消息的簡報 只是給一些 到了縣裏都到不了 到現在的地位 是吧 到府知府 只能才能看到 老百姓根本不知道 是吧 知府覺得這消息不保密 把它抄出來 貼在城牆上 讓大家看看 就像是大字報一樣 是那麼着 所以消息不靈通的情況下 在明代 清代 文明學派 風靡全國 大家都在自覺地去使用 這說明它已經非常的成熟 非常的普及了 發展階段是現在的階段 是吧 現在階段呢 我想這個國家重視統籌規劃 我們整個中醫的內科學 和整個中醫學一樣 進入了快速發展期 是吧 同時現在的百家爭鳴 不像那天那麼分化 分得清楚 但是現在也是不斷地在有爭鳴 但是整個我們引進 現代的研究方法 推動了中醫內科學的繁榮發展 這是我們看 這是因爲 這個讓我主編第十 這個 十二五的一箇中醫內科學的教材 我就把這個 第一本 是吧 這個五十年代末期 六十年代初期的 第二本 慢慢一直到現在的 都把它收集到了 是吧 這個不能說都拜讀了 大致都翻了翻 但是對於我自己搞的病 我都認真地讀了一下 是吧 我們看就這些版的內科學的教材 一直可以看到它整個的演變 它的發展 每一本教材 都有自己的一些新的亮點 當然我編那本沒有擱上 是看完它們以後編的這一本 是吧 這個是十二五規劃教材 新技術 新方法的使用 內科學迅速發展 是吧 特別我要談到 在重大疾病防治中進展 中醫學的進展 不是說我們幾個人 關在一間屋裏 大家一拍腦門 幾個喝着茶 這聊着天 內科學就發展了 而是在重大疾病的防治中 在解決當前生命科學的難題中 發展壯大的 是吧 我們看這個就是 前幾天大家知道的 H1N1甲瘤 是吧 甲瘤當時需要的是 有效的藥 需要的是什麼 搭肺 搭肺多錢一片 八十 八十塊錢一片 當時我們買搭肺 要備五千人份的搭肺 五千萬人份的搭肺 爲什麼我們國家有大事 什麼大事 08年 09年 六年大慶 兩個大事 都需要大集中的人羣 是吧 所以五千萬人份是預備的 所以當時我們就向 國際上一個跨國公司 想買這個藥 他說好 我支持你們 先把錢拿來 五年以後給藥 所以中國政府一看 原水解不了近渴 並對他們這種傲慢的態度 非常的氣憤 所以國家啓動了 搭肺的研製任務 原來就已經搞出了 是小事 晝夜加班 集中隊伍 集中公關 在重慶 耗費了三個月的時間 研製出我們自己的搭肺 研製出來了 所以又用了將近三個月的時間 準備了五千萬人份的搭肺 所以當年開奧運會的時候 我們心裏有根 否則的話 那麼多人到這來 是吧 幾萬人 一旦出現甲瘤的蔓延 這個責任太大了 是吧 我們有藥 心裏不慌 所以胡主席當年就說 創新藥物 關乎到國家的安全 不能指望跨國集團 還要靠自主創新 是吧 這個有機會給你們詳細講 是吧 我是親力其中 包括最後整個大項目的驗收 都是我去的 是吧 我來主持的 所以都很清楚 所以我們用中藥來解決 是吧 當然那個剛纔我講 那是必備的 是不能少的 但是實際當時在沒有搭肺的情況 我們都用的中藥 所以我們用中藥 我們看 四個省 是一家醫院 我們用整個來治療 是吧 治療的情況 我們看 空白主 是吧 這就是搭肺 是吧 這中藥主 這是奧斯塔維 加中藥主 我們看它的療效 是吧 和西藥主 中藥主 幾乎沒有區別 是吧 所以我們說呢 中藥治療假流 是有效的 是吧 這篇文章發表在內科年鑑上 是吧 它的影響因子是16點多 是吧 產生了非常好的影響 證實了中醫治療假流是有效的 它的證據是被國際公認的 這個是我們講的一個 是吧 中醫治療胸臂 我們叫胸臂心痛 叫冠心病 是吧 這是我們做的一份 婦房單身 這個有效的藥物 治療冠心病的一個 系統的臨牀會瘁 是吧 一共納入了30個臨牀實驗 一共3974個病人 我們經過整個會瘁分析 結論 婦房單身治療冠心病 有一定的療效 與硝酸脂類相比 在改善心腳痛症狀 心肌缺血狀態 改善血流便血等指標方面 顯示出一定的優勢 不良事件少 是吧 並且比較輕微 耐受性好 證明它也是有效的 特別這個片子更好 是吧 這是單身第一班 在美國做的二期臨牀 在美國做二期臨牀的時候 我們看 兩個月的時間 八週 病例並不多 只有100多個病例 分了三個組 不但做出了時效 也做出了量效 是吧 反映了 並且這個實驗 每一個病例都是要 跑五次平板 跑平板 誘導出心肌缺血以後 再服這個藥 然後再看 在治療過程中 要服 還要做四次運動平板 最後得出的結論 非常苛刻的一個實驗 證實了中醫的療效 這個結果說服了美國FTA 並且我們也總結出來了 中藥治療冠心病 雖然不如硝酸酯類藥物 強效 速效 但是作用緩和持久 一般四周後可達到 和西藥一樣的療效 同時它還沒有 硝酸酯類的頭痛 顏面潮紅 心悸 沒有這些副作用 而且具有改善血液流便血 改善心功能 誘導內耳性保護物質的釋放 提高心肌缺血 與適應的能力 提高生活質量和工作能力 還有這些作用 所以我們中藥治療冠心病 雖然不如西藥快 強效 速效 但它的滯後性 遠後效應 一樣的好 甚至更好 價格便宜 副作用少 耐受性好 醫瘡性好 所以受到患者的歡迎 全國現在治療的各種疾病 以心血管病 需要量最大 銷售也是最多 也證明了這一點 這也是解釋了一個 我們現在都知道 心臟有病了以後 大家都知道 要放支架 PTC 放個支架以後 把它載通 但是有一部分病人 大概有5%到20%的病人 放了支架也不能載通 叫無腹瘤 無腹瘤仍然是 SD段胎高型的急性心梗死 急性心梗死治療的 一個巨大的挑戰 目前沒有任何一種 單一的藥物 能夠預防或者治療無腹瘤 這是我們整個歐洲的 心臟病學會 所得出的一個 結論性意見 但是我們用中藥以後 就解決了這個問題 通血末使用以後 明顯地改善了 PTC書後 24小時心電圖 SD段回落的幅度 和完全的回落率 減少了無腹瘤 使無腹瘤由20% 降低爲了3% 大大的降低 同時又揭示了激勵 爲什麼它能無腹瘤 爲什麼它能改善呢 無腹瘤的主要是 大血管再通了 但是微血管 小血管 由於缺血以後 導致了酸中毒 導致了麻痹 沒有解決 而這個通血末的作用 重點在於保護了 小血管的 微血管的那批細胞 使它恢復了功能 所以我們說 剛纔我講了幾個案例 實際例子還很多 我只是把它 簡單講了一下 就在這些個重大疾病 不管是甲瘤也好 在心血管病也好 在西醫認爲 很棘手的問題也好 中醫藥有自己的優勢 所以它才能夠 得到大家的認識 大家的重視 能夠去發展 所以我們說 在這個疾病防治的過程中 中醫藥學 特別中醫內科學 得到了長足的發展 我們先講到這兒 稍微休息會兒